Zaburzenia lękowe5: „ZABURZENIA NA TLE
LĘK- stan napięcia w związku z odczuwanym zagrożeniem.
FREUD:
przejaw wewnętrznej walki czy konfliktu między prymitywnymi pragnieniami (id) a zakazami powstrzymującymi ich realizację (ego & superego);
przejaw zahamowań lub nerwicy
W przeszłości objawy takich zaburzeń zaliczano do zachowań neurotycznych, do których należały działania unikowe oraz obronne.
NERWICA wg Freuda: choroba psychiczna, w której wynikiem konfliktu wew. był lęk;
objawy widoczne lub wskutek działania mechanizmów obronnych utajone;
‐ obecnie słowo to odnosi się jedynie do objawów obserwowalnych i wymiernych;
OBJAWY STRACHU I LEKU
Podstawowa różnica
Jeśli mamy do czynienia z realnym zagrożeniem mówimy o strachu, jeśli nie jesteśmy w stanie dokładnie ocenić zagrożenia i nie znajdujemy namacalnego uzasadnienia w otaczającej rzeczywistości wtedy powstaje lęk często nazywany napięciem lękowym.
STARCH lub PANIKA to podstawowa emocja polegająca na uruchomieniu we współczulnym układzie nerwowym reakcji walki lub ucieczki, pozwalającej na błyskawiczne działanie w sytuacji zagrożenia. [Barlow; Gray; Gray, McNaughton]
Trzy składniki strachu
1) poznawczo‐subiektywny ("boje się")
2) fizjologiczny (podwyższone tętno, przyspieszony oddech)
3) behawioralny (silna chęć ucieczki)
* są one jedynie "lekko połączone", co oznacza, ze ktoś może mieć jedynie 2 z 3 składników.
LĘK WG BARLOWA
Ø najlepiej ująć można jako złożoną mieszaninę emocji i myśli, charakteryzująca się znacznym
rozproszeniem;
Ø na poziomie subiektywno poznawczym charakteryzuje się złym nastrojem, obawami o przyszłość, poczuciem niemożności dokładnego przewidzenia ewentualnych zagrożeń ani zapanowania nad nimi;
Ø nie uruchamia reakcji walki ani ucieczki, lecz każe się do nich przygotować;
Ø na poziomie fizjologicznym charakteryzuje się stanem ciągłego pobudzenia, który może
odzwierciedlać gotowość do stawienia czoła niebezpieczeństwu;
Ø na poziomie behawioralnym lęk przejawia się usiłowaniem unikania sytuacji, w których może pojawić się zagrożenie, nie występuje natomiast nieprzeparta chęć ucieczki;
Adaptacyjna wartość lęku (przy niewielkim jego nasileniu) polega na tym, ze pomaga przygotować się na wypadek ewentualnego zagrożenia,a w nieznacznych lub umiarkowanych dawkach dobrze wpływa na uczenie się oraz skuteczność działania;
Wyuczona reakcja lękowa: każdy rodzaj bodźca (zew., wew., psych.) wiążący się początkowo w sposób regularny z przykrym wydarzeniem, może następnie stać się samoistnym źródłem lęku;
PRZEGLĄD ZABURZEŃ LĘKOWYCH
Zaburzenie lękowe - odczuwanie irracjonalnego leku o bardzo dużej sile.
DSM wyróżnia siedem podstawowych rodzajów takich zaburzeń: fobie specyficzne, społeczne, zespół paniki z agorafobią i bez niej, zespół uogólnionego lęku, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne oraz zespół stresu pourazowego.
National Comorbidity Survey
§ najczęściej dotykające kobiety zaburzenia ( cierpiało na nie w którymś momencie życia 30%
kobiet) oraz drugie pod względem częstości zaburzenie wśród mężczyzn (19%);
§ wskaźnik zachorowalności w ciągu 12 miesięcy 23% dla kobiet i 12 % dla mężczyzn;
§ fobie społeczne druga co do częstości choroba psychiczna wśród kobiet (za depresją) oraz czwarta wśród mężczyzn (za nadużywaniem alkoholu, uzależnieniem alkoholowym oraz wielką depresją).
§ ok. 40‐50% ludzi, którzy kiedykolwiek cierpieli na któryś z rodzajów fobii, w pewnym
momencie swojego życia zapadało równocześnie na depresję, a 57‐75% miało również inny
rodzaj zaburzeń lękowych;
FOBIA ‐ uporczywy, silny lek przed konkretnymi przedmiotami lub sytuacjami, które nie stanowią realnego zagrożenia. W momencie kontaktu z przedmiotem fobii często pojawia się reakcja walki lub ucieczki; fizjologiczna i behawioralna reakcja jest często identyczna z tą, która towarzyszy rzeczywiście przerażającej sytuacji.
DSM IV wyróżnia 3 podstawowe kategorie fobii:
fobie specyficzne (zwane uprzednio prostymi) ‐ charakteryzuje się silnym lękiem wywołanym przez określony przedmiot lub sytuację (również samo ich wyobrażenie) który jest niewspółmierny do realnego niebezpieczeństwa; przymus unikania sytuacji wzbudzającej lęk oraz stres przeżywany w zetknięciu z nią poważnie zakłócają normalne funkcjonowanie,
٭chory zdaje sobie sprawę z irracjonalności swego lęku, niekiedy utrzymuje się dzięki dodatkowym korzyściom czerpanym przez danego człowieka ze swojej słabości.
٭ cierpi na nią 16% kobiet i niespełna 7% mężczyzn
٭DSM wyróżnia 5 podstawowych rodzajów fobii:
1. zwierzęca (najczęstsza); 2. związane ze środowiskiem naturalnym (wysokość lub woda);
3. krew/zastrzyk/rana; 4. sytuacyjna (samoloty, windy); 5. nietypowa (wymiotowanie)
Najczęściej występujące fobie specyficzne:
FOBIA - BODZIEC |
FOBIA - BODZIEC |
akrofobia - wysokość |
mysofobia - zakażenie lub zastrzyk |
algofobia - ból |
noktofobia - ciemność |
astrafobia - grzmot, błyskawica |
ochlofobia - tłum |
klaustrofobia - zamknięta przestrzeń |
patofobia - choroby |
hydrofobia - woda |
pirofobia - ogień |
monofobia - samotność, opuszczenia |
zoofobia - zwierzęta |
Ad 3: Fobia na punkcie zranienia i zastrzyku:
· występuje u ok. 3‐4% populacji
· duża rola powiązań rodzinnych ‐ ok. 2/3 dotkniętych chorobą ma przynajmniej jednego
krewnego w pierwszej linii, który również na nią cierpi.
· zamiast normalnego przyspieszenia tętna i podwyższonego ciśnienia krwi po wstępnym
przyspieszeniu tętna następuje jego gwałtowne spowolnienie, któremu towarzyszy spadek
ciśnienia krwi, często pojawiają się mdłości, zawroty głowy i omdlenia (ok.75% chorych)
· reakcje takie pojawiają się jedynie na skutek kontaktu z krwią lub raną; kontakt z innymi
przedmiotami wywołuje normalne reakcje walki albo ucieczki
→ wyjaśnienie ewolucyjne: mdlejąc os. zaatakowana mogła uniknąć kolejnych ataków ^^
POCZĄTEK CHOROBY A ROŻNICE PLCI
Dzieciństwo ‐ zoofobia, fobie ta punkcie zranienia, zastrzyku, wysokości, wody (chłopcy zazwyczaj z niej wyrastają). Stąd: ok. 90‐95% osób cierpiących na zoofilię to kobiety!
W wypadku fobii na punkcie zranienia i zastrzyku stosunek ten wynosi mniej niż 2:1
Dojrzewanie, próg dorosłości ‐ klaustrofobia, agorafobia
PRZYCZYNY PSYCHOSPOŁECZNE:
Ujęcie psychodynamiczne:
Fobia - forma obrony przed lękiem płynącym ze stłumionych impulsów ID
przeniesienie stłumionych impulsów na obiekt zew. albo sytuację mającą symboliczny związek z rzeczywistym przedmiotem lęku
Fobia jako wyuczone zachowanie:
Z zasad warunkowania klasycznego wynika również, że fobie raz nabyte przenoszą się na inne podobne sytuacje i przedmioty.
Rolę warunkowania klasycznego potwierdziły badania Osta i Hugdahla:
a) 58% chorych na fobie wymieniała jako przyczyny swej choroby traumatyczne
przejścia (szczególnie dentyści :D, klaustrofobia i wypadki)
b) 17% chorych wskazało na warunkowanie zastępcze jako przyczynę fobii - źródłem urazów może więc być samo oglądanie przerażających wydarzeń, w tym widok człowieka panicznie bojącego się jakiegoś przedmiotu lub sytuacji. ٭
٭ Badania Mineka i Cook ‐małpy uczące się drogą obserwacji (naturalnej lub tv) lęku przed wężami.
Sposób reagowania na dany bodziec kształtują również okoliczności życiowe jednostki:
Na siłę odczuwalnego lęku wpływają: doświadczenia poprzedzające bezpośrednie bądź pośrednie wydarzenia traumatyczne, towarzyszące im czy też następujące po nich. ( rola doświadczeń znajomości vs nieznajomości danego przedmiotu lub sytuacji)
EFEKT INFLACJI ‐os. doznająca po pierwszym urazie jeszcze większego urazu (niepołączonego z bodźcem warunkowym) będzie w momencie pojawienia się bodźca warunkowego czuła silniejszy lęk. Np. u kogoś, kto zaczął odczuwać silny lęk przed samochodami wskutek wypadku samochodowego, może rozwinąć się fobia, jeśli następnie zostanie napadnięty, nawet jeśli ten napad nie ma nic wspólnego z samochodami.
Utrzymaniu raz nabytej fobii mogą sprzyjać czynniki poznawcze:
‐ ludzie cierpiący na fobie są stale wyczuleni na sytuacje lub przedmioty ją wywołujące;
‐ dotknięci fobią przeceniają niebezpieczeństwo przykrych doznań w następstwie kontaktu z przedmiotem wzbudzającym lęk;
CZYNNIKI GENETYCZNE I TEMPERAMENTALNE
Kagan z zespołem stwierdzili, ze dzieci zahamowane w wieku 21 miesięcy są bardziej narażone na rozmaite fobie specyficzne w wieku 7,8 lat, niż dzieci niezahamowane.
Podwyższone ryzyko zapadalności na fobie specyficzne (ale nie społeczne ani napady paniki!) stwierdzono u krewnych w pierwszej linii tych ludzi, którzy sami cierpieli na fobie specyficzne. Badania wykazały nieco wyższy wskaźnik zoofobi u bliźniaczek mozozygotycznych niż dyzygotycznych (nie dotyczy to jednak fobii sytuacyjnych).
Istnieją 2 rodzaje czynników genetycznych:
1. stymulujący umiarkowaną, dziedziczną skłonność do zapadania na dowolną fobie specyficzną,
2. stymulujący umiarkowaną dziedziczna skłonność do zapadania na określony rodzaj fobii
specyficznej.
ISTNIEJĄCE SKŁONNOŚCI A WYSTĘPOWANIE LĘKÓW I FOBII
Korzenie ewolucyjne skłonności do zapadania na fobię - korzyść adaptacyjna
Naczelne oraz ludzie mają skłonność do natychmiastowego kojarzenia pewnego typu obiektów ‐ takich jak węże, pająki, woda, zamknięta przestrzeń ‐ z niebezpieczeństwami, jednak skłonność ta jest nie tyle wrodzona, co łatwo nabywana i bardzo trudna do wyeliminowania.
Arne Ohman wraz z zespołem stwierdził, ze łatwiej jest wytworzyć odruch strachu, posługując się bodźcami lękotwórczymi, niż obojętnymi, w momencie kiedy odruch się utrwalił, można było go wzbudzać za pomocą podprogowej prezentacji bodźców lękotwórczych, ale nie obojętnych.
LECZENIE FOBII SPECYFICZNYCH
Kontrolowane kontakty z przedmiotem lękotwórczym lub sytuacją.
Systematyczna desensytyzacja - terapia postępuje stopniowo: nauka technik głębokiej relaksacji, sporządzenie listy sytuacji lękotwórczych (względem siły natężenia lęku), wyobrażanie sobie wypisanych sytuacji i oswajanie się z każdą z nich -> bardzo czasochłonne
Stopniowym nasilaniu kontaktu z bodźcami - bez uciekania się do relaksacji i technik wyobrażeniowych. Najskuteczniejszym wariantem tej procedury okazało się modelowanie Bandury
fobie społeczne ‐ polega na lęku przed złą oceną ze strony innych ludzi; obawą przed kompromitacji lub upokorzenia
Podział wg DSM -IV
§ specyficzna ‐ przejawia się lekiem przed konkretnymi sytuacjami np. wystąpieniami publicznych
* osoby te nie mają jednak kłopotów z wykonywaniem tych samych czynności w samotności
§ uogólniona ‐ charakteryzuje się lękiem przed większością sytuacji społecznych, os. takie często posiadają osobowość unikającą
Zazwyczaj pojawiają się w toku dojrzewania lub na początku dorosłości (podczas gdy fobie specyficzne w dzieciństwie)
‐ ponad polowa ludzi cierpiących na nią przynajmniej przez pewien okres w życiu cierpi również na inne zaburzenia lękowe;
‐ ok. 40% cierpi również na depresję;
‐ ok. 1/3 nadużywa alkoholu w celu zmniejszenia lęku i dodania sobie odwagi;
INTERAKCJA PRZYCZYN PSYCHOSPOŁECZNYCH I BIOLOGICZNYCH
Fobia społeczna jako zachowanie wyuczone
często powstaje na skutek bezpośredniego bądź pośredniego warunkowania, kiedy dany człowiek stanie się ofiarą publicznego upokorzenia lub widzi, jak się to przytrafia komuś innemu.
Ø badanie Ost i Hugdahl ‐ 58% osób cierpiących na fobię społeczną wskazywało na bezpośredni uraz jako źródło choroby, 13% wskazywało na związki między fobią a warunkowaniem zastępczym
Ø badanie Townsley ‐ w przeżyciu traumatycznym upatrywało źródła swej dolegliwości 56% wypadków fobii specyficznej i 44%uogolnionej fobii społecznej
Ø uogólnione fobie społeczne trafiają na szczególnie podatny grunt, jeśli rodzice danej osoby izolują się od życia towarzyskiego i wyrażają o nim z niechęcią.
Fobia społeczna w kontekście ewolucyjnym
Oehman ‐ lęki i fobie społeczne są produktem ubocznym hierarchii pozycji społecznych, które występują u wielu zwierząt, m. in. u naczelnych.
nie bez przyczyny f. społeczne pojawiają się najczęściej w wiek dojrzewania i u progu dorosłości → intensywna walka o dominację
Skłonność do odczuwania lęku w kontakcie z bodźcami sygnalizującymi zagrożenie dominacją lub agresją ze strony innych np. mimicznymi oznakami gniewu czy wzgardy
Eksperyment: uwarunkowane reakcje lękowe są mocniejsze, gdy wstrząsowi elektrycznemu towarzyszy zdjęcie twarzy wykrzywionej złością, niż gdy takiemu samemu wstrząsowi towarzyszy zdjęcie twarzy uśmiechniętej lub obojętnej; zjawisko to zachodzi nawet, gdy twarze są prezentowane tylko podprogowo, jednaj jedynie wtedy, gdy twarze są skierowane w stronę osoby badanej.
W fobiach społecznych częściej mamy do czynienia z wytrzymywaniem w lękotwórczej sytuacji niż ‐ jak w fobiach specyficznych ‐ z uciekaniem od niej.
UWARUNKOWANIA GENETYCZNO‐TEMPERAMENTALNE
Ø zróżnicowanie pod tym względem na czynniki genetyczne szacuje się na 30%
Ø krewni w pierwszej linii osób cierpiących na fobię społeczną byli nią zagrożeni 2 do 3 razy częściej niż krewni osób z grupy kontrolnej
Ø dzieci o wysokim stopniu zahamowania behawioralnego miedzy 8 a 12 r. ż. będą miały mniej aktywne i udane życie towarzyskie w wieku dorosłym; mężczyźni ponadto będą prawdopodobnie przeżywali większe napięcie emocjonalne.
POCZUCIE BRAKU KONTROLI
# prowadzi często do uległości i braku asertywności, charakteryzujących ludzi cierpiących na fobię społeczną;
# osoby cierpiące na fobie społeczną mają bardzo słabe poczucie kontroli nad własnym życiem; często wynikające z doznania publicznej porażki i wiary, że wszystko zależy od innych
CZYNNIKI POZNAWCZE
Beck ‐ ludzie cierpiący na fobię społeczna spodziewają się odrzucenia i złej oceny ze strony innych, co prowadzi do poczucia zagrożenia w obecności innych ludzi,
Na skutek działania schematów zagrożenia osoby cierpiące na fobie społeczną są przewrażliwione na punkcie najmniejszych sygnałów krytycznej lub negatywnej oceny.
Clark i Wells ‐ osoby takie spodziewają się po sobie " niewłaściwych i nieakceptowanych zachowań, które doprowadzą do odrzucenia przez innych, utraty pozycji i poczucia własnej wartości", co uruchamia proces samospełniającego się proroctwa.
LECZENIE FOBII SPOLECZNYCH
Skuteczne leczenie farmaceutykami:
Beta‐blokery (Inderal) ‐ pomagają opanować objawy peryferyjnego pobudzenia
autonomicznego
Przeciwdepresanty ‐ inhibitory monoaminooksydazy oraz inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny
Anksjolityki - leki przeciwlękowe
Wadą leczenia farmakologicznego chorób przewlekłych są częste nawroty po odstawieniu leków
Terapia behawioralna:
Systematyczna desensytyzacja
Terapia poznawczo‐behawioralna (Aaron Beck) ‐ wysoka skuteczność
Rozpoznanie automatycznie pojawiających się negatywnych myśli ( „Nie mam nic ciekawego do powiedzenia”), które często są irracjonalne i stymulują oczekiwania dotyczące przyszłych zdarzeń i sytuacji.
Zespół paniki z agorafobią i bez niej
Zespól paniki ‐ występowanie nieoczekiwanych ataków paniki, które zdają się nie mieć wyraźnej przyczyny
Według DSM -IV:
þ ataki muszą się powtarzać, a dana osoba musi się obawiać kolejnego ataku lub jego
konsekwencji przez co najmniej miesiąc
þ muszą gwałtownie pojawiać się co najmniej cztery z trzynastu objawów, takich jak:
krótki oddech, palpitacja serca, pocenie się, zawroty głowy, depersonalizacja, poczucie
nierzeczywistości sytuacji, lęk przed śmiercią, szaleństwem lub utratą panowania nad sobą
þ ataki są często nieoczekiwane lub" niesygnalizowane" w tym sensie, że sytuacja, w której
następują, nie daje ku nim żadnego bezpośredniego powodu
þ niekiedy napady paniki występują w określonych sytuacjach
þ natężenie ataku słabnie w ciągu kilku minut
þ poważnie upośledza społeczne i fizyczne funkcjonowanie jednostek (w stopniu
porównywalnym z wielką depresją) i może prowadzić do zaostrzenia się wielu chorób
somatycznych ( 10 z 13 objawów napadów ma charakter somatyczny).
CO ODRÓŻNIA PANIKĘ OD LĘKU ?
PANIKA |
LĘK |
- krótkotrwałość oraz duża intensywność - pobudzenie charakterystyczne dla współczulnego układu nerwowego: reakcji walki lub ucieczki - Barlow: nazywa ataki paniki „fałszywymi alarmami”, nie mającymi żadnej realnej przyczyny |
- stany lękowe nie rozpoczynają się tak gwałtownie, trwają dłużej i nie osiągają takiej intensywności - złożone połączenie emocji i myśli, w skład którego wchodzi, między innymi wysoki poziom negatywnego afektu, obawa o przyszłość, oraz poczucie potrzeby przygotowania się na wypadek ewentualnego zagrożenia |
agorafobia‐ forma powikłań napadów paniki w miejscach zatłoczonych
Dawne rozumienie: lęk przed miejscami zgromadzeń publicznych
Współcześnie: lęk przed doznaniem ataku, w miejscu, z którego trudno się będzie wydostać, które będzie dla osoby szczególnie krępujące i w którym nie można liczyć na szybką pomoc
Czasami występuje w formie bez paniki, zazwyczaj zaczyna się od lęku przed stopniowo coraz większą liczbą rzeczy poza domem, jej wypadki bardzo rzadko zdarzają się w szpitalu, przejawiają się tzw. atakami przy ograniczonej liczbie objawów lub towarzyszącymi im niespodziewanymi zaburzeniami somatycznymi.
W większości przypadków agorafobia rozwija się na podłożu ataków paniki.
LICZBY:
National Comorbidity Survey:
· 3,5% dorosłych mieszkańców USA cierpiało na zespól paniki z agorafobią i bez niej, w którymś
momencie swojego życia, przy czym 1,5%cierpiało zarazem na agorafobie
· 5% miało objawy agorafobii bez paniki ‐ podobnie jak fobie, występuje częściej w młodszych
pokoleniach
· zaczyna się zazwyczaj pok. 15‐24 r. ż., zwł. u mężczyzn, ale może również rozpocząć się po 30, czy 40 r.ż., zwłaszcza u kobiet
· ok. dwukrotnie częściej dotyka kobiety niż mężczyzn
· im poważniejsza postać agorafobii, tym bardziej rośnie przewaga kobiet wśród ogółu cierpiących (80% dotkniętych najpoważniejszymi formami stanowią kobiety), co tłumaczy się czynnikami socjokulturowymi: postawa pasywna i zależna, brak asertywnego stosunku do świata
Chambless i Mason opracowali skalę ról płciowych dla M i K:
spadkowi pierwiastka męskiego towarzyszy wzrost działań unikowych na podłożu fobii. Asertywny i instrumentalny stosunek do życia, wpływa na zróżnicowanie płciowe w zakresie agorafobii.
WSPÓŁWYSTĘPOWANIE ZESPOŁU PANIKI Z INNYMI ZABURZENIAMI
- ogólne stany lękowe; fobie społeczne; proste fobie specyficzne; depresja (30 do 50%) lub alkoholizm; osobowość zależna bądź unikająca
Pierwszy napad paniki: w 80-90& poprzedzany jest przykrym wydarzeniem życiowym; w 7% do 30% pierwszy napad nie przekształca się w chorobę (zagrożenie przewlekłym zespołem paniki wzrasta gdy pojawiają się myśli katastroficzne).
CZYNNIKI BIOLOGICZNE W ZESPOLE PANIKI
Hipoteza o ilościowej różnicy między paniką a zespołem uogólnionego lęku: impiramina eliminuje ataki paniki u ludzi cierpiących na agorafobię, choć nie wpływa na lęk antycypujący przykre wydarzenia, więc panika nie może być lekiem o większym natężeniu.
Klein : ataki paniki są reakcjami alarmowymi wywołanymi przez zaburzenia biochemiczne; ich przyczyną może być nadmierna wrażliwość osób cierpiących na zespół paniki na wzrost poziomu dwutlenku węgla w mózgu → adaptacyjny "alarm przeciwuduszeniowy" (hipoteza niepotwierdzona).
Przyjmowanie mleczanu sodu (substancji przypominającej mleczan wytwarzany przez nasz organizm podczas wysiłku fizycznego), wdychanie dwutlenku węgla lub połknięcie kofeiny albo związku chem. o nazwie johimbina znacznie częściej wywołuje panikę u osób cierpiących na zespół paniki niż u innych ludzi.
Panikę wywołuje również wiele środków farmakologicznych i nie można wyodrębnić jednego mechanizmu neurobiologicznego odpowiedzialnego za ataki paniki.
Panika i mózg:
Redmond - elektrostymulacja miejsca sinawego u małp wywołuje reakcje przypominające atak paniki; małpa, u której to miejsce uległo zniszczeniu nie okazuje strachu, nawet w obliczu realnego niebezpieczeństwa;
Środki farmakologiczne powszechnie w leczeniu ataków paniki:
trojpierścieniowe leki przeciwdepresyjne,
impiramina oraz inhibitory monoaminooksydazy osłabiają działanie norepinefryny możliwe, że zaburzenia jej działania w miejscu sinawym powodują ataki paniki
Stwierdzona również związek miedzy atakami paniki a centralną istotą szarą okołowodociągową
Uważa się, że serotonina może wpływać hamująco na działanie norepinefryny w istocie szarej oraz miejscu sinawym, neutralizując gwałtowne przypływy norepinyfryny podczas ataku paniki.
Gorman - lęk antycypacyjny, powstający przed kolejnym atakiem ma swoje źródło w układzie limbicznym, który ma liczne połączenia z układem sinawym; powtarzana stymulacja układu limbicznego wyładowaniami napięcia z miejsca sinawego (atak paniki) może obniżać próg pobudzenia lęku w układzie limbicznym.
Unikanie przedmiotu fobii, występujące w przypadku agorafobii, jest natomiast zjawiskiem uwarunkowanym, kontrolowanym przez płaty przedczołowe.
Czynniki genetyczne - występują w stopniu umiarkowanym
1. Krewni w pierwszej linii cierpiących na tą chorobę zapadają na nią częściej niż osoby z grupy kontrolnej.
2. Prawdopodobieństwo wystąpienia jej u bliźniąt monozygotycznych jest większe niż u dyzygotycznych
Kendler: 35 - 39% zróżnicowania w podatności wynika z czynników dziedzicznych, jednak dla zespołu paniki i fobii nie pokrywa się ona.
CZYNNIKI POZNAWCZE I BEHAWIORALNE W ZESPOLE PANIKI
Wcześniej:
Goldstein, Chambless: "lęk przed lękiem ": przeczulenie na punkcie sygnałów płynących z organizmu, będących oznaką, że może nadejść lęk, który sam się potęguje; następnie lęk ten generalizuje się na miejsca, w których się pojawia i chorzy w sposób typowy dla agorafobii zaczynają unikać tych miejsc.
Obecnie:
Zakłada się, że agorafobie zawiera również lęk przed innymi emocjami, takimi jak złość, czy przygnębienie.
1. Objawy interoreceptywne - lęki związane z rozmaitymi wrażeniami płynącymi z organizmu; mogą pojawić się na drodze interoreceptywnego warunkowania, w którym rozmaite sygnały z organizmu skojarzone z atakiem nabierają mocy prowokowania reakcji paniki.
2. Beck, Emery, Greenbergoraz Clark: Poznawczy Model Paniki
Osoby cierpiące z powodu napadów paniki są niezwykle wyczulone na sygnały z organizmu i często interpretują je w sposób skrajnie pesymistyczny (Clark nazywa to skłonnością do wyciągania katastroficznych wniosków z sygnałów płynących z organizmu). Tworzy się spirala napięcia, której kulminacją staje się atak paniki; cały proces odbywa się zazwyczaj poza świadomością. Ataki nie pojawiają się znikąd, są jedynie wyzwalane automatycznymi
myślami, które mogą, ale nie muszą być świadome. Spirala paniki str. 280
Podobieństwa i różnica między 1. i 2.:
oba przypisują wagę sygnałom z organizmu,
w modelu warunkowania interoreceptywnego katastroficzne interpretacje tych sygnałów nie są potrzebne.
Badania Clark : u 80% badanych chorych wystarczy samo przeczytanie wyrazów związanych z objawami paniki, aby doznały ataku.
Zmiana myślenia pacjentów o ich doznaniach cielesnych osłabia, bądź nawet eliminuje napady paniki; krótkie wytłumaczenie nadchodzącego wydarzenia czy objawów podczas eksperymentalnego badania mechanizmu powstawania paniki - może im zapobiegać (30 /90%).
Poczucie Bezpieczeństwa i Panowania nad sytuacją
Sanderson, Rapee i Barlow : osoby, którym powiedziano, że będą w stanie kontrolować w czasie badania dopływ dwutlenku węgla, kiedy zapali się lampka, nie tylko nie korzystały z tej możliwości, ale wykazywały wzorce mniejszego pobudzenia fizjologicznego
Antony, Barlow, Mineka i Zinbarg: samo myślenie o atakach paniki jako o czymś nieprzewidywalnym i nie dającym się opanować sprzyja ich utrzymywaniu się.
Carter: ci badani, którym pozwolono przyjść na badanie z osobami bliskimi, do których czują zaufania, wykazywały niższy poziom pobudzenia fizjologicznego i rzadziej wpadały w panikę w porównaniu z grupą kontrolną.
Wrażliwość na lęk
Taylor : osoby cierpiące na zespół paniki mają wyższy poziom wrażliwości na lęk ( przekonanie, ze pewne objawy niosą ze sobą przykre konsekwencje) niż osoby cierpiące na inne stany lękowe.
Utrzymywanie się w ciągu lat ataków paniki sprzyjają wypracowane przez chorych "procedury bezpieczeństwa " (przy podejrzeniu zawału serca odpoczywa, zwalania oddech) , które mają odpowiadać za uniknięcie konsekwencji (np. zawału serca) → podczas terapii należy identyfikować te procedury, aby pacjent mógł się ich pozbyć i przekonać, że mimo to oczekiwane przez niego nieszczęście nie nastąpi.
Clark : osoby chore częściej doszukują się zagrożeń w wieloznacznych sygnałach płynących z organizmu i łatwiej zapamiętują sygnały zagrożenia, zwracają również szczególną uwagę na informacje wzbudzające lęk, zwłaszcza, te dotyczące zagrożenia zdrowotnego i znakomicie wyczuwaj a bicie swojego serca.
LECZENIE ZESPOŁU PANIKI I AGORAFOBII
Leczenie farmakologiczne:
Benzodiazepiny (Xanax) skuteczność niewielka, na dodatek zmniejsza się po kilku tygodniach, a także ospałość, spowolnienie procesów poznawczych i motorycznych, a nawet uzależnienie.
Z niektórych badań wynika, że leczenie farmakologiczne prowadzone równolegle z terapią behawioralną lub poznawczo behawioralną osłabia działanie tej ostatniej.
Przeciwdepresanty (inhibitory monoaminooksydazy, środki trojpierścieniowe oraz inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny) ‐ nie powodują uzależnienia, jednak zaczynają działać dopiero po kilku tygodniach, powodują skutki uboczne (suchość w ustach, nieostre widzenie, zakłócenie popędu seksualnego).
Terapia behawioralna
Lata 70': organizowanie długotrwałego kontaktu pacjenta ‐ często z pomocą
terapeuty lub członka rodziny- z sytuacją wywołującą lęk (60% skuteczności).
Lata 80': dwie nowe metody:
nowy wariant kontaktu z czynnikiem lękotwórczym, znany jako kontakt
interorecetywny: osoby cierpiące na ataki paniki wykonują szereg ćwiczeń wywołujących objawy, które powodują lęk.
nauka rozpoznawania automatycznych katastroficznych myśli: nauka
korygowania ich neutralizowanie poprzez dyskutowanie ewentualnych najgorszych konsekwencji ataku paniki ‐ nauka technik obniżania napięcia mięśniowego i głębokiej relaksacji ‐ ćwiczenia wywołujące rozmaite rekcje organizmu i ocena reakcji na nie (skuteczność w ciągu 8 ‐ 14 tygodni terapii 75% ‐ 95%)
zespół uogólnionego lęku - przemożny, przewlekły lęk przed całym szeregiem sytuacji czy zdarzeń
Wg. DSM IV można o nim mówić, gdy w okresie sześciu miesięcy jest więcej dni z lękiem, niż bez lęku i jest on trudny do opanowania (nie może wiązać się wyłącznie z innym lękiem z osi I, np. lękiem przed atakiem paniki).
Poczuciu ciągłej trwogi towarzyszyć muszą ponadto co najmniej trzy z sześciu następujących objawów
1. niepokój, poczucie tkwienia w potrzaski, bycia na krawędzi;
2. szybkie męczenie się;
3. kłopoty z koncentracją albo pustka w głowie,
4. drażliwość,
5. napięcie mięśni,
6. zakłócenia snu;
CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA
Ludzie cierpiący na to schorzenie żyją ciągłym napięciu definiowanym jako wybiegająca w przyszłość, stała gotowość do reagowania na nadchodzące przykre lub niebezpieczne wydarzenia. Stan ten charakteryzuje się wysokim poziomem afektywności negatywnej, nadpobudliwością oraz poczuciem niepanowania nad sytuacją, kłopotami z koncentracja i podejmowaniem decyzji (nawet gdy je podejmą ciągle martwią się możliwością pomyłki), silnym wyczuleniem na ewentualne objawy zagrożenia, silnym napięciem mięśniowym, zab. snu.
Najczęstsze powody zmartwień to rodzina, praca, finanse i ewentualne choroby.
Barlow: zespół uogólnionego lęku nazywa: „podstawową” chorobą na tle nerwowym.
Zachorowalność
v dotyka ok.3% ludności w ciągu roku i 5% w ciągu całego życia
v dotyka częściej kobiety, niż mężczyzn
v 60 - 80% pacjentów twierdzi, że lęk towarzyszy im przez cale życie, co można uważać za dość
silny dowód na to, iż zespół uogólnionego lęku należy do zaburzeń osobowości
v towarzyszą mu często choroby umieszczone na osi I oraz inne choroby na tle lękowym
(szczególnie zespół paniki z agorafobią, fobia społeczna i fobie specyficzne oraz okazjonalne
ataki paniki, łagodna depresja, a także przewlekły niepokój)
Większość dotkniętych tym zaburzeniem, funkcjonuje w miarę normalnie - rzadziej trafiają do szpitala psychiatrycznego.
PRZYCZYNY PSYCHOSPOLECZNE
1. Psychoanaliza: nieświadomy konflikt między ego a id; zdaniem Freuda jest on wynikiem stłumienia impulsów agresji i seksu albo kary za ich ujawnienie; mechanizmy obronne są przeciążone, bądź niedostatecznie wykształcone: osobom nie udało się stłumić lęku ani przenieść go na jakiś inny przedmiot; boją się więc przez cały czas nie znając prawdziwego źródła lęku.
2. Warunkowanie klasyczne: reakcja na wiele bodźców (obecnie koncepcja niepopularna).
3. Procesy poznawcze:
Poczucie nieprzewidywalności i braku kontroli nad wydarzeniami
Borkovec: osoby cierpiące na zespół uogólnionego lęku stykają się z większą liczbą
wydarzeń, na które nie miało się wpływu niż grupa kontrolna; brak wykształconych sygnałów bezpieczeństwa, wskazujących kiedy można się odprężyć i zapomnieć o zagrożeniach
Mineka , Gunnar, Champoux- Eksperyment: małpki "Panowie" oraz "Niewolnicy"(wpływ na otrzymywanie żywności). Panowie szybciej przyzwyczajali się do obecności wywołującej lęk zabawki potwora niż Niewolnicy, byli bardziej śmiali, chętniej angażowali się w nowe sytuacje, swobodniej eksplorowali nieznane sobie miejsca → wykształcone w młodym wieku poczucie panowania nad sytuacją uodparnia przed szkodliwymi skutkami stresujących sytuacji
Treści lękowych myśli
Beck, Emery i Greenberg zebrali dowody, świadczące o tym, że automatyczne myśli oraz
wyobrażenia osób cierpiących na ten zespól dotyczą obrażeń fizycznych, choroby lub śmierci, utraty panowania nad sytuacja, porażki i bezradności, odrzucenia, bądź choroby psychicznej. Uważa się, że u ich podłoża leżą szkodliwe założenia lub schematy dotyczące otaczającej rzeczywistości, wykształcone w procesie dorastania.
Automatyczne myśli odróżnia to od lęku, że zjawiają się one nagle i często mają skrótową formę, składnikiem lęku są natomiast rozciągnięte w czasie myśli na temat przyszłych zagrożeń. → jednak to właśnie automatyczne myśli zapoczątkowują falę lęku związanego z konkretna rzeczą.
Borkovec : zalety i funkcje lęku według chorych:
§ wiara w unikanie katastrofy
§ rzeczywiste unikanie katastrofy
§ unikanie głębszych problemów emocjonalnych
§ możliwość przygotowania się
§ walor mobilizacyjny
Źródła stałości lęku
Kiedy ludzie dotknięci zespołem uogólnionego lęku boją się, ich emocjonalna i fizjologiczna reakcja na obraz wzbudzający lęk zostaje stłumiona; prowadzi to do nasilenia procesów lękowych. Na skutek tłumienia reakcji fizjologicznej człowiek ów nie jest w stanie w pełni uświadomić sobie przedmiotu swojego leku, co jest niezbędnym warunkiem pozbycia się go → sytuacja taka może również prowadzić do długotrwałych zaburzeń fizjologicznych (badania Weels i Papageorgiu, na temat odpamiętywania makabrycznych scen filmu).
Sądzi się, że próby kontrolowania własnych myśli i lęku mogą paradoksalnie prowadzić do nasilenia się natrętnych myśli oraz poczucia zupełnego braku panowania nad nim.
Przetwarzanie informacji wzbudzających lęk.
Ludzie dotknięci tym zaburzeniem, z wielu dopływających sygnałów, szczególną uwagę zwracają na sygnały niepokojące (często ma to miejsce w fazie przed przekroczeniem progu świadomości). Osoby takie mają również wyraźniejszą skłonność do odczytywania zagrożeń z informacji wieloznacznych.
→ Automatyczne, nieświadome wyczulenie na unikanie takich sygnałów prowadzi do nasilenia aktualnego stanu emocjonalnego danej osoby.
ALE paradoksalnie: wyczuleniu na sygnały zagrożenia na etapie przedświadomym towarzyszy wyraźna niechęć wobec ich przetwarzania (musiałby ono bowiem doprowadzić do określonego ukierunkowania pamięci).
Podsumowując:
Na zespól uogólnionego lęku oraz jego utrzymywanie wpływa kilka czynników poznawczych
· wydarzenia nieprzewidywalne, nad którymi nie mamy żadnej kontroli, wywołują natychmiastowy lęk i wyrabiają podatność na lękowe reakcje w przyszłości
· wykształcone w początkowym okresie życia schematy zachowania w dziwnych i niebezpiecznych sytuacjach sprzyjają rozwojowi automatycznych myśli skupionych na ewentualnych zagrożeniach
· ciągły lęk zwraca uwagę na sygnały ewentualnego zagrożenia, bądź wpływa na takie interpretowanie sygnałów wieloznacznych, czemu nie towarzyszy jednak równie dobre ich odpamiętywanie.
PRZYCZYNY BIOLOGICZNE
§ prawdopodobnie zachodzi umiarkowane dziedziczenie
§ wyodrębniono gen mający związek z lękiem i nerwicami: oddziałuje on na tzw. transporter zwrotny serotoniny (jednak zależność miedzy nim a neurotyzmem zaledwie 4%)
§ ludzie o wysokim poziomie lęku wydają się mieć funkcjonalny niedobór GABA, za pomocą którego mózg ludzki kontroluje lęk w sytuacji napięcia;
Leki benzodiazepinowe wydają się zmniejszając lęk, pobudzając aktywność GABA w obszarach mózgu związanych ze stanami lękowymi, np. układzie limbicznym
Posumowanie: uogólniony lęk, czy napięcie lękowe są rozproszone, wiążą się z działaniem układu limbicznego oraz neuroprzekaźnika GABA, a także z serotoniną;
LECZENIE ZESPOLU UOGÓLNONEGO STRESU
J Azaspirony (buspiron): nie uzależnia, jednak działa dopiero po kilku tygodniach
J Antydepresanty (niektóre)
J Terapia poznawczo-behawioralna: głęboka relaksacja, restrukturyzacja myśli
Ogólna skuteczność leczenia ok.60 - 70%
Zaburzenia obsesyjno - kompulsywne: obsesja‐ trwałe powracanie myśli, obrazów, lub bodźców odczuwanych jako niepokojące; kompulsja‐ czynności jawne (mycie rąk) lub ukryte (liczenie), które są reakcją na obsesyjne myśli i rządzą się sztywnymi regułami. Mają na celu zmniejszenie napięcia, przynoszą ulgę.
Zachorowalność
- średnie występowanie w czasie jednego roku w wybranej próbce społecznej wynosi 1,6%, a średnia w ciągu całego życia - 2,5%.
- nadreprezentacja ludzi: rozwiedzionych oraz bezrobotnych
- brak różnic miedzy płciami, co wyróżnia te zaburzenie na tle innych chorób lękowych
- zaczyna się zwykle u progu dorosłości ale zdarza się również u dzieci (wówczas wiąże się z jej ostrzejszym przebiegiem)
- rozwija się stopniowo, ale kiedy osiągnie zaawansowany stan, nabiera charaktery przewlekłego, a jej intensywność jest zmienna.
CHARAKTERYSTYKA
Cierpiący na tę chorobę moją różny stopień świadomości bezsensowności swoich natrętnych obsesyjnych myśli i komulsyjnych czynności → w większości przypadków zdają sobie sprawę, że są one przesadne i nieracjonalne ale nie potrafią nad nimi zapanować.
Wymóg DSM-IV;
Zachowania muszą sprawiać os. chorej wiele bólu, zajmują dużo czasu (ponad godzinę dziennie) i przeszkadzają w życiu zawodowym oraz rodzinnym.
Ponad 90% pacjentów cierpi zarówno na obsesyjne myśli jak i kompulsywne czynności (98% jeśli do rytuałów zaliczy się czyn. Psychiczne np.: liczenie w myślach)
W 90% przypadków, przymusowe czynności wiążą się z treścią obsesji
RODZAJE OBSESYJNYCH MYŚLI
Najczęstsze rodzaje obsesyjnych myśli:
a.. Lęk przed zakażeniem
b.. Lek przed skrzywdzeniem siebie i innych
c.. Patologiczne wątpliwości
Pozostałe wątki:
a.. Potrzeba symetrii
b.. Obsesje seksualne
c.. Obsesje na punkcie religii
d.. Na punkcie agresji
RODZAJE PRZYMUSOWYCH CZYNNOŚCI
Pięć podstawowych typów czynności (wielu ludzi łączy kilka rytuałów).
a.. Czyszczenie
b.. Sprawdzanie
c.. Powtarzanie
d.. Rozkazywanie/organizowanie
e.. Liczenie
+ u niektórych dotyczą stałych punktów dnia , niezwykle powolne ubieranie się/jedzenie powolność obsesyjna.
Czasami czynności kompulsyjne odbywają się w utajeniu, obejmując myśli i uczucia.
|
OBJAWY |
Myśli |
Obsesje: uporczywie powracające idee, myśli, obrazy czy impulsy. |
|
Przemyśliwania (przeżuwanie myślowe): przymus rozmyślania na określony temat, pełnego wahań, wątpliwości oraz nie prowadzących do żadnych wniosków spekulacji |
|
Rytuały myślowe: starannie opracowane serie czynności myślowych, które klient musi doprowadzić do końca. Zakończenie zależy od ich bezbłędnego wykonania (recytowanie w myślach serii modlitw) |
Czynności |
Kompulsywne rytuały motoryczne: zawiłe i niejednokrotnie czasochłonne działania, często związane z codziennymi czynnościami, takimi jak jedzenie, załatwianie potrzeb fizjologicznych, ubieranie się czy prowadzenie życia seksualnego. |
|
Przymus unikania: działania zastępcze, podejmowane zamiast właściwych czynności, które jednak wzbudzają lęk (student przed egzaminem robi wszystko inne niż nauka. |
Wspólne cechy wszystkich zaburzeń obsesyjno - kompulsyjnych
a.. Objawem afektywnym jest lęk (z wyjątkiem obsesyjnej powolności)
b.. Prawie wszyscy chorzy boją się, że coś strasznego stanie się im lub ich bliskim, a oni będą za to odpowiedzialni
c.. Kompulsje zmniejszają lęk przynajmniej na krótki czas
d.. Nierealistyczna ocena zagrożenia
CHOROBY TOWARZYSZĄCE
a.. Często w 67% depresja w jakimś momencie
b.. Nieraz fobia społeczna, zespół paniki i fobie specyficzne
c.. Może być osobowość unikająca lub zależna (lub obydwie)
d. Zaburzenie obrazu ciała -> os. cierpiące na tę chorobę mają obsesję na punkcie braków i defektów swojej urody (najczęściej: skóry, włosów, nosa). Odczuwają przymus wykonywania zrytualizowanych czynności, takich jak szukanie otuchy, przeglądanie się w lustrze, porównywanie się z innymi, ukrywanie rzekomych defektów. Obie choroby można leczyć podobnymi środkami: oddziaływującymi na serotoninę oraz terapią behawioralną (wariant kontaktu z przedmiotem obsesji oraz eliminacji reakcji).
PRZYCZYNY PSYCHOSPOŁECZNE
Ujęcie psychoanalityczne: Osoba nie poradziła sobie z konfliktem w edypalnej fazie rozwoju i cofnęła się do fazy analnej. Jeśli rodzice byli zbyt surowi w treningu czystości i krzyczeli, to wzbudzili złość, poczucie winy i wstyd zw. z potrzebami fizjologicznymi.
Cztery mechanizmy obronne, odpowiedzialne za powstanie zaburzenia o-k:
izolacja (oddzielenie niebezpiecznej myśli od emocji), przemieszczenie (zastąpienie groźnej
myśli/czynności na inną), reakcja upozorowana (myślenie i działanie przeciwne do rzeczywistych
uczuć), anulowanie (staranie się o przebaczenie za pomocą przymusowej czynności).
Ujęcie behawioralne: dwuprocesowa teoria unikania O.H. Mowrera: b. neutralny zostaje połączony z b. awersyjnym w drodze warunkowania klasycznego i zaczyna wzbudzać lęk.
Dotknięcie klamki czy uścisk dłoni zostaje połączony z myślą o zarażeniu się
→ redukcja lęku poprzez mycie rąk → ulga przy powtarzaniu tej czynności (dalsze wzmacnianie)
Fobia w kontekście ewolucyjnym - koncepcja podatności wykorzystywana uprzednio do b. fobii.
+ zjawisko podejmowania czynności zastępczych, występuje u wielu gatunków zwierząt w sytuacji konfliktu/silnego pobudzenia przypomina przymusowe rytuały
Rola pamięci: coraz więcej dowodów na to, że os. dotknięte zab. obsesyjno-kompulsyjnym cierpią na za zaburzenia pamięci niewerbalnej (słaba pamięć wzmacnia przymus powtarzania rytuału sprawdzania)
Skutki prób tłumienia obsesyjnych myśli: za Rachmanem: obsesje normalne różnią się od patologicznych stopniem, w jakim ludzie starają się je stłumić lub nie akceptują ich
→ chęć stłumienia natręctw oraz złego nastroju paradoksalnie prowadzi do ich nasilenia (inna forma „białych niedźwiedzi” )
PRZYCZYNY BIOLOGICZNE
Genetyczne:
- dziedziczność umiarkowana
- zapada na nią około 10% krewnych w pierwszej linii
- związek z Zespołem Tourette'a, choroby charakteryzującej się tikami nerwowymi i motorycznymi (krewni chorych na to często mają zaburz. Obs-komp).
2. Zaburzenia pracy mózgu:
· nadaktywność metabolizmu orbitalnej kory przedczołowej, jądra ogoniastego i kory okrężnej
· u niektórych nieprawidłowości w funkcjonowaniu zwojów podstawy
· hipoteza Baxtera o znaczeniu ciała prążkowanego, uczestniczącego w przygotowaniu reakcji
behawioralnych. Wadliwe interakcje tej struktury z pewnymi obszarami kory prowadzą do ich
nadaktywności. Myśli normalnie hamowane zostają wyzwolone: agresja, seks, higiena i
zagrożenie.
3. Rola serotoniny:
a.. skuteczność clomipramina Anafranilu, leku podobnego do trójpierścieniowych antydepresyjnych (które też działają, ale słabiej)
b.. w przeciwieństwie do innych zaburz. lękowych, te dobrze reaguje na serotoninę (czyli leki podnoszące jej poziom)
c.. hipoteza wyjaśniająca: zaburz. Obses- komp wynika z podwyższonej aktywności serotoniny i podwyższonej wrażliwości niektórych struktur mózgowych. Długotrwałe podawanie clomipraminy/Prozacu zmniejsza wrażliwość niektórych receptorów serotoniny.
LECZENIE
a) terapia behawioralna polegająca na kontrolowanym kontakcie z czynnikiem
lękotwórczym i blokowaniem przymusowej reakcji jest najskuteczniejsza
b) terapia farmakologiczna umiarkowanie skuteczna, problemem nawroty po
odstawieniu leków (OK. 90%)
c) w najcięższych przypadkach operacje: zniszczenie tkanki mózgowej w jednym zobszarów zw. z chorobą.
OGÓŁEM: W 70-90% wypadków osoby cierpiące na zaburzenia lękowe, które otrzymały odpowiednią formę pomocy, odniosły znaczące korzyści.
OGÓLNE PRZYCZYNY SPOŁECZNO-KULTUROWE WSZYSTKICH ZAB. LĘKOWYCH
Liczne różnice kulturowe w ich powszechności oraz sposobie przejawiania się → str. 313.
CARSON R.6: „ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA”
14