OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY

Opis

Ostre zapalenie wątroby charakteryzuje się stanem zapalnym, uszkodzeniem i zaburzeniem funkcji komórek wątrobowych, najczęściej w wyniku zakaże­nia jednym z kilku możliwych wirusów hepatotropowych. Rozpoznanie ostrego wirusowego zapalenia wątroby stawia się na podstawie danych kli­nicznych i wyników badań laboratoryjnych.

Wywiad

Objawy prodromalne wirusowego zapalenia wątroby są niecharakterystycz­ne i obejmują brak łaknienia, nudności i wymioty, bóle i zapalenia stawów, pokrzywkę, bóle mięśniowe, niewysoką gorączkę, wysypkę, ciemne zabar­wienie moczu i odbarwienie stolca (stolce gliniaste). Gwałtowność wystą­pienia objawów zależy od etiologii (nagły początek w zapaleniu typu A, powolniejszy w zapaleniu typu C). Ciężkość przebiegu choroby zależy od czynnika etiologicznego, zaawansowania istniejącej uprzednio patologii wątroby oraz wzajemnego oddziaływania czynników zależnych od gospoda­rza i patogennego wirusa (u pacjentów z immunosupresją należy rozważyć etiologię cytomegalowirusową lub toksoplazmozową). Chorych z żółtaczką należy pytać o ewentualny ból w prawym górnym kwadrancie brzucha. W wywiadzie trzeba zwrócić szczególną uwagę na informacje dotyczące: przebytych wirusowych zapaleń wątroby, kontaktu z osobami zakażonymi wirusem zapalenia wątroby, stosowanych leków, używania alkoholu, naraże­nia na inne czynniki hepatotoksyczne (grzyby), transfuzji krwi, dożylnie stosowanych narkotyków, przebytych podróży, orientacji seksualnej, rozle­głych tatuaży oraz schorzeń mogących mieć związek z zapaleniem wątroby (hemodializy, niedawno przebyte zabiegi operacyjne, przeszczepy narzą­dów). U kobiet ciężarnych bliskich terminu porodu należy wziąć pod uwa­gę możliwość żółtaczki cholestatycznej ciężarnych i ostrego stłuszczenia wątroby ciężarnych.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Objawy przedmiotowe mogą być różne. Czasem stan pacjenta jest bardzo dobry, bez oznak choroby, czasem natomiast występują objawy toksyczne i wstrząs.

Ocena czynności życiowych. Zawsze zmierzyć temperaturę w odbytnicy. Oznaczyć tętno i ciśnienie z uwzględnieniem objawów ortostatycznych. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić pod kątem występowania żółtaczki. Szyja. Zbadać węzły chłonne (czy nie są powiększone).

Jama brzuszna. Zbadać tkliwość przy palpacji w prawym górnym kwa­drancie, zwrócić uwagę na powiększenie wątroby (70% przypadków) i śledziony (20% przypadków) oraz ewentualną obecność wodobrzu­sza.

Badanie per rectum. Zbadać obecność krwi w stolcu.

Kończyny. Ocenić występowanie obrzęków. Mogą się pojawić bóle stawów lub inne objawy zapalenia stawów.

Skóra. Ocenić żółtaczkę. Zwrócić uwagę na obecność pajączków naczynio­wych, rumienia dłoni (przewlekłe nadużywanie alkoholu) i pokrzywki. Badanie neurologiczne. Ocenić senność, splątanie, stupor, poziom śpiącz­ki. Zbadać, czy występuje grubofaliste drżenie rąk.

Badania diagnostyczne

Badania ogólne

Morfologia krwi: Typowa jest umiarkowana niedokrwistość; stwierdza się niską, prawidłową lub nieznacznie podwyższoną liczbę krwinek białych z limfocytozą > 35%. Jeśli obraz kliniczny i morfologia krwi sugerują możliwość mononukleozy, należy zlecić wykonanie odczynu Paula­-Bunnella-Davidsohna lub oznaczenie przeciwciał anty-EBV (wirus Epsteina-Barr).

Badania biochemiczne. Próby wątrobowe są przydatnym testem skriningo­wym uszkodzenia hepatocytów. Chociaż są to badania nieswoiste (AspAT, AlAT, fosfataza alkaliczna, całkowita bilirubina, GGTP), mają dużą czułość w ocenie patologii wątroby. Stężenie bilirubiny w suro­wicy > 20 mg/100 ml wskazuje na ciężki przebieg choroby; stopień wzrostu aktywności transaminaz nie ma znaczenia prognostycznego. W alkoholowym uszkodzeniu wątroby wzrost aktywności AspAT jest nieproporcjonalny w odniesieniu do AlAT (stosunek AspAT: AIAT > 2 jest charakterystyczny dla ostrego alkoholowego zapalenia wątroby). Należy też oznaczyć dodatkowe markery biochemiczne funkcji wątroby (białka surowicy, albuminy, stężenie glukozy).

PT. Zależy od czynników krzepnięcia syntetyzowanych w wątrobie; w za­paleniu wątroby może wystąpić łagodne wydłużenie. Znaczne wydłuże­nie czasu protrombinowego (> 3 s) jest złym czynnikiem prognostycz­nym.

PTT. Może być podwyższony w chorobie o ciężkim przebiegu.

Przeciwciała

Przy podejrzeniu wirusowego zapalenia wątroby należy zlecić pełny zakres badań serologicznych. Obejmuje on oznaczanie przeciwciał anty-HAV, anty-HBs, anty-HBc i antygenu Hbs oraz badania w kierunku zapalenia wątroby typu C (tabela 5.9.1). W zapaleniu wątroby typu A przeciwciała pojawiają się wcześnie, początkowo w klasie IgM, ze szczytem w pierw­szym tygodniu klinicznie jawnej choroby; zanikają w ciągu 3-6 miesięcy. Przeciwciała przeciw HAV w klasie IgG pojawiają się po I miesiącu i utrzy­mują przez lata.

Najwcześniejszym markerem serologicznym w zapaleniu wątroby ty­pu B (HBV) jest antygen powierzchniowy wirusa B (HBsAg), który może być wykryty w surowicy przed pojawieniem się objawów klinicznych (w tydzień po zakażeniu). HBsAg zwykle znika wraz z ustępowaniem infekcji; jego utrzymywanie się ponad h miesięcy wskazuje na stan przewlekłego nosicielstwa. Przeciwciała przeciwko antygenowi rdzeniowemu wirusa B (anty-HBc) również wykrywa się szybko (3-4 tygodnie od pojawienia się HBsAg); mogą one być jedynym markerem obecnym po zniknięciu HBsAg („okienko immunologiczne") u pacjentów z aktywnym zapaleniem wątroby typu B. Zwykle poziom anty-HBc obniża się, ale może pozostać wysoki u przewlekłych nosicieli.

Antygen e wirusowego zapalenia wątroby typu B (HBeAg) pojawia się krótko po HBsAg, a jego obecność świadczy o dużej zakaźności. Utrzymy­wanie się HBeAg powyżej 3 miesięcy zwiększa prawdopodobieństwo roz­woju przewlekłego zapalenia wątroby, podczas gdy pojawienie się przeciw­ciał przeciw HBeAg (anty-HBe) zwykle idzie w parze z zanikaniem HBeAg i wskazuje na możliwość ustępowania zakażenia. Swoiste przeciwciała prze­ciw HBsAg (anty-HBs) pojawiają się u osób skutecznie zaszczepionych przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B oraz u ozdrowieńców. Ostat­nio dostępny jest także test wykrywający polimerazę DNA w surowicy za­każonej HBV.

Infekcja wirusem zapalenia wątroby typu D również może być rozpo­znana serologicznie (próby oparte na wykrywaniu przeciwciał). Diagnosty­ka wirusowego zapalenia wątroby typu C oparta jest na próbach immuno­enzymatycznych, które wykazują średniego stopnia czułość i swoistość. Inne wirusowe przyczyny zapalenia wątroby (wirus Epsteina-Barr, cytomegalii) można różnicować za pomocą specjalistycznych testów.

Markery serologiczne w wirusowym zapaleniu wątroby A i B

Anty-H AV		Anty - HBc		Interpretacja
(IgM)	HBsAg	(IgM)	Anty - HBs
+	-	-	-	Ostre zakażenie wirusowym zapaleniem wątroby typu A.
-	+	-	-	Wczesny (przedkliniczny) okres ostrego zapalenia wątroby typu B.
-	-	+	-	Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B („okienko immunologiczne”).
-	+	-/+	-	Przewlekłe zapalenie wątroby (anty - HBc mogą być dodatnie w klasie IgG); rozważyć badanie w kierunku HDV.
-	-	-	+	Szczepienia lub wyzdrowienia (przy wyzdrowieniu anty - HBc mogą być dodatnie w klasie IgG).
+	+	-	-	Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A, nałożone na przewlekłe zapalenie typu B.
-	-	-	-	Zbadać przyczyny inne niż wirusowe zapalenie wątroby typu A i B.

Uwagi

Wirusowe zapalenie wątroby typu A (HBA). Zwykle przenoszone drogą fekalno-oralną, rozprzestrzenianie infekcji może być związane ze spo­żywaniem mięczaków zakażonych wirusem przenoszonym ze ściekami. Okres inkubacji jest krótki (około 15-50 dni). Około 50% populacji amerykańskiej przebyło subkliniczne zakażenie wirusem A i posiada przeciwciała przeciw wirusowi A (klasy IgG). Pacjenci z HAV są naj­bardziej zakaźni w okresie dwóch tygodni poprzedzających żółtaczkę i tygodnia po jej wystąpieniu.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV). Przenoszone jest drogą przezskórną, oralno-fekalną, oralno-oralną oraz płciową. Grupy wyso­kiego ryzyka to narkomani, homoseksualiści, personel medyczny oraz biorcy krwi. Okres inkubacji jest długi (około 50-150 dni). Pacjenci są zakaźni przez l tygodni poprzedzających wystąpienie objawów do cza­su utrzymywania się w surowicy HBsAg.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C (HBC). Rozprzestrzenia się drogą przezskórną i stanowi obecnie najczęstszą przyczynę potransfuzyjnego zapalenia wątroby. Okres inkubacji trwa około 25-75 dni. Przeciwciała przeciw wirusowi C stwierdza się u 0,5% dawców krwi z prawidłową aktywnością AIAT w surowicy.

Wirusowe zapalenie wątroby typu D (HBD). Wirus D, znany jako czyn­nik delta, jest przyczyną wirusowego zapalenia wątroby u osób uprzed­nio zakażonych wirusem B. Droga przenoszenia zakażenia jest taka jak przy HBV.

Wirusowe zapalenie wątroby typu E (HBE). Rozprzestrzenia się drogą fekalno-oralną i często wywołuje epidemie zapalenia wątroby w kra­jach rozwijających się. Zakażenie zwykle dotyczy dorosłych, a jego przebieg charakteryzuje się wysoką śmiertelnością wśród kobiet ciężar­nych. W Stanach Zjednoczonych zakażenie występuje rzadko, było jednak opisywane u imigrantów. Dotychczas nie są znane markery serologiczne.

Piorunujące zapalenie wątroby. Rzadko zdarza się w przebiegu wirusowe­go zapalenia wątroby typu A, ale w zapaleniach typu B i C pojawia się z częstością do 2%. Jest bardziej prawdopodobne, jeśli HDV występuje łącznie z HBV. Stan ten charakteryzuje się masywną martwicą wątroby, która prowadzi do narastającej żółtaczki, toksemii, objawów ze strony przewodu pokarmowego, powikłań krwotocznych i encefalopatii wątro­bowej. W ciągu 8 tygodni od wystąpienia objawów pojawia się wodo­brzusze. Pierwszy wskaźnik laboratoryjny to wydłużenie czasu protrom­binowego. Leczenie jest objawowe, a jedyne skuteczne postępowanie stanowi transplantacja wątroby.

Przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby. Związane jest z wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub C; charakteryzuje się trwającym ponad 6 miesięcy podwyższeniem aktywności transaminaz w surowicy. Pomi­mo objawów podmiotowych stałego zmęczenia, braku apetytu i osłabie­nia, rokowanie jest ogólnie dobre.

Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby. Stanowi powikłanie zapalenia wątroby B i C i często prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia na­rządu (marskość).

Wirus Epsteina-Barr. Wirus z grupy herpes, przenoszony drogą oralną lub parenteralną. Zakażenie może wywołać łagodne zapalenie wątroby, któ­remu towarzyszą nudności, wymioty i żółtaczka (u 10-20% zakażonych osób). Aktywność aminotransferaz w surowicy jest umiarkowanie pod­wyższona (300-500 j.m.). Zapalenie wątroby jest zwykle częścią zespo­łu mononukleozy zakaźnej.

Wirus cytomegalii. Wirus z grupy herpes, który może wywołać zespół podobny do mononukleozy zakaźnej, nie dotyczący jednak węzłów chłonnych, migdałków i gardła. Zajęcie wątroby jest podobne jak w innych, częstszych przypadkach wirusowego zapalenia wątroby, ale zwykle przebiega łagodniej.

Zapalenie wątroby wywołane stosowaniem leków. Może być wynikiem reakcji immunologicznej (izoniazid, fenytoina, metyldopa, sulfonamidy, doustne środki antykoncepcyjne) lub bezpośredniego działania toksycz­nego (przedawkowanie acetaminofenu, alkohol, toksyny muchomorów).

Niedrożność naczyń. Zespól Budda-Chiariego (niedrożność żył wątrobo­wych); wywołuje objawy kliniczne przypominające ostre zapalenie wą­troby. Towarzyszy chorobom mieloproliferacyjnym, może wystąpić po przeszczepie szpiku oraz przy stosowaniu doustnych leków antykoncep­cyjnych.

Leczenie

Większość pacjentów, którzy mogą odżywiać się doustnie, nie wymaga przy­jęcia do szpitala. Należy wyjaśnić chorym, że w zapaleniu wątroby nie stosuje się specjalnego leczenia. Zasadą jest natomiast unikanie alkoholu i innych toksyn oraz odstawienie wszystkich potencjalnych leków hepato­toksycznych. Izolacja chorych nie jest konieczna, trzeba jednak starannie przestrzegać zasad higieny, zwłaszcza przy oddawaniu stolca. Może być wskazane, aby pacjent unikał kontaktu z dziećmi, osobami przewlekle cho­rymi oraz starszymi, dopóki rozpoznanie nie jest pewne. Chorzy powinni zgłaszać się na cotygodniowe wizyty kontrolne z badaniem krwi do czasu wyzdrowienia. W podrozdziale 9.8 omówiono zalecenia odnośnie do profi­laktyki po ekspozycji na zakażoną krew i płyny.

Kryteria hospitalizacji

Należy przyjmować do szpitala pacjentów, u których stwierdza się następu­jące objawy:

• Niemożność wyrównania bilansu płynów z postępującym odwodnieniem; • krwawienie z przewodu pokarmowego lub inne objawy koagulopatii;

• Wydłużenie czasu protrombinowego > 3 s powyżej normy; • hipoglikemię (< 45 mg/100 ml);

• Stężenie bilirubiny > 20 mg/100 ml;

• Cechy piorunującego zapalenia wątroby (encefalopatia, wodobrzusze, obrzęki kończyn dolnych, wstrząs);

• Poważne choroby towarzyszące.

1

---