KRWAWIENIE Z NOSA

Opis

Nos ma bogate unaczynienie pochodzące zarówno z tętnicy szyjnej ze­wnętrznej, jak i z tętnicy szyjnej wewnętrznej. Przy leczeniu krwawienia z nosa należy ustalić, czy źródło krwawienia znajduje się w przedniej czy w tylnej części jamy nosowej. Krwawienia przednie stanowią 90% wszyst­kich krwawień, są łatwe do uwidocznienia (w obrębie do 1 cm ku tyłowi od przedsionka nosa) i lokalizują się w miejscu połączenia (anastomozy) kilku naczyń w przedniej części przegrody nosa (splot Kiesselbacha lub miejsce Little'a). Pozostałe 10% krwawień z nosa to krwawienia tylne, zazwyczaj występujące ku tyłowi od małżowiny nosowej dolnej, trudne do uwidocznienia za pomocą wziernika nosowego.

Duża część krwawień z nosa (zwłaszcza przednich) jest spowodowana zaburzeniami miejscowymi (wysychanie błony śluzowej, infekcje wirusowe lub bakteryjne, alergiczny nieżyt nosa, nadużywanie miejscowych leków obkurczających, donosowe insuflacje tytoniu lub kokainy). Inne przyczyny obejmują urazy (dłubanie w nosie, urazy zewnętrzne) oraz zaburzenia ukła­dowe (miażdżyca, ciężkie nadciśnienie tętnicze, koagulopatie, zaburzenia płytkowe).

Wywiad

Aby określić miejsce (krwawienie tylne czy przednie) i przyczynę, należy zapytać o poczatek krwawienia (samoistne, uraz) i czas trwania (ustaje przy ucisku, ciągłe). Trzeba też określić, miejsce wycieku krwi (krwawienie z nozdrzy przednich, ściekanie krwi po tylnej ścianie gardła) oraz stwier­dzić, w którym nozdrzu początkowo zauważono krew. Krwawienia przed­nie częściej objawiają się w początkowym okresie wypływaniem krwi z jednego nozdrza, podczas gdy tylne są związane z krwawieniem z obu nozdrzy, jak również spływaniem krwi po tylnej ścianie gardła.

Należy zapytać o wcześniejsze występowanie epizodów krwawienia z nosa (ich częstość, nasilenie, sposób leczenia), a także upewnić się, czy nie ma w wywiadzie nadciśnienia tętniczego, koagulopatii, łatwego powsta­wania siniaków i podbiegnięć krwawych. Trzeba zwrócić uwagę, czy chory nie zażywa doustnych antykoagulantów lub leków przeciwpłytkowych oraz czy nie stosuje narkotyków (kokaina, amfetamina), ewentualnie, jaka jest droga ich przyjmowania (wdychanie przez nas).

Uwaga: Krwawienie z ukladu oddechowego lub przewodu pokarmowe­go może naśladować krwawienie z nosa, a także odwrotnie - krwawienie z nosa może się okazać krwawieniem z przewodu pokarmowego lub krwiopluciem.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Jeżeli pacjent jest hemodynamicznie wydolny, zbadać go W pozycji siedzącej przy lekkim pochyleniu tułowia ku przodowi, tak aby krew wypływała z nozdrzy.

Ocena czynności życiowych. Upewnić się, czy nie ma blokady dróg odde­chowych. Sprawdzić tętno, ciśnienie tętnicze, reakcję ortostatyczną.

Skóra. Zbadać, czy nie występuje wysypka, bladość, wylewy podskórne, dotkankowe, wybroczyny lub plamica.

Po zakończeniu badania ogólnego zbadać nos i jamę ustna.

Badania diagnostyczne

Chorzy z nawracającym, uciążliwym, ale krótkotrwałym krwawieniem z nosa nie wymagają wykonania badań laboratoryjnych, jeśli wywiad i ba­danie przedmiotowe nie sugerują schorzenia ogólnoustrojowego. Morfolo­gia, rozmaz, czas protrombinowy, czas krwawienia i krzepnięcia to badania wskazane przy uporczywych krwawieniach, nawracających ciężkich krwo­tokach, przy stosowaniu antykoagulantów i klinicznym podejrzeniu zabu­rzeń krzepnięcia. Gdy utrata krwi jest znaczna, należy oznaczyć grupę krwi i wykonać próbę krzyżową.

Badania radiologiczne są wskazane, jeśli wystąpił silny uraz głowy.

Leczenie

Kluczem do sukcesu w leczeniu krwawienia z nosa na oddziale ratunko­wym jest dostateczne przygotowanie i dokładne uwidocznienie miejsca krwawienia. Należy polecić choremu ucisnąć nos. Zarówno chory, jak i lekarz powinni być ubrani w odzież ochronną, lekarz oddziału ratunkowego musi przestrzegać wszystkich zasad obowiązujących przy kon­takcie z krwią (rękawiczki, fartuch, okulary, osłona na twarz).

Należy zbadać jamę nosową wprowadzając wziernik nosowy i opierają jego ramiona o ścianę górną i dolną (nie rozwierać go na boki). Następnie usuwa się skrzepy za pomocą ssaka lub kleszczyków oraz szuka miejsca krwa­wiącego, głównego naczynia lub strupka na przegrodzie nosa jeszcze przed założeniem lekarstwa do nosa. Niepowodzenie w uwidocznieniu miejsca krwa­wiącego wskazuje na to, że krwawienie może pochodzić z miejsca niewidocz­nego (w części tylnej lub górnej jamy nosowej) lub, że jest to krwawienie miąższowe o rozsianym charakterze, związane z zaburzeniami krzepnięcia.

Następnie wprowadza się do przewodu nosowego sączki lub gaziki nasączone lekiem miejscowo obkurczającym naczynia lub środkiem znie­czulającym. Można wybrać: 4% lidokainę z epinefryną 1: 1000, 4% lido­kainę z 0,5-1 % fenylefryną lub 4% kokainę (u chorych w wieku podeszłym lub ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi w wywiadzie należy stosować ostrożnie, nie więcej niż 4 ml 4% roztworu). Sączki mogą pozostawać w nozdrzach przez 5 min. Dobrze uwidocznione i ograniczone miejsce krwa­wienia w przednim odcinku jamy nosa może być, skoagulowane kuleczką azotanu srebra.

Podstawowe elementy wyposażenia przy badaniu i leczeniu krwawienia z nosa

Źródło światła (lampa czołowa lub lustro laryngologiczne)

Fotel laryngologiczny

Wziernik nosowy

Nerka

Gaza 10 X 10

Szpatułka

Pęseta bagnetowa

Lek miejscowo obkurczający i znieczulający

Zestaw do odssysania

Waciki, sączki

Azotan srebra do koagulacji

Nasączona wazeliną taśma z gazy (szerokość 1-2,5 cm) maść z antybiotykiem

Żel /galaretka

Balony dostępne w sprzedaży

Sączki do tamponady nosa

Cewnik Foleya

Jeżeli krwawienie nie daje się opanować lub miejsce krwawienia jest niedostępne dla kauteryzacji, należy założyć tamponadę przednią. Jeśli chory zgłasza dolegliwości lub jest bardzo niespokojny, trzeba podać pre­medykację (morfina 5-10 mg i.v.). Na gazę nasączoną wazeliną nakłada się maść z antybiotykiem, a tamponadę dokładnie umieszcza warstwami (na kształt harmonijki), tak aby wyłożyć gazą wszystkie zachyłki i załamki jamy nosowej. Na zewnątrz nozdrzy pozostawia się początkowy i końcowy odcinek setonu. Na czas utrzymywania tamponady przedniej, która jak ciało obce wypełnia przewody nosowe i blokuje ujścia naturalne zatok, należy zastosować antybiotyk ogólnie (amoksycylina, cefalosporyny, erytromycy­na lub trymetoprym sulfametoksazol. Tampon nosowy służy jako alterna­tywny sposób tamponady jamy nosa.

Jeżeli krwawienie utrzymuje się pomimo tamponady przedniej lub je­zeli podejrzewa się krwawienie tylne, stosuje się tamponadę tylną lub balon wypełniony powietrzem. Należy wprowadzić do nosogardzieli cewnik Fo­leya z 30 ml balonem i uciąć końcówkę cewnika, wypełnić balon 10-15 ml soli fizjologicznej lub wody i pociągnąć, dopóki nie zaklinuje się w noz­drzach tylnych. Powszechnie dostępne balony mogą być także wprowadzane przez nos (po dokładnym pokryciu żelem), dopóki tylny balon nie się, gnie nosogardzieli. Po odpowiednim ustawieniu balonu należy go napełnić S-8 ml wody lub soli fizjologicznej, a następnie ustawić balon przedni i wypełnić go 10-20 ml płynu. Trzeba się upewnić, czy urządzenie jest ustawione w prawidłowej pozycji.

Samowchłanialne substancje hemostatyczne (Avitene, Oxycel, Gelfoam) są niezwykle pomocne w przypadkach trudnych krwawień spowodowanych zaburzeniami krzepnięcia. Oporne na leczenie krwawienie może wymagać interwencji chirurgicznej (podwiązanie tętnicy, embolizacja).

Uwaga: Krwawienie spowodowane złamaniem nosa zazwycyaj ustaje samoistnie. Zawsze należy sprawdzić, czy nie utworzył się krwiak przegro­dy nosa, który wymaga nacięcia i drenażu.

Kryteria hospitalizacji

Chorych wymagających nawodnienia i wyrównania hemodynamicznego oraz tych, u których krwawienie wystąpiło wtórnie do zaburzeń krzepnięcia, należy przyjąć do szpitala. Hospitalizacji wymagają też wszyscy pacjenci z założoną tamponadą tylną (związane jest to z hipowentylacją i niedotle­nieniem).

Chorzy z krwawieniem przednim mogą być zwolnieni do domu po opanowaniu krwawienia i 30-60-minutowej obserwacji (środki bezpieczeń­stwa przeciwko nawrotowi krwawienia). Pacjenci z tamponadą przednią wymagają skontrolowania po 24 godz.

1

---