Zakażenia połogowe

Wykład 13.12.2006

Połogiem określa się okres rozpoczynający się w momencie wydalenia łożyska i trwający do 6. tygodnia po porodzie (do 2 tygodni po porodzie = tzw. wczesny połóg).

Częstość występowania zakażeń połogowych: 5-10%.

Powikłania połogu:

1. wczesne (pierwsze 2 h po zakończeniu porodu):

• krwotoki poporodowe (⇒ anemia, leukocytopenia ⇒ łatwość rozwoju zakażeń),

• okołoporodowe uszkodzenia dróg rodnych,

późne (2 h - 6 tygodni po porodzie):

• zakażenia połogowe,

• choroba zakrzepowa,

• powikłania związane z preeklampsją i rzucawką przedporodową,

• HELLP,

• połogowe zapalenie gruczołu sutkowego,

• późne krwawienia poporodowe,

• rozejście się spojenia łonowego,

• psychozy poporodowe.

Przyczyny zgonów matek w okresie popołogowym w Polsce w 2000 r.:

1. krwotok (39%),

2. zatorowość płucna (28%),

3. zakażenie (25%),

4. nadciśnienie ciążowe, kardiomiopatia, powikłania znieczulenia i inne.

Czynniki warunkujące szczególne narażenie na zakażenia w połogu:

• łatwość kolonizacji endometrium przez florę bakteryjną pochwy (po wydaleniu czopu śluzowego),

• skażenie krocza florą bakteryjną pochwy lub odbytnicy,

• wprowadzanie bakterii podczas typowych czynności wykonywanych przez lekarza lub położną, szczególnie w I i II okresie porodu,

• zmiany adaptacyjne gruczołu piersiowego do laktacji.

Czynniki sprzyjające zakażeniu połogowemu:

• przedłużający się poród (zwłaszcza PROM),

• cięcie cesarskie,

• otyłość,

• zaawansowany wiek pacjentki,

• bakteryjne zanieczyszczenie rany przed operacją lub nieprawidłowa mikroflora pochwy,

• wielokrotne badania pochwowe,

• monitorowanie wewnątrzmaciczne płodu,

• nosicielstwo Staphylococcus aureus w jamie nosowej (pacjentki lub personelu).

GORĄCZKA POŁOGOWA: podwyższenie temperatury ciała ≥ 38^oC, w co najmniej 4 pomiarach, trwające przynajmniej 2 dni, w dowolnym okresie pierwszych 10 dni po porodzie, z wyłączeniem pierwszych 24 godzin.

Przyczyny:

1. związane z patologią w obrębie narządów płciowych:

• zatrzymanie odchodów z macicy,

• endometritis puerperalis,

• powikłane gojenie się ran (po laparotomii, episiotomii, pęknięciu krocza),

• przyczyny spoza narządu rodnego:

• mastitis,

• thrombophlebitis pelvis minoris,

• pyelonephritis,

• pneumonia,

• stan septyczny i wstrząs septyczny (rozwijający się czasami w ciągu kilku godzin!).

Endometritis puerperalis:

• najczęstsze powikłanie przebiegu połogu, spowodowane zakażeniem wstępującym,

• zwykle poprzedzone klinicznymi objawami zaburzenia inwolucji macicy po porodzie.

Etiologia:

• w 50% po cięciu cesarskim,

• w 1-3% po porodzie siłami natury,

• im dłużej trwa poród, tym częściej dochodzi do zakażenia,

• u 30% kobiet, u których w czasie ciąży wystąpiło Bacterial Vaginosis,

• otyłość, anemia, niski status społeczno-ekonomiczny, poród przedwczesny sprzyjają rozwojowi zakażenia,

• drobnoustroje: peptostreptokoki, streptokoki grup A i B, bakteroidy, enterokoki, Gardenerella vaginalis, Chlamydia trachomatis, E.coli, mykoplazmy, Ureaplasma urealyticum.

Obraz kliniczny:

• gorączka, dreszcze (objawy ogólne),

• powiększona i napięta macica,

• obecność cuchnących odchodów lub zatrzymanie odchodów,

• obrona mięśniowa w dolnej części brzucha,

• obrona mięśniowa podczas badania dwuręcznego przez pochwę,

• dodatnie posiewy rozmazów z kanału szyjki macicy,

• wysoka leukocytoza, wysokie CRP, tachykardia.

Leczenie - wdraża się natychmiast po rozpoznaniu oraz po pobraniu materiałów do wykonania posiewów bakteriologicznych:

• antybiotyki o szerokim spektrum (karbapenemy, cefalosporyny III generacji) przez co najmniej 7-10 dni.

Powikłania:

• zapalenie mięśnia macicy,

• zapalenie przymacicz (objawy: ból po położeniu rąk na brzuchu w rzucie przymacicz),

• zapalenie przydatków,

• zapalenie otrzewnej,

• ropnie miednicy mniejszej,

• zapalenie żył miednicy mniejszej,

• DIC, wstrząs septyczny.

Zakażenie rany po epizjotomii (nacięciu krocza):

1. zakażenie powierzchowne - dotyczące skóry i tkanki podskórnej,

2. zakażenie głębokie - penetrujące głębsze tkanki i prowadzące do powikłań septycznych; szerzy się wzdłuż płaszczyzn powięziowych.

Objawy zakażenia głębokiego:

• przez ok. 6 dni charakter utajony,

• gorączka, wysoka leukocytoza, toksemia,

• martwica tkanek powierzchownych i głębokich,

• obszary niedoczulicy na skutek zmian martwiczych nerwów.

Leczenie:

• wycięcie martwiczo zmienionych tkanek,

• drenaż,

• antybiotykoterapia.

Zakażenie rany po cięciu cesarskim (częstość 1,6-10%).

Czynniki sprzyjające:

• otyłość,

• obszary anemizacji prowadzące do martwicy tkanek, np. pod szwem,

• nieprzestrzeganie zasad aseptyki.

Objawy (najczęściej między 4 a 8 dobą po cięciu cesarskim):

• zaczerwienienie obejmujące obszar rany,

• ropna wydzielina sącząca się z rany,

• gorączka (nie zawsze!),

• ewentualnie - rozejście rany.

Leczenie:

• antybiotykoterapia i.v.,

• częsta zmiana opatrunków,

• przy rozejściu się rany - chirurgiczne zaopatrzenie i ponowne zszycie.

Mastitis (częstość 2-3% wszystkich położnic).

Objawy:

• początek: 2 lub 3 tydzień połogu,

• gorączka 39-40^oC, dreszcze, osłabienie,

• zapalnie zmieniona pierś: twarda, napięta, gorąca, obrzęknięta, przekrwiona, niezwykle bolesna,

• zmniejszone wydzielanie pokarmu (rzadziej ropna wydzielina).

Czynniki ryzyka:

• pęknięcie i urazy w okolicy brodawki,

• zastój pokarmu (np. gdy dziecko nie wyssie całego pokarmu - dlatego należy zawsze całkowicie opróżniać piersi),

• zapalenie piersi w wywiadzie.

Leczenie:

• częste odciąganie pokarmu, masowanie piersi,

• antybiotykoterapia, ograniczenie podaży płynów,

• leki przeciwbólowe.

Ropień gruczołu piersiowego (częstość 4-6%):

Objawy:

• gorączka, dreszcze, osłabienie,

• palpacyjnie chełboczący obszar,

• powiększenie węzłów chłonnych pachowych,

• tachykardia, leukocytoza.

Leczenie:

• nacięcie w miejscu największego napięcia lub dwa nacięcia w liniach radialnych lub okrężnych w stosunku do brodawki,

• drenaż,

• antybiotykoterapia,

• leki przeciwbólowe, odciąganie pokarmu,

• ograniczona podaż płynów.

+

zablokowanie laktacji bromokryptyną (przed 8 dni).

Jeśli nie blokuje się laktacji, a jedynie odciąga pokarm, przed dopuszczeniem dziecka do ssania po ustąpieniu objawów należy zbadać pokarm bakteriologicznie.

Zakrzepowe zapalenie żył miednicy mniejszej (thrombophlebitis pelvis): częstość 1/600-1/3000 porodów; śmiertelność 6-12%.

Etiologia:

• uszkodzenie śródbłonka,

• zwolnienie przepływu krwi w splotach żylnych miednicy mniejszej,

• wzrost aktywności układów krzepnięcia i fibrynolizy,

• uszkodzenie naczyń krwionośnych podczas operacji,

• wzrost wydzielania tromboplastyny płodowej podczas porodu,

• unieruchomienie (np. po cięciu cesarskim).

Obraz kliniczny:

• ostry ból w podbrzuszu,

• nudności, wymioty,

• objawy występują z reguły 2-4 dni po operacji,

• obraz przypomina niedrożność porażenną,

• FUO,

• możliwość rozwinięcia zaburzeń krzepnięcia (DIC).

Rozpoznanie:

• standard diagnostyczny: usg-Doppler,

• objawy kliniczne,

• CT, MRI.

Diagnostyka różnicowa:

• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego,

• krwiak międzyblaszkowy przymacicz,

• torbiel jajnika w skręcie,

• ropień jajnikowo-jajowodowy,

• uchyłkowatość jelita grubego.

Leczenie:

• heparyna drobnocząsteczkowa przez 7-10 dni,

• antybiotyki o szerokim spektrum i.v., próby reperfuzji (cewnikowanie),

• monitorowanie parametrów hemostazy: INR, APTT, fibrynogen, D-dimery.

4

---