KRWAWIENIE Z POCHWY

Wywiad

U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym, u których występuje krwawienie z pochwy, powinno się podejrzewać ciążę, dopóki nie zostanie ona wyklu­czona. Ciąży nie należy wykluczać na podstawie wywiadu dotyczącego życia płciowego, czy krwawienia miesiączkowego. Źródłem krwawienia z pochwy może być sama pochwa, szyjka macicy lub macica. Należy zebrać informacje na temat: (1) obecności objawów wczesnej ciąży (zmęczenie, poranne nudności, napięcie piersi) lub wyniku ostatnio przeprowadzonego testu ciążowego, (2) liczby przebytych ciąż i porodów oraz daty ostatniej miesiączki, (3) początku, czasu trwania i nasilenia obecnego krwawienia; należy zapytać o obecność skrzepów lub resztek tkanek oraz o liczbę podpa­sek zużytych w ciągu ostatnich 24 godz., a także poprosić o porównanie obecnego krwawienia z prawidłową miesiączką.

Ważne jest, aby chorą zapytać o towarzyszące dolegliwości bólowe w miednicy, ich lokalizację, czas trwania oraz nasilenie. Odstęp czasu między rozpoczęciem krwawienia i pojawieniem się bólu może być pomocny w określeniu etiologii. Na przykład chore z ciążą ektopową skar­żą się na ból przed pojawieniem się krwawienia, a przy poronieniu samo istnym najpierw pojawia się krwawienie, potem zaś ból.

Należy zapytać chorą o aktywność seksualą i sposób zapobiegania ciąży. Jeśli kobieta zażywa tabletki antykoncepcyjne, należy ustalić, od jak dawna to robi i czy zażywa je regularnie.

Nie bez znaczenia jest zebranie wywiadu dotyczącego chorób systemo­wych (cukrzyca, choroby gruczołów dokrewnych, skaza krwotoczna, choro­by immunologiczne). Należy udokumentować zażywane leki i obecność alergii, a także pytać o okazjonalne używanie leków; palenie papierosów i spożywanie alkoholu. Nieodzowne są pytania o objawy mogące sugerować zmniejszenie ilości krwi krążącej (omdlenia, szybkie męczenie się, wymio­ty, bóle klatki piersiowej, płytki oddech), objawy infekcji (gorączka, dresz­cze, bóle w pochwie) lub o wcześniejsze problemy z krwawieniami (z nosa, po ekstrakcji zęba, przedłużone krwawienie miesiączkowe).

Przyczyny krwawień z pochwy

Kobiety nie ciężarne i ciężarne

Niewielki uraz

Zapalenie szyjki macicy lub krwawienie z nadżerki

Polipy i guzy (rak szyjki, polip lub rak endometrium, mięśniaki podśluzówkowe)

Skaza krwotoczna

Krwawienie z dróg moczowych lub przewodu pokarmowego

Kobiety ciężarne

I i II trymestr ciąży

Poronienie samoistne

Ciąża ektopowa

Pęknięcie macicy

Zaśniad groniasty

III trymestr ciąży

Łożysko przodujące

Przedwczesne odklejenie łożyska

Poród

Badanie fizykalne

Uwaga: Nie ma charakterystycznych objawów u krwawiących kobiet cię­żarnych. Charakter krwawienia zależy od wieku ciążowego i od etiologii.

Stan ogólny. Ocenić pod kątem hipowolemii (pacjentka zaniepokojona, skóra blada lub wilgotna) i objawów skazy krwotocznej (siniaki, wy­broczyny).

Ocena czynności życiowych. Zwrócić uwagę na tachykardię, gorączkę i zmiany ciśnienia.

Jama brzuszna

W większości przypadków krwawień z pochwy badanie brzucha nie wyka­zuje odchyleń od stanu prawidłowego (z wyjątkiem masywnego krwawie­nia wewnątrzmacicznego, pęknięcia ciąży ektopowej, pęknięcia macicy, przedwczesnego oddzielenia łożyska). Mogą się pojawić nawracające bóle, tkliwość. Jeśli chora jest w ciąży, należy określić wiek ciążowy poprzez ocenę wysokości dna macicy (w 12 tyg. ciąży na wysokości spojenia łono­wego, w 20 tyg. ciąży na wysokości pępka, w 36 tyg. ciąży na wysokości wyrostka mieczykowatego). Powyżej 8-10 tyg. ciąży można spróbować wy­słuchać tony serca płodu.

Miednica

Badanie obejmuje obejrzenie warg sromowych i śluzówki pochwy, zwróce­nie uwagi na ewentualne uszkodzenia, stany zapalne lub guz. Podobnie bada się szyjkę macicy oceniając uszkodzenia, zapalenie, nasilenie krwa­wienia i obecność tkanek widocznych w ujściu zewnętrznym. Szyjka u nie ciężarnej kobiety jest twarda i różowa (objaw Chadwicka). Szyjka mięk­ka (objaw Hegara) świadczy o ciąży. Należy sprawdzić, czy ujście zewnętrzne jest zamknięte czy otwarte.

Ze względu na potencjalne ryzyko ciężarnej po 20 tyg. ciąży nie powin­no się badać wewnętrznie, chyba, że wiąże się to z nagłym porodem czy interwencją chirurgiczną. Wtedy należy przeprowadzić dwuręczne badanie ginekologiczne w celu oceny wielkości, położenia i konsystencji trzonu macicy. Poruszając szyjką macicy można sprawdzić, czy nie ma dolegliwo­ści bólowych. W badaniu przydatków ocenia się ich wielkość, położenie i bolesność (jajniki u kobiet po menopauzie powinny być niebadalne). Każ­dy guz zaobserwowany w tym regionie wymaga dalszych działań diagno­stycznych. Warto zbadać każdą chorą również per rectum oraz ocenić cew­kę moczową, poszukując źródła krwawienia.

Testy laboratoryjne

Jedynym obowiązkowym badaniem jest oznaczenie stężenia β-hCG w su­rowicy lub moczu. Jeżeli objawy występujące u chorej wskazują na znaczną utratę krwi, obowiązkowo należy zbadać morfologię, oznaczyć grupę krwi i Rh i wykonać próbę krzyżową. Warto pamiętać, że początkowo mechani­zmy kompensujące mogą maskować rzeczywisty obraz chorej związany z utratą krwi. Jeśli wykonany hematokryt jest niski (< 30), trzeba rozważy możliwość nagłego ciężkiego krwawienia albo nagłego epizodu krwawienia, który nałożył się na chroniczną anemię. U pacjentek z dużą utratą krwi lub podejrzeniem koagulopatii oraz w przypadku ciąży obumarłej lub, przedwcze­snego oddzielenia łożyska należy wykonać badania krzepnięcia krwi, zwraca­jąc szczególną uwagę na produkty degradacji fibryny, istnieje, bowiem moż­liwość powstania koagulopatii ze zużycia.

Inne badania

Ultrasonografia. Jest bardzo użyteczna w diagnostyce ciąży i ocenie zmian w narządach płciowych. Ultrasonografia dopochwowa daje bardzo dobry obraz macicy, jajowodów, jajników i zatoki Douglasa. Uwaga: Łożysko przodujące jest przeciwwskazaniem do wykonywania ultraso­nografii dopochwowej.

Kuldocenteza. Patrz rozdział 21.

Krwawienie z pochwy u kobiet nie ciężarnych

Krwawienie u kobiet nie ciężarnych może być wynikiem: zakażenia, zaburzeń hormonalnych, zaburzeń krzepnięcia, nieprawidłowości anatomicznych, urazu (również przy obecności ciała obcego) lub nowotworu złośliwego. Postępowa­nie u kobiet z obfitym krwawieniem polega przede wszystkim na uzyskaniu stabilizacji stanu ogólnego. Przy dużej utracie krwi wdraża się leczenie prze­ciwwstrząsowe. Po upewnieniu się, że życiu chorej nie zagraża niebezpieczeństwo, należy ustalić źródło krwawienia. Uważnie bada się okolice spojenia łonowego, czyli srom, krocze, odbyt i pochwę. Cewni­kiem należy pobrać mocz, aby wykluczyć krwiomocz.

Trzeba też ustalić, w jakim momencie cyklu wystąpiło krwawienie. Prawidłowa miesiączka występuje, co 21-40 dni; krwawienie trwa 2-8 dni, najobfitsze jest w ciągu pierwszych 2 dni. Średnia utrata krwi wynosi 40 ml. Obfite krwawienie miesiączkowe nazywa się menorrhagią (związa­ne jest często z mięśniakami lub zaburzeniami hormonalnymi). Krwawienie międzymiesiączkowe określa się terminem metrorrhagia (etiologia może być podobna). Krwawienie bardzo obfite i występujące poza miesiączką to menometrorrhagia (etiologia różna).

Zakażenia zarówno gonokokami, jak i innymi drobnoustrojami mogą powodować regularne i nieregularne krwawienia (należy wykonać posiew). Regularne krwawienie dokładnie w środku cyklu ma najczęściej tło hormonalne.

Młode dziewczyny, krótko po pierwszej miesiączce, kobiety w okresie perimenopauzy oraz chorujące na cukrzycę lub choroby tarczycy częściej miewają cykle bezowulacyjne i nieregularne krwawienia. Ten rodzaj krwa­wień bywa określany jako krwawienia funkcjonalne z macicy, jednak w celu ich rozpoznania należy najpierw wykluczyć infekcję, nowotwór złośli­wy i uraz.

U kobiet w wieku rozrodczym (16-40 lat) najczęstszą przyczyną cy­klów bezowulacyjnych jest zespół policystycznych jajników (Steina-Leven­thala). Jajniki są obustronnie powiększone, a chora jest zwykle otyła i ma nadmierne owłosienie. Podobny mechanizm krwawień występuje u kobiet stosujących hormonalne tabletki antykoncepcyjne.

Mięśniaki macicy mogą również powodować obfite miesiączki w badaniu macica jest wtedy powiększona, o nierównej powierzchni. U kobiet krwawiących po meuopauzie należy zawsze brać pod uwagę moż liwość procesu nowotworowego.

Krwawienie może wystąpić także po wykonanej konizacji szyjki maci­cy (zwykle w ciągu 14 dni). Jeśli jest obfite, wymaga założenia szwów.

Krwawienie w przebiegu ciąży ektopowej

Uraz szyjki macicy. Dyskretne plamienia z szyjki macicy w dwóch pierw­szych trymestrach ciąży są zwykle związane z fizjologicznymi zmianami szyjki towarzyszącymi ciąży. Nabłonek szyjki macicy jest delikatny i bar­dzo łatwo krwawi po badaniu ginekologicznym, pobraniu wymazu cytolo­gicznego czy nawet po stosunku. Postępowanie obejmuje pobranie wymazu cytologicznego, (jeśli wcześniej nie był pobrany), zastosowanie łagodnego ucisku na krwawiące miejsce i unikanie manipulacji mogących prowadzić do ponownego krwawienia przez 5-7 dni. Uwaga: U wszystkich chorych, u których stwierdzono uraz, należy przeprowadzić wywiad w kierunku gwał­tu lub pobicia.

Poronienie samoistne. Samoistnym poronieniem kończy się ponad 20% wszystkich ciąż. Najczęściej ma ono miejsce w pierwszych 12 tygodniach. Rozróżnia się poronienie zagrażające, poronienie w toku, poronienie nie­kompletne, poronienie całkowite oraz poronienie zatrzymane (missed abor­tion). Ryzyko poronień jest większe u kobiet starszych, chorujących prze­wlekle, palących papierosy lub zażywających kokainę, jak również u tych, u których stwierdza się zakażenie dróg płciowych przez chlamydie.

Poronienie zagrażające objawia się różnego stopnia krwawieniem z pochwy. W badaniu ginekologicznym ujście szyjki jest zamknięte. Nie spostrzega się elementów kosmówki w wypływającej krwi. Dołączające się skurcze macicy prowadzą zwykle do poronienia. Postępowanie w przypad­ku poronienia zagrażającego jest zachowawcze i obejmuje leżenie oraz po­wstrzymanie się od stosunków płciowych. Należy wyjąć kształtkę we­wnątrzmaciczną oraz podać immunoglobulinę anty-D ciężarnym z Rh ujem­nym.

Poronienie w toku. Obserwuje się rozwarcie kanału szyjki macicy oraz pęknięcie błon płodowych. Chora może odczuwać skurcze macicy i ucisk w dole brzucha. Leczenie polega na całkowitym opróżnieniu macicy po­przez abrazję. Należy pamiętać o podaniu pacjentkom z Rh ujemnym im­munoglobuliny anty-D oraz o stosowaniu analgezji.

Poronienie niekompletne rozpoznaje się w razie niecałkowitego poro­nienia wszystkich tkanek obecnych w macicy. W badaniu ginekologicznym stwierdza się zwykle rozwartą szyjkę, tkanki w ujściu zewnętrznym lub pochwie i dość obfite krwawienie. Chora może się skarżyć na ból podbrzu­sza. Postępowanie jest podobne jak w przypadku poronienia w toku. Więk­szość pacjentek wymaga hospitalizacji w celu usunięcia pozostałych w macicy tkanek.

Poronienie całkowite. Termin ten odnosi się do sytuacji, kiedy macica samoistnie opróżni się z wszystkich tkanek powstałych w wyniku zapłod­nienia. Ujście zewnętrzne szyjki zazwyczaj jest zamknięte, a macica ma normalną wielkość i kształt. W przypadku braku w pochwie tkanek płodu lub łożyska ocena przebytego poronienia może być trudna. W takich wy­padkach należy zasięgnąć porady specjalisty.

Poronienie zatrzymane. Ciąża ulega zakończeniu, lecz jest zatrzymana w macicy, co najmniej od 4 tygodni. Chore zwykle podają, że nagle prze­stały odczuwać bóle piersi, a w pochwie pojawiła się brunatna wydzielina. Rozrosty i nowotwory trofoblastu. Są to wszystkie jednostki chorobowe przebiegające z proliferacją trofoblastu. Rozróżnia się: zaśniad groniasty (forma łagodna), zaśniad niszczący (może być inwazyjny) oraz raka ko­smówki (wybitnie złośliwy). Najczęściej występującym objawem jest krwawienie w I trymestrze ciąży ciemnoczerwoną krwią. Później nie udaje się wysłuchać tonów serca płodu, macica jest zwykle większa niż wskazuje na to czas trwania ciąży. Częste są bóle brzucha. U niektórych chorych w I tryme­strze ciąży obserwuje się nadmierne wymioty (hyperemesis), objawy nadczyn­ności tarczycy lub stan przedrzucawkowy. Stężenie wolnej podjednostki β-hCG znacznie wzrasta ( > 1000000 j.m./l), co nie koreluje z obrazem ultrasonograficznym i brakiem pęcherzyka ciążowego.

Krwawienia w późnej ciąży

Czop szyjkowy. Jest to różowa wydzielina śluzowa z szyjki macicy. Jej pojawienie się poprzedza poród o kilka godzin lub tygodni. W przypadku trwającego porodu należy zapewnić matce i dziecku monitorowanie czyn­ności serca i skurczów macicy.

Łożysko przodujące. Powstaje przy zagnieżdżeniu się blastocysty w dol­nym odcinku macicy i zakrywa (częściowo lub całkowicie) potem ujście wewnętrzne. Uniemożliwia to przechodzenie płodu przez kanał rodny. Nie­rozpoznane w czasie ciąży stanowi poważne zagrożenie życia matki i pło­du. Łożysko przodujące występuje częściej u kobiet ciężarnych powyżej 35 r.ż., u kobiet, które wcześniej przeszły cięcie cesarskie, u wieloródek oraz w ciąży wielopłodowej. W ciąży powikłanej łożyskiem przodującym położenie płodu zwykle jest również nieprawidłowe. Objawem łożyska przodującego jest bezbolesne krwawienie po 28 tyg. ciąży. Rozpoznanie nie jest trudne - ultrasonografia pozwala precyzyjnie określić położenie łoży­ska. Postępowanie zależy od stanu ciężarnej i płodu oraz od obfitości i czasu trwania krwawienia. Podejrzewając łożysko przodujące nie należy badać chorej przez pochwę. Niezbędna jest natychmiastowa konsultacja ginekologiczna.

Pęknięcie macicy. Macica może pęknąć samoistnie, w wyniku urazu lub na skutek hiperstymulacji oksytocyną podczas porodu. Przedłużający się poród także jest potencjalnym czynnikiem zagrażającym pęknięciem macicy. Po­wikłanie to najczęściej dotyka chorych, które wcześniej przebyły cięcie cesarskie lub operacje macicy (myomectomia). Pęknięcie macicy stanowi bezpośrednie zagrożenie życia matki i płodu. Krwawienie z pochwy może byc skąpe lub obfite. Zwykle pęknięcie macicy poprzedzają silne bóle brzu cha, które nagle ustępują, gdy pęknięcie się dokona. Podejrzenie pęknięcia macicy, odklejenia się łożyska lub innego rodzaju krwotoku wewnętrznego nasuwa się zawsze u chorej w III trymestrze ciąży, gdy ilość utraconej na zewnątrz krwi nie koreluje z ciężkim stanem ogólnym. Życie pacjentki może uratować tylko natychmiastowa operacja.

Przedwczesne oddzielenie łożyska. Dotyczy łożyska prawidłowo usytuowa­nego. Do tego powikłania predysponują: nadciśnienie, uraz zewnętrzny, wielowodzie, ciąża wielopłodowa, nadużywanie kokainy i alkoholu. Roz­poznanie stawia się na podstawie objawów klinicznych. Typowe jest krwa­wienie ciemną krwią, a chora skarży się na bóle podbrzusza. Ilość krwi może być różna jednak krew jest zawsze ciemniejsza od obserwowanej w przypadku łożyska przodującego. Oddzielenie łożyska przy braku krwawie­nia z pochwy może być trudne do rozpoznania. Śmiertelność matek i pło­dów w tej sytuacji znacznie wzrasta (krwawienie wewnętrzne). Również ból nie jest charakterystyczny i może być różnie umiejscowiony. W badaniu stwierdza się wzrost napięcia macicy, szczególnie między skurczami. Dopó­ki nie wykluczy się łożyska przodującego, badanie wewnętrzne należy prze­prowadzać tylko w obecności specjalisty ginekologa-położnika i przy goto­wości sali operacyjnej. Przedwczesne odklejenie łożyska jest widoczne w ultrasonografii w 25-40% przypadków. Możliwym powikłaniem oddziele­nia łożyska jest koagulopatia ze zużycia. Najważniejsze zadanie lekarza przy podejrzeniu przedwczesnego oddzielenia łożyska to uzupełnienie łoży­ska naczyniowego matki oraz monitorowanie stanu matki i płodu. Niezbęd­na jest natychmiastowa konsultacja ginekologiczna.

Leczenie

Kobiety nie ciężarne w stanie ustabilizowanym i niewykazujące ciężkiej ane­mii (Hb > 7 mg/100 ml) mogą być leczone ambulatoryjnie. Terapia hormonal­na wymaga konsultacji ginekologa. Postępowanie w przypadku infekcji narzą­dów płciowych opisano w podrozdziale 9.4. Kobiety po menopauzie wyma­gają wykonania abrazji diagnostycznej macicy. Nieodzowna jest okresowa kontrola tych chorych przez ginekologa. Terapię hormonalną u kobiet po menopauzie można prowadzić tylko po wykluczeniu raka endometrium.

Pierwsza pomoc u ciężarnych w I i II trymestrze ciąży zależy od stop­nia niewydolności krążenia, stanu płodu, wieku ciążowego oraz ilości krwi utraconej przez matkę. Poronienie samoistne może powodować wytworze­ nie przeciwciał anty-Rh D matki i dlatego u wszystkich kobiet ciężarnych, u których wystąpiło krwarawienie z pochwy należy określić czynnik Rh i ­jeśli są wskazania - podać immunoglobulinę (50 mg i.m. w 1 trymestrze i 300 mg i.m. w późniejszej ciąży, jeśli pacjentka zgłosiła się w ciągu 96 godz.). Ponadto wszystkie poronienia mogą prowadzić do stanu septycz­nego, wiążącego się z gorączką i objawami otrzewnowymi. Leczenie po­winno być prowadzone na oddziale ginekologiczno-położniczym.

Najlepszej terapia dla płodu jest wyrównanie stanu matki. Ze względu na zmiany fizjologiczne matka może utracić ponad 30% krwi, zanim roz­poczną się objawy wstrząsu. Utrata może nie być widoczna (krwawienie do brzucha). Ciężarną zawsze należy ułożyć na lewym boku. Prawidłowa czyn­ność serca płodu (120-160/min) jest najlepszym wskaźnikiem wyrównania stanu matki. Wszystkie ciężarne z krwawieniami wymagają monitorowania pracy serca płodu i konsultacji specjalisty położnika.

Kryteria hospitalizacji

Przyjęcia do szpitala wymagają pacjentki, u których występują:

• Krwawienie z pochwy i niewyrównany stan hemodynamiczny;

• Liczne urazy wymagające interwencji chirurgicznej;

• Poronienie samoistne (z wyjątkiem poronienia zagrażającego i niektórych całkowitych);

• Podejrzenie ciąży ektopowej;

• Pęknięcie macicy;

• Poród;

• Łożysko przodujące;

• Przedwczesne oddzielenie łożyska.

Wszystkim kobietom wypisanym z oddziału pomocy doraźnej należy udzielić szczegółowych instrukcji, co do dalszego postępowania oraz zlecić kontrolę ginekologiczną.

1

---