Katedra i Klinika Psychiatrii PAM

Szczecin, ul. Broniewskiego 26

Kierownik prof. dr hab. Jan Horodnicki

HISTORIA CHOROBY

Pacjent: R.S.

Rozpoznanie ostateczne:

Depresja w przebiegu choroby schizoafektywnej

Student: gr. E Asystent: lek. Justyna Orzechowska

DANE OSOBOWE:

Imię i nazwisko: R. S.

Data i miejsce urodzenia: 25.11.1965r. - Ruda Śląska

Miejsce zamieszkania: Szczecin

Stan cywilny: zamężna obecnie w separacji

Zawód: technik ekonomista obecnie na rencie od 1991r

Wykształcenie: średnie

Data przyjęcia do szpitala: 06.02.2004.

SKARGI GŁÓWNE

39-cio letnia pacjentka, z dwójka dzieci, aktualnie w separacji z mężem, w trakcie starań o rozwód. Z wykształcenia technik ekonomista od 1991 roku na rencie. W opiece psychiatrycznej od 19 roku życia z rozpoznaniem Schizofrenii Paranoidalnej. Hospitalizowana ostatnio 3 lata temu w tutejszej klinice. Przyjęta na oddział w dniu 06.02.2004 bez skierowaniem z powodu pogorszenia stanu zdrowia.

Obecnie pacjentka podaje, że od około tygodnia stała się płaczliwa, nie ma siły aby zajmować się dziećmi, domem, ma przeświadczenie, że nic dobrego jej nie spotyka, zgłasza problemy z zasypianiem, a rano nie może się obudzi, jest zaspana, zgłasza braku apetytu, zauważyła ostatnio, że jej koncentracja się pogorszyła, nie może się na niczym skupić. Czasem odczuwa ból, ściskanie w okolicy nadbrzusza. Martwi się swoją sytuacją socjalną bo mąż nie pracuje, ma złe warunki mieszkaniowe a ona nie wie czy zdoła dzieci i siebie utrzymać z renty i skromnej pensji, „boję się, że będę musiała pójść na ulicę” ma wątpliwości co w jej życiu był prawdziwe a co wytworem jej choroby.

AUTOANAMNEZA

Pacjentka 39 letnia urodziła się w Rudzie Śląskiej, aktualnie w separacji z mężem, w trakcie rozwodu. Mieszka samotnie z dwójką dzieci.

Wychowała się w pełnej rodzinie. Ojciec pracował jako dekarz w stoczni, często nadużywał alkoholu, kłótnie i awantury w domu były na porządku dziennym z tego powodu. Obecnie ojciec jest emerytem mieszka samotnie, nadal pije alkohol w sposób szkodliwy. W ostatnim czasie spotykają się częściej - kilka razy w miesiącu. Matka nie pracowała, zajmowała się domem. Gdy pacjentka miała lat 15 matka rozpoczęła prace jako pomoc laboratoryjna w przychodni. W 1993 roku rodzice rozwiedli się, matka wyjechała do rodziny do Kanady. Wyszła ponownie za mąż i obecnie tam mieszka z córką kontaktuje się dwa trzy razy w miesiącu.

Pacjentka ma brata trzy lata młodszego ale nie utrzymuje z nim kontaktu. Brat mieszka samodzielnie, ma dziewczynę, pracuje jako krupier, nadużywa alkoholu. Od roku nie utrzymują kontaktu. Zdaniem pacjentki nie interesuje się nią, wypowiada się o nim niechętnie.

Dzieciństwo wspomina źle, ojciec często pod wpływem alkoholu bił dzieci oraz matkę, często się awanturował. Pacjentka bała się go. Chciała uciec z domu, przenieść się do domu dziecka.

Pacjentka podaje że wujek - brat mamy choruje na chorobę psychiczną, nie umie jednak podać powodu, podaje że prawdopodobnie depresja lub nerwica, ojciec i brat nadużywają alkoholu.

Pacjentka urodzona jako wcześniak z ciąży prawidłowej, twierdzi, że w dzieciństwie rozwijała się prawidłowo, w taki sam sposób jak inne dzieci, nie chorowała. Do żłobka, przedszkola nie uczęszczała. Do szkoły podstawowej zaczęła chodzić od 7 roku życia. Była dobrą uczennicą, żadnej klasy nie powtarzała, określa siebie jako wesołą, skrytą i nieśmiałą, jednak podaje że zawsze miała przynajmniej jedną, dwie koleżanki. Określa siebie jako bardzo nerwową, podaje że z tego powodu leczyła się u neurologa „gdy coś mnie zdenerwowało dostawałam napadów drgawek”. W trakcie sytuacji konfliktowych pojawiała się agresja. W szkole podstawowej (6 - 7 klasa) pojawiły się myśli, które często się pojawiały „żeby zgłosić się do domu dziecka”, „uciec z domu”. Naukę kontynuowała w Liceum Ekonomicznym, swoje wyniki w nauce określa jako gorsze (3-4), jednak klas nie powtarzała. Gorsze oceny kojarzy z tym, że w domu nie miała warunków do nauki. W późniejszym okresie zauważyła trudności w skupieniu uwagi, przestała dążyć do celu, poddawała się łatwo, gdy pojawiały się jakiekolwiek przeszkody, czuła że, traci zdolność podejmowania decyzji . Stopniowo zaczynała się czuć coraz gorzej, brakowało jej sił, chęci do życia „chciałam skończyć liceum i się zabić”. W przyjaciołach oparcia nie miała, w wolnym czasie pisała wiersze, czytała książki. Czuła się jak „w szklanej kuli”, zamykała się w sobie, swoją przyszłość widziała jako „czarną dziurę". Zaczęła mieć problemy w nauce. Szkołę skończyła, matury nie zdała. Po ukończeniu Liceum zaczęła prace jako pracownik socjalny w Opiece Społecznej. Z powodu coraz gorszego samopoczucia zwolniła się z pracy po ok. 6 miesiącach. Podaje ,że „świat zaczął się zmieniać w coś strasznego jak piekło”, pojawił się lęk, czuła, że ludzie się na nią patrzą, śmieją się z niej, zaczęła słyszeć śmiechy, podaje że pojawiło się przeświadczenie, „owładnięcia przez diabła”, który cały czas był przy niej, nie mówił nic ale „kierował, nakazywał co robić”, „cały czas był nawet w łóżku”, później pojawił się głos szatana. Świat zaczął jawić się „jak z pudełek po zapałkach a ludzie jak kukiełki z podoczepianymi sznurkami którymi ktoś poruszał”. Pacjentka z powodu dolegliwości była hospitalizowana w roku 1985.

Po zakończeniu hospitalizacji pacjentka podjęła pracę w PPGKiM jako kasjer oraz w teatrze Pleciuga także jako kasjer. Pracowała przez okres dwóch lat, gdyż z powodu narastania dolegliwości pacjentka była kilkakrotnie hospitalizowana w tutejszej klinice. Od 1991 roku przebywa na rencie.

Przez pół roku (rok 1994) żyła w nieformalnym związku, zaszła w ciąże i urodziła pierwszego syna , nie wyszła za mąż, samotnie wychowywała dziecko.

W ruchu katolickim Odnowa w Duchu Świętym poznała swojego przyszłego męża, nadużywał on alkoholu ale obiecał, że dla niej przestanie, postanowili się ożenić, bo „przed ślubem się nie wolno kochać”. Wyszła za mąż w 1996 roku. Mąż pracował dorywczo przez trzy lata jako murarz, nadal „pił za dużo”, rodzina męża była do pacjentki negatywnie nastawiona. Pacjentka ocenia zatem małżeństwo jako nieudane; mąż nie pracował na stałe, rodzina utrzymywała się jedynie z jej renty, którą i tak mąż wydawał na alkohol. Cztery lata temu pacjentka urodziła drugiego syna. Cały czas małżeństwa mieszkała z mężem i teściową, przez którą była obwiniana o zły stan swojego małżeństwa, teściowa cały czas ingerowała bardzo w jej życie, broniła syna. Postanowiła rozejść się z mężem, obecnie są w separacji, rok temu wyprowadziła się z dziećmi do ojca, jednakże i ojciec nadużywał alkoholu i musiała się wyprowadzić, wynajęła kawalerkę, jednak wysokie opłaty zmusił ją do zmiany mieszkania i obecnie wynajmuje pokuj, w który mieszka z 10 i 4 letnim synem. Aktualnie z mężem nie utrzymuje kontaktu, w toku jest sprawa rozwodowa. Dzieci jej zdaniem rozwijają się normalnie, starszy uczy się w szkole podstawowej bardzo dobrze. Ich kontakty w domu określa jako bardzo udane, jest z nimi bardzo związana emocjonalnie.

Od miesiąca pracuje jako sprzątaczka. Cieszy się i jest zadowolona z pracy choć uważa, że jest ciężka.

Pogorszenie stanu psychicznego pacjentka wiążę z ciężką sytuacją materialną w jakiej się znalazła obecnie, niepewność „czy będzie otrzymywać alimenty”.

Podaje że była hospitalizowana na oddziale dermatologicznym po reakcji uczuleniowej na leki, urazów i operacji nie podaje

Pacjentka - pali papierosy 20 sztuk dziennie, czasami więcej

- alkohol pije sporadycznie (1 lub 2 kieliszki)

- neguje kontakt z narkotykami

- od kilkunastu lat przyjmuje nasennie BDZ (Estazolam, Naklofen, Clonazepam ) - 1 tabletka kilka razy w tygodniu przez kilka dni potem przerwa kilka dni

DOTYCHCZASOWE LECZENIE PSYCHIATRYCZNE

Pacjentka podaje, że zaczęła chorować w 1985 roku, początkowo odczuwała, że świat staje się straszny, obcy „jak piekło , ciemne kolory”, zaczęła początkowo „czuć obecność, owładnięcie przez szatana, nawet nocą w łóżku” , widziała na ulicy ludzi, którzy „by ją przestraszyć zakładali maski”, słyszała jak się śmieją, „mieli sznurki jak kukiełki i ktoś nimi sterował”, potem słyszała głos szatana który jej rozkazywał. Czuła się przygnębiona, nie dawała rady ani pracować ani nawet jeść, nic jej nie sprawiało przyjemności. Pierwszy raz hospitalizowana w roku 1985 Zespół Paranoidalny, M. B. Po hospitalizacji czułą się lepiej ustępowały objawy, nie „słyszałam głosów”, jednak podaje, że w domu ciężko było gotować, prać, „codzienne czynności były ponad moje siły”, miała problem z przystosowaniem się do życia, „miałam poczucie bezradności”, miała myśli samobójcze, „wchodząc do sklepu nie wiedziałam do czego służą te wszystkie rzeczy np. puszki”, „bałam się ze jedzenie jest zatrute, jadłam jak ktoś pierwszy jadł”. Początkowo „głosy wracały tylko w snach, później i na jawie”, powracał obraz piekła. Przebywała w szpitalu psychiatrycznym łącznie dziewiętnaście razy. Problemy z mężem wiąże jako czynniki przyczyniające się do kolejnych hospitalizacji. Poprawę zauważyła dopiero po urodzeniu dziecka, „na początku było ciężko ale miałam motywację”, podaje, że nie ma już urojeń.

Była wielokrotnie hospitalizowana z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej, depresji w przebiegu schizofrenii oraz zespołu paranoidalnego z różnie długimi okresami remisji. Dotychczas przyjmowała sulpiryd 100mg/d.

WYWIAD ODNOŚNIE OBECNEJ CHOROBY

Pacjentka została przyjęta do kliniki 06.02.2004 po raz dwudziesty, będąca pod stałą opieką PZP, przyjmowała sulpiryd. Jako przyczynę hospitalizacji podaje utrzymujące się od około tygodnia poczucie bezradności, brak apetytu, lęk, bezsenność, osłabienie koncentracji, niechęć do czegokolwiek, trudności w wykonywaniu podstawowych czynności, podaje także pojawianie się bólu w okolicy nadbrzusza .

OPIS STANU PSYCHICZNEGO

Sensorium jasne, niezmącone. Orientacja auto i allopsychiczna prawidłowa. Pacjentka spokojna, dostosowana do poleceń, wypowiedzi logiczne, w płaszczyźnie pytania, nieco stereotypowe, wyczerpujące. Bez objawów wytwórczych w sensie omamów i urojeń. Nastrój obniżony napęd psychoruchowy nieznacznie obniżony, afekt nieco usztywniony, dostosowany do sytuacji i zgodny z wypowiadanymi treściami; duże poczucie niewydolności psychofizycznej, apatia, derealizacja. Napęd psychomotoryczny obniżony, myśli samobójcze. Zaburzenia życia popędowego; osłabienie apetytu, zaburzenie rytmu dobowego. Podstawowe funkcje intelektu w granicach normy. Brak pełnego krytycyzmu choroby psychicznej, zubożenie osobowości, paratymia, paramimia.

STAN NEUROLOGICZNY

Głowa: - kszałtna , niebolesna

-pole widzenia i ostrość wzroku orientacyjnie prawidłowe,

-źrenice okrągłe, symetryczne, odruchy na światło zbieżność i nastawność

prawidłowe, szpary powiekowe symetryczne, prawidłowe ustawienie i ruchy

gałek ocznych, oczopląsu nie stwierdza się,

-marszczenie czoła, zaciskanie powiek, szczerzenie zębów i ruchy języka

prawidłowe,

Mowa i artykulacja prawidłowe

Kończyny górne i dolne: siła, odruchy, napięcie mięśniowe prawidłowe

Próba móżdżkowa ujemna

Odruchy brzuszne prawidłowe

Czucie powierzchowne i głębokie zachowane

Ruchy mimowolne: brak

Objawy zespołu Parkinsona: brak

Objawy oponowe ujemne

BADANIE INTERNISTYCZNE

- wygląd ogólny prawidłowy,

- układ ruchu prawidłowy, ruchy czynne i bierne we wszystkich stawach w pełnym zakresie zachowane,

- powłoki skórne prawidłowo zabarwione i ucieplone, wykwitów patologicznych, tatuaży nie stwierdza się

- owłosienie właściwe dla płci i wieku,

- klatka piersiowa: czynność serca miarowa 75/min tony prawidłowo akcentowane,

- brzuch: miękki, niebolesny, wątroba i śledziona niepowiększone, obj. Goldflama ujemny,

- waga: 58 kg, wzrost: 165 cm

WYWIAD GINEKOLOGICZNY

Pierwsza miesiączka - 11 r. ż. regularne krwawienia co 30 dni przez siedem dni

Ostatnia miesiączka - pacjentka nie pamięta daty

Ciąż dwie, porodów dwa, pierwszy przez cięcie cesarskie

ROZPOZNANIE WSTĘPNE: Psychoza schizoafektywna

RÓŻNICOWANIE:

1. Depresja poschizofreniczna :

za przemawia:

- obniżenie nastroju,

- wzmożona senność,

- obniżenie napędu psychoruchowego,

- myśli samobójcze,

- rozpoznana schizofrenia paranoidalna,

- spełnione kryteria dla schizofrenii obecnie od trzech lat nie występują

przeciw przemawia: nie utrzymujące się przez okres 2 tygodni objawy niezbędne do rozpoznania (brak spadku aktywności, bierności lub spadku inicjatywy, dobre funkcjonowanie społeczne i dbanie o siebie, treść i ilość wypowiedzi dostateczna)

2. Depresja endogenna:

za przemawia:

- obniżenie nastroju,

- lęk,

- zaburzenia rytmu dobowego - wzmożona senność,

- obniżenie napędu psychoruchowego,

- myśli samobójcze,

przeciw przemawia: wcześniej stwierdzona schizofrenia paranoidalna

3. Depresje sezonowa:

za przemawia:

- obniżenie nastroju,

- lęk,

- zaburzenia rytmu dobowego - wzmożona senność,

- obniżenie napędu psychoruchowego,

- myśli samobójcze,

- sezonowość - zachorowanie w zimie

przeciw przemawia: wcześniej stwierdzona schizofrenia paranoidalna, spadek apetytu

4. Dystymia:

za przemawia:

- obniżenie nastroju,

- złe samopoczucie,

- poczucie zmęczenia, ogólnej niesprawności - apatia,

- zaburzenia snu,

- zaburzenia apetytu,

przeciw przemawia: okres objawów krótszy niż dwa lata

5. Cyklotymia:

za przemawia: nastrój depresyjny,

przeciw przemawia: brak nastroju hipomaniakalnego, nastrój utrzymuje się za krótko

6. Depresja reaktywna:

za przemawia:

- związek z urazem psychicznym,

- problemy z zasypianiem,

- nastrój depresyjny

przeciw przemawia:

- brak bogatej ekspresji przygnębienia i smutku,

- brak zachowania „na pokaz”

- brak nastroju dysforycznego

7. Schizofrenia paranoidalna :

za przemawia: -rozpoznana w 1985r.schizofrenia paranoidalna

- paratymia, paramimia,

- zubożenie osobowości

- usztywniony afektu,

- apatia

- derealizacja,

- zaburzenie życia popędowego

- obniżenie napędu psychoruchowego

przeciw przemawia:

- objawy choroby afektywnej - depresja:

- obniżenie nastroju: smutek, przygnębienie, apatia

- lęk

- zaburzenia rytmów biologicznych pod postacią hipersomnii

- myśli samobójcze

8. Depresja w przebiegu choroby somatycznej

za przemawia:

- obniżenie nastroju

- lęk,

- trudności w przenoszeniu uwagi

- myśli samobójcze,

przeciw przemawia:

- brak choroby somatycznej

7. Choroba afektywna jednobiegunowa:

za przemawia: - obniżenie nastroju: smutek, przygnębienie, apatia

- lęk

- wzmożona senność

- myśli samobójcze

przeciw przemawia: - rozpoznana schizofrenia paranoidalna

- wiek zachorowania przed 40

- zachorowanie średnio raz w roku

- faza depresji krótka

ROZPOZNANIE OSTATECZNE:

Depresja w przebiegu choroby schizoafektywnej

za przemawia:

- rozpoznana schizofrenia,

- objawy choroby afektywnej - depresyjne ( obniżony nastrój, lęk, zaburzenia rytmu dobowego, obniżony napęd psychoruchowy)

- okresowy przebieg w postaci nawrotów o naprzemiennym charakterze podzielonych okresami względnie dobrej remisji

- zrównoważone ilościowo, naprzemienne występowanie objawów charakterystycznych dla depresji i schizofrenii

PROPONOWANE LECZENIE:

1. Farmakoterapia: atypowy neuroleptyk z grupy benzamidów: Sulpiryd - działający na objawy negatywne, silne działanie przeciw depresyjne

2. Terapia społeczna - poprawa funkcjonowania pacjentki w społeczeństwie

ROKOWANIE:

- krótkoterminowe: korzystne - przewaga objawów pozytywnych i paranoidalna postać choroby, dobra reakcja na leki i ich systematyczne przyjmowanie, brak chorób współistniejących. Nie izolowanie się od otoczenia, podjęcie i chęć pracy dążenie do zmiany swojej sytuacji materialnej, motywacja do życia.

- długoterminowe: niekorzystne - w trakcie trwania choroby 20 hospitalizacji, częste nawroty objawów po wyjściu ze szpitala. Niepewna sytuacja materialna, niewyjaśniona sytuacja rodzinna, obciążenie rodzinne chorobą psychiczną.

1

---