OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

Opis

Ostra niewydolność oddechowa (o.n.o.) to stan, w którym układ oddechowy nie jest zdolny do zapewnienia odpowiedniego utlenowania krwi tętniczej z utrzymaną eliminacją dwutlenku węgla lub bez zdolności do usuwania dwutlenku węgla. O.n.o. może się rozwijać w następstwie różnych pier­wotnych lub wtórnych zaburzeń dróg oddechowych, miąższu płucnego, ściany klatki piersiowej i/lub nerwowej regulacji oddychania. Nie ma ści­słych kryteriów, które mogłyby definiować o.n.o. u ogółu pacjentów. Ogól­nie przyjmuje się jednak, że niewydolność oddechowa występuje, gdy ciśnienie parcjalne tlenu (PaO2) < 50 mmHg (hipoksja) i/lub ciśnienie par­cjalne dwutlenku węgla (PaCO2) > 45 mmHg (hiperkapnia).

Hipoksemia może rozwijać się z powodów pozapłucnych (przeciek wewnątrzsercowy z prawej na lewą stronę, niskie ciśnienie parcjalne wdy­chanego tlenu), a hipoksja tkankowa bywa spowodowana licznymi przyczy­nami (niedokrwistość, zmniejszony rzut serca, zatrucie tlenkiem węgla lub cyjankiem) nie związanymi z niewydolnością układu oddechowego. Naj­częstszymi płucnymi przyczynami ostrej niewydolności oddechowej są: ast­ma (patrz podrozdział 2.5), przewlekła obturacyjna choroba płuc (patrz podrozdział 2.3) i zapalenie płuc (patrz podrozdział 9.2). Inną przyczyną ostrej niewydolności oddechowej, związaną z licznymi stanami klinicznymi (np. znaczny uraz, aspiracja treści żołądkowej i zakażenia układowe), jest zespół ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych (ang. acute res­piratory distress syndrome - ARDS). Nie ma wprawdzie wyraźnych cech odróżniających ARDS od innych typów niewydolności oddechowej, jednak charakterystyczna dla tego zespołu jest szybko narastająca duszność, przy­spieszenie oddechu, hipoksja nie reagująca na tlenoterapię i ostatecznie ostra niewydolność oddechowa.

Wywiad

Do głównych objawów wskazujących na hipoksję należą dezorientacja, nie­pokój, pobudzenie i duszność. Objawami hiperkapni są nąjczęściej kaszel z wykrztuszaniem, świsty lub ból głowy wraz z narastającą sennością lub stuporem.

Podczas zbierania wywiadu należy dążyć do ustalenia etiologii zaburzeń oddechowych. Czynnikami przyczynowymi mogą być zakażenia, choroby płucne (przewlekła obturacyjna choroba płuc, astma; wdychanie substancji toksycznych), choroby serca (nadciśnieniowa choroba serca, zawał mięśnia sercowego, zastoinowa niewydolność krążenia), uraz (stłuczenie płuca, uraz ściany klatki piersiowej, odma opłucnowa, zator tłuszczowy), narażenie na wdychanie substancji szkodliwych (dym, amoniak, chlor, tlenek azotu, fosgen), stosowanie leków i narkotyków (heroina, metadon, aspiryna, pro­poksyfen) i inne (choroba wysokościowa, stan przedrzucawkowy, zapalenie trzustki).

Badanie fizykalne

W o.n.o. odchylenia od stanu prawidłowego w badaniu fizykalnym i niepra­widłowości w wynikach badań dodatkowych mogą być niewielkie.

Stan ogólny. Ocenić zachowanie (swobodne, pobudzenie, apatia, śpiączka). Ustalić, czy pacjent może porozumiewać się słownie. Uwaga: U leżą­cego na wznak pacjenta w śpiączce język może się opierać o tylną ścianę gardła, blokując oddech.

Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę w odbytnicy. We wczes­nym okresie hipoksja wiąże się ze zwiększeniem napięcia współczulne­go (nadciśnienie, tachykardia, skurcz naczyń obwodowych), podczas gdy hiperkapnia sprzyja rozszerzeniu naczyń, poceniu się, nadciśnieniu tętniczemu i tachykardii.

Skóra. Ocenić, czy na skórze nie ma wysypki, krwawych wybroczyn, sini­cy, pokrzywki lub petocji. Sinica występuje, gdy PaO2 < 40 mmHg i przy co najmniej 5 g/100 ml zredukowanej hemoglobiny.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Udokumentować wszelkie oznaki urazu. Szukać objawów oparzenia twarzy (przypalone włosy nosowe, węglo­woczarna plwocina). Ślinienie się świadczy o obturacji górnych dróg oddechowych.

Szyja. Osłuchać, czy nie ma stridoru. Szukać obrzęku gruczołów pod­żuchwowych (angina Ludwiga) i powiększenia węzłów chłonnych; zwrócić uwagę na pozycję tchawicy i ewentualne poszerzenie żył szyj­nych.

Płuca. Ocenić typ oddychania i sprawdzić, jakie mięśnie oddechowe są wykorzystywane. Osłuchać, czy nie ma dodatkowych szmerów odde­chowych, świstów (wdechowych lub wydechowych), trzeszczeń, rzę­żeń, tarcia opłucnowego, asymetrii szmerów oddechowych lub ich bra­ku. Opukiwaniem stwierdzić, czy nie ma wypuku bębenkowego lub stłumienia oraz ocenić drżenie głosowe.

Serce. Osłuchać, czy nie ma szmerów lub galopu.

Brzuch. Znaczne wodobrzusze lub otyłość mogą upośledzać czynność od­dechową.

Kończyny. Sprawdzić, czy nie ma obrzęków, palców pałeczkowatych, śla­dów ucisku, niewydolności żylnej, tkliwości podudzi (objaw Homansa) lub asymetrii tętna.

Badanie neurologiczne. Ocenić i udokumentować stan sprawności umysło­wej; sprawdzić, czy nie ma objawów ubytkowych i/lub osłabienia siły mięśniowej.

Badania diagnostyczne

Gazometria krwi tętniczej. Pierwsze badanie należy wykonać w czasie samodzielnego oddychania powietrzem atmosferycznym (o ile to możliwe), a następne po 15 min po wprowadzeniu jakichkolwiek zmian (FiO₂, intubacja, zmiana ustawienia respiratora). Pęcherzykowo-włośniczkowy gradient ciśnień parcjalnych tlenu (PAO₂-PaO₂) ocenia się według wzoru 150 - PaO₂ - (PaCO₂ X 1,25). W warunkach prawidło­wych gradient wynosi 10-20 mmHg, choć u osób w wieku podeszłym może osiągać 30 mmHg (można przyjąć praktyczną zasadę, że gradient powinien być równy jednej trzeciej wieku pacjenta). Wyższe gradienty stwierdza się u osób palących. Podwyższony gradient wskazuje na pa­tologię wewnątrzpłucną. W stanach ostrych czulszym niż PaO₂ wskaźnikiem o.n.o. może być pH. Jeżeli nie ma poprawy utlenowania krwi tętniczej po podaniu 100% tlenu, należy podejrzewać przeciek.

Morfologia krwi. Sprawdzić stężenie hemoglobiny i hematokryt, liczbę krwinek białych i rozmaz.

Elektrolity. Sprawdzić stężenie dwuwęglanów, aby ocenić, czy zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej są ostre czy przewlekłe, metaboliczne czy oddechowe.

Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Ocenić, czy nie ma nacieków, obrzęku płuc, odmy opłucnowej, ciał obcych lub nieprawidłowości w układzie kostnym. Uwaga: Stopień hipoksemii nie zawsze odpowiada nasileniu zmian płucnych.

Pulsoksymetria. Nieinwazyjna metoda oceny wysycenia krwi tętniczej tlenem (nie wykrywa zatrucia tlenkiem węgla ani obecności methemoglo­biny).

EKG. Wykluczyć niedokrwienie serca, zawał serca i arytmie jako przyczy­ny zaburzeń.

Leczenie

Wybór leczenia zależy od etiologii, ale podstawową zasadą jest zabezpie­czenie drożności górnych dróg oddechowych, zapewnienie odpowiedniej podaży tlenu i upewnienie się, że wentylacja jest wystarczająca do usuwania nadmiaru PCO₂ przy utrzymaniu prawidłowego pH.

U chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową często utrzymuje się niższe PaO₂ i wyższe PaCO₂ niż u chorych z ostrą niewydolnością odde­chową. Przy podejmowaniu decyzji o intubacji i wentylacji mechanicznej specjalista intensywnej terapii musi wziąć pod uwagę zarówno stan klinicz­ny chorego, jak i wyniki badań gazometrycznych krwi. Należy ocenić, czy przyczynę o.n.o. można szybko usunąć (np. zatrucie opioidami można le­czyć naloksonem), czy wystarczająca może być terapia tlenem i czy nie jest konieczne zastosowanie sztucznej drogi oddechowej (intubacja wewnątrz­tchawicza, chirurgiczne wytworzenie drogi oddechowej).

Chorzy zaintubowani z utrzymującą się hipoksją lub postępującą hipo­wentylacją oraz towarzyszącą hiperkapnią i kwasicą oddechową często wymagają mechanicznego wspomagania oddechu. Respirator jest zwykle obsługiwany przez specjalistę, ale lekarz na oddziale ratunkowym również musi znać zasady jego działania i umieć kontrolować jego funkcje. Pierwsza decyzja dotyczy tego, jaki typ respiratora należy zastosować: respirator ob­jętościowozmienny (dostarcza ustaloną objętość życiową) czy ciśnieniowo­zmienny (zapewnia przepływ gazu zgodnie z ustalonym ciśnieniem, a obję­tość życiowa jest zmienną zależną). Ciśnienie konieczne do dostarczenia ustalonej objętości życiowej nazywa się ciśnieniem szczytowym w drogach oddechowych. Znaczny wzrost ciśnienia szczytowego sygnalizuje zmiany w miąższu płucnym lub w ścianie klatki piersiowej (nasilenie obrzęku płuc, odma wentylowa, intubacja głównego oskrzela, duże obszary niedodmy) lub zmiany wewnątrzoskrzelowe (skręcenie przewodu wewnątrztchawiczego, czopy śluzowe, skurcz oskrzeli).

Wyróżnia się też dwa typy wentylacji ze względu na sposób regulacji oddychania. Przerywana wentylacja wymuszona (intermittent mandatory ventilation - IMV) pozwala pacjentowi na oddech zgodnie z jego własnym rytmem i objętością życiową uzupełnianą przez respirator, który w każdej minucie dodaje określoną wcześniej liczbę oddechów o określonej objętości życiowej. W ciągej wentylacji wymuszonej (continuous mandatory ventilu­tion - CMV) każdy oddech zależy od respiratora. W wentylacji wspomaga­nej (assist control ventilation - ACV) wdechowy wysiłek pacjenta wywołu­je podanie ustalonej objętości oddechowej z respiratora. Jeżeli pacjent nie rozpoczyna wdechu, respirator włącza się w ustalonym rytmie. Dodatkowy­mi parametrami określanymi przez lekarza są FiO2 i objętość oddechowa (8­-12 ml/kg m.c.). Mało jest aspektów funkcjonowania respiratora bardziej kontrowersyjnych niż dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (positive end expiratory pressure - PEEP) - technika, która zapobiega obniżaniu się ci­śnienia końcowowydechowego poniżej ustalonej wartości, co pozwala na utrzymanie drożności drobnych dróg oddechowych. PEEP jest leczeniem z wyboru u chorych na ARDS nie reagujących na terapię wysokim FiO2. Je­żeli wartości PEEP przekraczają 15 mmHg, istnieje zwiększone ryzyko zmniejszenia rzutu serca i urazu ciśnieniowego.

Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (continuous positive airway pressure - CPAP) zapewniane przez maskę nosową jest ostatnio stosowane w leczeniu niewydolności oddechowej w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, przewlekłej zastoinowej niewydolności krążenia, zakażeń układu oddechowego i urazów. Za pomocą CPAP tlen jest podawa­ny pod ciśnieniem, aby utrzymać drożność pęcherzyków, podobnie jak w przypadku PEEP u chorych zaintubowanych. CPAP może też być stosowane przez maskę twarzową i respirator mechaniczny w celu zapewnienia stałego ciśnienia dodatniego w czasie wdechu i wydechu.

Kryteria hospitalizacji

Większość chorych w stanie ostrej niewydolności oddechowej wymaga przy­jęcia do szpitala, najczęściej na oddział intensywnej terapii. Pacjenci z obturacją górnych dróg oddechowych spowodowaną ciałem obcym nie muszą być hospitalizowani, jeżeli ciało to zostanie usunięte na oddziale ratunkowym.

1

---