ul. Konstruktorska 3a informacja: centrala (0-22) 8492280; 8490079 wew. 124

02-673 Warszawa fax [phone], e-mail: [e-mail]

data wpływu __________

data rejestracji __________

UZUPEŁNIENIE DO

KARTY INFORMACYJNEJ*

WNIOSKU WSTĘPNEGO O DOFINANSOWANIE PRZEDSIĘWZIĘCIA

UWAGA: Prosimy o zapoznanie się z instrukcją, dokładne wypełnienie i złożenie Uzupełnienia do Karty Informacyjnej.

* Jeżeli Karta Informacyjna została złożona na formularzu obowiązującym do dnia 31.12.2000 r. , należy wypełnić brakujące dane. Informacje te są konieczne w związku z obowiązkiem stosowania przez Narodowy Fundusz ustawy z dnia 30.06.2000 r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców.

Wzór „uzupełnienia” obowiązujący od 01.01.2001 roku.

B.

3. Status prawny (podać pełną nazwę rejestru, nr wpisu)

Mały przedsiębiorca w rozumieniu art. 54 ustawy - Prawo działalności gospodarczej
Średni przedsiębiorca w rozumieniu art. 55 ustawy - Prawo działalności gospodarczej
Przedsiębiorca publiczny w rozumieniu art. 4 pkt. 15 ustawy o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców
Przedsiębiorca w rozumieniu art. 2 ust. 2-3 ustawy - Prawo działalności gospodarczej
Jednostka samorządu terytorialnego
Fundacja
Fundacja - prowadząca działalność gospodarczą
Stowarzyszenie
Stowarzyszenie - prowadzące działalność gospodarczą
Organizacja społeczna
Organizacja społeczna - prowadząca działalność gospodarczą
Spółka wodna
Inne jednostki organizacyjne nie prowadzące działalności gospodarczej

F. WARUNKI I INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH:

Wyszczególnienie	Tak	Nie
5. Czy wnioskodawca wywiązał się z obowiązku terminowego regulowania należności i zobowiązań wobec Skarbu Państwa

13. WNIOSKOWANE TERMINY WYPŁAT I WYSOKOŚĆ TRANSZ:

Lata	1	Kwota dofinansowania z uwzględnieniem formy dofinansowania
	2	Dotacja
				Pożyczka
				Kredyt z dopłatami
				Inwestycja kapitałowa
			3	Dotacja
				Pożyczka
				Kredyt z dopłatami
				Inwestycja kapitałowa
			4	Dotacja
				Pożyczka
				Kredyt z dopłatami
				Inwestycja kapitałowa
			...............	Dotacja
				Pożyczka
				Kredyt z dopłatami
				Inwestycja kapitałowa
			n	Dotacja
				Pożyczka
				Kredyt z dopłatami
				Inwestycja kapitałowa
			n+1	Dotacja
				Pożyczka
				Kredyt z dopłatami
				Inwestycja kapitałowa
		RAZEM

N. OŚWIADCZENIE O POMOCY PUBLICZNEJ UDZIELONEJ WNIOSKODAWCY (PRZEDSIĘBIORCY) W OKRESIE TRZECH KOLEJNYCH LAT POPRZEDZAJĄCYCH ROK ZŁOŻENIA KARTY INFORMACYJNEJ

LATA	ŹRÓDŁO POMOCY	RODZAJ POMOCY	WIELKOŚĆ POMOCY
		RAZEM

Podpis uprawnionej osoby, zgłaszającej wniosek

(data, podpis i pieczątka osoby zgłaszającej)

(pieczęć Wnioskodawcy)

INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA UZUPEŁNIENIA DO KARTY INFORMACYJNEJ

(wniosku wstępnego o dofinansowanie przedsięwzięcia)

Ad B. Wnioskodawca

3. Status prawny wnioskodawcy - należy podać pełną nazwę rejestru i numer wpisu. Jeśli wnioskodawca działa na innej podstawie niż wpis do rejestru, wpisuje w części dotyczącej rejestru - NIE DOTYCZY. Należy zaznaczyć, poprzez wpisanie w odpowiedniej kratce znaku X, status prawny.

Ad F. Warunki i informacje o korzystaniu ze środków publicznych

Należy zaznaczyć czy wnioskodawca korzystał z pomocy finansowej NFOŚiGW, czy w terminie dokonał spłat wymagalnych należności zgodnie z warunkami umów zawartych z Narodowym Funduszem, czy wywiązał się ze swych zobowiązań wobec Skarbu Państwa przed datą złożenia niniejszego wniosku.

W przypadku braku obowiązku wnoszenia wymienionych opłat i/lub kar, należy wpisać “nie dotyczy”.

Jeżeli wnioskodawca nie wywiązał się z obowiązku wnoszenia opłat i/lub kar za korzystanie ze środowiska lub w terminie nie dokonał spłat wymagalnych należności, zgodnie z warunkami umów zawartych z Narodowym Funduszem, przed datą złożenia niniejszego wniosku lub nie wywiązał się ze zobowiązań wobec Skarbu Państwa, nie może uzyskać pozytywnej decyzji o dofinansowaniu.

Ad M. Wnioskowane terminy i wysokość wypłat

Należy określić lata, w których powinny nastąpić wypłaty oraz określić pożądaną, z punktu widzenia wnioskodawcy, wysokość pomocy finansowej w kolejnych latach z uwzględnieniem formy dofinansowania.

Ad N. Oświadczenie o pomocy publicznej udzielonej wnioskodawcy w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia Karty Informacyjnej (patrz art. 37 ustawy o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców)

Należy podać rodzaj i wartość pomocy publicznej wskazując organ, który jej udzielił, otrzymanej w ciągu kolejnych trzech lat poprzedzających dzień złożenia Karty Informacyjnej. Informacje te są konieczne w związku z obowiązkiem stosowania przez Narodowy Fundusz ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców (Dz.U. Nr 60 z 2000 r., poz. 704). Jeśli wnioskodawca w opisanym okresie nie otrzymał pomocy lub nie jest przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy - Prawo działalności gospodarczej (Dz.U. z 17.12.1999 r.), należy wpisać - NIE DOTYCZY.

Obowiązkiem wnioskodawcy, po złożeniu Karty Informacyjnej, jest informowanie NFOŚiGW o każdej pomocy publicznej nie określonej w Karcie Informacyjnej.

5

NARODOWY FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA

i GOSPODARKI WODNEJ

---