Pediatria, jak żadna inna dziedzina medycyny, nie ogranicza się tylko do oddziaływań naprawczych, czyli terapii, obarczona jest bowiem olbrzymim ładunkiem działań profilaktycznych. Dlatego też jedną z istotniejszych umiejętności, jakie powinien posiadać lekarz służący dzieciom, jest znajomość metod oceny rozwoju, czyli diagnostyki auksologicznej. Tak jak nie można wyobrazić sobie chirurga bez znajomości anatomii, nie można też być w pełni kwalifikowanym pediatrą bez znajomości auksologii.






Znajomość mechanizmów i przemian ontogenetycznych jest podstawowym warunkiem postępowań prozdrowotnych i proekologicznych w racjonalnym i świadomym kierowaniu swoim rozwojem [5] i zdrowiem.

Niezależnie od praw rządzących biologicznym rozwojem dziecka, w codziennej pracy lekarzy różnych specjalności medycyny wieku rozwojowego nieodzowna jest umiejętność wykorzystywania nowoczesnych metod oceny rozwoju.

Ocenę procesu rozwoju przeprowadzić można w dwojakim ujęciu:

- statycznym, pozwalającym na określenie poziomu rozwoju fizycznego osiągniętego w dniu badania, czyli w drodze tzw. badań przekrojowych,

- dynamicznym, umożliwiającym śledzenie przebiegu indywidualnego rozwoju dziecka przez zaplanowany okres, najlepiej od urodzenia do dojrzałości, czyli poprzez tzw. badania długofalowe (ciągłe, longitudinalne).

Pierwsza grupa badań umożliwia uzyskanie informacji o wartościach średnich i zakresie zmienności badanych cech nawet dużej populacji oraz zjawiska akceleracji rozwoju. Drugi rodzaj badań pozwala na poznanie indywidualnego toru rozwojowego, np. tempa wzrastania, oceny czasu i kolejności występowania cech dojrzewania płciowego, a nawet prognozowanie ostatecznej wysokości ciała.

Wśród metod oceniających zjawisko rozwoju najczęściej wykorzystuje się [2, 4]:

- tabele norm, czyli biologiczne układy odniesienia,

- siatki centylowe,

- wskaźniki proporcji, np. wskaźnik Queteleta, BMI i inne,

- morfogramy,

- ocenę wieku biologicznego (rozwojowego),

- wskaźniki oceny składu ciała:
- LBM (lean body mass), czyli tzw. masa ciała szczupłego,
- BIA (metoda impedancji bioelektrycznej),

- biochemiczne wskaźniki rozwoju, np. hydroksyprolina.

Osiągnięcia informatyki pozwoliły ostatnio na wprowadzenie do badań auksologicznych programów komputerowych. Dysponując zaprogramowaną bazą danych własnych pacjentów, uzyskać można wiele wariantów graficznej oceny ich dynamiki rozwoju i porównać z danymi innych ośrodków (np. program komputerowy KGS/KMS firmy Pharmacia/Upjohn, dotyczący dzieci leczonych hormonem wzrostu, np. w ramach programu KIGS - Kabi International Growth Study).

Dla potrzeb codziennej oceny rozwoju dziecka za proste i najbardziej przydatne uznać należy [2, 3, 6]:

- tabele norm (uaktualnione),

- siatki centylowe,

- ocenę wieku biologicznego.



Tabele norm


W tabelach norm podawane są średnie wartości danej cechy i jej zakres zmienności w odniesieniu do wieku i płci. Najczęściej jest to wysokość i masa ciała, rzadziej obwód głowy i klatki piersiowej lub inne wyróżniki. Indywidualne wartości tych cech uzyskuje się na podstawie badań przekrojowych wybranej losowo reprezentatywnej grupy populacji w określonym przedziale wiekowym, np. 0-3 lat, 3-18 lat itp.

Z powodu akceleracji rozwoju konieczna jest aktualizacja norm co 10-15 lat. Znaczne różnice środowiskowe, zwłaszcza między miastem a wsią uzasadniają celowość opracowywania norm regionalnych. Biorąc pod uwagę korelację wysokości ciała dziecka z tą cechą rodziców, uściślić można, np. normy wzrostu lub prognozować wzrost końcowy.



Siatki centylowe


Główną zaletą tej metody jest możliwość graficznego przedstawienia pozycji badanej cechy i odniesienia jej do normy. Ponadto na podstawie pomiarów wykonywanych, np. w odstępach półrocznych w okresie kilku lat, można określić tor rozwojowy badanych cech, w praktyce najczęściej wysokości i masy ciała (ryc. 1. -4.).

Jeśli wartość wysokości ciała dziecka znajduje się na poziomie 50 centyla, czyli wartości środkowej (mediana), oznacza to, że w danym wieku metrykalnym 50 proc. rówieśników jest od badanego wyższych i 50 proc niższych. Krzywe centylowe 3 i 97 określają dolną i górną granicę normy. Są one najbardziej zbliżone do statystycznie interpretowanej normy, czyli granicy 2 odchyleń standardowych (w tych granicach mieści się 95,5 proc. populacji). Spotyka się również siatki, na których wartościami granicznymi są 5 i 95 centyl.

Ponieważ masy ciała nie można interpretować w oderwaniu od wysokości, bardziej obiektywną jest metoda siatek cech skorelowanych, np. wysokości i masy ciała, ułatwiająca ocenę wieku morfologicznego i proporcji wagowo-wzrostowych [2, 6]. Metoda ta pozwala także szybciej wyróżnić dzieci smukłe (przewaga wysokości nad masą ciała), zbudowane proporcjonalnie oraz krępe (przewaga masy nad wysokością).

Znane są również siatki trójcentylowe, obiektywizujące taką ocenę wprowadzeniem średniej wysokości rodziców, co uściśla prognozę ostatecznej wysokości ciała uwarunkowaniem rodzinnym [6].



Wskaźniki proporcji


Najczęściej wyrażają one stosunek 2 lub więcej cech morfologicznych względem siebie. Mają one na celu ocenę kształtowania proporcji ciała, czyli procesów różnicowania. Nadal popularnym, choć najstarszym, jest wskaźnik Queteleta (stosunek masy ciała w kg do wysokości ciała w cm). Charakteryzuje on nie tyle budowę ciała, ile jego wielkość. Jego odmianą jest wskaźnik masy ciała (BMI - Body Mass Index) obliczany wg wzoru: BMI = masa ciała w kg/wzrost w m². Zdaniem Wolańskiego w okresie przedszkolnym i szkolnym dużą wartość praktyczną ma wskaźnik międzykończynowy (stosunek długości kończyn górnych do kończyn dolnych w cm razy 100). W piśmiennictwie auksologicznym dość często wykorzystuje się również mierniki statystyczne, ostatnio m. in. SDS (Standard Deviation Score), bazujący na wielkości odchylenia standardowego od średniej. Posługiwanie się wskaźnikami i ich poprawna interpretacja uwarunkowane są dobrą znajomością prawidłowego procesu rozwoju.



Morfogramy


Morfogram wykreślony na podstawie kilku cech morfologicznych (długościowych i szerokościowych) pozwala na ocenę proporcji między odcinkami ciała [6]. Poprzeczna linia powstała z połączenia uzyskanych wartości badanych cech wyznacza poziom ich rozwoju, czyli profil rozwoju dla płci i danego wieku kalendarzowego. Im uzyskana krzywa bardziej odbiega od linii poziomej, tym większe zaburzenie proporcji ciała. Metoda ta może być pomocna w diagnostyce niektórych zaburzeń o etiopatogenezie genetyczno-endokrynologicznej, np. zespołu Klinefeltera, zespołu Turnera i niektórych innych postaci niskorosłości.



Wiek biologiczny


Wiek biologiczny to rzeczywiste zaawansowanie w rozwoju kilku cech (wyrażone w latach), na podstawie których przeprowadza się ocenę auksologiczną. W praktyce pediatryczno-endokrynologicznej najczęściej wykorzystuje się kryterium wieku morfologicznego (wzrostowy i wagowy), zębowego, kostnego oraz wieku cech płciowych. Ponadto określać można wiek neuromotoryczny, hormonalny, poziom dojrzałości (wiek) psychicznej, społecznej itp.
Średnia uzyskana z podsumowania wartości analizowanych cech określa wiek biologiczny w latach. Stopień jej odchylenia (przyspieszenia lub opóźnienia) od wieku metrykalnego jest miarą zaburzenia rozwojowego. W wieku szkolnym jako nieprawidłowość przyjmuje się odchylenie powyżej 2 lat.

Wiek morfologiczny określa się porównując uzyskany pomiar wysokości i masy ciała ze zbliżoną wartością z tabel norm i odczytując odpowiadający im wiek.

Wiek zębowy najczęściej określa się u niemowląt i w okresie wczesnego dzieciństwa (do ok. 30 mies. życia) na podstawie czasu wyrzynania się zębów mlecznych. Jest ono zróżnicowane w zależności od płci. Dotyczy również zębów stałych, których wyrzynanie rozpoczyna się około 6 roku życia.
Wiek cech płciowych można ocenić na podstawie stopnia zaawansowania w rozwoju cech płciowych (w skali 5-stopniowej) i jego odniesienia do wieku metrykalnego. Różnice między dojrzewaniem kośćca a wiekiem metrykalnym nie przekraczające 2 lat to jeszcze granice normy. U chłopców przedmiotem oceny są zewnętrzne narządy płciowe (jądra, prącie, moszna), owłosienie łonowe i pachowe. U dziewcząt oprócz owłosienia ocenia się rozwój piersi oraz wiek wystąpienia 1. miesiączki (menarche). W Polsce oscyluje on około 13. roku życia. Spostrzeżenia ostatnich lat sugerują nieznacznie późniejsze jej występowanie. W ocenie rozwoju cech płciowych wykorzystuje się pięciostopniową skalę Reynoldsa-Winesa (spopularyzowaną przez Tannera). Brak rozwoju danej cechy, typowy dla fazy dziecięcej, określa się jak stadium 1. Jako stadium 5 traktuje się zaawansowanie rozwoju danej cechy typowe dla osób dojrzałych. Zatem 3 stadia: 2, 3 i 4 są fazami rozwojowymi. Znając średnią wieku ich występowania można określić wiek rozwoju płciowego, np. przez wykorzystanie opracowanych w tym celu tabel norm lub siatek centylowych.

Wiek kostny jest od dawna znanym miernikiem ogólnego poziomu i prognozy rozwoju dziecka. W ocenie dojrzałości kośćca stosuje się metodę 1- i wieloodcinkową. Koncepcja 1-odcinkowa opiera się na założeniu, że proces kostnienia przebiega podobnie we wszystkich częściach ciała. W tym celu najczęściej wykorzystuje się radiogram ręki i nadgarstka z dalszym odcinkiem przedramienia. Porównując go z wzorcami w atlasie [1] dla danego wieku metrykalnego i płci określa się wiek kostny w latach. W wieku szkolnym jako granicę normy przyjmuje się odchylenie od wieku metrykalnego nie przekraczające 2 lat.

Dojrzewanie kośćca pozostaje pod wpływem czynników genetycznych, hormonalnych oraz uwarunkowań środowiskowych, głównie żywienia. Z reguły istnieje ścisłe skorelowanie wieku kostnego z wiekiem morfologicznym i ogólnym dojrzewaniem ustroju. U chłopców pojawienie się trzeszczki kciuka jest sygnałem inicjacji rozwoju płciowego. Zakończenie tego okresu zbiega się z powstaniem kościozrostu trzonu z nasadą dalszą paliczków ręki. U dziewcząt pojawienie się trzeszczki sygnalizuje rychłe wystąpienie menarche.

Większą podatność na wpływy środowiskowe stwierdza się u chłopców. U nich też dyspersja wieku kostnego jest większa i częstsze jego opóźnienie. U dziewcząt 2 lata wcześniej (16-17 rok życia) niż u chłopców (18-20 rok życia) następuje zespolenie nasad i zakończenie wzrastania. W przypadku dysharmonii rozwoju większe znaczenie przypisuje się nasadom kości długich, niż wielokształtnym kościom nadgarstka, bardziej podatnym, np. na niedobory żywieniowe.

Metoda impedancji (oporności) bioelektrycznej (BIA) umożliwia analizę tzw. składu ciała. M.in. pozwala na ocenę masy beztłuszczowej (FFM), tłuszczowej (FM), całkowitej wody w ustroju (BCM). Najczęściej bywa wykorzystywana do oceny stanu odżywienia.

Wskaźniki hydroksyprolinowe mogą być również cenną metodą w diagnostyce auksologicznej, główną zaletą hydroksyproliny jest bowiem szybkie korelowanie jej wydalania z dynamiką rozwoju, zwłaszcza wzrastania.



Trend sekularny
(akceleracja rozwoju)


Trend sekularny, czyli tendencja przemian - pojęcie utożsamiane niekiedy z akceleracją - to wielowiekowe morfofunkcjonalne zmiany nieewolucyjne organizmu człowieka, wyrażające się m. in. zmianami proporcji ciała.

Akceleracja rozwoju oznacza dostrzegane od ponad 100. lat zjawisko przyspieszonego rozwoju biologicznego człowieka i osiągania przez kolejne pokolenia ostatecznie większych wymiarów ciała. Tego rodzaju zmiany międzypokoleniowe narzucają konieczność wykorzystywania do oceny rozwoju aktualnych norm. Poszukując przyczyn tego zjawiska wskazuje się na niejednorodność i wieloczynnikowość (cywilizacja, żywienie, heterozja) jego uwarunkowań.

W pojęciu akceleracji rozwoju wyróżnić można 3 procesy [4]:

- przyspieszenie rozwoju fizycznego i dojrzewania płciowego, wyrażające się m. in. wcześniejszym osiąganiem kolejnych etapów rozwoju,

- zmiany proporcji ciała, np. w postaci wydłużania kończyn dolnych,

- późniejsze występowanie procesów inwolucyjnych, czyli wydłużenie biologicznej potencji gatunku ludzkiego.
Akceleracja manifestuje się przez cały okres rozwoju postnatalnego, natomiast jest mało prawdopodobne, czy ma miejsce przed urodzeniem. Naturalną barierą anatomiczną są tu wymiary narządu rodnego i miednicy kobiety. Początek tego procesu nie został ściśle określony, jego nasilenie obserwowane jest od końca ubiegłego wieku. Większą zmiennością charakteryzują się cechy wykazujące większe zróżnicowanie środowiskowe. Szczególnie wyraźnie dotyczy ono wysokości ciała, zwłaszcza długości kończyn dolnych. Od 1880 r. wysokość chłopców w Polsce zwiększyła się o około 12 proc., dziewcząt o około 10 proc. Najważniejsze różnice między wiekiem metrykalnym a biologicznym, wynikające ze zjawiska akceleracji, występują w okresie pokwitania. Obniża się również wiek dojrzewania płciowego. Wiek wystąpienia menarche obniżył się o 2-3 lata. Akceleracja nie występuje w zakresie dojrzewania emocjonalnego i społecznego. Wydłużanie się życia jest prawdopodobnie wynikiem późniejszego występowania procesów inwolucyjnych. Wiek menopauzy u kobiet sięga obecnie 50. lat, a nawet przekracza tę granicę.

Wśród ujemnych skutków wymienia się związek przyspieszonego rozwoju z nasileniem wad postawy, wcześniejsze występowanie krótkowzroczności i niektórych chorób, zwłaszcza u dzieci miejskich, co tłumaczy się niekiedy nasileniem heterozygotyczności.

---