Zespół stresu

pourazowego

Katedra i Klinika Psychiatrii

AM w Bydgoszczy



Front wojenny



Poważne wypadki samochodowe



Brutalna napaść na jednostkę

- atak na tle seksualnym
- atak fizyczny
- rozbój
- rabunek



Atak terrorystyczny



Naturalne lub wywołane przez człowieka
kataklizmy



Bycie świadkiem poważnego zranienia (lub
śmierci)
w wyniku któregoś z powyższych



Inne uwarunkowania

- uprowadzenie (porwanie)
- bycie zakładnikiem

Zdarzenie urazowe



Lęk społeczny



Zaburzenia adaptacyjne



Depresja



Zaburzenia kontroli impulsów (market syndrom,
patologiczny hazard, pracoholizm, seksoholizm)



Uzależnienia



Zaburzenia osobowości (antyspołeczna, borderline)



ADHD (nadaktywność z deficytem uwagi)



OCD (zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne)



PTSD (zespół stresu pourazowego))



TS (zachowania autoagresywne)

Skutki psychiatryczne
urazu

Epidemiologia przemocy

• 22% kobiet i 7 % mężczyzn pada ofiarą swojego

partnera w ciągu życia- USA

• 64% gwałtów i napaści seksualnych na kobiety

jest ze strony znanych mężczyzn

• Do przemocy dochodzie we wszystkich grupach

społecznych

• Ryzyko doznania urazu jest większe gdy

agresorem jest parner

• Wg WHO 20-50 % kobiet informuje że była ofiarą

partnera

Etiologia przemocy domowej

• Teorie społeczno kulturowe-niższy status kobiet,

patriarchalne społeczeństwo, prywatność rodziny

• Teorie psychologiczne-osobowość sprawcy-niska

samoocena, zależność, zaborczość, mała
odporność na stres

• Modelowanie-przejmowanie wzorca zachowańw

rodzinie patologicznej

• Nadużywanie substancji psychoaktywnych-

zwiększenie agresji pod wpływem alkoholu

Dlaczego ofiary zostają

• Trudności emocjonalne zerwania z bliską osobą
• Wielokrotne próby ratowania swojego związku
• Brak samodzielności finansowej
• Kontrola ze strony sprawcy-finansowa, relacji

społecznych i rodzinnych

• Kulturowo odejście kobiety postrzegane jako hańba
• Niższy status społeczny samotnych kobiet
• Strach przed zemstą- 40 % podaje nasilenie

przemocy po rozstaniu

Konsekwencje przemocy

• Medyczne: urazy, zagrożenie ciąży, zakażenia,

przewlekłe zespoły bólowe

• Behawioralne: korzystanie z pomocy

spolecznej,nadużywanie alkoholu lub

narkotyków, próby samobójcze

• Psychologiczne:: niska samoocena, poczucie

wstydu, winy, brak nadziei, zaburzenia

psychiczne

• Wpływ na dzieci: świadkowie przemocy,

urazy,pogorszenie nauki, moczenie nocne,

agresja, samouszkodzenia, kradzieże, depresja,

lek, dolegliwości fizyczne

Klasyfikacja zaburzeń w następstwie ostrego stresu wg

ICD-10

1) F 43.1 - Ostra reakcja na stres

2) F 43.2 - Zaburzenie stresowe pourazowe

3) F 43. 3 - Zaburzenie adaptacyjne

* F 43.30 - Krótka reakcja adaptacyjna

* F 43.31 - Reakcja depresyjna przedłużona

* F 43.32 - Reakcja depresyjna mieszana lękowo-depresyjna

* F 43.33 - Reakcja głównie z zaburzeniami innych emocji

* F 43.34 - Reakcja głównie z zaburzeniami zachowania

* F 43.35 - Reakcja z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji

* F 43.36 - Reakcja z innymi określonymi objawami dominującymi

4) F 43.8 - Inne reakcje na ciężki stres

5) F 43.9 - Reakcja na ciężki stres nieokreślona

PTSD - propozycja
diagnostyczna

DSM-IV (APA, 1994)

Zaburzenie

lękowe

ICD-10 (WHO, 1992)

Zaburzenie

związane ze stresem

PTSD

Zaburzenie stresowe pourazowe

(Zespół stresu pourazowego)



Poważny uraz dotyka 1/3 ludzi



10-20% z nich cierpi na PTSD
(3-6% ogólnej populacji)



1/3 ma wciąż objawy po 10 latach po
urazie
(1-2% ogólnej populacji)

Epidemiologi
a

Większość ludzi cierpiących na PTSD

nie jest leczonych

PTSD problem światowy

Niemcy - 1,3 %

USA - 7,8 %

Etiopia - 15,8 %

Gaza - 17,8 %

Kambodża - 28,4 %

Algeria - 37,4 %

de J ong etal. J AMA 2001

Zachorowalność na PTSD

Kobiety - 18 %

Mężczyźni - 10 %

Ogół - 14 %

Yehnda R. ot al. Biol. Psych. 1998 2001

URAZ

ZABURZENIE PRZYSTOSOWANIE

(PTSD)

--------------------------------------------------------

Kobiety 20% 80%

Mężczyźni 10% 90%

Uraz -
PTSD?

Reakcja jednostki na stres
jest modyfikowana przez:



podatność genetyczną



przedchorobową osobowość



czynniki zewnętrzne (wsparcie
społeczne)

Czynniki predysponujące do rozwoju PTSD
i ASD w następstwie doznanego urazu

1.

Obecność wcześniejszego urazu w

dzieciństwie

2.

Zburzenia osobowości (borderline, cechy

paranoidalne)

3.

Genetyczno-konstytucjonalna podatność na

choroby psychiczne

4.

Nieadekwatny system wspierający

5.

Przewaga zewnętrznego nad

intrapsychicznym systemu kontroli

6.

Długotrwałe obciążenie psychiczne (linia

życiowa)

7.

Nadużywanie alkoholu

Kto choruje ?

Ujawnianie się zespołu PTSD zależy od przedurazowej osobowości i

ogólnej odporności psychofizycznej będącej relacją

„podatność na chorobę - stres”

U osób z obniżoną podatnością nawet średnio nasilony stres daje

psychopatologiczną odpowiedź.

Osoby z dużą pierwotną odpornością na obciążenia psychofizyczne, by

ujawniły PTSD - muszą ulec wyjątkowo silnemu stresowi

PTSD ujawnia się u ludzi szczególnie predysponowanych, takich, u

których trwale obniżony poziom odporności na stres ma swoje

uzasadnienie neurohormonalne

Zmiany biochemiczne w mózgu na skutek szczególnego stresu ujawniają

się w formie zmienionych parametrów neurohormonalnych - nawet w 50

lat po doznanym obciążeniu

Wyznaczniki PTSD



Uraz

„konfrontacja ze śmiercią”



Reakcja psychologiczna

- Ponowne doświadczanie

wspomnienia, sny, ponowne przeżywanie

- Unikanie

unikanie myśli, aktywności, niemożność

przypomnienia

- Emocjonalna anestezja (znieczulenie)

redukcja zainteresowań, izolowanie się,

ograniczenie

afektu, zawężenie perspektywy

przyszłości

- Zwiększone pobudzenie

W kryteriach diagnostycznych PTSD
zawarte
są wyznaczniki depresyjnego
światopoglądu

Kryterium A -

uraz

Osoba została narażona na wpływ zdarzenia
urazowego,
w którym obie z następujących cech były obecne:

•

osoba doświadczyła, była świadkiem lub została
skonfrontowana ze zdarzeniem obejmującym
autentyczną śmierć lub zagrożenie śmiercią
względnie poważnym zranieniem fizycznym
lub naruszeniem fizycznej integralności siebie lub
innych

•

reakcja osoby obejmowała intensywny strach,
bezradność lub przerażenie



uporczywe i natrętne wspomnienia zdarzenia obejmujące
wyobrażenia,
myśli i spostrzeganie



powracające distresujące sny dotyczące zdarzenia



fizyczne bądź psychiczne odczuwanie jak gdyby zdarzenie urazowe
powracało (obejmuje poczucie ponownego doświadczania, iluzje,
halucynacje i epizody reminiscencji dysocjacyjnych / obsesyjnych)



intensywny distres psychologiczny wskutek ekspozycji na coś, co
wewnętrznie lub zewnętrznie symbolizuje lub przypomina jakiś
aspekt zdarzenia urazowego



fizjologiczna reaktywność przy ekspozycji na wewnętrzne i
zewnętrzne wpływy symbolizujące lub przypominające jakiś aspekt
zdarzenia urazowego

Kryterium B - ponowne przeżywanie

Zdarzenie urazowe (w sposób uporczywy) jest przeżywane
ponownie
w jeden lub więcej z następujących sposobów:

W kryteriach diagnostycznych PTSD
zawarte
są wyznaczniki depresyjnego
światopoglądu

Uporczywe unikanie bodźców związanych z urazem i paraliż ogólnej
wrażliwości (nieobecny przed urazem), uwidaczniający się co najmniej w
trzech (lub więcej)
z następujących przejawów:

unikanie



próby unikania myśli uczuć i rozmów związanych z urazem



próby unikania aktywności, miejsc i ludzi wywołujących wspomnienie
urazu



niemożność przypomnienia sobie ważnych aspektów urazu

anestezja emocjonalna



znacząco ograniczone zainteresowania lub uczestnictwo w ważnych
aktywnościach



poczucie odrzucenia przez innych i zrażenie się do ludzi



zawężone odczuwanie afektu (np. niemożność przeżywania miłości)



poczucie braku perspektyw na przyszłość (np. ktoś nie spodziewa się
kariery, małżeństwa, dzieci czy przeciętnie długiego życia)

Kryterium C - unikania

W kryteriach diagnostycznych PTSD
zawarte
są wyznaczniki depresyjnego
światopoglądu

Kryterium D - nadmiernej

pobudliwości

Uporczywe objawy nadmiernej pobudliwości
(nieobecne przed urazem), co najmniej dwa z
następujących:



trudności w zasypianiu i /lub pozostawaniu
we śnie



drażliwość lub wybuchy gniewu



trudności w koncentracji



nadmierna czujność



wyolbrzymiony odzew na bodziec

W kryteriach diagnostycznych PTSD
zawarte
są wyznaczniki depresyjnego
światopoglądu

PTSD - objawy towarzyszące:

* stały wysoki poziom lęku

* depresja

* poczucie winy z powodu przeżycia

* zachowania autodestrukcyjne i próby samobójcze

* uzależnienie alkoholowe i lekowe

* objawy organicznego uszkodzenia OUN:

- osłabienie pamięci

- zaburzenia koncentracji

- labilność emocjonalna

- bóle i zawroty głowy

PTSD

(Zespół

stresu

pourazoweg

o)

PTSD

(Zespół

stresu

pourazoweg

o)

• Zachowania

dysocjacyjne

Unikanie

Nadmierna

pobudliwoś

ć

Upośledzenie

afektu

Spadek

inicjatywy

Natrętne

wspomnienia

Schizofreni

a

Izolacja

Zachowania

impulsywne

Spektrum objawowe PTSD

Przebieg w czasie i podtypy PTSD

0

1

3

6

20

40

ostra reakcja

na stres (ASD)

miesiące

lata

ostre PTSD

chroniczne PTSD

PTSD o opóźnionym początku

Uraz

2

Możliwy przebieg PTSD o opóźnionym

początku

* Pacjent brał udział w działaniach wojennych

(traumatycznych bitwach), przebywał w obozie zagłady,

jenieckim, był torturowany

* Był ranny, doznał trwałego kalectwa, wielu ludzi z jego

grupy zginęło

* Ożenił się, pracował, wiódł normalne życie

* Spotkanie po 20 latach wyzwoliło b. silne

wspomnienia

* Teraz jest niezdolny do pracy, apatyczny, całkowicie

zmieniony

Patogeneza

PTSD obejmuje wiele mechanizmów

neurobiologicznych

i psychologicznych, które ewoluowały w celu

osiągnięcia stanu radzenia sobie, adaptacji i ocalenia

jednostki

Czynniki psychodynamiczne rozwijające

PTSD

(przegląd teorii) 1

Model kognitywny

- brak umiejętności racjonalizacji urazu

- brak umiejętności adaptacji do sytuacji pourazowej

- stosowanie techniki unikania

- naprzemienna akceptacja i blokowanie zdarzenia

Czynniki psychodynamiczne rozwijające

PTSD

(przegląd teorii) 2

Model behawioralny

Faza I - podwojenie bodźca

bezwarunkowego przez bodźce

warunkowe (fizyczne lub/i psychiczne

przypominanie urazu)

Faza II - unikanie bodźca warunkowego

i bezwarunkowego na zasadzie

instrumentalnego uczenia się

Czynniki psychodynamiczne rozwijające

PTSD

(przegląd teorii) 3

Model psychoanalityczny

- reaktywowanie nierozwikłanego,

tłumionego konfliktu

(z dzieciństwa)

- regresja, zaprzeczanie, odraczanie

- obecność wtórnych korzyści

wzmagających zaburzenie

1. Zmiana w funkcjonowaniu mózgu

(

uszkodzenie osi: podwzgórze - przysadka -

nadnercza)

2. Zmiany metabolizmu katecholamin i

kortyzolu

3. Obniżenie poziomu serotoniny

4. Aktywacja osi sympato - adrenergicznej

Czynniki biologiczne w etiologii
PTSD

(przegląd teorii)

Kortyzol w zaburzeniach
psychicznych

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Kortyzol w
moczu
g/dobę

PTSD

Depresja

Mania

Psychoza Zaburzenia

paniczne



Receptory glikokortykoidowe
(Limfocyty)

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

9000

Kortyzol w zaburzeniach
psychicznych

PTSD

Depresja

Mania

Psychoza Zaburzenia

paniczne

PTSD a depresja - różnice
biochemiczne



Poziom kortyzolu w zespole PTSD jest ponad
dwukrotnie niższy niż w depresji



Aktywność receptorów glikokortykoidowych w
PTSD jest ponad dwukrotnie wyższa niż w
depresji

Wymiar czasowy stresora

Istotną cechą reakcji na stres

jest jej zróżnicowanie w zależności czy

organizm jest narażony na stres tylko raz,

więcej razy, czy przez długi okres czasu.

Stres przewlekły a PTSD -
różnicowanie

przewlekła

hiper

kortyzolemia

Stres przewlekły

aktywacja osi PPN

obniżenie nastroju

PTSD:

Stres przewlekły w wymiarze diagnostycznym

nie jest tożsamy z PTSD

-

uraz psychiczny

-

brak bezpośredniego
działania stresora

-

hipo

kortyzolemia

-

utrwalone objawy

Ryzyko PTSD może być związane z niskim

poziomem kortyzolu

* U dorosłych dzieci ocalonych z holocaustu, występuje

wyższy poziom PTSD, niż u innych zdrowych ludzi, pomimo że

nie

występuje tu częstsze narażenie na zjawiska urazowe

* Występujące PTSD u potomstwa jest bezpośrednio związane

z PTSD u rodziców

* Potomstwo rodziców symptomatycznych ma niższy poziom

kortyzolu bez względu na to czy doznało wcześniej urazu lub

PTSD

Trudności w diagnostyce
PTSD

•

Współwystępowanie wielorakich
syndromów klinicznych

•

Czynniki związane z poszukiwaniem
kompensacji

•

Oczekiwania pacjentów

Trudności diagnostyczne PTSD

-Indukowanie przez PTSD zaburzeń osobowości oraz zaburzeń

typu borderline

-

Niechęć ofiar do szukania u nich zaburzeń psychicznych i

subiektywne poczucie zdrowia psychicznego

-

Nieufność do badań ingerujących w sferę psychiczną i

cielesną (np. EEG, TC, RMG)

- Duża śmiertelność ofiar prześladowań

-

Hipoteza o genetycznej predyspozycji do traumatyzacji

-

Tendencja badających aby „osiągnąć więcej niż mniej” -

rozpoznać PTSD tam gdzie objawy są mało specyficzne
- Skłonność części badanych do metasymulacji, gdy diagnoza

PTSD ma służyć postępowaniu rentowemu i

odszkodowawczemu

PTSD - współwystępowanie innych
zaburzeń

PTSD mogą towarzyszyć:



nadużywanie substancji psychoaktywnych



zaburzenia osobowości



epizody dużej depresji



inne zaburzenia lękowe
(zaburzenie lękowe uogólnione, zaburzenia
paniczne)



zaburzenia somatyczne

Współwystępowanie w PTSD innych

zaburzeń

jest raczej zasadą niż wyjątkiem

Spektrum diagnostyczne
PTSD

PTSD

(Zespół

stresu

pourazoweg

o)

PTSD

(Zespół

stresu

pourazoweg

o)

Zaburzenie

paniczne

Zaburzenie

obsesyjno

-kompulsyjne

Symulacja

Schizofrenia

ASD

(Ostra

reakcja

na stres)

Depresja

Urazy głowy

Zaburzenia

dysocjacyjne

Teoria
„utraty”

Uraz psychiczny niemal zawsze

pociąga za sobą element utraty

Konsekwencje utraty:

-

reakcja żałoby

-

depresja

-

epizody
suicydalne

PTSD - Depresja



Wystąpieniu objawowego PTSD towarzyszy
w 47,9% depresja

Fairbank i wsp., 2000



U 78% kobiet cierpiących na dużą depresję i
PTSD początek dużej depresji nastąpił po
zaistnieniu PTSD

Kessler i wsp., 1995

•

Świadomość bycia
pokrzywdzonym
/ poczucie krzywdy

•

„Kompleks ofiary” / poczucie winy

•

Lęk przed ponownym
doświadczeniem

•

Zniechęcenie, wycofanie się

•

Zaburzenia rytmów biologicznych

Spektrum depresyjne w obszarze
PTSD

Depresja - PTSD



Chorujący na depresję mają tendencje do
selektywnego eksponowania urazowych
życiowych doświadczeń



Są bardziej narażeni na doświadczanie urazów



Osoby z bagażem życiowych doświadczeń
są bardziej podatni na ryzyko dużej depresji

Uraz

Stres

Upośledzone mechanizmy obronne

Ponowne przeżywanie urazu

Rozwijanie depresyjnego sposobu radzenia sobie:



wspomnienia



sny



działania (aleksytymia, autodestrukcja)

Uraz - PTSD - Depresja

Dynamika depresji i lęku w reakcji
na uraz

Poziom
lęku
i nasilenie
depresji

początek

koniec

Czas

Stabilizacja

Kryzys

•

Depresja narasta wraz z urazem oraz po jego
zakończeniu

•

Lęk osiąga stabilizację w czasie urazu a następnie
okresowo
narasta w fazach kryzysu

Lęk

Depresja

Kryzys

Uraz



depresja



lęk uogólniony



lęk paniczny



agresja, dysforia



demencja



zaburzenia snu



obsesyjność psychicznego
funkcjonowania



chroniczny charakter zaburzeń



sytuacyjnie zależne zaostrzenia
objawowe

Objawy kliniczne uzasadniające

farmakoterapię:

Farmakoterapia w PTSD

Zalety:

-

czas terapii (jak długo)

-

ryzyko nawrotów

-

efekty farmakoterapii i psychoterapii

-

wpływów leków normotymicznych i
innych

-

stosunek kosztów do skuteczności
terapii

-

redukcja objawów PTSD

-

redukcja fiksacji na urazie

-

rozwijanie zdolności radzenia sobie ze
stresem

-

doskonalenie jakości życia

-

redukcja destabilizacji

-

redukcja zachorowalności

Ograniczenia i

niewiadome:

Farmakoterapia w PTSD



przeciwdepresyjny
m



anksjolitycznym



normotymicznym



nootropowym



nasennym

Wysoka efektywność leków z wyboru o

działaniu:

Farmakoterapia w PTSD

Preferencje
terapeutyczne:



przeciwdepresyjne
SSRI, SNRI, tianeptyna



anksjolityczne
agoniści receptora 5-HT

1A



normotymiczne - karbamazepina



nootropowe - piracetam



nasenne - o małym potencjale
uzależniającym

Farmakoterapia w PTSD

Interwencje

• Zmniejszenie zjawiska po poradzie prawnej
• Nietrwale korzyści po pobycie w schronisku ?
• Leczenie sprawców – programy, zza
• Edukacja pracowników służby zdrowia–

rutynowe zadawanie pytań na temat przemocy

• Kierowanie do pomocy medycznej
• Zmiana postaw społecznych

Interwencje

• Zaopatrzenie obrażeń
• Szczegółowa dokumentacja
• Zagwarantowanie ofierze bezpieczeństwa
• Skontaktowanie z ośrodkami pomocy
• Zapewnienie wsparcia psychologicznego
• Edukacja ofiar na temat powszechności

zjawiska i procedur prawnych

• Uzmysłowienia braku winy ofiary

Interwencje

• Terapia psychodynamiczna
• Terapia poznawczo-behawioralna
• Farmakoterapia
• Terapia grupowa
• Grupy samopomocy

Cele interwencji

• wzmacnianie własnej autonomii,
• odbudowanie zaufania,
• uznanie doświadczeń ofiary,
• zrozumienie,
• zbudowanie poczucia siły i kontroli

Zasady wsparcia społecznego

• Wystarczająca wiedza o formach pomocy społecznej

• Świadomość przyczyn i konsekwencji przemocy

• Relacje zapewniające wsparcie

Brak oceny ofiary

• Ograniczenie własnych emocji aby nie utracić kontroli

• Nie koncentrowanie się na złych wyborach ofiary

• Zjawisko przeciwprzeniesienia- bez nadmiernej

identyfikacji z ofiarą

• Zrównoważone zachowanie ( nie ciekawość, nie

przerażenie podczas wywiadu)

• Właściwe udokumentowanie

• Analiza własnego stosunku do problemu i własnych

doswiadczeń

Spotkanie

Zapewnienie intymności podczas rozmowy
Zagwarantowanie czasu
Uważne wysłuchiwanie
Zachęcanie wtrąceniami do dalszej rozmowy
Kontakt wzrokowy
Bezpieczne, wygodne miejsce dla ofiary
Wyłączenie telefonu, zamknięcie drzwi, uprzedzenie o niewchodzeniu

współpracowników

Uwzględnianie potrzeby obecności kogoś bliskiego
Niestawianie pytan bliskich oskarżeniu np. a ty jak byłas ubrana podczas

gwałtu – jednoznaczny stosunek jako do ofiary

Zapewnienie o chęci pomocy
Unikanie pytań dlaczego- dlaczego nie powiedziałaś wcześniej – bo brzmią

oskarżycielsko

Niezadawanie pytan sugerujących odpowiedz, zawierających ocenę
Niewymuszanie obietnic na temat swiadczenia w sądzie
Niezniechęcanie do złożenia doniesienia
Niepiętrzenie trudności zniechęcajacych ofiarę Koncząc spotkanie

zaproponowac czy ofiara ma pytania

Podziękować za spotkanie