Patofizjologia z dnia 31.03.2011r.

Niedokrwistości

Niedokrwistość - zmniejszenie stężenia hemoglobiny, wartości hematokrytu lub liczby erytrocytów poniżej wartości prawidłowych, ustalonych dla wieku, płci i warunków środowiskowych.

Hemoglobina
- poniżej 13,5 g/dl (poniżej 8,3 mmol/l) u mężczyzn,
- poniżej 12 g/dl ( poniżej 7,4 mmol/l) u kobiet.

Hematokryt
- poniżej 40% ( poniżej 0,4 l/l) u mężczyzn,
- poniżej 37% (poniżej, 0,37 l/l) u kobiet.

Profil badań
- MCV - średnia objętość krwinki czerwonej,
- MCH - średnia masa hemoglobiny w krwince,
- MCHC - średnia stężenie hemoglobiny w krwince,
- RDW - rozkład objętości krwinek czerwonych (określa rozkład wielkości krwinek),
- HDW - odchylenie standardowe dla stężenia hemoglobiny w krwince (określa wybarwienie krwinek).

Morfologiczna klasyfikacja niedokrwistości

1. Niedokrwistości mikrocytowe:
   - niedokrwistość z niedoboru żelaza,
   - talasemie,
   - niedokrwistości syderoblastyczne,
   - niedokrwistości chorób przewlekłych.

2. Niedokrwistości normocytowe:
   - niedokrwistości hemolityczne,
   - niedokrwistości w przewlekłej niewydolności nerek,
   - niedokrwistości aplastyczne,
   - niedokrwistość z chorób przewlekłych,
   - ostra niedokrwistość pokrwotoczna.

3. Niedokrwistości makrocytowe
   Z odnową megaloblastów w szpiku:
   - niedobór kwasu foliowego,
   - niedobór witaminy B₁₂.

Klasyfikacja

1. Niedokrwistość spowodowana zmniejszonym wytwarzaniem krwinek czerwonych:
   - zaburzenia dotyczące hematopoetyczne komórki macierzystej (niedokrwistość aplastyczna),
   - zaburzenia syntezy hemoglobiny (niedokrwistość na tle niedoboru żelaza, talasemie),
   - zaburzenia proliferacji i różnicowania komórek prekursorowych w wyniku niedoborów erytropoetyny, obecności inhibitorów erytropoezy (niedokrwistości chorób przewlekłych),
   - zaburzenia syntezy hemu (niedokrwistości syderoblastyczne) i inne mechanizmy,
   - zaburzenia syntezy kwasów nukleinowych w komórkach (niedokrwistość megaloblastyczna),
   - zaburzenia dotyczące hematopoetyczne komórki macierzystej ( niedokrwistość aplastyczna).

2. Niedokrwistość spowodowana utratą krwi lub zwiększonym niszczeniem krwinek:
   - utrata krwi ostra lub przewlekła,
   - zewnątrzkomórkowe czynniki prowadzące do niszczenia komórek np.
   a) przeciwciała przeciwkrwinkowe (niedokrwistość immunohemolityczne),
   b) mechaniczne (niedokrwistości mikroangiopatyczne, niedokrwistość związane z krążeniem pozaustrojowym i przetokami naczyniowymi),
   c) infekcje,
   d) czynniki chemiczne i fizyczne,
   - wewnątrzkrwinkowe czynniki prowadzące do zwiększonego niszczenia komórek, np.:
   a) defekty błony komórkowej erytrocytu ( niedokrwistość sferocytowa, elipsocytowa),
   b) enzymopatie wewnątrzkrwinkowe (niedokrwistości na tle niedoboru G - 6 - PD, kinazy pirogronowej, innych enzymów),
   c) nieprawidłowości syntezy globiny - hemoglobinopatie,
   d) defekty zakotwiczania białek do błonowych fosfolipidów (nocna napadowa hemoglobinuria).

Żelazo
- dwie formy: Fe³⁺, Fe²⁺,
- wchłaniana jest forma na drugim stopniu utlenienia,
- jest wchłaniane w dwunastnicy,
- w terapii najlepiej pobierać je łącznie z witaminą C (kwaśne środowisko warunkuje przejście
Fe³⁺ Fe²⁺ lub przed posiłkiem,
- po resekcji żołądka - niedobór żelaza,
- hemowe - pokarmy mięsne,
- niehemowe - pokarmy rośline
- DMT1 - białko przenoszące jony dwuwartościowe,
- hepatocyty i makrofagi - największe magazyny żelaza (żelazo jest magazynowe przez ferrytynę i hemosyderynę),
- przenoszone jest przez transferrynę.

Niedobory żelaza występują, np.:
- przy przewlekłych krwawieniach,
- przy obfitych miesiączkach,
- ciąży,
- u sportowców,
- u krwiodawców.

Normy - żelazo:
- kobiety - 50 - 150 μg/dl,
- mężczyźni 50 - 250 μg/dl.

Etapy niedoboru żelaza	Badania laboratoryjne
Przedutajony	- spadek stężenia ferrytyny - pozostałe parametry w normie
Utajony	- spadek stężenia ferrytyny - wzrost sTfR - spadek stężenia żelaza - wzrost TIBC - morfologia w normie
Jawny	- spadek stężenia ferrytyny - wzrost sTfR (rozpuszczalny receptor dla transferryny), - spadek stężenia żelaza, - wzrost TIBC (całkowita zdolność wiązania żelaza w surowicy), - spadek MCH, - spadek MCV, - leukopenia, - małopłytkowość i nadpłytkowość

Niedokrwistości z niedoboru żelaza
- najczęstszy typ niedokrwistości,
- dotyczy 500 - 600 mln ludzi na świecie,
- zmiany w obrębie paznokci - koilonychia (kruche, prążkowane paznokcie),
- bladość powłok skórnych,
- Zespół Plummera - Wilsona (atrofia błony śluzowej w jamie ustnej),
- Pica - syndrom - (dziwne zachcianki smakowe, np. jedzenie kostek lodu przez dzieci),
- zespół niespokojnych nóg (bóle nóg w nocy).

Poikilocytoza
- w niedoborze żelaza kształt cygara, pałeczki.

Poikilocytoza
- krwinki tarczowate,
- owalocyt,
- akantocyt (erytrocyt z charakterystycznymi wypustkami cytoplazmy),
- stomatocyt - posiada przejaśnienie o kształcie podłużnym,
- schistocyt,
- krwinka polichromatofilna - barwi się za pomocą barwników zasadowych jak i kwaśnych.

Anulocyt - erytrocyt wybarwiony tylko na brzegach.

Wyniki laboratoryjne należy potwierdzić rozmazem krwi.

W niedokrwistości z niedoboru żelaza - raczej rozmazu szpiku się nie wykonuje.

W rozmazie szpiku:
- hiperplazja linii erytrocytarnej,
- duża liczba erytroblastów zasadochłonnych i polichromatofilnych.

Hemoglobina:
- występuje w erytroblastach kwasochłonnych,
- nie występuje w erytroblastach zasadochłonnych i polichromatofilnych.

Niedokrwistość chorób przewlekłych (ACD)
- ostry lub przewlekły stan zapalny,
- np. reumatyzm, choroby nowotworowe,
- w stanach zapalnych wytwarzana jest IL - 6, która działa na hepatocyty, wytwarzają one hepcydynę,
- hepcydyna zmniejsza wchłanianie żelaza w układzie pokarmowym i uniemożliwia wyzwalanie żelaza z makrofagów, co powoduje spadek stężenia żelaza w surowicy,
- udawany niedobór żelaza, żelazo jest zmagazynowane, ale nie może zostać uwolnione.

Różnicowanie niedokrwistości z niedoboru żelaza z niedokrwistościami chorób przewlekłych

	Stężenie Fe	TIBC	sTfR	Ferrytyna
ACD	Spadek	Norma lub spadek	Norma lub spadek	Norma lub wzrost
Niedobór żelaza	spadek	wzrost	wzrost	Spadek

Niedokrwistości megaloblastyczne
- niedobór kwasu foliowego,
- niedobór witaminy B₁₂,
- zaburzenia syntezy DNA
a) dotykają najbardziej układu czerwonokrwinkowego,
b) luźna chromatyna,
- żeby witamina B₁₂ była wchłaniana potrzebny jest czynnik Castle'a (komórki okładzinowe żołądka), czynnik wewnętrzny (IF).

Choroba Addisona - Biermera (niedokrwistość złośliwa)
- przeciwciała przeciwko czynnikowi Castle'a,
- przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym,
- przeciwciała przeciwko kompleksowi witaminy B₁₂ z czynnikiem Castle'a.

Niedokrwistość megaloblastyczna
- leukopenia i trombocytopenia (mogą wystąpić),
- spadek HCT, HBG, RBC,
- wzrost RDW, HDW,
- MCV - wzrost - mikrocyty, megaloblasty,
- wzrost MCH,
- MCHC w normie - ze względu na odpowiednie rozłożenie hemoglobiny w dużej krwince,
- ogólnie jest to niedokrwistość nadbrawliwa.

Rozmaz krwi:
- mikrocyty, megalocyty (anizocytoza),
- poiklioikia,
- hipersegmentacja jąder neutrofili,
- hipertrombocyty.

Istotne jest wykonanie rozmazu szpiku.

Rozmaz szpiku:
- ogromne erytroblasty,
- stosunek granulopoeza do erytropoezy nawet 1:1 (norma 4:1) - hiperplazja układu czerwonokrwinkowego,
- duże meta mielocyty, olbrzymie pałeczki - komórki Tempki - Browna,
- hipersegmentacja jąder neutrofili i megakariocytów.

Oznaczanie:
- stężenia witaminy B₁₂,
- stężenia kwasu foliowego,
- stężenie kwasu metylomalonowego w moczu (wzrost niedokrwistość z niedoboru witaminy B₁₂),
- test FIGLU (+ niedobór kwasu foliowego):

Histydyna


Kwas urokaninowy


Kwas formininoglutaminowy (FIGLU - wzrost w moczu)
Kwas tetrahydrofoliowy

kwas 5 - formiminotetrahydrofoliowy
Kwas glutaminowy

6

---