Zaburzenia

dysocjacyjne

i

konwersyjne

Adam Wysokiński

Histeria - historia

Nazwa histeria została stworzona przez

Hipokratesa,

wywodzi

się

ze

starożytności, kiedy dopatrywano się

przyczyn objawów histerycznych w

„wędrującej macicy” lub w „głodzie

macicy” spowodowanych zbyt długą

wstrzemięźliwością płciową – macica

wysycha, a następnie przemieszcza się

w różne miejsca ciała kobiety „w

poszukiwaniu wilgoci”.

Histeria - historia

Galen – teoria retencji nasienia –

objawy histeryczne spowodowane

zatrzymywaniem

w

macicy

wydzieliny podobnej do męskiego

nasienia, która z braku współżycia

nie znajduje ujścia.

Galen jako pierwszy uznał, że

mężczyźni również mogą chorować

na histerię.

Histeria - historia

W Średniowieczu, ze względu na
uznawanie czynników seksualnych
jako będących dziełem bezbożnych
duchów, postrzegano histerię jako
opętanie przez złe moce (jedyna
metodą leczenia były egzorcyzmy i
modlitwy).

Histeria - historia

Paracelsus jako pierwszy zaliczył
ją do chorób umysłowych

Histeria - historia

Robert Carter (1853) – jeden z
pierwszych zastosował techniki
psychoterapeutyczne; wykluczył z
czynników

etiologicznych

jakiekolwiek choroby organiczne
lub

dysfunkcje

narządów

płciowych.

Histeria - historia

Jean Charcot – objawy histerii mają

charakter czynnościowy, ich powstawanie

jest spowodowane emocjom i sugestiom.

Józef Babiński – uznawał histerię za stan

powstający i ustępujący pod wpływem

sugestii (stąd nazwa pithiatismus -

„uleczalna przez perswazję”), emocjom

przypisywał role dodatkową, uważając, że

nawet silne urazy psychiczne nie

powodują wystąpienia objawów, jeśli nie

ma „sugestywnego” wpływu środowiska.

Histeria - historia

Pierre Janet (1893) - histeria jako

następstwo obniżonego napięcia

psychicznego: obniżenie napięcia

prowadzi do utraty kontroli

syntetycznej osobowości nad różnymi

funkcjami psychicznymi, które

zaczynają funkcjonować samodzielnie i

automatycznie, podświadome treści

(„idee nadwartościowe”) powstające w

następstwie urazu są zastępowane

różnorodnymi objawami (rozładowanie

w sferze świadomości).

Histeria - historia

Zygmunt Freud – dążenie do

zaspokojenia popędu seksualnego

pozostaje w konflikcie z otoczeniem

i superego → mechanizmy obronne

ego, regresja energii libido →

konflikt wewnętrzny → objawy

histeryczne jako zniekształcona i

symboliczna forma konfliktu.

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne - definicja

Częściowa lub całkowita utrata

normalnej integracji pomiędzy

wspomnieniami z przeszłości,

poczuciem tożsamości,

wrażeniami czuciowymi i kontrolą

ruchów ciała.

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne - definicja

Zaburzenia te mają tendencję do

ustępowania po kilku

tygodniach lub miesiącach,

szczególnie jeśli ich początek był

związany z traumatycznymi

przeżyciami. Nierozwiązane

problemy, trudności interpersonalne

mają tendencję to tworzenia

bardziej przewlekłych zaburzeń.

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne - definicja

Objawy często są odbiciem

wyobrażeń pacjenta o tym,

jak przejawiałaby się choroba

somatyczna.

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne - definicja

Badanie przedmiotowe i badania

dodatkowe wykluczają chorobę

somatyczną.

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne - definicja

Charakter zaburzeń może być

przejściowy lub nawracający.

Początek jest nagły lub stopniowy.

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne - definicja

Kategoria ta obejmuje tylko funkcje

somatyczne będące normalnie pod

świadomą kontrolą oraz zaburzenia

wyrażające się utratą czucia.

Zaburzenia obejmujące ból, związane z

czynnościami wegetatywnymi są

klasyfikowane jak zaburzenia z

somatyzacją.

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne -

klasyfikacja

ICD-10: zaburzenia dysocjacyjne

(dissociative disorder) i konwersyjne

(conversion disorder) tworzą jedna

kategorię.

DSM-IV: wyróżnia zaburzenia i

konwersyjne jako odrębne kategorie w

ramach nadrzędnej kategorii

„zaburzenia pod postacią somatyczną”

(somatoform disorders).

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne -

klasyfikacja

Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) F 44
F44.0 Amnezja dysocjacyjna
F44.1 Fuga dysocjacyjna
F44.2 Osłupienie dysocjacyjne (stupor dysocjacyjny)
F44.3 Trans i opętanie
F44.4 Dysocjacyjne zaburzenia ruchu
F44.5 Drgawki dysocjacyjne
F44.6 Dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia zmysłowego

F44.7 Mieszane zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
F44.8 Inne zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

F 44.8.80 Zespół Gansera
F 44.8.81 Osobowość mnoga
F 44.8.82 Przejściowe zaburzenia dysocjacyjne

(konwersyjne)

F44.9 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne), nie określone

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne -

epidemiologia

• 11-300 na 100.000
• częściej chorują kobiety (60-80%),

amnezja i fuga dysocjacyjna
częściej występują u mężczyzn

• większa częstość w USA niż w

Europie (DSM-IV vs. ICD-10?)

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne -

epidemiologia

Częstość poszczególnych postaci
zaburzeń:

– niedowłady i porażenia 5-33%
– zaburzenia czucia 4-47%
– bezgłos 2-25%
– ślepota 3-50%

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne -

epidemiologia

U 9-50% pacjentów kierowanych
do leczenia z powodu napadów
padaczkowych występują drgawki
dysocjacyjne.

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne - etiologia

Zaburzenia dysocjacyjne mają
charakter psychogenny.

Istnieje ścisły związek między
zaburzeniem, a wydarzeniem
urazowym, nierozwiązanym
problemem emocjonalnym.

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne - etiologia

Brak możliwości zsyntetyzowania

czynności psychicznych ze

świadomością → odszczepienie

pewnych funkcji psychicznych →

autonomiczne funkcje przejmują

sterowania zachowaniem jednostki →

dochodzi do zaburzenia kontroli

świadomości nad funkcjami wspomnień,

poczucia tożsamości, wrażeniami

czuciowymi i kontrolą ruchów ciała.

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne - etiologia

Teoria poznawcza: mechanizm obronny

to proces poznawczy charakteryzujący się

zakłóceniem odbioru lub przetwarzania

informacji starający się nie dopuścić do

określonej zmiany w istniejących

strukturach poznawczych i dążący do

wyparcia ze świadomości do

nieświadomości myśli, impulsów,

wspomnień, czynów, których jasne

uświadomienie budziłoby lęk,

poczucie winy lub obniżenie własnej

wartości.

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne - etiologia

Mechanizm obronny utrzymuje

równowagę życia psychicznego,

ale odbywa się to kosztem

zaburzeń czynności narządów

(konwersja)

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne - etiologia

Korzyści wynikające z objawów
dysocjacyjnych:

1. pierwotne: eliminacja trudnych,

bolesnych treści, przekształcenie
ładunku emocjonalnego w somatyczny,
często mający charakter symboliczny

2. wtórne: korzyści społeczne – skupienie

na sobie uwagi otoczenia, uwolnienie od
określonych ról i obowiązków

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne - etiologia

Podłoże psychiczne
• bezsporne znaczenie urazu psychicznego
• reakcja może mieć charakter

natychmiastowy lub odroczony, aktywowany

pod wpływem innego bodźca lub nasilenia

stresu

• istotna rola urazów z dzieciństwa

(traumatyzujące doświadczenia – szczególnie

wykorzystanie seksualne, zaniedbania

rodziców) – powodują one „fragmentację”

poczucia własnej tożsamości

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne - etiologia

Podłoże psychiczne
• badania europejskie stwierdzają, że tego

typu traumatyzujące przeżycia sprzyjają

zaburzeniom psychicznym o różnym

obrazie, nie tylko zaburzeniom

dysocjacyjnym

• ciężki uraz fizyczny może spowodować

pojawienie się zaburzeń dysocjacyjnych

u osób z tożsamości w pełni

zintegrowaną

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne - etiologia

Podłoże organiczne

• większa podatność u pacjentów z

mikrouszkodzeniami płatów czołowych

• nieprawidłowy zapis EEG u 33-56%

pacjentów z zaburzeniami

dysocjacyjnymi

• możliwe organiczne podłoże – zmiany w

obrazie PET u pacjentów z zaburzeniami

depersonalizacyjnymi (↑ aktywności

metabolicznej kory czuciowej, płatów

skroniowych, potylicznych i szczególnie –

ciemieniowych)

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne

Choroby współistniejące
• zespół stresu pourazowego
• duża depresja
• osobowość typu borderline
• zależność od środków

psychoaktywnych, zaburzenia
odżywiania i inne formy autoagresji

Dysocjacyjne zaburzenia

ruchu

• utrata lub utrudnienie wykonywania

ruchów dowolnych

• niedowład lub porażenie (mono-, para-,

hemiplegia)

• chory może wykonywać bezwiednie ruchy
• brak objawu Babińskiego,

spastyczności, klonusów i innych
objawów neurologicznych

• długotrwale utrzymujące się niedowłady

mogą powodować zaniki mięśni i
przykurcze

Dysocjacyjne zaburzenia

ruchu

• zaburzenia koordynacji ruchów, astazja, abazja
• chód dziwaczny, z powłóczeniem
• częste są skurcze mięśni mimicznych, co

istotnie wpływa na funkcjonowanie chorego

• zaburzenia dotyczące aparatu mowy –

dysfonia, afonia

• stopień nasilenia i charakter zaburzeń

zmienia się w czasie, zależnie od liczby

obecnych osób i stanu emocjonalnego

pacjenta

• mogą występować różne formy zachowania

mające na celu przyciągnięcie uwagi otoczenia

Dysocjacyjne zaburzenia

ruchu

Różnicowanie:
1. zaburzenia ruchowe w przebiegu

chorób neurologicznych

2. stan po urazie czaszki
3. schizofrenia i depresja
4. symulacja

Drgawki dysocjacyjne

• mogą przypominać napad padaczkowy

• najczęściej jest to rzucanie się, bezwładne

ruchy kończyn z grymasami twarzy

• nie towarzyszy sinica twarzy,

przygryzienie języka, oddanie moczu

• nie dochodzi do utraty przytomności,

świadomość może być przymglona

• częściej występują mniej złożone formy

napadów: napad śmiechu, płaczu,

omdlenie

• napad najczęściej jest reakcją na sytuację

urazową lub stresową

Drgawki dysocjacyjne

Różnicowanie:
1. napady padaczkowe

Znieczulenie

dysocjacyjne

• znieczulony obszar ciała odpowiada

wyobrażeniu chorego, a nie

rzeczywistemu zakresowi unerwienia

czuciowego

• dysproporcje między rodzajami czucia

(dotyk, ciepło, ból)

• częste zaburzenia wzroku: osłabienie

ostrości, zamazanie obrazu, „widzenie

tunelowe”, dwojenie

• dysocjacyjna ślepota lub głuchota jest

zwykle natychmiastową reakcją na

traumatyzujące wydarzenie

• diagnostyka neurologiczna,

okulistyczna, laryngologiczna

Amnezja dysocjacyjna

• niepamięć dotycząca przeszłości i

tożsamości chorego

• zakres i rozmiar niepamięci jest zmienny

w czasie i wobec różnych osób

• amnezja koncentruje się zwykle wokół

wydarzenia urazowego, zachowane
mogą być wiadomości emocjonalnie
neutralne

• może towarzyszyć poczucie lęku i

zagubienia

Amnezja dysocjacyjna

• prawidłowe zapamiętywanie

nowego materiału

• zwykle krótkotrwała, ale zdarzają się

przypadki wielomiesięczne i wieloletnie

• dzięki hipnozie lub narkoanalizie

zapomniane treści mogą być

odtworzone, ale mogą one ponownie

zostać pokryte niepamięcią

• wykluczenie organicznego uszkodzenia

mózgu, zatrucia, znacznego

wyczerpania organizmu

Amnezja dysocjacyjna

Różnicowanie:
1. zaburzenia pamięci spowodowane przez

organiczne uszkodzenia mózgu (padaczka,

urazy, guzy, zespoły otępienne) – zaburzenia

zapamiętywania nowego materiału,

towarzyszące zaburzenia orientacji,

zaburzenia świadomości i przytomności, inne

objawy organicznego uszkodzenia mózgu.

2. nadużywanie alkoholu i innych środków

psychoaktywnych – wywiad, badania

laboratoryjne

3. symulacja niepamięci – zwykle związana z

zagrożeniem odpowiedzialnością, karą

Fuga dysocjacyjna

• występująca okresowo (w przedziałach od kilku

godzin do wielu tygodni) amnezja dysocjacyjna

przedzielona okresami pełnego zachowania

pamięci

• w okresie amnezji chory odbywa zborne, pozornie

celowe podróże poza miejsce zamieszkania lub

pracy, dbałość o siebie jest zachowana

• prawdopodobnie w stanie fugi pojawia się (w

sposób pełny) nowa tożsamość

• bardzo często celem podróży są miejsca o

znaczeniu emocjonalnym

• zaburzenie może być przyczyną stanu lękowego

lub depresji

• związek z traumatyzującym wydarzeniem jest

mniej ścisły niż w przypadku amnezji

dysocjacyjnej

Fuga dysocjacyjna

Różnicowanie:
1. padaczka
2. symulacja zaburzeń pamięci

Osłupienie (stupor)

dysocjacyjny

O. pełne: zahamowanie ruchowe,

mutyzm, brak kontaktu z otoczeniem,

odmowa przyjmowania posiłków,

zanieczyszczanie się, mogą występować

krótkotrwałe zaburzenia przytomności,

ale przez większość czasu napięcie

mięśniowe, reakcje wegetatywne

wskazują na stan przytomności chorego.

O. częściowe: mutyzm lub ograniczenie

wypowiadanych treści do szeptu i kilku

zdań, brak własnej aktywności ruchowej.

Osłupienie (stupor)

dysocjacyjny

 należy wykluczyć inne zaburzenia

psychiczne

(depresja,

schizofrenia)

i

zaburzenia

organiczne

(padaczka,

uraz

czaszki, choroby mózgu, zatrucia
środkami psychoaktywnymi)

Osłupienie (stupor)

dysocjacyjny

Różnicowanie:
1. osłupienie katatoniczne
2. osłupienie depresyjne

Zespół Gansera

• objawy zaburzeń przypominają

świadome udawanie choroby

psychicznej

• działanie chorego jest opaczne,

„przybliżone”: zapalanie zapałki

odwrotnym końcem, odwrotne

wkładanie klucza do zamka, na pytanie

„Ile jest 2+2”, pada odpowiedź: „Pięć”

• szczególnie często są reakcją na

trudną sytuację chorego, np.

zagrożenie więzieniem, stąd

konieczność wykluczenia symulacji

Zaburzenia dysocjacyjne

i konwersyjne - leczenie

• psychoterapia
• hipnoza
• narkoanaliza
• farmakoterapia

– benzodiazepiny
– SSRI
– neuroleptyki o działaniu

przeciwlękowym i uspokajającym

Dziękuję za uwagę.