ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Histeria
Jest jedn膮 z najbardziej z艂o偶onych i kontrowersyjnych postaci zaburze艅 psychicznych, kt贸rej etiopatogeneza, mechanizmy, objawy, przebieg i leczenie nadal stwarzaj膮 wiele nie rozwi膮zanych problem贸w teoretycznych, badawczych i praktycznych
Definicja zaburze艅 dysocjacyjnych wg ICD-10
Wsp贸lnym rysem zaburze艅 dysocjacyjnych czy konwersyjnych jest cz臋艣ciowa lub ca艂kowita utrata normalnej integracji pomi臋dzy wspomnieniami z przesz艂o艣ci, poczuciem to偶samo艣ci, wra偶eniami czuciowymi i kontrol膮 ruch贸w cia艂a.
Wszystkie typy zaburze艅 dysocjacyjnych maj膮 tendencj臋 do ust臋powania po kilku tygodniach lub miesi膮cach, szczeg贸lnie, je艣li ich pocz膮tek by艂 zwi膮zany z urazowym wydarzeniem 偶yciowym. Bardziej przewlek艂e zaburzenia, szczeg贸lnie niedow艂ady i zaburzenia czucia, mog膮 wi膮za膰 si臋 z nierozwi膮zalnymi problemami czy trudno艣ciami interpersonalnymi.
Objawy cz臋sto s膮 odbiciem wyobra偶e艅 pacjenta o tym, jak przejawia艂aby si臋 choroba somatyczna. Badanie lekarskie i dodatkowe nie potwierdzaj膮 偶adnej znanej choroby somatycznej czy neurologicznej. Poza tym mo偶na si臋 dopatrzy膰, 偶e utrata funkcji jest wyrazem potrzeb psychologicznych czy konflikt贸w. Objawy mog膮 rozwija膰 si臋 w 艣cis艂ym zwi膮zku ze stresem psychologicznym i cz臋sto wyst臋puj膮 nagle.
Kategoria ta obejmuje tylko zaburzenia funkcji somatycznych b臋d膮cych normalnie pod 艣wiadom膮 kontrol膮 oraz zaburzenia wyra偶aj膮ce si臋 utrat膮 czucia.
Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) - ICD 10
F 44.0 Amnezja dysocjacyjna
F 44.1 Fuga dysocjacyjna
F 44.2 Os艂upienie (stupor) dysocjacyjne
F 44.3 Trans i op臋tanie
F 44.4 Dysocjacyjne zaburzenia ruchu
F 44.5 Drgawki dysocjacyjne
F 44.6 Dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia zmys艂owego
F 44.7 Mieszane zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
F 44.8 Inne okre艣lone zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
F 44.80 Zesp贸艂 Gansera
F 44.81Osobowo艣膰 mnoga
F 44.82 Przej艣ciowe zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
F 44.9 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne), nie okre艣lone
300.12Amnezja dysocjacyjna (478)
300.13Fuga dysocjacyjna (481)
300.14Dysocjacyjne zaburzenia identyfikacji (484)
300.6Zesp贸艂 depersonalizacji (488)
300.15Zespo艂y dysocjacyjne nie okre艣lone (490)
Epidemiologia
Chorobowo艣膰 z powodu zaburze艅 dysocjacyjnych o charakterze somatycznym (konwersyjnym) zawiera si臋 od 11 na 100 tys. ludzi do 300 na 100 tys. ludzi w populacji generalnej. Ocenia si臋, 偶e na ruchowe i czuciowe zaburzenia dysocjacyjne cierpi 1-5% wszystkich niepsychotycznych pacjent贸w, przy czym cz臋艣ciej s膮 to kobiety (60-80% chorych). Dane o cz臋sto艣ci wyst臋powania r贸偶nych postaci tych zaburze艅 s膮 w bardzo szerokich granicach; od 5-33% s膮 to niedow艂ady i pora偶enia, 4-47% znieczulenia, 2-25% bezg艂os, 3-50% 艣lepota. U od 9-50% pacjent贸w kierowanych do leczenia z powodu napad贸w padaczkowych, to napady konwersyjne.
Dysocjacja
Mechanizm dezintegracji psychicznej przejawiaj膮cy si臋 obni偶eniem poziomu 艣wiadomo艣ci - przej艣ciem samoregulacji z poziomu 艣wiadomo艣ci semantycznej na poziom 艣wiadomo艣ci sensorycznej oraz zaburzeniem integracyjnych funkcji struktury „ja”. Wyra偶a si臋 to od艂膮czeniem od 艣wiadomo艣ci i usamodzielnieniu pewnych element贸w aktywno艣ci psychicznych.
Zaburzenia dysocjacyjne to uruchomienie mechanizm贸w obronnych osobowo艣ci struktury „ja”
Potrzeby „ja”
potrzeba zachowania to偶samo艣ci
potrzeba zachowania w艂asnej warto艣ci
potrzeba zachowania kontroli
Struktura „ja”- g艂贸wny o艣rodek integracji i regulacji zachowa艅 cz艂owieka
Regulacyjna rola struktury „ja” 藕r贸d艂o motywacji do podejmowania dzia艂a艅 na rzecz ochrony, podtrzymania i rozwoju w艂asnej osoby
Reykowski, 1976
Mechanizmy obronne
Wg. koncepcji psychodynamicznej, s膮 to:
nieu艣wiadomione, nawykowe sposoby zachowania redukuj膮ce l臋k i u艂atwiaj膮ce utrzymanie poczucie w艂asnej warto艣ci
powoduj膮 zniekszta艂cenie obrazu w艂asnej osoby, relacji „ja-艣wiat” i otaczaj膮cej rzeczywisto艣ci
Wg. koncepcji poznawczej i teorii aktywacji to proces poznawczy, charakteryzuj膮cy si臋 zak艂贸ceniem odbioru lub przetwarzania informacji w przypadku nadoptymalnej aktywacji o charakterze l臋kowym
W d膮偶eniu do redukcji rozbie偶no艣ci informacyjnej wywo艂uj膮cej nadoptyczn膮 aktywacj臋, kt贸ra powoduje powstawanie powstanie l臋ku jednostka preferuje 艣rodki zniekszta艂caj膮ce odbieranie informacje staraj膮 si臋 nie dopu艣ci膰 do zmiany w istniej膮cych strukturach poznawczych
( Np. w teorii poznawczej, teorii aktywacji )
Mechanizmy obronne w zaburzeniach dysocjacyjnych
Zasadniczy mechanizm obronny w zaburzeniach dysocjacyjnych to wyparcie - usuwanie za 艣wiadomo艣ci do nie艣wiadomo艣ci my艣li, impuls贸w, wspomnie艅 i czyn贸w, kt贸rych jasne u艣wiadomienie budzi l臋k, poczucie winy lub obni偶enie w艂asnej warto艣ci.
Czynniki etiopatogenetyczne zaburze艅 dysocjacyjnych
Konstytucjonalny
Osobowo艣ciowy
Sytuacyjny
Dialektyka urazu PTSD
Osoba po przebyciu urazu psychicznego
„czuje si臋 uwi臋ziona pomi臋dzy dwiema skrajno艣ciami: niepami臋ci膮 a powa偶nym prze偶yciem urazu, mi臋dzy fal膮 intensywnych, przyt艂aczaj膮cych uczu膰 a pustyni膮 oboj臋tno艣ci ...”
Zaburzenia dysocjacyjne ICD-10
Pod艂o偶e organiczne jest czynnikiem u艂atwiaj膮cym powstanie zaburze艅 dysocjacyjnych
U 35-56% stwierdza si臋 nieprawid艂owy zapis EEG
Stopie艅 dezintegracji struktury „ja” a zaburzenia dysocjacyjne
depersonalizacja - niewielki stopie艅 dezintegracji „ja” - wahanie poziomu 艣wiadomo艣ci i os艂abienie poczucia to偶samo艣ci
fuga - okresowo stany niepami臋ci z celowym i ukierunkowanym dzia艂aniem - rzeczywisto艣膰 prze偶ywania w stanie fugi jest ostro „odci臋ta” od zaburze艅 poprzedzaj膮cych
osobowo艣膰 mnoga - dezintegracja struktury „ja”powoduje „jakby rozczepienie”: ka偶da z cz臋艣ci (nowa osobowo艣膰) wykazuje:
autonomi臋 integracyjno - regulacyjn膮 (poczucie to偶samo艣ci, kontrola nad otoczeniem, swoim dzia艂aniem)
艂膮czno艣膰, ci膮g艂o艣膰 pami臋ciowa poszczeg贸lnych osobowo艣ci
niepami臋膰 dysocjacyjna - ca艂kowite zerwanie wi臋zi pami臋ciowej z przesz艂o艣ci膮, brak w艂asnej to偶samo艣ci
Zaburzenia osobowo艣ci mnogiej maj膮 swoje 藕r贸d艂o w dzieci艅stwie - Frank Putnam przebada艂 100 os贸b i stwierdzi艂 偶e 97 z nich prze偶y艂o w dzieci艅stwie silny uraz; wykorzystywanie seksualne, fizyczne maltretowanie lub jedno i drugie
Kryteria diagnostyczne dla amnezji dysocjacyjnej
dominuj膮cym zaburzeniem jest jeden lub wi臋cej epizod贸w niemo偶no艣ci przypomnienia sobie wa偶nych informacji osobistych, przewa偶nie o charakterze urazowym lub stresowym, zbyt obszernych do wyja艣nienia w kategoriach zwyk艂ych zaburze艅 pami臋ci,
zaburzenie nie wyst膮pi艂o w przebiegu dysocjacyjnych zaburze艅 identyfikacji (osobowo艣膰 mnoga), fugi dysocjacyjnej, zespo艂u stresu pourazowego, ostrego stresu, zaburze艅 somatyzacyjnych i nie jest skutkiem dzia艂ania lek贸w, 艣rodk贸w odurzaj膮cych, czy zaburze艅 neurologicznych (np.: amnezji po urazie g艂owy),
objawy s膮 przyczyn膮 silnego stresu, upo艣ledzaj膮 funkcjonowanie spo艂eczne, zawodowe, oraz inne wa偶ne sfery 偶ycia.(DSM-IV)
Kryteria diagnostyczne dla fugi dysocjacyjnej
dominuj膮cym zaburzeniem jest nag艂e, niewyt艂umaczalne opuszczenie domu lub miejsca pracy i niemo偶no艣膰 przypomnienia co si臋 sta艂o,
funkcjonowanie pomi臋dzy dwiema osobowo艣ciami, z przewag膮 identyfikacji z now膮 (cz臋艣ciowo lub ca艂kowicie),
zaburzenie nie wyst膮pi艂o w przebiegu dysocjacyjnych zaburze艅 identyfikacji (osobowo艣膰 mnoga), nie jest nast臋pstwem dzia艂ania lek贸w, 艣rodk贸w odurzaj膮cych i nie wynika z choroby somatycznej (np.: padaczka skroniowa),
objawy s膮 przyczyn膮 silnego distresu, upo艣ledzaj膮 funkcjonowanie zawodowe, spo艂eczne i inne strefy 偶ycia.(DSM-IV)
Kryteria diagnostyczne dysocjacyjnego zaburzenia to偶samo艣ci (300.14)
Wyst臋powanie dw贸ch lub wi臋cej wyra藕nych to偶samo艣ci lub stan贸w osobowo艣ci (ka偶dy z w艂asnym wzgl臋dnie sta艂ym wzorcem odczuwania, odnoszenia si臋 do otoczenia, my艣lenia o otoczeniu i o sobie).
Przynajmniej dwie z tych to偶samo艣ci lub stan贸w osobowo艣ci naprzemiennie przejmuj膮 kontrol臋 nad zachowaniem osoby.
Niemo偶no艣膰 przypomnienia wa偶nych informacji osobistych, kt贸re jest zbyt powa偶ne, by mog艂o by膰 przypisane zwyk艂emu os艂abieniu pami臋ci.
Zaburzenie nie wynika z bezpo艣rednich efekt贸w dzia艂ania jakichkolwiek substancji ( np. odreagowanie lub chaotycznezachowanie pod wp艂ywem alkoholu) ani ze stanu somatycznego pacjenta (np. z艂o偶one cz臋艣ciowe napady padaczkowe).
Uwaga: U dzieci objawy nie mog膮 by膰 przypisane utworzonym w wyobra藕ni towarzyszom zabaw dziecinnych lub grze wyobra藕ni DSM-IV
Kryteria diagnostyczne zaburzenia konwersyjnego (300.11)
Jeden lub wi臋cej symptom贸w lub deficyt贸w, wp艂ywaj膮cych na ruchy dowolne lub funkcje czuciowe, kt贸re sugeruj膮 wyst臋powanie zaburze艅 neurologicznych lub somatycznych.
Czynniki psychologiczne s膮 prawdopodobnie zwi膮zane z tymi objawami czy deficytami poniewa偶 powstanie lub zaostrzenie objaw贸w lub deficyt贸w jest poprzedzone przez konflikty lub inne stresory.
Objawy lub deficyt nie s膮 intencjonalnie generowane lub udawane (jak w zaburzeniu pozorowanym).
Objawy lub deficyt nie mog膮 by膰 (po adekwatnym zbadaniu) w pe艂ni wyja艣nione przez og贸lny stan zdrowia lub przez bezpo艣redni efekt dzia艂ania jakiejkolwiek substancji lub te偶 jako kulturowo usankcjonowane zachowanie lub prze偶ycie.
Objawy lub deficyt powoduj膮 klinicznie istotne distres lub upo艣ledzenie w zakresie funkcjonowania spo艂ecznego, zawodowego lub innych wa偶nych zakresach funkcjonowania lub wymagaj膮 oceny medycznej.
Objawy lub deficyt nie s膮 ograniczone do b贸lu lub dysfunkcji seksualnej, nie wyst臋puj膮 wy艂膮cznie w czasie trwania zaburzenia somatyzacyjnego i nie mog膮 by膰 lepiej wyja艣nione przez inne zaburzenia psychiczne.