ZAPALENIE POCHWY

Opis

Wydzielina w pochwie jest objawem powszechnie obserwowanym. Często zarówno lekarze, jak i pacjentki uważają, że termin vaginitis odnosi się do każdego dyskomfortu ze strony pochwy lub sromu. Ginekolodzy określają nim zapalenie z kolonizacją przez mikroorganizmy. Trzy najczęstsze przy­czyny zapalenia pochwy to: (1) Candida sp., (2) Trichonronas vaginalis i (3) niezbyt dobrze jeszcze poznany stan zwany waginozą, którego przyczyną są Gardnerella sp. (wcześniej H. vaginalis) i inne bakterie beztlenowe.

Wywiad

Należy zebrać celowany wywiad, pytając o objawy główne i poboczne (świąd, ból i upławy). Ważna jest ilość i charakter wydzieliny z pochwy oraz ewentualna obecność jakiegokolwiek zapachu. Wywiad musi obejmo­wać pytania o wcześniejsze epizody chorób pochwy i sromu. Rutynowo pyta się o przebyte choroby ogólne (szczególnie cukrzycę i AIDS), przeby­te ciąże, porody, stosowaną antykoncepcję. Przydatne mogą być również informacje o objawach występujących u partnera seksualnego, o obec­nie lub poprzednio zażywanych lekach (szczególnie antybiotykach), o alergiach oraz o sposobie utrzymywania higieny osobistej (płyny, żele do higieny intymnej).

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy wstrząsu toksycznego.

Jama brzuszna. Zbadać napięcie powłok brzucha.

Miednica. Obejrzeć narządy płciowe zewnętrzne, zwracając uwagę na uszkodzenia skóry i/lub upławy. Udokumentować ilość, kolor, konsy­stencję i lokalizację wszelkich płynów obecnych w pochwie. Oczyścić pochwę z ciał obcych (tampon). Pobrać materiał do badania mikrosko­powego i posiewu (w tym na obecność gonokoków i chlamydii). Prze­prowadzić badanie ginekologiczne oceniając wielkość macicy i rucho­mość macicy oraz przydatków.

Badanie per rectum. Ostrożnie zbadać obszar odbytnicy szukając uszko­dzeń lub przetoki odbytniczo-pochwowej (w pochwie można wtedy zauważyć wydzielinę kałową).

Badania diagnostyczne

Wywiad i przeprowadzane badania mają zwykle ograniczoną wartość W ustalaniu etiologii zapalenia pochwy. W związku z tym należy wykonać testy laboratoryjne.

Ocena ogólna wydzieliny. Po założeniu wziernika należy wykonać test z papierkiem nitrozynowym, określając pH pochwy. Dodając 10% KOH oceniamy zmianę zapachu.

Test przyżyciowy. Na pałeczkę z nawiniętą na końcu watą nakłada się wydzielinę z pochwy i wkłada się ją do probówki testowej, w której znajduje się kropla NaCI. Drugą część wydzieliny rozsmarowuje się na dwa szkiełka. Na jedno z nich należy dodać kroplę NaCI, a na drugie kroplę KOH. Szkiełka umieszcza się pod mikroskopem; w przypadku obecności Trichomas vaginalis widoczne są charakterystyczne protozoa poruszające się za pomocą rzęsek, komórki nabłonkowe oblepione bak­teriami, spory Candida sp. i oczywiście leukocyty. Wodorotlenek pota­su rozpuszcza wszystkie elementy komórki z wyjątkiem pseudospor Candida sp.

Hodowla. Zarówno Trichomonas, jak i Candida wymagają prowadzenia hodowli ponad 48 godz., co ogranicza zastosowanie tej metody przy konieczności szybkiego podjęcia leczenia. W przypadku dwoinek rze­żączki lub chlamydii należy jednak hodowlę wykonać, jeśli wywiad i badanie fizykalne wskazują na ich obecność.

Badania laboratoryjne. Wykonać test VDRL.

Leczenie

Rzęsistek pochwowy jest przenoszony głównie drogą kontaktów seksual­nych. Zakażeniu mogą towarzyszyć inne choroby przenoszone drogą płcio­wą. Rutynowe leczenie polega na po­dawaniu metronidnzolu (2 g p.o. jako pojedyncza dawka lub 500 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni). Metronidazolu nie wolno stosować w I tryme­strze ciąży (nie istnieje niestety terapia alternatywna). Dopochwowe poda­wanie klotrimazolu (100 mg przez 7 dni) lub zakwaszenie środowiska po­chwy może przynieść ciężarnej częściową ulgę w chorobie. W II trymestrze ciąży należy podać 2 g jako pojedynczą dawkę. Konieczne jest też leczenie partnera seksualnego osoby zakażonej rzęsistkiem. Stosuje się takie same dawki metronidazolu. Pacjentów należy ostrzec przed piciem alkoholu w trakcie kuracji i 2 dni po niej.

Zakażenie bakteryjne leczy się także metronidazolem (500 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni lub 2 g jako dawka jednorazowa). Alternatywną dla metronidazolu jest klindamycyna (300 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni lub w kremie dopochwowym 2% przez 7 dni), ewentualnie metronidazol w żelu (0,75% - aplikator 5 g 2 X dziennie przez 5 dni). Tu również obowią­zują opisane powyżej ograniczenia stosowania podczas ciąży i przy spoży­waniu alkoholu.

W zakażeniu drożdżakami stosuje się pochodne imidazolu: butokonazol (krem 2% przez 3 dni), klotrimazol (krem 1% przez 7 dni), mikonazol (krem 2%, 5 g dziennie przez 7 dni), mikonazol (globulki 200 mg przez 3 dni) lub 0,8% krem terconazolowy (przez 3 dni). W czasie ciąży można stosować klotrimazol i

mikonazol. Wszystkie powyższe preparaty mają odobną skuteczność. Przy nawracającej drożdżycy (3 epizody w roku) należy brać od uwagę współistnienie cukrzycy lub zakażenia HIV (u 25% kobiet jest to pierwszy objaw zakażenia wirusem HIV). Nawracające drożdżyce leczy się flukonazolem (150 mg p.o. jednorazowo).

Kryteria hospitalizacji

Pacjentki z zakażeniem pochwy w zasadzie nie wymagają hospitalizacji. Jedynie współistniejące zakażenie dróg moczowych przebiegające z gorącz­ką, bólami, szczególnie u pacjentek z osłabioną odpornością może wyma­gać leczenia szpitalnego. Wszystkie chore należy poddać badaniu kontrol­nemu po 7 dniach, oceniając wyniki leczenia.

Różnicowanie zakażeń

Cecha	Stan prawidłowy	Zakażenie bakteryjne	Rzęsistkowica	Drożdżyca
Objawy ogólne	Brak	Świąd, cuchnąca wydzielina	Narastające upławy, świąd sromu, dyspareunia, dyzuria	Świąd, pieczenie, upławy, dyzuria, dyspareunia
Wydzielina z pochwy	Biaława, opalizująca	Obfita, biaława do szarej, pienista	Zielona, żółta, pienista (10% przypadków), cuchnąca	Biała, serowata
Stan sromu i pochwy	Prawidłowy	Delikatne objawy zapaleniowe	Zaczerwienienie pochwy i szyjki macicy, ropnie podnabłąkowe, petechiae (szyjka o wyglądzie truskawki	Zaczerwienienie i obrzęk sromu i pochwy
pH	3,8-4,2	> 4,5	> 4,5	≤ 4,5
Zapach amoniaku (po podaniu KOH)	Brak	Obecny (zapach zgniły lub zapach ryby)	Może być obecny	Nieobecny
Ocena mikroskopowa	Komórki nabłonkowe, lactobacillus	Komórki nabłonkowe sklejone, brak leukocytów	Rzęsistek i leukocyty	Pęczkujące drożdżaki, zarodniki

1

---