EPISTAXIS

–

KRWAWIENIE Z NOSA

Wstęp



5-10% populacji doświadcza przynajmniej jednego

epizodu krwawienia z nosa w ciągu roku. 10% z nich

udaje się z tego powodu do lekarza.



Carl Michel (1871), James Little (1879), i Wilhelm

Kiesselbach jako pierwsi zidentyfikowali splot na

przegrodzie nosa jako źródło krwawienia.



Pilz z kolei jako pierwszy podwiązał tętnicę szyjną

wspólną w celu tamowania silnego krwawienia

(1869).



Następnie Seiffert podwiązał tętnicę szczękową

poprzez zatokę szczękową w 1928.



Henry Goodyear przeprowadził pierwszą operację

podwiązania tętnicy sitowej przedniej w leczeniu

krwawienia.

Anatomia i fizjologia
krwawień



Anatomia



Jama nosa



Unaczynnienie



Fizjologia



Pochodzenie naczyniowe



śluzówka

Dlaczego krwawimy z
nosa ?

Unaczynnienie potrzebne do nawilżenia i

ogrzania powietrza oddechowego



Naczynia przebiegają tuż pod śluzówką



Anastomozy tętniczo - żylne



Unaczynnienie od tętnicy szyjnej
wewnętrznej i zewnętrznej

Anatomia bocznej ściany nosa

Tętnica szyjna zewnętrzna

-klinowo -

podniebienna

-podniebienna większa

-gardłowa wstępująca

-nosowa tylna

-wargowa górna

Tętnica szyjna wewnętrzna

-sitowa tylna

-sitowa przednia

Splot
Kiesselbacha
Pole Little’a:

-wargowa górna
(twarzowa)

-klinowo-
podniebienna
(szczękowa)

-podniebienna
większa (szczękowa)

Splot Woodrufa:

-gardłowa & nosowe
tylne od klinowo-
podniebiennej
(szczękowa)

Przednie

Przednie

vs.

vs.

Tylne

Tylne



Ujście zatoki szczękowej



Przednie

Przednie

:

:

młodsi, częściej z przegrody

niż sitowia, najczęstsze (>90%), zwykle
nie tak poważne



Tylne

Tylne

:

:

starsi, zwykle ze zwoju

Woodruffa, bardziej poważne

Etiologia



Czynniki miejscowe:



naczyniowe



Infekcyjne/zapalne



Uraz (najczęściej)



Jatrogenne



Nowotwory



Dessication



Caiała obce/inne

Etiologia



Czynniki ogólne



Naczyniowe



Infekcja/zapalenie



Koagulopatie

Czynniki miejscowe – infekcja,
zapalenie



Rhinitis/Sinusitis



Alergiczne



Bakteryjne



Grzybicze



Wirusowe

Czynniki miejscowe - uraz



samouszkodzenie



Uderzenia, kichanie



Złamanie nosa



Intubacja przez nos



Urazy zatok, oczodołu, ucha środkowego,
podstawy czaszki



Barotrauma

Czynniki miejscowe -
jatrogenne



FESS



Rinoplastyka



Rekonstrukacja nosa

Czynniki miejscowe -
nowotwory



Angiofibroma



Brodawczak odwrócony



Rak płaskonabłonkowy



Adenocarcinoma



Melanoma



Esthesioneuroblastoma



Lymphoma

Czynniki miejscowe



Zimne suche

powietrze



Tlen do nosa



Anatomiczne



Zmiany zanikowe



Perforacje przegrody



Chemiczne (cocaina,

spray, amoniak, itd.)

Czynniki ogólne – zapalenie,
infekcje



Gruźlica



Kiła



Choroba Wegenera



Periarteritis nodosa



SLE

Czynniki ogólne – koagulopatie

Trombocytopenia



Zaburzenia płytkowe



Mocznica



lekopochodne



Zaburzenia czynników krzepnięcia



Hemofilia



Choroba Willebranda



Uszkodzenie wątroby



Zaburzenia hematologiczne

Etiolog

Etiolog

ia i wiek

ia i wiek



Dzieci — ciała obce, samouszkodzenie,
(1/3 dzieci nie ma zaburzeń
krzepnięcia)



Dorośli — uraz, idiopatyczne



Średni wiek — guzy



Późny wiek -- nadciśnienie

Postępowanie



ABC



Wywiad / leczenie



Wkłucie



Badanie



Rynoskopia przednia



Endoskopia



Badania laboratoryjne



RTG

Leczenie nie - chirurgiczne



Kontrola ciśnienia



Korekcja koagulopatii i zaburzeń
płytkowych



Usunięcie skrzepów



Miejscowe środki anemizujące i
znieczulające



Tamponada

Prewencja

Prewencja



Nawilżanie



Bez leków anemizujących



Spray – sól fizjologiczna



Unikanie samouszkodzeń



Kichanie przy otwartych ustach



Unikanie przemęczenia

Tamponada



Przednia



Tradycyjna



Modyfikacje



Tylna



Tradycyjna



Modyfikacja

Wskazania do
chirurgii/embolizacji



Krwawienie pomimo tamponady



Anomalie uniemożliwiające założenie
tamponady



Pacjent odmawia założenia tamponady

Leczenie chirurgiczne



Przezzatokowe podwiązanie t.

szczękowej met. Seifferta



Wewnątrzustne podwiązanie t.

szczękowej



Podwiązanie tt. sitowych



Endoskopowe podwiązanie t. klinoowo-

podniebiennej



Podwiązanie t. szyjnej zewn.



Septodermoplastyka / ablacja laserowa

Endoskopowe podwiązanie
tętnicy klinowo –
podniebiennej



Tylny przyczep małżowiny środkowej



Identyfikacja pęczka naczyniowo-
nerwowego



Zamknięcie klipsem tytanowym



Niepowodzenia — 0 - 13%

Podwiązanie tętnicy szyjnej
zewnętrznej



Efektywność – im dalej od miejsca
krwawienia podwiązujemy tym gorzej



Identyfikacja rozgałęzienia



Podwiązanie po odejściu tarczowej
górnej



Ostrożnie na przyległe struktury