Rozedma płuc

(emphysema pulmonum)

Cechuje się:

- zwiększeniem się ponad normę przestrzeni powietrznych znajdujących się obwodowo od oskrzelików końcowych ze zniszczeniem ścian tych struktur,

- utratą elastyczności tkanki śródmiąższowej

- zmniejszeniem się płucnego łożyska naczyniowego.

E t i o 1 o g i a i p a t o g e n e z a.

-przyczyny i mechanizm powstawania rozedmy płuc nie są jeszcze w pełni poznane.

-dużą rolę przypisuje się przewlekłemu, obturacyjnemu zapaleniu oskrzeli (jednak stwierdza się go nie we wszystkich przypadkach), ponadto innym czynnikom uszkadzającym, jak obojętnym chemicznie dymom i pyłom.

-wymienia się również mniejszą wartościowość tkanki płucnej, czego przykładem jest genetycznie uwarunkowana rozedma płuc, w której stwierdza się niedobór ά1 antytrypsyny we frakcji ά1 globulin surowicy krwi.

Zwiększone opory w drogach oddechowych i powstanie mechanizmu zaporowego wydechowego powodują, że znaczna część powietrza zostaje zatrzymana w pęcherzykach płucnych, co jest przyczyną ich rozdymania.

-sprzyja temu uporczywy kaszel towarzyszący przewlekłemu zapaleniu oskrzeli, wywołujący gwałtowny wzrost ciśnienia śródpęcherzykowego.

-wzrost tego ciśnienia, przekraczający ciśnienie w naczyniach włosowatych, powoduje zahamowanie krążenia krwi w tych naczyniach z następowym zanikiem ścian pęcherzyków płucnych oraz przegród międzypęcherzykowych.

-coraz cieńsze ściany pęcherzyków płucnych łatwo pękają pod wpływem wysiłku lub kasz1u i wówczas liczne przestrzenie pęcherzykowe łączą się ze sobą, tworząc o1brzymie pęcherze rozedmowe.

Następuje więc niszczenie tkanki płucnej z:

- utratą jej elastyczności,

- zmniejszeniem powierzchni oddechowej,

-trwałymi zaburzeniami wentylacji, dystrybucji, krążenia i dyfuzji.

Zniszczenie licznych naczyń włosowatych powoduje:

- zmniejszenie się łożyska naczyniowego

- zwiększenie oporu dla przepływu krwi w obszarze pęcherzykowo-włośniczkowym. Następowe niedotlenienie wywołuje na drodze odruchowej skurcz naczyń włosowatych i tętniczych, co jeszcze bardziej zwiększa opór dla przepływu krwi w krążeniu płucnym (wtórne nadciśnienie płucne). W tych warunkach powstaje przeciążenie prawej komory serca, a z biegiem czasu jej niewydolność, tak zwany zespół płucno-sercowy.

Z m i a n y p a t o m o r f o 1 o g i c z n e.

Zmiany stwierdza się w :

- oskrzelach,

- miąższu płucnym

- w naczyniach krążenia płucnego

- sercu.

W oskrzelach występują zmiany o typie przewlekłego zapalenia.

Płuca są rozdęte i w czasie sekcji zwłok nie zapadają się po otwarciu klatki piersiowej z powodu utraty elastyczności.

Badania histopatologiczne wykazują :

-rozległe zmiany zanikowe w obrębie pęcherzyków płucnych,

-obecność dużych pęcherzy rozedmowych

- zgrubienie i zwłóknienie tkanki śródmiąższowej,

- stwierdza się również stwardnienie małych tętniczek z zakrzepami w ich świetle.

O b j a w y i p r z e b i e g c h o r o b y.

We wstępnym okresie objawy nie są charakterystyczne.

Z czasem pojawiają się:

- kaszel,

- odkrztuszanie,

- szybkie męczenie się

- duszność nasilająca się w miarę postępu rozedmy płuc i wtórnych zaburzeń ze strony układu krążenia.

- klatka piersiowa przybiera kształt beczkowaty i ustawienie wdechowe, a jej ruchomość oddechowa staje się minimalna.

- ruch żebrowy dolnych partii klatki piersiowej zanika, natomiast występuje nieprawidłowe uruchamianie górnych jej partii przy udziale pomocniczych mięśni wdechowych, wykazujących wzmożone napięcie.

- nadmiernie napięte są również mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne na skutek wdechowego ustawienia klatki piersiowej. Rozdęte płuca spychają przeponę w dół, a minimalna (lub żadna) ruchomość dolnych partii klatki piersiowej sprawia, że przepona wykonuje coraz mniejszą pracę w czasie oddychania.

- z biegiem czasu ↓ się znacznie siła mięśnia przeponowego, podobnie jak siła mięśni brzucha, co dodatkowo utrudnia wdech.

Wzmożone opory w drogach oddechowych (zalegająca wydzielina, skurcze oskrzeli), utrata elastyczności płuc oraz wdechowe ustawienie klatki piersiowej z minimalną jej ruchomością, zmniejszenie siły przepony i mięśni brzucha utrudniają obie fazy oddychania, zwłaszcza wydech.

Wdech

-jest utrudniony i nasilony. Działają wówczas mięśnie wdechowe właściwe i pomocnicze.

Wydech

- jest jeszcze bardziej utrudniony i wydłużony.

- chory wykonuje go z wysiłkiem włączając właściwe i dodatkowe mięśnie wydechowe, co znacznie podnosi ciśnienie śródpęcherzykowe i zwiększa zużycie tlenu.

-Ciśnienie śródpęcherzykowe przewyższa wówczas ciśnienie panujące w świetle oskrzelików, powodując znaczne zmniejszenie lub zamknięcie ich światła i uwięzienie powietrza w pęcherzykach płucnych.

-Ponadto na skutek wzrostu ciśnienia dochodzi do wpuklenia się tylnej ściany tchawicy pozbawionej chrząstek do jej światła, co dodatkowo utrudnia odpływ powietrza z płuc w czasie wydechu. Jest to tzw. mechanizm wentylowy wydechów, zwany również "pułapką dla powietrza". A zatem im bardziej aktywny i nasilony jest wydech, tym mniej jest on skuteczny.

Zmiany patologiczne

-nie obejmują w rozedmie całego obszaru płuc, d1atego też niektóre ich partie są źle wentylowane, a inne prawidłowo.

- Z obszaru źle wentylowanych pęcherzyków o zachowanym krążeniu płynie krew niedostatecznie utlenowana, mieszając się z krwią prawidłowo utlenowaną.

- Jest to tak zwany przeciek czynnościowy.

- W miarę wzrostu ciśnienia w tętniczkach płucnych powstają anastomozy między nimi a żyłami i tętniczkami oskrzelowymi, należącymi do krążenia dużego, co powiększa niedotlenienie krwi.

- Jest to tzw. przeciek anatomiczny.

- Do zaburzeń wentylacji i krążenia dołączają się zaburzenia dyfuzji gazów w następstwie uszkodzeń naczyń włosowatych. Narastanie opisanych zaburzeń prowadzi do rozwoju przewlekłej niewydolności oddechowej.

Leczenie rozedmy płuc

● Leczenie farmakologiczne

- sprowadza się do zwalczania przewlekłego zapalenia oskrzeli będącego najczęstszym czynnikiem patogenetycznym rozedmy płuc.

● Ćwiczenia oddechowe ,

-trzeba rozpocząć jak najwcześniej, to jest w okresie jeszcze nie utrwalonych zmian w układzie oddechowym.

-W czasie zaawansowanej rozedmy płuc wyniki usprawniania są znacznie gorsze, niemniej odpowiednio dawkowane, proste ćwiczenia przynoszą nieraz ulgę i tym chorym.

Wskazania do ćwiczeń oddechowych, ich rodzaju i nasilenia ustala lekarz indywidualnie dla każdego chorego, po przeprowadzeniu dokładnych badań określających aktualny stan układu oddechowego i krążenia. Do zadań lekarza należy również ustalenie przeciwwskazań do fizjoterapii oddechowej.

Fizjoterapia oddechowa ma na celu:

- ↓ nadmiernego napięcia mięśni klatki piersiowej,

- nauczenie chorego oddychania z krótkim wdechem i wydłużonym, spokojnym wydechem, bez parcia,

- ułatwienie odkrztuszania wydzieliny z oskrzeli,

- ↑ ruchu żebrowego dolnych partii klatki piersiowej

- wzmocnienie przepony i mięśni brzucha.

Przed rozpoczęciem ćw trzeba koniecznie uzyskać :

-ogólne rozluźnienie mięśni

- zmniejszenie napięcia mięśni klatki piersiowej.

W tym celu należy chorego wygodnie ułożyć, najlepiej w pozycji półleżącej i zastosować masaż mięśni klatki piersiowej bądź jej "sprężynowanie", które wykonuje się następująco: pacjent kładzie się wygodnie w łóżku lub na tapczanie w pozycji półsiedzącej, którą uzyskuje się podkładając pod plecy poduszki lub zwinięte koce.

-Osoba wykonująca zabieg staje z boku pacjenta i układa obie dłonie na dolnych partiach jego klatki piersiowej.

-W czasie wydechu wywiera ona oburącz ucisk na dolne partie klatki piersiowej i nagle zwalnia ucisk w chwili, kiedy pacjent rozpoczyna wdech

-Zmniejszone napięcie mięśni wdechowych klatki piersiowej uzyskuje się przy użyciu nieelastycznej opaski w następujący sposób: należy usiąść na krześle lub taborecie, opaska obejmuje dolne partie klatki piersiowej, a jej skrzyżowane końce ćwiczący trzyma w rękach. Na szczycie wydechu zaciska się taśmę na krótki czas, co powoduje zatrzymanie ruchu klatki piersiowej przy wdechu. W ćwiczeniu tym zmusza się też przeponę do większej pracy.

-Zmniejszenie napięcia klatki piersiowej i poruszenie wydzieliny w oskrzelach powodują ćwiczenia rozluźniające, wykonywane w pozycji siedzącej, takie jak rytmiczne, luźne skłony, skręty tułowia, skrętoskłony ze współruchami kończyn górnych .

*Powyższe ćwiczenia mogą wykonywać tylko ci chorzy, u których nie stwierdza się niewydolności oddechowej.

Ważnym zadaniem fizjoterapeuty jest nauczenie chorego wykonywania krótkiego wdechu z niewielkim udziałem pomocniczych mięśni wdechowych oraz spokojnego, długiego wydechu przez zwężone jak do gwizdania usta z równoczesnym wciąganiem. brzucha i unikaniem parcia.

-Zwężenie ust stwarza opór dla wydychanego powietrza, podnosząc ciśnienie w oskrzelach i zapobiegając uruchomieniu wentylowanego mechanizmu wydechowego, opisanego uprzednio.

-Należy również zwrócić uwagę na to, aby przerwa oddechowa miała miejsce po zakończeniu wydechu, a nie po zakończeniu wdechu.

Ćw wydechu

Wskazane są również ćw wydechu w formie gwizdu lub dmuchania trwającego możliwie jak najdłużej.

-Ćw wydechu chory wykonuje również przy użyciu nieelastycznej opaski obejmującej dolne partie klatki piersiowej. Skrzyżowane końce opaski trzyma on w rękach. W czasie wydechu oddala od siebie końce opaski, wywierając w ten sposób ucisk na klatkę piersiową (ułatwiając wydech), a w czasie wdechu zwalnia ucisk opaski.

-Ćw to wykonuje chory w pozycji siedzącej, stojącej i w czasie powolnego chodu, synchronizując kroki z poszczególnymi fazami oddychania.

-Wdech trwa przez czas wykonywania 1 kroku, a wydech w czasie 3 kroków.

Innym ćw wydechu jest dmuchanie na płomień świecy znajdujący się na wysokości ust i w odległości około 15 cm od nich. Chory siedzi na krześle i dmucha na płomień świecy przez przymknięte usta nie gasząc jej .

- Haas (1976) radzi wykonywać to ćwiczenie przez 3 minuty przed udaniem się na nocny spoczynek.

-W ciągu następnych dni należy odsuwać świecę od ust codziennie o dalsze 8-10 cm, dochodząc do odległości 100 cm.

- W czasie wydechu należy wciągać brzuch.

- To samo ćwiczenie należy wykonywać stojąc, ustawiając świecę tak, aby jej płomień znajdował się na wysokości ust.

Długi wydech można ćwiczyć w inny sposób:

-należy usiąść na krześle przy stole lub biurku, na którego płycie ustawia się naczynie wypełnione wodą (np. szklany słoik).

-W czasie wydechu wdmuchuje się do tego naczynia powietrze przez rurkę, starając się, aby powstające w wodzie bańki utrzymywały się jak najdłużej . Obserwując powstające w wodzie bańki powietrza chory uczy się spokojnego i równomiernego wydechu, który jest wówczas skuteczniejszy i wymaga niewielkiego wysiłku.

-Nie wolno ćwiczyć wydechu nadymając baloniki (przestrzeń zamknięta), ponieważ powstaje wówczas duży opór dla wydychanego powietrza i zwiększa się znacznie ciś śródpęcherzykowe.

Odkrztuszanie wydzieliny ułatwia

- poza leczeniem farmakologicznym - opisane uprzednio oklepywanie klatki piersiowej .

Zwiększenie ruchu oddechowego części klatki piersiowej ruchów przepony uzyskuje się

-unieruchamiając obręcz barkową, co powoduje ograniczenie ruchów górnych części klatki piersiowej w czasie wdechu.

-Pozycją do tego ćwiczenia jest siad na taborecie lub stołku z chwytem za poprzeczki tych sprzętów oraz oddychanie z krótkim wdechem i wydłużonym wydechem przez przymknięte usta .

Podobny efekt uzyskuje się kładąc ćwiczącemu leżącemu tyłem woreczki z piaskiem o ciężarze około 3 kg w okolicach obojczykowych .

Ćw zwiększające siłę przepony(Bardzo ważne są).

-Czas ich trwania wynosi początkowo 10 minut rano oraz po południu; przedłuża się go stopniowo do około 20 minut rano i po południu.

-Ćw przepony chory może wykonywać przy współudziale fizjoterapeuty, przy ,

użyciu woreczka z piaskiem lub stwarzając opór własnymi rękami.

-Ćwiczenia te wykonuje się w leżeniu na wznak z poduszeczką pod głową,

- z kkd zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych oraz stopami opartymi o podłoże.

-Kkg spoczywają wzdłuż tułowia (jeżeli chory nie stwarza oporu własnymi rękami). Pozycja taka sprzyja rozluźnieniu mięśni, które jest nieodzownym warunkiem do rozpoczęcia ćwiczeń.

- Ćwiczenia przy współudziale fizjoterapeuty są najlepszą formą ćwiczeń przepony

z oporem. Fizjoterapeuta kładzie jedną rękę na nadbrzuszu chorego, uciskając je w czasie wdechu (opór), a drugą rękę na mostku dla sprawdzenia, czy chory nie wykonuje ruchów oddechowych klatką piersiową, które przy tym ćwiczeniu nie powinny mieć miejsca .

-Opór dla ruchu przepony w czasie wdechu uzyskuje się również kładąc na nadbrzuszu chorego woreczek z piaskiem, którego ciężar wynosi początkowo około 3 kg, osiągając w ciągu kilku następnych dni ćwiczeń 4-5 kg. Chorego należy pouczyć, że woreczek ma się podnosić w czasie wdechu i obniżać w czasie wydechu .

-Chory może również sam stwarzać opór dla ruchu przepony przy wdechu, kładąc jedną rękę na nadbrzuszu i wywierając nacisk na wypuklające się w czasie wdechu nadbrzusze , a drugą rękę na mostku dla sprawdzenia, czy przy ćwiczeniach ruchów przepony nie włączają się ruchy klatki piersiowej. Po opanowaniu ćwiczeń chory wywiera ucisk na nadbrzusze w czasie wdechu obiema rękami.

-Sposób ten jest najmniej skuteczny i mogą go stosować tylko chorzy dobrze współpracujący z fizjoterapeutą i odpowiednio poinstruowani.

-Czas trwania ćwiczeń wynosi początkowo 10 minut rano i po południu i może być przedłużony do 20-30 minut.

Bardzo ważne są ćwiczenia wzmacniające słabe mięśnie brzucha, które spełniają istotną ,

rolę w czasie wydechu.

-Ćwiczenia te wykonuje się w leżeniu na wznak, a liczba powtórzeń każdego z nich wynosi na początku 4-5, a z czasem 6-8. Po wykonaniu każdego ruchu następuje powrót do pozycji wyjściowej i krótki wypoczynek, trwający mniej więcej tak długo, jak czas wykonywania ruchu.

Konieczne jest zwracanie uwagi na wdech i wydech, które to fazy oddychania zaznaczono przy opisie każdego ćwiczenia.

Kolejność ćwiczeń i zabiegów w przewlekłym zapaleniu oskrzeli ze współistniejącą rozedmą płuc przedstawia się następująco - przed śniadaniem, przed kolacją lub w 2 godziny po niej należy:

1) wypić szklankę gorącego mleka lub herbaty,

2) zażyć przepisany przez lekarza lek i odczekać 15-20 minut ,

3) przyjąć opisane pozycje ułożeniowe

4) wywołać skuteczny kaszel i stosować oklepywanie klatki piersiowej.

Po odkrztuszeniu wydzieliny z oskrzeli należy wykonywać:

1) ćwiczenia zmniejszające napięcie mięśni klatki piersiowej,

2) ćwiczenia krótkiego wdechu przez nos i wydłużonego wydechu przez przymknięte usta (dmuchanie na płomień świecy, wdmuchiwanie powietrza przez rurkę do naczynia z wodą),

3) ćwiczenia wspomagające wydech ,

4) ćwiczenia zwiększające ruch oddechowy do1nych części klatki piersiowej,

5) ćwiczenia przepony,

6) ćwiczenia mięśni brzucha.

Ćw ogólnie usprawniające

-mają zastosowanie w początkowym okresie rozedmy płuc.

-W przypadku stwierdzenia wad postawy ciała muszą one zawierać elementy ćwiczeń korekcyjnych.

W razie znaczniejszego ograniczenia rezerw wentylacyjnych o celowości, rodzaju ćwiczeń i ich nasileniu decyduje lekarz.

---