ul. Konstruktorska 3a informacja: centrala (0-22) 849-00-79 wew. 124, 129

02-673 Warszawa fax [phone], e-mail: [e-mail]

numer Wniosku ________________

data wpływu __________

data rejestracji __________

WNIOSEK

O DOFINANSOWANIE PRZEDSIĘWZIĘCIA

UWAGA: Stronę tytułową wypełnia NFOŚiGW. Prosimy o zapoznanie się z instrukcją, dokładne wypełnienie i złożenie Wniosku.

UWAGA

Kompletny wniosek o udzielenie pomocy finansowej ze środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej składa się z części A, jednego tematycznego formularza części B oraz jednego tematycznego formularza części C.

Odpowiednie trzy formularze wniosku wypełniają podmioty ubiegające się równocześnie o dofinansowanie przedsięwzięcia z zagranicznych środków pomocowych.

W tym drugim przypadku, wnioskodawcy mają dodatkowy obowiązek wypełnienia rubryk zaznaczonych w formularzach jako obligatoryjne dla przedsięwzięć przewidzianych do dofinansowania z zagranicznych środków pomocowych.

A. CZĘŚĆ OGÓLNA WNIOSKU

I. Dane o Wnioskodawcy.

1. Nazwa:

2. Adres siedziby, telefon, fax:

Miejscowość, kod pocztowy:	Ulica, nr:
Gmina:	Powiat:
Województwo:
Telefon:	Fax:
e-mail:
Bank:	Nr konta

3. Numery:

PKD EKD

NIP

REGON

4. Imię/nazwisko/stanowisko/tel./fax osoby wskazanej do kontaktowania się w sprawach Wniosku:

II. Nazwa przedsięwzięcia.

III. Całkowity koszt przedsięwzięcia. IV. Wnioskowana kwota i forma dofinansowania.

tys. zł.		Forma	Źródło finansowania	Kwota w tys. zł./EURO
		Pożyczka	Środki krajowe
		Dotacja
		Inne
		Środki zagraniczne
			Fundusz ISPA
			Inne

V. Lokalizacja przedsięwzięcia.

Miejscowość:	Gmina:
Powiat:	Województwo:
Inne informacje:

VI. Forma prawna.

Podać pełną nazwę rejestru (nr wpisu) lub wskazać wpis do ewidencji działalności gospodarczej (nr wpisu):
Lp.	Forma prawna Wnioskodawcy	Prowadzący działalność gospodarczą	Nie prowadzący działalności gospodarczej
1. Przedsiębiorca publiczny
1.1.	Przedsiębiorstwo państwowe
1.2.	Jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
1.3.	Spółka handlowa utworzona na podstawie ustawy z dnia 20.12.1996r. o gospodarce komunalnej
1.4.	Spółka, w której jednostka samorządu terytorialnego posiada 100% akcji lub udziałów
1.5.	Spółka akcyjna albo spółka z o.o., w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego oraz państwowa lub komunalna jednostka organizacyjna są podmiotami dominującymi w rozumieniu przepisów ustawy z 21.08.1997 r. Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi
2. Przedsiębiorca prywatny
2.1.	Spółka handlowa
2.2.	Wspólnik spółki prawa cywilnego
2.3.	Osoba fizyczna
2.4.	Niepaństwowa szkoła wyższa
2.5.	Samodzielny niepubliczny zakład opieki zdrowotnej
3. Sektor finansów publicznych
3.1.	Jednostka samorządu terytorialnego
3.2.	Jednostka budżetowa, zakład budżetowy, gospodarstwo pomocnicze jednostki budżetowej
3.3.	Fundusz celowy
3.4.	Państwowa lub samorządowa instytucja kultury
3.5.	Państwowa szkoła wyższa
3.6.	Polska Akademia Nauk i tworzone przez nią jednostki organizacyjne
3.7.	Jednostka badawczo-rozwojowa
3.8.	Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej
3.9.	Inny Wnioskodawca zaliczony do sektora finansów publicznych zgodnie z art. 5 ustawy z dnia 26.11.1998 r. o finansach publicznych
4. Organizacja pozarządowa
4.1.	Fundacja
4.2.	Stowarzyszenie
4.3.	Kościół lub związek wyznaniowy
4.4.	Spółdzielnia
4.5.	Inna (podać jaka):
5. Pozostałe
5.1.	Spółka wodna
5.2.	Inna (podać jaka):

VII. Wielkość przedsiębiorcy.

1. Mały przedsiębiorca w rozumieniu art. 54 ustawy z 19.11.1999 r. Prawo działalności gospodarczej
2. Średni przedsiębiorca w rozumieniu art. 55 ustawy z 19.11.1999 r. Prawo działalności gospodarczej
3. Przedsiębiorca w rozumieniu art. 2 ust. 2-3 ustawy - Prawo działalności gospodarczej

VIII. Oświadczenie o pomocy publicznej udzielonej Wnioskodawcy w okresie trzech kolejnych lat, poprzedzających dzień złożenia Wniosku (dotyczy Wnioskodawcy wymienionego w ustawie z 30.06.2000 r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców).

Lata	Źródło pochodzenia pomocy publicznej	Tytuł pomocy publicznej	Forma pomocy publicznej	Wielkość pomocy publicznej (w zł.)

Łączna wartość pomocy publicznej w dniu wypełnienia Wniosku wynosi .................... EURO

IX. Oświadczenie Wnioskodawcy - przedsiębiorcy.

Oświadczam, że wnioskowane dofinansowanie z NFOŚiGW nie stanowi pomocy publicznej, w rozumieniu art. 4 pkt 1 ustawy z 30.06.2000 r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców

.....................................................................................................................................

podpisy osób upoważnionych do reprezentacji Wnioskodawcy

X. Informacje o Wnioskodawcy

XI. Informacje o korzystaniu ze środków publicznych z NFOŚiGW.

Wyszczególnienie	TAK	NIE
1. Czy Wnioskodawca korzystał z dofinansowania ze środków NFOŚiGW?
2. Czy Wnioskodawca dokonał w terminie spłat wymagalnych należności Narodowego Funduszu?
3. Czy wnioskodawca zgodnie z odrębnymi przepisami, wywiązał się w terminie z obowiązku uiszczania opłat i kar stanowiących przychody Narodowego Funduszu oraz z innych zobowiązań wobec Narodowego Funduszu?

XII. Pozycja przedsięwzięcia na liście priorytetów WFOŚiGW:

XIII. Informacja, czy VAT jest kosztem dla Wnioskodawcy.

	TAK	NIE
Podatek VAT stanowi koszt inwestycji i nie jest odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego

Podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy

(data, podpis)

(pieczęć Wnioskodawcy)

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU

UWAGA: Wnioskodawcy, którzy ubiegają się równocześnie o dofinansowanie z zagranicznych środków pomocowych (lub pomoc taka została im przyznana) mają obowiązek złożenia w Narodowym Funduszu wszystkich wymaganych dokumentów. W przypadku, gdy wymagany dokument został złożony w Narodowym Funduszu i jest aktualny należy wskazać jego rodzaj oraz datę i miejsce złożenia.

Ad A. Część ogólna wniosku

Ad I. 1. Nazwa.

Nazwa podmiotu lub imię i nazwisko osoby będącej Wnioskodawcą.

Ad I. 3. Numery.

W polu przeznaczonym na numer PKD/EKD, należy wpisać jeden numer, odpowiadający głównemu rodzajowi działalności prowadzonej przez Wnioskodawcę.

Ad II. Nazwa przedsięwzięcia.

Nazwa przedsięwzięcia powinna być możliwie krótka, jednozdaniowa, jasno określająca główne zadania stanowiące przedmiot Wniosku.

Ad IV. Wnioskowana kwota i forma pomocy.

Należy określić wysokość oczekiwanego dofinansowania z podziałem na środki krajowe oraz zagraniczne środki pomocowe oraz wskazać jego formę (pożyczka, dotacja lub częściowo pożyczka i dotacja). W przypadku ubiegania się o dofinansowanie, którego wartość jednostkowa przekracza 10 mln EURO należy przedłożyć analizę, o której mowa w art. 411 ust. 7 „Prawa ochrony środowiska” (Dz.U. Nr 62 poz. 627 z 2001 r.). Jeżeli pomoc z zagranicznych środków pomocowych została udzielona należy podać datę zawarcia i numer memorandum finansowego i datę zawarcia porozumienia o realizacji projektu, jeżeli zostało zawarte. W przypadku ubiegania się o dofinansowanie z zagranicznych środków pomocowych (np. Funduszu ISPA) wnioskodawca może otrzymać dofinansowanie ze środków krajowych NFOŚiGW w formie pożyczki.

Ad V. Lokalizacja przedsięwzięcia.

Należy podać, według obowiązującego podziału administracyjnego, miejscowość, gminę, powiat, województwo i ewentualnie inne informacje o lokalizacji, np. park narodowy, otulina parku narodowego, rezerwat przyrody lub inny obszar chroniony o znaczeniu międzynarodowym, uzdrowisko, nadleśnictwo, leśnictwo, itp..

Ad VI. Forma prawna.

Jeśli Wnioskodawca działa na innej podstawie niż wpis do właściwego rejestru lub ewidencji działalności gospodarczej, wpisuje w części dotyczącej rejestru - „Nie dotyczy”.

W pozostałych rubrykach należy określić swój status prawny poprzez wpisanie w odpowiedniej pozycji znaku „X”.

W przypadku zmiany formy prawnej w trakcie rozpatrywania Wniosku, wnioskodawca zobowiązany jest do przekazania stosownej informacji do NFOŚiGW.

W punkcie 1, za przedsiębiorcę publicznego zgodnie z art. 4 pkt 15 ustawy z dnia 30.06.2000 r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców rozumie się:

a) przedsiębiorstwo państwowe, jednoosobową spółkę Skarbu Państwa, przedsiębiorstwo komunalne w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz.U. z 1997 r. Nr 9, poz. 43, Nr 106, poz. 679 i Nr 121, poz. 770 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668), jednoosobową spółkę jednostek samorządu terytorialnego,

b) spółkę akcyjną albo spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego lub przedsiębiorcy, o którym mowa w lit. a), są podmiotami dominującymi w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi (Dz.U. z 1998 r. Nr 118, poz. 754 i Nr 141, poz. 945, Nr 107, poz. 669 i Nr 113, poz. 715 oraz z 2000 r. Nr 22, poz. 270 i Nr 60, poz. 702 i 703),

c) innego przedsiębiorcę z udziałem mienia państwowego lub mienia jednostek samorządu terytorialnego.

W przypadku gdy punkty 3.1. do 3.5. nie określają właściwego rodzaju formy prawnej Wnioskodawcy, należy wypełnić pkt 3.6 (wpisać właściwy punkt artykułu 5 ustawy o finansach publicznych, na podstawie którego Wnioskodawca stanowi jednostkę sektora finansów publicznych).

W pkt 4.5 i 5.2 należy wpisać odpowiednio rodzaj organizacji pozarządowej lub inną, nie wymienioną wcześniej formę prawną Wnioskodawcy.

Ad VII. Wielkość przedsiębiorcy.

Mały przedsiębiorca w rozumieniu art. 54 ustawy - Prawo działalności gospodarczej:

1. Za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w poprzednim roku obrotowym:

1. zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz

2. osiągnął przychód netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nie przekraczający równowartości w złotych 7 milionów EURO lub suma aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec poprzedniego roku obrotowego nie przekroczyła równowartości w złotych 5 milionów EURO.

2. Nie uważa się jednak za małego, przedsiębiorcy, w którym przedsiębiorcy inni niż mali posiadają:

1. więcej niż 25% wkładów, udziałów lub akcji,

2. prawa do ponad 25% udziału w zysku,

3. więcej niż 25% głosów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy).

Średni przedsiębiorca w rozumieniu art. 55 ustawy - Prawo działalności gospodarczej:

1. Za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, nie będącego małym przedsiębiorcą, który w poprzednim roku obrotowym:

1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz

2) osiągnął przychód netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nie przekraczający równowartości w złotych 40 milionów EURO lub suma aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec poprzedniego roku obrotowego nie przekroczyła równowartości w złotych 27 milionów EURO.

2. Nie uważa się jednak za średniego, przedsiębiorcy, w którym przedsiębiorcy inni niż mali i średni posiadają:

1) więcej niż 25% wkładów, udziałów lub akcji,

2) prawa do ponad 25% udziału w zysku,

3) więcej niż 25% głosów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy).

3. Rada Ministrów, w drodze rozporządzenia, może podwyższyć kwoty, o których mowa w art. 54 ust. 1 pkt 2 oraz w art. 55 ust. 1 pkt 2.

Przedsiębiorca w rozumieniu art. 2 ust. 2-3 ustawy - Prawo działalności gospodarczej:

1. Działalnością gospodarczą w rozumieniu ustawy jest zarobkowa działalność wytwórcza, handlowa, budowlana, usługowa oraz poszukiwanie, rozpoznawanie i eksploatacja zasobów naturalnych, wykonywana w sposób zorganizowany i ciągły.

2. Przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy jest osoba fizyczna, osoba prawna oraz nie mająca osobowości prawnej spółka prawa handlowego, która zawodowo, we własnym imieniu podejmuje i wykonuje działalność gospodarczą, o której mowa w pkt 1

4. Za przedsiębiorców uznaje się także wspólników spółki cywilnej w zakresie wykonywanej przez nich działalności gospodarczej, o której mowa w pkt 1.

Ad VIII. Oświadczenie o pomocy publicznej udzielonej Wnioskodawcy w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia Wniosku (dotyczy Wnioskodawcy stosującego ustawę z 30.06.2000 r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców - patrz art. 37 i art. 41 ustawy).

Należy podać źródło pochodzenia pomocy publicznej, tytuł pomocy publicznej, formę pomocy publicznej, wielkość pomocy publicznej otrzymanej w ciągu kolejnych trzech lat poprzedzających dzień złożenia Wniosku. W rubryce wielkości pomocy należy przedstawić ekwiwalent dotacyjny netto obliczony zgodnie z rozporządzeniem RM z dnia 20.02.2001 r. w sprawie sposobu przeliczania pomocy publicznej udzielanej w różnych formach na równą jej wartość dotacji. (Dz.U. z 2001 r. Nr 28 poz. 308)

Należy podać formę pomocy publicznej, o której mowa w art., 4 ust. 1 pkt a - g ustawy o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców oraz w instrukcji określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Rady Ministrów z 16.01.2001 r. w sprawie określenia zakresu obowiązków informacyjnych będących podstawą sporządzania sprawozdań dotyczących udzielonej pomocy i informowania o zaległościach w regulowaniu należności i zobowiązań przedsiębiorców wobec Skarbu Państwa (Dz.U. z 2001 r. Nr 28, poz.302).

Tytuł pomocy oraz źródło pochodzenia pomocy należy wskazać zgodnie z ww. instrukcją do rozporządzenia RM.

Informacje te są niezbędne w związku z obowiązkiem stosowania przez Narodowy Fundusz ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców (Dz.U. z 2000 r. Nr 60, poz. 704). Jeżeli Wnioskodawca w opisanym okresie nie otrzymał pomocy i jest przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 19 listopada 1999 r. Prawo działalności gospodarczej (Dz.U. z 1999 r. Nr 101 poz. 1178), należy wpisać - „Nie otrzymano pomocy”. Jeżeli Wnioskodawca nie jest przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 19 listopada 1999 r. Prawo działalności gospodarczej, należy wpisać - „Nie dotyczy”.

Po złożeniu Wniosku, Wnioskodawca ma obowiązek informować, do dnia zawarcia umowy z NFOŚiGW o każdej pomocy publicznej, nie podanej we Wniosku.

Ad IX. Oświadczenie Wnioskodawcy.

Oświadczenie powinno być złożone wraz ze stanowiskiem Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów.

Ad X. Informacje o Wnioskodawcy.

Należy podać informacje wskazane w § 4 pkt 10, 12 - 13 rozporządzenia RM z dnia 27.02.2001 r. w sprawie określenia szczegółowego zakresu informacji przedkładanych organowi nadzorującemu w celu wydania opinii o udzielonej pomocy (Dz.U. z 2001 r. Nr 28 poz. 311)

Ad XI. Informacje o korzystaniu ze środków publicznych z NFOŚiGW.

Należy zaznaczyć czy Wnioskodawca korzystał z pomocy finansowej NFOŚiGW, czy w terminie dokonał spłat wymagalnych należności zgodnie z warunkami umów zawartych z Narodowym Funduszem przed datą złożenia niniejszego Wniosku.

Jeżeli Wnioskodawca nie wywiązał się z obowiązku wnoszenia opłat i/lub kar za korzystanie ze środowiska lub w terminie nie dokonał spłat wymagalnych należności, zgodnie z warunkami umów zawartych z Narodowym Funduszem, przed datą złożenia niniejszego Wniosku - nie może uzyskać pozytywnej decyzji o dofinansowaniu.

Ad XII. Pozycja przedsięwzięcia na liście priorytetów WFOŚiGW.

Należy podać numer pozycji przedsięwzięcia na liście priorytetów WFOŚiGW oraz nazwę województwa, według obowiązującego podziału administracyjnego kraju.

Jeśli zadanie nie znajduje się na żadnej z wymienionych list, należy krzyżykiem przekreślić prostokąt przeznaczony na wpisanie liczby.

Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej

Wniosek o dofinansowanie przedsięwzięcia, część ogólna Strona 3 z 1

1 EURO = ................................... zł. Kurs EURO z dnia ..................................

NARODOWY FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA

i GOSPODARKI WODNEJ

---