ZALICZENIE Z FIZJOTERAPII 21.05.2008
(BRAK TU TYLKO ZZSK I RZS!!!)
DZIECIĘCE PORAŻENIE MÓZGOWE
To zespół objawów uszkodzenia mózgu, do którego doszło w okresie ciąży, porodu czy w okresie okołoporodowym. Niepostępujące, ale progresujące lub rzekomo progresujące uszkodzenie. Rzekoma progresja wynika i ujawnia się wraz z rozwojem dziecka. W zespole tym muszą występować zaburzenia ruchu i postawy lub też inne tj. zez, zaburzenia intelektu, padaczka i inne.
Etiopatogeneza (przyczyny powstawania):
-niedotlenienie mózgu
-procesy zapalne (do 1 m.ż.)
-wylewy śródczaszkowe
-wcześniactwo
-urazy mechaniczne (podczas porodu)
-nadmierna żółtaczka
Postacie kliniczne (podział wg Ingrama z 1969r.):
Diagnoza może być postawiona po 1 r.ż.!!!
1.Porażenie kurczowe połowiczne (hemiplegia spastica):
-niedowład (porażenie) kończyn jednoimiennych
-wzmożone napięcie mięśniowe (spastyczne) po str. niedowładu
-wzmożone odruchy ścięgniste
-dodatni objaw Babińskiego (po stronie niedowładu)
-osłabiona siła mięśniowa (po stronie niedowładu)
2.Obustronne porażenie połowicze (hemiplegia bilaterdis):
-niedowład czterech kończyn z przewagą kończyn górnych
-wzmożone napięcie mięśniowe; odruchy ścięgniste
-obustronny objaw Babińskiego
-zmniejszona siła mięśniowa
3.Obustronne porażenie kurczowe:
-niedowład w kończynach dolnych przeważa nad niedowładem w kończynach górnych
-często występuje u wcześniaków
-duża różnorodność obrazu klinicznego zależna od lokalizacji zmian i nasilenia
4.Postać móżdżkowa (axalia):
-niezdolność ruchowa w wyniku uszkodzenia struktur podkorowych mózgu
-napięcie mięśniowe obniżone
-towarzyszą temu zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej
-zaburzenia mowy (dyzartria) utrudniające naukę w szkole
-tzw. dzieci wiotkie
5.Postać pozapiramidowa (dyskinesiae):
-uszkodzenie układu pozapiramidowego
-występują odruchy mimowolne
-rozwój umysłowy w granicach normy
-często towarzyszy niedosłuch typu odbiorczego lub głuchota, zez, zaburzenia mowy o charakterze dyskinetycznym
-tzw. Dzieci pląsające
Kliniczne objawy:
-spastyczność: wzmożone, patologiczne napięcie mięśniowe, wynikające z zaburzeń równowagi mechanik pobudzających i hamujących aktywność motoneuronów alfa i beta
-zaburzenia odruchów fizjologicznych: ssania, połykania, funkcji zwierzęcych
-opóźnienie ruchowe
-zaburzenia psychoemocjonalne
-deformacja stawów
-zaburzenia mowy
-trudności w uczeniu się
Współistniejące objawy:
-napady padaczkowe
-zaburzenia słuchowe (ok. 25%)
-zaburzenia widzenia (ok. 50%)
-niedorozwój umysłowy
-zaburzenia emocjonalne
Etapy postępowania:
1.Diagnoza: warunek doboru właściwego leczenia
2.Wczesna interwencja: odpowiednia stymulacja dziecka w warunkach domowego ciepła i spokoju
3.Właściwie dobrana metoda usprawniania: w zależności od przyczyny, lokalizacji uszkodzenia
Metody kinezyterapeutyczne:
1.NDT Bobach
a) za:
-eliminacja patologicznych odruchów
-kształtowanie właściwych wzorców ruchowych
-prawidłowa mobilizacja rodziców
b) przeciw:
-krótkie sesje zajęciowe
-brak pozycji dla dzieci starszych
-manipulacja dzieckiem w sposób przedmiotowy
2.Metoda Volty:
a) za:
-stymulacja codzienna i wielogodzinna
-całodobowe zainteresowanie dzieckiem
-wielopłaszczyznowe oddziaływanie rehabilitacyjne
b) przeciw:
-wyczerpująca forma pracy z dzieckiem
-czas ćwiczeń ściśle określony
-wymaga zespołu terapeutycznego
-odstawienie leków antypadaczkowych
-nauka metoda fotograficzną
3.Metoda Peto:
a) za:
-kompleksowe uwzględnienie potrzeb dziecka
-przyjazne warunki
-podmiotowe traktowanie dziecka
b) przeciw:
-późne oddziaływanie
-eliminacja dzieci o niskim ilorazie inteligencji
-wymaga ośrodków stałego pobytu
W leczeniu farmakologicznym stosuje się:
-leki zmniejszające napięcie mięśniowe
-wytłumiające nadmiar ruchów mimowolnych
-uspokajające
-przeciwlękowe
-przeciwdrgawkowe
Leczenie operacyjne:
-leczenie objawowe: usuwanie pierwotnych lub wtórnych zniekształceń
-stworzenie korzystnych warunków ułatwiających daną funkcję (pielęgnacja)
-przeciwwskazaniem do większości zabiegów jest głęboki niedorozwój umysłowy
Przyczyny niepowodzeń leczenia operacyjnego:
-tendencja do tworzenia się przykurczy
-nie zawsze konsekwentna współpraca terapeutyczna po operacji
Zabiegi pielęgnacyjne:
-przecięcie części ścięgien przywodzicieli uda (pozwala to na łatwiejsze odwiedzenie kończyn)
-wydłużenie ścięgna Achillesa (pozwala na obciążenie całej stopy)
PORAŻENIE NERWU TWARZOWEGO
Całkowita niemożność do wykonywania ruchów przez mięśnie na skutek przerwania dopływu bodźców nerwowych do mięśni.
Wyróżniamy porażenie:
-centralne (słabiej widoczne w przypadku twarzy)
-obwodowe (łatwiej zauważalne, bardziej uciążliwe)
Nerw twarzowy:
-VII nerw czaszkowy
-ma charakter mieszany (włókna ruchowe, czuciowe)
Porażenie mięśnia twarzowego odpowiada za:
-poruszanie mięśniami mimicznymi
-wywołuje obraz bezwładu twarzy
-porażenie może dotyczyć wszystkich mięśni zaopatrywanych przez ten nerw lub tylko określonych grup mięśniowych
-występuje w dwóch postaciach:
-jednostronne porażenie
-obustronne (rzadziej)
Przyczyny występowania:
-pierwotne:
-nagłe oziębienie twarzy
-alergia
-uraz
-toczący się proces zapalny
-podłoże wirusowe
-wtórne:
-nowotwory (nowotwory podstawy czaszki)
-zapalenie ucha środkowego
-guzy
Następstwa porażenia:
-zwiotczenie strony porażonej
-wygładzenie zmarszczek po stronie porażonej
-po stronie zdrowej zarysy skórne ewidentnie ulegają pogłębieniu
-zatracenie zarysu nosowo-wargowego
-opadanie kącika ust (`objaw fajki')
-niedomykanie oka i łzawienie `zajęcze oko' (wysychanie rogówki -> zapalenie)
-wrażliwość smakowa przednich 2/3 języka zniesiona lub osłabione
-porażenie warg utrudnia mówienie i uniemożliwia gwizdanie
-w czasie żucia przygryzanie błony śluzowej policzka i języka
Leczenie:
I okres (do 14 dni):
-ograniczenie kontaktu z zimnym powietrzem i przeciągami
-zastosowanie podwieszki porażonej wargi w postaci taśmy (zapobiega niepożądanym przykurczom)
-niedomknięte oko zakleić opatrunkiem bądź przysłonić opaską
II okres (po 14 dniach):
-fizykoterapia
-ciepłolecznictwo (solux, okłady)
-elektrostymulacje
-kinezyterapia
-manualna stymulacja
-ćwiczenia mięśni mimicznych
-masaż twarzy
-farmakoterapia
Rokowania:
W 90% przypadków ustępuje po 6 tyg. (z leczeniem!!!)
Ćwiczenia mimiczne (przed lustrem, po masażu):
-marszczenie brwi
-unoszenie brwi
-naprzemienne zamykanie oczu
-zamykanie oczu z maksymalnym dociskiem
-marszczenie nosa
-maksymalny wdech i wydech nosem
-uśmiech z zaciśniętymi zębami, z odsłoniętymi zębami
-ruch nadgryzania wargi dolnej i górnej
-wciąganie warg do wewnątrz
-pokazywanie górnych i dolnych zębów
-liczenie zębów językiem
-wypychanie językiem policzków
-pukanie powietrzem przedsionka jamy ustnej
-wydmuchiwanie powietrza w różnych kierunkach
-gwizdanie
-dmuchanie piłeczki pingpongowej
-ssanie płynów przez słomkę
-wymawianie samogłosek a_o_u_i_y_e_ę_ą, głosek b_t
-trzymanie ołówka między wargami
-szerokie otwieranie ust
-zwijanie języka w trąbkę
-wibracja ust
PORAŻENIE NERWÓW OBWODOWYCH
Porażenie:
-zmiany zapalno-zwyrodnieniowe lub pourazowe nerwów
-prowadzą do trwałego lub odwracalnego uszk. mięśnia i włókna nerw.
Cechy kliniczne:
-porażenie /niedowład ruchowy, czuciowy lub ruchowo-czuciowy
-zanik mięśni ujawniający się 3 tyg. po uszk.
-brak lub opóźnienie w przewodnictwie
-zanik typowych odruchów
-parestezje i ból w polu czucia skórnego danego nerwu
Przyczyny uszkodzeń:
-urazy (złamania kości, igła)
-ostry ucisk (śpiączka, znieczulenie ogólne, głęboki sen, opaska uciskowa, opatrunek gipsowy, krwiak)
-przewlekły ucisk (kanał nadgarstka)
-ostre niedokrwienie (kolagenozy, cukrzyca)
Podział uszkodzeń wg Seddona:
Neuropraksja:
-nie doszło do uszk. aksonu, jedynie naciągnięcie przez ucisk
-obraz kliniczny: blok przewodzenia, zaburzenia czynności
-może trwać godziny, tyg., rzadko miesiące
-dobre rokowanie powrotu do funkcji
Aksonotmesis:
-przerwanie ciągłości aksonu, zachowanie osłonki mielinowej
-musi zajść zwyrodnienie włókna
-reinerwacja zachodzi w optymalnych warunkach w pełni i trwa długo
-np. zespół cieśni nadgarstka
Neurotmesis:
-przerwanie typowe dla ran ciętych
-dochodzi do przerwania ciągłości osłonek mielinowych i aksonów
-konieczne zszycie nerwu
-możliwy odrost regeneracyjny o ograniczonej ilości aksonów (30-60%)
Diagnostyka uszk.:
-wywiad
-badania kliniczne
-ocena siły mięśniowej
-testy funkcjonalne
-USG nerwu
Postępowanie fizjoterapeutyczne:
Faza ostra (10-12 dni): nie traumatyzować nerwu!!!
-ułożenie funkcjonalne (zmniejszenie naciągania)
-ciepłolecznictwo (łagodnie!!!)
-masaż (bardzo delikatny!!!)
-laseroterapia
Faza zwyrodnieniowo-regeneracyjna:
-ciepłolecznictwo
-elektrostymulacja
-masaż
-laseroterapia
-kinezyterapia
-zabezpieczanie ortotyczne zapobiegające rozciągnięciu odnerwionych mięśni
Nerw promieniowy (C5-C8):
-nerw czuciowo ruchowy
-unerwia:
-prostowniki przedramienia, dłoni, palców
-m. ramienno-promieniowy
-odwracacz przedramienia
-odwodziciel długi kciuka
-unerwienie czuciowe:
-dolna cz. ramienia po stronie promieniowej
-grzbietowa cz. przedramienia i dłoni
Przyczyny uszkodzenia:
-najczęściej ucisk nerwu
-lokalizacja:
-w dole pachowym (kule pachowe, zwichnięcie stawu barkowego)
-na ramieniu (złamanie kości w połowie długości k. ramiennej)
-na przedramieniu (złamanie k. promieniowej)
Typowy obraz kliniczny:
-ręka opadająca, brak odruchu z mięśnia trójgłowego ramienia i m. ramienno-promieniowego
Test funkcjonalny dla nerwu promieniowego: szybki test dla nerwu promieniowego.
Nerw pośrodkowy (C6-Th1):
-nerw czuciowo-ruchowy
-ruchowo unerwia:
-m. nawrotny obły
-zginacz promieniowy nadgarstka
-zginacz palców (głęboki, powierzchniowy)
-zginacz, przeciwstawiasz, odwodziciel kciuka
-unerwia czuciowo:
-trzy i pół palca od strony promieniowej na pow. dłoniowej
Przyczyny uszkodzenia:
-uraz
-iniekcje dożylne w okolicy nadgarstka
-zranienie w okolicy nadgarstka
-uszkodzenie w okolicy nadgarstka, np. zespół cieśni nadgarstka
Uszkodzenie powoduje:
-brak przeciwstawiania, odwodzenia i zginania kciuka
-upośledzenie zginania palców w stawie międzypaliczkowym bliższym
-upośledzenie zginania dłoniowego ręki
-niemożność wykonania nawracania ręki
Typowy obraz kliniczny:
-ręka błogosławiąca (inaczej przysięgająca, kaznodziei)
-ręka małpia (zanik mięśni głównie w obrębie kłębu kciuka)
-częste występowanie parestezje, kauzalgii
Test: szybki test dla nerwu pośrodkowego, test Tinella & Phalena
Nerw łokciowy (C8-Th1):
-nerw czuciowo-ruchowy
-unerwia mięśnie:
-zginacz łokciowy nadgarstka
-glistowate
-międzykostne
-przywodziciel kciuka
-m. kłębika (palca V)
-unerwia czuciowo:
-1 i pół palca od strony łokciowej
Przyczyny uszkodzenia:
-uszkodzenie w okolicy łokcia (złamanie, zapalenie stawu)
-ucisk nerwu w rowku łokciowym kłykcia przyśrodkowego (śpiączka, znieczulenie ogólne, kule łokciowe, opieranie łokcia o otwarte okno samochodu)
Typowy obraz kliniczny:
-ręka szponiasta:
-przestrzenie międzykostne zapadnięte
-kłębik spłaszczony
-palce lekko zgięte w stawach międzypaliczkowych
-mały palec w odwiedzeniu
Nerw kulszowy (L4-S2):
-nerw ruchowo-czuciowy
-unerwia ruchowo:
-tylna grupa m. uda
-przywodziciele uda
-m. stopy
-zginacze kolana
-unerwia czuciowo:
-nerw strzałkowy wspólny: strona boczna uda, podudzie aż do stopy
-nerw piszczelowy: tylna pow. goleni i stopy
Typowy obraz kliniczny:
-zniesiony odruch z Achillesa
-chód brodzący
-uszkodzenie nerwu strzałkowego wspólnego: opadanie brzegu bocznego stopy
-uszk. nerwu piszczelowego: stopa szponiasta, piętowa
Nerw udowy (L2-L4):
-ruchowo-czuciowy
-unerwia:
-czworogłowy uda
-biodrowo udowy
-krawiecki
-unerwia czuciowo:
-przednia pow. uda
-przyśrodkowa pow. podudzia
Typowy obraz kliniczny:
-zanik odruchu kolanowego
-chód utrudniony
-brak prostowania kolana
-trudności ze wstawaniem z krzesła, chodzeniem po schodach