NADNERCZA

Niedoczynność nadnerczy

1. pierwotna - uszkodzenie nadnerczy

2. wtórna - spadek wydzielania ACTH

Pierwotna, przewlekła niewydolność kory nadnerczy - choroba Addisona.

1. etiologia:

- zanik kory nadnerczy w wyniku procesów autoimmunologicznych (80%)

- zniszczenie tkanki gruczołowej przez proces zapalny (gruźlica,HIV), nowotwór, amyloidoza, martwica

- może wystąpić w każdym wieku niezależnie od płci

- ujawnia się w czasie stresu metabolicznego lub urazu

2. patofizjologia - dochodzi do upośledzenia biosyntezy gliko i mineralokortykoidów

niedobory kortyzolu i aldosteronu (ch. Addisona)

- wzrost wydalania sodu z moczem, potem, śliną, a spadek wyd K+ i H+

- w rezultacie > obniżenie stężenia sodu i jonu chlorkowego oraz podwyższenie stężenia potasu w surowicy

- upośledzenie zagęszczania moczu

- zaburzenia gospodarki elektrolitowej > odwodnienie > obniżenie obj. krwi > obniżenie ciśnienia krwi

niedobór kortyzolu

- zaburzenia metabolizmu węglowodanów, tłuszczów i białek

- upośledzenie glukoneogenezy (tworzenie glukozy)

- hipoglikemia

- zmniejszenie zapasów glikogenu w wątrobie

- osłabiebie (upośledzenie czynności płytek motorycznych)

- osłabiebie m.sercowego i odwodnienie > spadek obj.wyrzutowej > niewydolność krążenia

- obniżona odporność na zakażenia, urazy i stresy

- wzrost produkcji przysadkowego ACTH > stymulacja melanocytów > cisawica (hiperpigmentacja bł.śluzowych i skóry)

- przełom nadnerczowy:

* znaczne osłabiebie

* silne bóle jamy brzusznej, lędźwi, podudzi,

* zapaść

* niewydolnosć nerkowa

- p.n. wywołany przez : ostre zakażenie z posocznicą, uraz, zabieg chirurgiczny, utratę sodu, upośledzeniem homeostazy

Autoimmunologiczna niedoczynność nadnerczy

- dotyczy 80% z ch. Addisona

- obecność ACA = antynadnerczowe p/ciała oraz p/ciał przeciw 21- hydroksylazie

- wyróżnia się 2 zespoły:

APS-1 = dziedziczony AR, występuje w dzieciństwie. Niewydolnosć nadnerczy, niedoczynnośc przytarczyc, grzybicę skórną. Ab przeciw P450

APS-2 = związany z HLA-B8 i HLA-DR3. Niewydolność nadnerczy, wole Hashimoto i cukrzyca typu 1. Obecność Ab przeciw: k.okładzinowym, tarczycowe, cz.wewnętrznemu, przytarczycom i wyspom trzustkowym.

Gruźlica nadnerczy

- w wyniku hematogennego rozsiewu gruźlicy płuc, nerek i p.pok.

- pojawiają sie ogniska martwicy serowatej (zajmują korę i rdzeń nadnerczy) ze zwapnieniami

Krwotok

- u dzieci obustronne krwawe wylewy w posocznicy meningokokowej

- u dorosłych w trakcie urazów i zabiegów, leczenia p/zakrzepowego, w posocznicy

Przerzuty

- przerzuty nowotworowe (z sutka, płuc, żołądka) do nadnerczy

Niewydolność w AIDS

- do wystąpienia objawów niewydolności konieczne zniszczenie około 85% miązszu

- infekcje oportunistyczne (CMV, kryptokoki, Mycobacterium avium)

- objawy rzadko bo zniszczone jest około 55% miąższu

- stosowanie ketokonazolu (zaburza syntezę kw.sterydowych) > niewydolność

- produkowanie cytokin (TNF, interferon) > zahamowanie f. nadnerczy

- SIADH > hiponatriemia

Rodzinny niedobór glikokortykoidów

- wrodzony brak rekcji na egzo i endogenny ACTH

- spadek glikokortykoidów a wzrost androgenów (bo ACTH działa)

- zanik warstwy siatkowatej i pasmowatej kory

-patofizjologia: stopniowe uszkodzenie nadnerczy > spadek rezerwy gliko i

mineralokortykoidowej > kryza nadnerczowa (w odpowiedzi na stres)

-spad kortyzolu wzrost wydzielania ACTH

Wtórna niedoczynność kory nadnerczy

1. przyczyny

- w niedoczynności przysadki

- u chorych leczonych kortykosterydami (p/zapalne i immunosup.) na:

*astmę

*zapalenie stawów

*zapalenie jelit

- u chorych z z.Sheehana

- gruczolaki chromofobowe

- guz kieszonki Rathkego (craniopharyngioma)

- guzy i ziarniniaki, urazy i infekcje wywołujące destrukcję cześci gruczołowej przysadki

- niedobór ACTH

- brak ACTH > spadek kortyzolu i androgenów, poziom aldosteronu prawidłowy

Objawy pierwotnej i wtórnej NKN - niespecyficzne:

- osłabiebie

- łatwe męczenie

- anoreksja

- nudności

-wymioty

- w pierwotnej hiperpigmentacja skóry i śluzówek

- we wtórnej brak hiperpigmentacji skóry i śluzówek a są głównie częste bóle stawowe i mięśniowe

- hipoglikemia (upośledzenie glukoneogenezy)

pierwotna

- w wyniku spadku aldosteronu > spadek sodu i wody > wzrost retencji potasu > hipowolemia i hiperkaliemia > azotemia przednerkowa i niedociśnienie > utrata zdolności do wydalania nadmiaru wody > hiponatriemia

- GRF (filtracja kłębkowa obniżona)

- zatrucie wodne (nadmiar wody)

np.: gorączka cukrowa: podanie glukozy u chorych z niewydolnością > zwiękseznie ilości wolnej wody > wzrost objętości i spadek ciśnienia osmotycznego osocza > obrzęk kom. ośrodka termoregulacji > zaburzenie regulacji ciśnienia osmotycznego

wtórna:

- brak objawów braku mineralokortykoidów - prawidłowa produkcja aldosteronu

- hiponatriemia w wyniku niezdolności wydalania wody

- brak hiperkaliemii

- niedociśnienie (90%)

- objawy ortostatyczne, omdlenia

- arytmie sercowe

- wstrząs oporny na leczenie (brak reakcji mm.gładkich na katecholaminy)

- utrata owłosienia u kobiet (spadek androgenów)

- zaburzenia CSN (zab. osobowości, wzros wrażliwości na bodźce zapachowe i smakowe)

- kryza nadnerczowa:

* gorączka

* osłabiebie

* apatia

* wymioty powodujące odwodnienie

* hiponatriemia, hiperkaliemia, limfocytoza, eozynofilia, hipoglikemia

- objawy hematologiczne NieN: anemia normocytowa, normochromiczna

- obustronne zwapnienie w nadnerczach (RTG TK)

- EKG - niski woltaz załamków, pionowa oś serca,

- podwyższenie cytokin (IL-6, IL-1, TNF)

Rozpoznanie:

- pierwotna: niski poziom kortyzolu (< 84nmol/l); brak odpowiedzi na ACTH (250ug ACTH dozylnie/domięśniowo rano)

- ch.Addisona > brak wzrostu kortyzolu po ACTH

- wtórna: endokrynopatie, zaburzenia funkcji gonad i tarczycy, akromegalia, mlekotok, zaburzenia miesiączki

Nadczynność kory nadnerczy:

przyczyna: przerost, gruczolak, gruczolakowatość, gruczolakorak

- nadprodukcja androgenów > wirlizacja nadnerczowa

- aldosteronu > z.Conna (hiperaldosteronizm pierwotny)

- glikokortykosteroidów > z.Cushinga

Wirylizm nadnerczowy - z.nadnerczowo-płciowy

- choroba wrodzona

- nadprodukcja androgenów nadnerczowych

- spowodowane defektem enymatycznym związanym z metabolizmem steroidów (gen CYP21 > niedobór 21-hydroksylazy)

- postaci:

A > przerost lub guz kory nadnerczy: hirsutyzm, łysienie, trądzik, obniżenietonu głosu, brak miesiączki, atrofia macicy, przerost łechtaczki, zmniejszenie rozmiarów sutków, zwiększenie masy mięśniowej

B > opóźniona hiperplazja kory

- objawy : wzrost wydalania z moczem DHEA, DHEAS i pregnandiolu; spadek wydalania : kortyzolu, 17-OHCS; w surowicy: wzrost> DHEA, DHEAS, 17-hydroksyprogesteronu, testosteronu, androstendionu

Zespół Cushinga

- zespół obj. klinicznych spowodowany długotrwałym podwyższonym stężeniem we krwi kortyzolu i pokrewnych hormonów niezależnie od przyczyny

etiologia:

- przyczyna jatrogenna (długotrwałe podawanie kortykoidów)

- niezależne od ACTH > gruczolak lub rak kory > autonomiczne wytwarzanie kortyzolu [choroba Cushinga oraz rak płuc]

- zależne od ACTH > nadmierne wytwarzanie ACTH przez p.płat przysadki; wytwarzanie ACTH przez guzy pozaprzysadkowe (ektopowe wydzielanie przez raka drobnokomórkowego płuc); egzogenne podawanie ACTH; [gruczolaki, raki nadnerczy > wzrost kortyzolu > spadek ACTH]

choroba Cushinga

- nadczynność kory nadnerczy wywołana nadmiernym wydzielaniem ACTH przez pszysadkę spowodowanym: bazofilnym lub chromofobowym gruczolakiem oraz mikrogruczolakowatością przysadki ; przerostem kom. przysadki (ACTH) ; nadmiernym wydzielaniem CRH przez podwzgórze

- przysadka i nadnercza nie reagują prawidłowo na stres

- upośledzenie funkcji narządów życiowo ważnych (CSN i m.sercowego)

dzialanie kortyzolu

gospodarka węglowodanowa:

* długotrwała hiperkortyzolemia > wyczerpanie kom.B trzustki > niedobór insuliny > zmiana metabolizmu z cukrowego na tłuszczowy (oprócz CSN i m.sercowego)

* nagromadzenie glikogenu w wątrobie

gospodarka tłuszczowa:

* nasilenie procesu lipolizy

* deponowanie tłuszczu w tkance tłuszczowej twarzoczaszki (twarz księżycowata, byczy kark)

* podwyższony poziom leptyny

gospodarka białkowa:

* nasilenie rozpadu białek (mm.szkieletowych, powłok brzusznych)

* zanik i hipodynamia kończyn, słabe rozlane powłoki brzuszne

* odbiałczenie i odwapnienie kości

* osteoporoza kości długich i kręgosłupa

gospodarka wodno-elektrolitowa:

* zatrzymanie sodu, retencja wody, wydalanie potasu i wodoru > zasadowica hipokaliemiczna

* wzrost masy ciała

* zwiększenie wrażliwości rec.adrenergicznych > wzros poj.min. i ciśnienia tt.

tkanka łączna:

* aktywacja elastazy i hialuronidazy > osłabienie integracji > rozstępy skórne powłok brzusznych, ud i pośladków

szpik:

* nadkrwistość i leukocytoza

* spadek ilości eozynofilów i monocytów

grasica i ukł. chłonny

* spadek ilości limfocytów T i B > obniżenie odporności

CSN:

* zaburzenia snu

* rozdraznienie

* niepokój i psychozy

* zwiększenie łaknienia

Rozpoznanie:

- zawartosć kortyzolu w dobowej zbiórce moczu

- patologia powyżej 150ug/24h

- próba supresji z deksametazonem (prawidłowo spada< 5ug/dl)

- oznaczenie osoczowego ACTH

Objawy kliniczne:

- księżycowata twarz z przekrwieniem

- brzuszny typ otyłości z byczym karkiem

- dystalne części kończyn szczupłe

- zanik mięśni i osłabiebie

- cienka, atroficzna skóra

- łatwo dochodzi do powstawania siniaków

- purpurowe rozstępy na brzuchu

- nadciśnienie tt., kamica nerkowa, osteoporoza, upośledzenie tolerancji węglowodanów, niska odporność na zakakżenia, zab. psychiczne

- zachamowanie wzrostu u dzieci

- zab. miesiączkowania

- wzrost produkcji androgenów > wirylizm

- hiperpigmentacja skóry

- hamowanie formowania kości

- osłabiają działanie naczyniorozskurczowe

Hiperaldosteronizm

- aldosteron - główny mineralokortykoid wytwarzany przez nadnercza

- zatrzymuje sód i wydala potas

- umożliwia wymianę jonów z K na H

- uwalnianie pod kontrolą ukł.RAA

hiperaldosteronizm pierwotny z. Conna

- spowodowany gruczolakiem warstwy kłębkowatej kory nadnerczy, rakiem lub przerostem

objawy:

- wzrost wydzielania aldosteronu > hipernatriemia, nadkwaśność żołądkowa, hiperwolemia, alkaloza hipokaliemiczna (parastezje, napadowe osłabienie, tężyczka, okresowe porażenie), nadciśnienie tt. (w wyniku retencji sodu i wzrostu obj. osocza), nefropatia hipokaliemiczna (oporność na ADH, wielomocz, polidypsja), zaburzenia osobowości, hiperglikemia, glukozuria, hipokaliemia (osłabia reakcję baroreceptorów na stres ortostatyczny, osłabiebie, bóle mm., niedrożność jelit), hipokaliemiczno-hipochloremiczna alkaloza metaboliczna (K<3,6mmol/l; poziom Na prawidłowy, HCO podwyższone, Cl obniżone), EKG (spłaszczone T i fala U).

Przyczyny:

- pojedynczy gruczolak produkujący aldosteron

- obustronny przerost warstwy kłębkowatej nadnerczy

- rodzinny hiperaldosteronizm typu I GRA:

* upośledzenie syntezy aldosteronu (enz.syntaza zalezna od ACTH)

* ekspresja genu powoduje wzrost prod. aldosteronu oraz glikokortykoidów

* wczesne nadciśnienie tt., hipokaliemia, > ryzyko udaru mózgu

- raki wydzielajace aldosteron > wzrost obj. płynu pozakom. i osocza

wtórny zespół Conna

- częściej niż pierwotny

- spowodowany nadmierną produkcją reniny przez ap.przykłębuszkowy nerek w wyniku niedokrwienia nerek, spadku obj.krwi, utrata sodu, z.Barttera (hiperplazaj ap.przykłębuszkowego), guzy prod.reninę

Hiperaldosteronizm wtórny

- pozanadnerczowe przyczyny wytwarzania aldosteronu

przyczyny:

* niedokrwienie nerek (zweżenie t.nerkowej, nadciśnienie złośliwe > wzrost sekrecji reniny)

* spadek obj. wewnątrzwydzielniczej (zastoinowa niewydolność serca, diuretyki, hipoproteinemia-marskość wątrby i z.nerczycowy)

* utrata sodu (przewlekła niewydol.nerek, cewkowa kwasica nerkowa, z.Barttera, antykoncepcja hormonalna, guzy wydzielające reninę)

* hipowolemia > aktywacja RAA (chorzy z obrzękami)

kliniczne konsekwencje nadmiaru aldosteronu:

- retencja sodu i utrata potasu i wodoru

- wzrost przestrzenie pozakom. i wzrost ciś.tt

- utrata potasu > osłabiebie, nykturia, uszkodzenie nerki > oporność na ADH > utrata zdolności zagęszczania moczu > poliuria i pragnienie

- alkaloza metaboliczna

- przerost komór serca, retinopatie, uszkodzenie nerek

Hipoaldosteronizm

- spowodowany zniszczeniem tkanki lub zaburzeniami syntezy mineralokortykoidów, podawanie egzogennych mineralokortykoidów (niedoczynność kory > spadek poziomu reniny), niewydolność przysadki (zanik warstwy kłębkowatej > brak aldost. w stresie)

- hiponatriemia, hipowolemia, niedociśnienie, hiperkacemia, kwasica metab.

Hipoaldosteronizm niskoreninowy:

- zniszczenie ap.przykłębkowego w chorobie nerek (spadek iliści receptorów)

- hipokaliemia, kwasica, równoległa niewydol.nerek, cukrzyca i skaza moczanowa

• brak reakcji na leki i hormony (furosemid, ACTH)

Nadczynność rdzenia

Guz chromochłonny r.nadnerczy

- kom.chromochłonne produkujące katecholaminy wywołujące nadciśnienie

- jednakowo u obu płci między 30 a 50 r.ż.

- 80% rdzeń - łagodne / 30% poza nadnerczami - złośliwe

- objaw zespołu MEN II

- patogeneza: produkcja NA i A > wzrost ciś. śródbrzusznego (praca fiz.) > 15 min. okresowy wyrzut > nadciśnienie, bladość powłok skórnych, tachykardia, bóle głowy, niepokój, pocenie

Kryza nadciśnieniowa

Przyczyny :

• leki a/depresyjne - metoklopramid ( skurcz naczyń bladość skóry twarzy , pocenie rąk i stóp; omdlenia spowodowane spadkiem obj. Łożyska nacz i brakiem zmian oporu obw na zmianę pozycji ciała)

• guz chromochłonny( nadciśnienie z niewydolnością LK, obrzęk płuc ,udary mózgu, embolizacja naczyń)

Zaburzenia metaboliczne:

• wzrost glc we krwi

• wzrost poziomu FFA

• NA zmniejsz wychwyt obwodowy glc przez mm szkieletowe

• Zmniejszenie czułości rec b-adrenerg insulinooporność nietolerancja glc cukrzyca

• Wzrost mlecznów w surowicy

• Wzrost metabolizmu- zw jest ze wzrostem Temp organizmu wywołanej utrudnieniem odd ciepła z powodu skurczu naczyń skórnych powoduje utratę masy ciała

U chorych z nadprodukcją A spad ciśnienia tętn krwi, tachykardia, wzrost ciśnienia pulsowego, arytmie, obrzęk przeciekowy płuc.

Diagnozowanie:

• wykazywanie obecności katecholaminlub ich metabolitów w osoczu i w moczu

• wzrost poziomu metanefryny wskutek aktywności COMT( enzym odp. za konwersję katecholamin do metanefryny)

• podanie klonidyny ( różnicowanie nadciśnienia pierwotnego od wywołanego przez guz)-ten L2- agonista pobudza mózgowe rec i hamując pobudzenie współczólne obniża poziom katecholamin i ciśnienie tętnicze krwi w nadciśnieniu pierwotnym. W pheochromocytoma ciśnienie tętnicze krwi nie zmienia się po podaniu klonidyny

Niedoczynnosć rdzenia nadnerczy

Przyczyny:

• obustronne wycięcie nadnerczy

• uszkodzenie układu autonomicznego

• cukrzyca (IDDM)

• dysautonomia rodzinna

• ch. Parkinsona

• jamistość rdzenia

• sympatektomia

• zażywanie leków przeciw nadciśnieniu i depresji

Do schorzeń związanych z niedocz. rdzenia nadnerczy należą:

• zespoły pierwotnej niewydolności układu autonomicznego PAF

• Hipotensja ortostatyczna z brakiem odp na stres ortostatyczny w post wzrostu NA

Objawy:

- spadek ciśnienia skurczowego <20mmHg lub rozkurczowego < 10 mmHg podczas 3min w pozycji stojącej

5

---