Zespół stresu pourazowego

Zdarzenie urazowe

• Front wojenny

• Poważne wypadki samochodowe

• Brutalna napaść na jednostkę
  - atak na tle seksualnym
  - atak fizyczny
  - rozbój
  - rabunek

• Atak terrorystyczny

• Naturalne lub wywołane przez człowieka kataklizmy

• Bycie świadkiem poważnego zranienia (lub śmierci)
  w wyniku któregoś z powyższych

• Inne uwarunkowania
  - uprowadzenie (porwanie)
  - bycie zakładnikiem

Skutki psychiatryczne urazu

• Lęk społeczny

• Zaburzenia adaptacyjne

• Depresja

• Zaburzenia kontroli impulsów (market syndrom, patologiczny hazard, pracoholizm, seksoholizm)

• Uzależnienia

• Zaburzenia osobowości (antyspołeczna, borderline)

• ADHD (nadaktywność z deficytem uwagi)

• OCD (zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne)

• PTSD (zespół stresu pourazowego))

• TS (zachowania autoagresywne)

Klasyfikacja zaburzeń w następstwie ostrego stresu wg ICD-10

1. F 43.1 - Ostra reakcja na stres

2. F 43.2 - Zaburzenie stresowe pourazowe

3) F 43. 3 - Zaburzenie adaptacyjne

* F 43.30 - Krótka reakcja adaptacyjna

* F 43.31 - Reakcja depresyjna przedłużona

* F 43.32 - Reakcja depresyjna mieszana lękowo-depresyjna

* F 43.33 - Reakcja głównie z zaburzeniami innych emocji

* F 43.34 - Reakcja głównie z zaburzeniami zachowania

* F 43.35 - Reakcja z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji

* F 43.36 - Reakcja z innymi określonymi objawami dominującymi

4) F 43.8 - Inne reakcje na ciężki stres

5) F 43.9 - Reakcja na ciężki stres nieokreślona

Epidemiologia

• Poważny uraz dotyka 1/3 ludzi

• 10-20% z nich cierpi na PTSD
  (3-6% ogólnej populacji)

• 1/3 ma wciąż objawy po 10 latach po urazie
  (1-2% ogólnej populacji)

Większość ludzi cierpiących na PTSDnie jest leczonych

PTSD problem światowy

Niemcy - 1,3 %

USA - 7,8 %

Etiopia - 15,8 %

Gaza - 17,8 %

Kambodża - 28,4 %

Algeria - 37,4 %

de Jong etal. JAMA 2001

Kobiety - 18 %

Mężczyźni - 10 %

Ogół - 14 %

Yehnda R. ot al. Biol. Psych. 1998 2001

URAZ

ZABURZENIE PRZYSTOSOWANIE

(PTSD)

Kobiety 20% 80%

Mężczyźni 10% 90%

Reakcja jednostki na stres jest modyfikowana przez:

• podatność genetyczną

• przedchorobową osobowość

• czynniki zewnętrzne (wsparcie społeczne)

Czynniki predysponujące do rozwoju PTSDi ASD w następstwie doznanego urazu

1. Obecność wcześniejszego urazu w dzieciństwie

2. Zburzenia osobowości (borderline, cechy paranoidalne)

3. Genetyczno-konstytucjonalna podatność na choroby psychiczne

4. Nieadekwatny system wspierający

5. Przewaga zewnętrznego nad intrapsychicznym systemu kontroli

6. Długotrwałe obciążenie psychiczne (linia życiowa)

7. Nadużywanie alkoholu

Kto choruje ?

Ujawnianie się zespołu PTSD zależy od przedurazowej osobowości i ogólnej odporności psychofizycznej będącej relacją

„podatność na chorobę - stres”

U osób z obniżoną podatnością nawet średnio nasilony stres daje psychopatologiczną odpowiedź.

Osoby z dużą pierwotną odpornością na obciążenia psychofizyczne, by ujawniły PTSD - muszą ulec wyjątkowo silnemu stresowi

PTSD ujawnia się u ludzi szczególnie predysponowanych, takich, u których trwale obniżony poziom odporności na stres ma swoje uzasadnienie neurohormonalne

Zmiany biochemiczne w mózgu na skutek szczególnego stresu ujawniają się w formie zmienionych parametrów neurohormonalnych - nawet w 50 lat po doznanym obciążeniu

Wyznaczniki PTSD

• Uraz
  „konfrontacja ze śmiercią”

• Reakcja psychologiczna

- Ponowne doświadczanie wspomnienia, sny, ponowne przeżywanie

- Unikanie unikanie myśli, aktywności, niemożność przypomnienia

- Emocjonalna anestezja (znieczulenie) redukcja zainteresowań, izolowanie się, ograniczenie afektu, zawężenie perspektywy przyszłości

- Zwiększone pobudzenie

Diagnoza PTSD wymaga stwierdzenia ekspozycji na zdarzenie urazowe

Wniosek: PTSD jest reakcją stresową

• Kryterium A - uraz

Osoba została narażona na wpływ zdarzenia urazowego,
w którym obie z następujących cech były obecne:

• osoba doświadczyła, była świadkiem lub została skonfrontowana ze zdarzeniem obejmującym
  autentyczną śmierć lub zagrożenie śmiercią
  względnie poważnym zranieniem fizycznym
  lub naruszeniem fizycznej integralności siebie lub innych

• reakcja osoby obejmowała intensywny strach,
  bezradność lub przerażenie

Kryterium B - ponowne przeżywanie

Zdarzenie urazowe (w sposób uporczywy) jest przeżywane ponownie
w jeden lub więcej z następujących sposobów:

• uporczywe i natrętne wspomnienia zdarzenia obejmujące wyobrażenia,
  myśli i spostrzeganie

• powracające distresujące sny dotyczące zdarzenia

• fizyczne bądź psychiczne odczuwanie jak gdyby zdarzenie urazowe powracało (obejmuje poczucie ponownego doświadczania, iluzje, halucynacje i epizody reminiscencji dysocjacyjnych / obsesyjnych)

• intensywny distres psychologiczny wskutek ekspozycji na coś, co wewnętrznie lub zewnętrznie symbolizuje lub przypomina jakiś aspekt zdarzenia urazowego

• fizjologiczna reaktywność przy ekspozycji na wewnętrzne i zewnętrzne wpływy symbolizujące lub przypominające jakiś aspekt zdarzenia urazowego

Kryterium C - unikania

Uporczywe unikanie bodźców związanych z urazem i paraliż ogólnej wrażliwości (nieobecny przed urazem), uwidaczniający się co najmniej w trzech (lub więcej)
z następujących przejawów:

unikanie

• próby unikania myśli uczuć i rozmów związanych z urazem

• próby unikania aktywności, miejsc i ludzi wywołujących wspomnienie urazu

• niemożność przypomnienia sobie ważnych aspektów urazu

anestezja emocjonalna

• znacząco ograniczone zainteresowania lub uczestnictwo w ważnych aktywnościach

• poczucie odrzucenia przez innych i zrażenie się do ludzi

• zawężone odczuwanie afektu (np. niemożność przeżywania miłości)

• poczucie braku perspektyw na przyszłość (np. ktoś nie spodziewa się kariery, małżeństwa, dzieci czy przeciętnie długiego życia)

Kryterium D - nadmiernej pobudliwości

Uporczywe objawy nadmiernej pobudliwości
(nieobecne przed urazem), co najmniej dwa z następujących:

• trudności w zasypianiu i /lub pozostawaniu we śnie

• drażliwość lub wybuchy gniewu

• trudności w koncentracji

• nadmierna czujność

• wyolbrzymiony odzew na bodziec

PTSD - objawy towarzyszące:

* stały wysoki poziom lęku

* depresja

* poczucie winy z powodu przeżycia

* zachowania autodestrukcyjne i próby samobójcze

* uzależnienie alkoholowe i lekowe

* objawy organicznego uszkodzenia OUN:

- osłabienie pamięci

- zaburzenia koncentracji

- labilność emocjonalna

- bóle i zawroty głowy

Spektrum objawowe PTSD

Izolacja

Natrętne wspomnienia

Zachowania dysocjacyjne

Unikanie

Nadmierna pobudliwość

Upośledzenie afektu

Spadek inicjatywy

Zachowania impulsywne

Patogeneza

PTSD obejmuje wiele mechanizmów neurobiologicznych

i psychologicznych, które ewoluowały w celu osiągnięcia stanu radzenia sobie, adaptacji i ocalenia jednostki

Czynniki psychodynamiczne rozwijające PTSD

(przegląd teorii) 1

Model kognitywny

- brak umiejętności racjonalizacji urazu

- brak umiejętności adaptacji do sytuacji pourazowej

- stosowanie techniki unikania

- naprzemienna akceptacja i blokowanie zdarzenia

Model behawioralny

Faza I - podwojenie bodźca bezwarunkowego przez bodźce warunkowe (fizyczne lub/i psychiczne przypominanie urazu)

Faza II - unikanie bodźca warunkowego i bezwarunkowego na zasadzie instrumentalnego uczenia się

Model psychoanalityczny

- reaktywowanie nierozwikłanego, tłumionego konfliktu

(z dzieciństwa)

- regresja, zaprzeczanie, odraczanie

- obecność wtórnych korzyści wzmagających zaburzenie

• Czynniki biologiczne w etiologii PTSD
  (przegląd teorii)

1. Zmiana w funkcjonowaniu mózgu
(uszkodzenie osi: podwzgórze - przysadka - nadnercza)

2. Zmiany metabolizmu katecholamin i kortyzolu

3. Obniżenie poziomu serotoniny

4. Aktywacja osi sympato - adrenergicznej

PTSD a depresja - różnice biochemiczne

• Poziom kortyzolu w zespole PTSD jest ponad dwukrotnie niższy niż w depresji

• Aktywność receptorów glikokortykoidowych w PTSD jest ponad dwukrotnie wyższa niż w depresji

Wymiar czasowy stresora

Istotną cechą reakcji na stres jest jej zróżnicowanie w zależności czy organizm jest narażony na stres tylko raz, więcej razy, czy przez długi okres czasu.

Ryzyko PTSD może być związane z niskim poziomem kortyzolu

* U dorosłych dzieci ocalonych z holocaustu, występuje wyższy poziom PTSD, niż u innych zdrowych ludzi, pomimo że nie występuje tu częstsze narażenie na zjawiska urazowe

* Występujące PTSD u potomstwa jest bezpośrednio związane z PTSD u rodziców

* Potomstwo rodziców symptomatycznych ma niższy poziom kortyzolu bez względu na to czy doznało wcześniej urazu lub PTSD

Być może na podstawie bezpośredniej reakcji kortyzolowej na uraz, można

będzie przewidzieć u kogo rozwinie się PTSD

Poziomy kortyzolu wydają się być niższe bezpośrednio po urazie, u tych, u których później rozwija się PTSD (w porównaniu z tymi , u którch PTSD się nie rozwiją)

Trudności w diagnostyce PTSD

• Współwystępowanie wielorakich syndromów klinicznych

• Czynniki związane z poszukiwaniem kompensacji

• Oczekiwania pacjentów

Trudności diagnostyczne PTSD

-Indukowanie przez PTSD zaburzeń osobowości oraz zaburzeń typu borderline

- Niechęć ofiar do szukania u nich zaburzeń psychicznych i subiektywne poczucie zdrowia psychicznego

- Nieufność do badań ingerujących w sferę psychiczną i cielesną (np. EEG, TC, RMG)

- Duża śmiertelność ofiar prześladowań

- Hipoteza o genetycznej predyspozycji do traumatyzacji

- Tendencja badających aby „osiągnąć więcej niż mniej” -rozpoznać PTSD tam gdzie objawy są mało specyficzne

- Skłonność części badanych do metasymulacji, gdy diagnoza PTSD ma służyć postępowaniu rentowemu i odszkodowawczemu

• PTSD - współwystępowanie innych zaburzeń

• nadużywanie substancji psychoaktywnych

• zaburzenia osobowości

• epizody dużej depresji

• inne zaburzenia lękowe
  (zaburzenie lękowe uogólnione, zaburzenia paniczne)

• zaburzenia somatyczne

Teoria „utraty”

Uraz psychiczny niemal zawsze pociąga za sobą element utraty

Konsekwencje utraty:

• reakcja żałoby

• depresja

• epizody suicydalne

• Wystąpieniu objawowego PTSD towarzyszy
  w 47,9% depresja
  Fairbank i wsp., 2000

• U 78% kobiet cierpiących na dużą depresję i PTSD początek dużej depresji nastąpił po zaistnieniu PTSD
  Kessler i wsp., 1995

Spektrum depresyjne w obszarze PTSD

• Świadomość bycia pokrzywdzonym
  / poczucie krzywdy

• „Kompleks ofiary” / poczucie winy

• Lęk przed ponownym doświadczeniem

• Zniechęcenie, wycofanie się

• Zaburzenia rytmów biologicznych

Depresja - PTSD

• Chorujący na depresję mają tendencje do selektywnego eksponowania urazowych życiowych doświadczeń

• Są bardziej narażeni na doświadczanie urazów

• Osoby z bagażem życiowych doświadczeń
  są bardziej podatni na ryzyko dużej depresji

Farmakoterapia w PTSD

Objawy kliniczne uzasadniające farmakoterapię:

• depresja

• lęk uogólniony

• lęk paniczny

• agresja, dysforia

• demencja

• zaburzenia snu

• obsesyjność psychicznego funkcjonowania

• chroniczny charakter zaburzeń

• sytuacyjnie zależne zaostrzenia objawowe

Zalety:

• redukcja objawów PTSD

• redukcja fiksacji na urazie

• rozwijanie zdolności radzenia sobie ze stresem

• doskonalenie jakości życia

• redukcja destabilizacji

• redukcja zachorowalności

Ograniczenia i niewiadome:

• czas terapii (jak długo)

• ryzyko nawrotów

• efekty farmakoterapii i psychoterapii

• wpływów leków normotymicznych i innych

• stosunek kosztów do skuteczności terapii

Wysoka efektywność leków z wyboru o działaniu:

• przeciwdepresyjnym

• anksjolitycznym

• normotymicznym

• nootropowym

• nasennym

Preferencje terapeutyczne:

• przeciwdepresyjne
  SSRI, SNRI, tianeptyna

• anksjolityczne
  agoniści receptora 5-HT1A

• normotymiczne - karbamazepina

• nootropowe - piracetam

• nasenne - o małym potencjale uzależniającym

W PTSD przy indywidualnym doborze leków
szczególnej ostrożności wymaga stosowanie:

• TPLD

• węglanu litu
  z zasady przeciwwskazany (z wyjątkiem współistnienia PTSD
  z chorobą afektywną dwu- i jednobiegunową z częstymi nawrotami i dobrą wcześniejszą tolerancją węglanu litu)

• leków nootropowych i prokognitywnych
  o działaniu pobudzającym

• pochodnych benzodiazepiny
  o wysokim potencjale uzależniającym

Roszczenia z tytułu PTSD

*PTSD jest zespołem objawów na tyle subiektywnie relacjonowanych, że istnieje możliwość ich symulacji

* Symulowanie może być, obok PTSD, jednym z objawów reakcji na uraz

*Kryteria diagnostyczne PTSD są szczególnie wyostrzone by maksymalnie ograniczyć nieuzasadnione roszczenia

* Sama relacja osoby poszkodowanej nie jest dowodem na istnienie u niej zespołu stresu pourazowego - PTSD

*Osoby które doznały znaczącego urazu niekoniecznie muszą mieć PTSD

*Wiarygodność związku przyczynowego „zaburzenia po urazie” z urazem znacznie spada gdy badany usiłuje wymusić diagnozę PTSD, podczas gdy kryteria tego zaburzenia ewidentnie nie są spełnione

*Uznanie PTSD w celach odszkodowawczych czy rentowych może nastąpić dopiero po ustabilizowaniu się objawów, nie wcześniej jednak niż po roku leczenia - poddania się stosownej terapii psychologicznej czy psychofarmakologicznej

*Gdy w stosunku do ofiar urazów z diagnozą PTSD będą prowadzone działania podważające wartość urazowego doświadczenia, np. nie kończące się procedury odszkodowawcze, w prostej linii będą one zmierzać do odnawiania się urazu

PTSD problem światowy

• uraz psychiczny

• brak bezpośredniego działania stresora

• hipokortyzolemia

• utrwalone objawy

Stres przewlekły w wymiarze diagnostycznym nie jest tożsamy z PTSD

PTSD:

obniżenie nastroju

aktywacja osi PPN

Stres przewlekły

przewlekła
hiperkortyzolemia

Stres przewlekły a PTSD - różnicowanie

---