Wykłady z ginekologii
05.10.2000
EPH gestoza. Nadciśnienie indukowane ciążą.
Etiologia:
teoria zatrucia ciążowego - historycznie najstarsza
t. zjawisk immunolog.
T. zab. Układu krzepnięcia
T. niedoborów żywieniowych
T. odruchu maciczno-nerkowego (obkurczenie krążenia macicznego i nerkowego)
T. hormonalna
Czynniki. sprzyjające:
hypoproteinemia
niedokrwistość
hemoglobinopatie
otyłość, zmiany naczyniowe
ciąża mnoga
Czynniki ryzyka:
Poprzednia gestoza 10x
Gestoza w rodzinie 6x
Pierwsza ciąża 6x
Rasa czarna 12x
Młody wiek matki (14-16 l.) 5x
Ciąża mnoga 5x
Otyłość 3x
Klasyfikacja patogenetyczna
„Nałożona” - wtórna gestoza EPH
przy uprzednio istniejącej chorobie naczyń
- II - nerek
„Nienałożona” gestoza EPH
a) „przejściowa” (przemijająca) gestoza EPH
„samoistna” (pierwotna) gestoza EPH
Schorzenia współistniejące z ciążą: schorzenia istniejące o obj. Nie zmieniających się w czasie, przewlekłe schorzenia nadciśnieniowo - naczyniowe
Inne
Klasyfikacja objawowa
monosymptomatyczna: E,P,H
polisymptomatyczna: 2 lub 3 obj.
EI (rzucawka zagrażająca) - pkt 1. lub 2. + objawy obiektywne
hyperrefleksja
niepokój motoryczny
upośl. Świadomości
nagłe pogorszenie stanu ogólnego
sinica
objawy subiektywne: bóle głowy, nudności, zab. widzenia
EC - pkt 3. + drgawki
Obrzęk: nadmierne zatrz. Wody w tkankach ujawniające się przyborem masy ciała o:
więcej niż 2 kg na miesiąc
500 g / tydz.
13kg / ciąża
20% masy ciała
Obrzęki podudzi są objawem gestozy jeżeli nie znikają po spoczynku.
Białkomocz: zaw. Białka w moczu>0,5% w dobowej objętości moczu ( zmierzone metodą Esbacha lub testem pap
0,3 g/ 1l w dobowej zbiórce lub 0,2% w porcji jednorazowej
0,1% w porcji jednorazowej
Nadciśnienie: 140/90
W przypadu hipotonii wzrost RR skurczowego o 30 mm Hg, RR rozkurczowego o 15 mmHg
Indeks gestozy 0 1 2 3
E brak podudzia uogólnione -
P (g/d) <0,5 0,5-2 2-5 >5
RR skurcz. <140 140-160 160-180 >180
RR rozkurcz. <90 90-100 100-110 >110
Postać lekka 1-4 pkt, średnia 5-7 pkt, ciężka 8-11 pkt.
Zmiany narządowe:
Łożysko: a) skrzepy pozałożyskowe
wylewy krwawe do pł. podst.
Zmiany włókniste i szkliste kosmków
Zm. naczyniowe
Ograniczona pow. wymiany
Nerki: a) niedokrwienie kłębków
obrzęk komórek śródbłonka
zwęż. ścian kapilarów
złogi białka w wyściółce kanalików
pogrubienie błony podstawnej kłębków
obrzęk cytoplazmy
odkładanie fibrynogenu
rozrost mezangium
Wątroba: a) Zmiany w miąższu: wylewy krwawe, uszkodzenie komórek wątrobowych, zwyrodnienie szkliste i tłuszczowe, ogniska martwicy oraz zakrzepicy
b)obrzęk torebki
Mózg: - zakrzepy
nacieki zapalne
obrzęk (zmiany dot. głównie tętnic średniego kalibru)
Dno oka: - zaburzenia i ubytki pola widzenia
skurcz tętnic i tętniczek
wzmożony odblask
spłaszczenie i przewężenie naczyń
wybroczyny
obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
Test z wlewem dożylnym angiotensynogenu: pacjent na lewym boku, wlew 5% Glu, pomiar RR co 5 minut do stabilizacji, potem co 15 minut, podać roztwór 1,0 angiotensyny II w 1 ml 5% Glu, po przerwie powt. leczenie
Wynik dodatni: 8 ng angiotensyny II/1 kg m.c./min powoduje wzrost RR o 20 mm Hg
Test obrotowy: pomiar RR u siedzącej, pomiar w poz leżącej na lewym boku co 5 minut. Odwrócić na wznak,pomiar RR i po5 minutach, wynik + jeżeli po położeniu na plecy wzrost RR rozkurczowego o 20 mm Hg (dużo wyników fałszywie +)
Średnie ciśnienie tętnicze (MAP):
MAP=[RR sk+(2 x RR rozk)]/3
Test miedzy 18 a 25 r.ż.
+ gdy MAP>90mmHg
4. Oznaczanie poziomu kwasu moczowego: badanie seryjne, do 32 tc 3,6 - 4,5 mg%
> 32 tc 4,5 - 5,3 mg%
Przepływ krwi w tt nerkowych kobiet ciężarnych w III trymestrze z nadciśnieniem indukowanym ciążą nie różni się od przepływu zdrowych ciężarnych.
Badania laboratoryjne: Ht, kwas moczowy, klirens endogennej kreatyniny, AspAT, AlAT, LDH, albumin fibrynogen, protrombina, FDP, AT III
Leczenie: 1. Spoczynkowe
2. dietetyczne
moczopędne
antyhipertensyjne
albuminy
siarczan magnezu
sedativa
Ad 1. 4 h przed położeniem, 4h po położeniu, 10 h w nocy, ( w przypadkach ciężkich leżenie całodobowe)
Ad 2. Lekkostrawna, wysokobiałkowa, normokaloryczna, płyny - kilkaset m ponad diurezę, NaCl ?, oleje słonecznikowe lub lniane
Ad 3. Jedynie gdy współistnieją chor. serca i naczyń - uzupełniające - zmniejszają obj. krwi krążącej. Niebezpieczeństwo wzrost ciśn., ew. pomiar OCŻ. Bezpieczne granice: 500 ml/5-6 h lub 1000ml/10-12h
Ad. 4 Nie szybciej niż 20%/1 h, w postaciach lekkich bez leczenia antyhipertensyjnego ( granica 160-170/110-100). Leki: a) dihydralazyna (Nepresol), b) Aldomet, c) Diuroksazyd
Ad a) działa głównie obwodowo wprost na ścianę naczyń a mało centralnie, p-działa skurczowi małych tętnic i tętniczek, ⇓ głównie RR rozk, ⇑ amplitudy ciśnienia, podanie doustne - efekt po 0,5-2 h, pod i.m. efekt po 15-30 min, pod i.v. - po kilku min
Dawki 10-12,5 mg co 4 h, powt. Po 3 h norma150-200 mg/d
Ad b) gł. W gestozie nałożonej na chorobę nadciśnieniową
Ad c) przy b. Wysokim ciśn., działa gł. Obwodowo, rozszerza nn przedwłosowate i zmniejsza opór naczyniowy, zmniejsza również przepływ nerkowy
Ad 5. Najbardziej fizj.
Dekstran niskocząsteczkowy co 2 dzień 500 ml, powodują ⇑ obj minutowej i wyrzutowej, ⇑ obj osocza, ⇓ obw. oporu naczyniowego, opóźnienie krzepnięcia - Aspiryna75 mg/d
Magnesium sulphuricum: I - 20-30 ml (i.v. lub i.m.), II po 4 h, III po 4h, IV po6h, V po12h
Zespół HELLP: Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelet Coy\unt
Zespół AFLP: Acute Fatty Liver of Pregnancy (ostry ciążoy żółty zanik wątroby)
Badania nad przydatnością
pomiar trombocytów met cytometrii przepływowej
stosunek poz kreatyniny w moczu mierzonych w 13 i 20 tc
wydalanie albumin z moczem
poz interleukin gł. IL-2
bad. Genetyczne (chromosomy 1,3,9,18!)
endotelina i NO
Rak trzonu macicy
4.u kobiet, 2. Narządów rodnych, hormono-zależny, od lat 40 -tych - rak stylbestronowy. Rozwija się wolniej niż rak szyjki
Czynniki ryzyka: w feminizujących nowotworach jajnika( estrogeny ⇑, bez równoważenia drugiej fazy cyklu),kobiety otyłe, cykle bezowulacyjne, nie rodzące, zaburzenia receptorowe estrogenów(względny nadmiar estrogenu), genetyczne?, synergistyczne działanie estr i androgenów (zesp. Nadnerczowo - płciowy, Cushing)
Kolejne ciąże działanie ochronne
Z hormonów estr. (estron, estradiol, estriol) to estron jest karcynogenny. Z androsterionu w menopauzie wytwarzany jest estron i androgeny( gł. W tkance tłuszczowej dlatego otyłe są bardziej narażone). Rozwój kilka msc-15 lat. Głównie okres pomenopauzalny, kobiety otyłe, z cukrzycą.
Stany łagodne: Rozrost torbielowaty - hyperplasia granularis, cystica, adenomatosa-stan przednowotworowy. Rozrost błony z atypią (stan przednowotworowy) lub bez atypiii jąder komórkowych. Leczenie: łyżeczkowanie, hormonalne lub usunięcie macicy.
Pokrycie polipa błoną śluzową może prowadzić co rozwoju nwt.
G1 - wysoka dojrzałość nwt (naśladuje tkanki nowotworowe), rokuje lepiej, gdy są receptory
G2 -
G3 - niskozróżnicowany, lity
Pierwszy objaw - plamienie, gdy naciek jest duży (należy pamiętać o mięśniakach macicy - 30-40% kobiet); powiększenie trzonu macicy przy większym zaawansowaniu, bardzo często rozrasta się powierzchownie głównie przez naciekanie miejscowe. Przerzuty głównie drogą chłonną do ww miednicznych, międzybiodrowych, biodrowych zewnętrznych, b wspólnych, przyaortalnych. Z 1/3 górnej trzonu i dna wzdłuż nn jajnikowych do ww okołoaortalnych, wzdłuż więzadeł obłych - ww pachwinowe głębokie. Częściej niż rak szyjki przerzuty drogą krwi - płuca, wątroba, srom, pochwa. Rozprzestrzenia się przez wszczepianie. Smierć głównie z powodu przerzutów i krwawień. W raku szyjki - naciek głównie na przymacicza i moczowody.
Diagnostyka: badanie hist-pat - wyłyżeczkowanie jamy macicy i kanału szyjki. W cytologii pobranej z pochwy ujawnia się 40-50% komórek raka trzonu, w pobranej z kanału 70-80%. Histerografia, USG, histeroskopia.
Leczenie: chirurgia, radioterapia, hormonoterapia, chemioterapia. Leczenie w zależności od st zaawansowania wg FIGO: (? 1. st tylko trzon, nie przekracza 1/3 grubości; 2. st nacieka szyjkę; 3. nacieka przymacicze) Gdy rak in situ: wycięcie proste lub hormonoterapia (częste kontrole).
Badanie śródoperacyjne lub przedoperacyjne (MRI, USG) - wynik dodatni - limfadenectomia bilateralis.
Wertheim 1. st - macica z przydatkami, przymacicza boczne odcięte na wysokości moczowodów. W modyfikacji Meissa - odpreparowujemy od tętnic podbrzusznych.
Hormonoterapia - preparaty pochodne progesteronu (bezpośrednie działanie na błonę śluzową ścianę macicy - konkuruje o receptory estrogenowe i je hamuje - dojrzewanie cech wydzielniczych). Dojrzewanie DNA i RNA. Blokowanie syntezy gonadotropin. Wzrost poziomu 5α reduktazy.
UWAGA! Gdy w USG szerokość endometrium > 12 mm - wskazanie wyłyżeczkowania. Gdy patologiczny rozrost - gestageny przez 2-3 miesięcy, ponowne wyłyżeczkowanie (wg endokrynologów - barbarzyństwo!)
Endoskopia w położnictwie i ginekologii
Pierwszy ośrodek z techniką laparoskopową - Romack.
1879 - uwidocznienie wnętrza j. brzusznej
1880 - zastosowanie żarówki w cystoskopii
1900 - pierwsza publikacja
1910 - pierwsze wskazania i przeciwwskazania
1927 - pierwszy podr. laparoskopii (Niemcy)
1928 - Dąbrowski (Warszawa) pierwsza laparoskopia ze wskazań internistycznych w Polsce
1933 - narzedzia w j. brzusznej pod nadzorem laparoskopii
1937 - Hoppe (USA) pierwsza operacja ciży ektopowej
1942 - Linde bulboskopia przez tylne sklepienie pochwy poz. kolankowo-łokciowa (w Paryżu Palmer w poz. Trendelenburga)
1968 - Striker (USA) tor wizyjny
współczesna laparoskopia wprowadziła odmę CO2
Wskazania
Laparoskopia planowa |
Laparoskopia ze wsk. nagłych |
|
|
Inne zastosowania: uwolnienie zrostów, mięśniaki śródścienne i podśluzówkowe, leczenie zaaw. endometriozy - zniszczenie ognisk Na świeci również w zapł. in vitro.
Przeciwwskazania:
bezwzględne: niew. niewydolność krążeniowo-oddechowa, skaza krwotoczna, zap. otrzewnej, wstrząs krwotoczny w fazie koagulopatii, stan po rozległych operacjach żoł.-jelitowych z powodu chor. nowotworowej
wzghlędne: nadcisnienie III i IV st., przewlekła niewydolność krążeniowo-oddechowa, stan po zawale, choroba wieńcowa, zab. przewodzenia, ciąża pow. 12 tyg., nadmierna otyłość, podeszły wiek, guzy w j. brzusznej o śr. ponad 10 cm (wg wykładowcy ponad 5-6 cm)
CYTODIAGNOSTYKA RAKA SZYJKI MACICY
1866 KOMóRKI RAKA PŁUC W PLWOCINIE
1917 - PAPANICOLAU, LATA 30. WYMAZY Z TARCZY POCHWOWEJ
1939 - Teter, Somiński - Łódź
po II wojnie prof. Szoszka w Gdańsku, dr Szczepański i Toborski w AMG
Klasyfikacja Papanicolau: I komórki prawidłowe warstw powierzchownych nabłona szyjki i pochwy
II jw. Oraz komórki głębszych warstw nabłonka, zwyrodniałe lub pobudzone komórki nabłonka oraz komórki zapalne. Stwierdzone komórki nie budzą podejrzeń o charakter złośliwy jeżeli nie ma objawów
III komórki budzące podejrzenie o charakter nowotworowy, nie mające jednak dostatecznie nasilonych cech złośliwości
IV kom bardzo zbliżone swą morfologią do kom złośliwych, ale są nieliczne
V liczne komórki z morfologicznymi cechami złośliwości
Wykonanie badania: 3 osobne waciki - tarcza, sklepienie i szyjka; idealnie co rok, co 3 lata wystarczy. Ocena jądra, stosunek jądro-cytoplazma. Warto podzielić pacjentki na OK. i te , które weryfikujemy. Stosuje się waciki na drewienku, druty, szpatułki - rozcieranie na szkiełku bądź pobieranie szczoteczką. Następnie Cytofix lub lakier do włosów do utrwalenia preparatu na szkiełku przed wybarwieniem + zawinąć w bibułkę po wybarwieniu. Barwienie wymazu eozyną-hematoksyliną; nie pobieramy podczas miesiączki. Krew w rozmazie! - nadżerka rozkrwawiona.
W rozmazie ew. widoczne bakterie (promienica, gardnerella, chlamydie; Candida albicans=fizjologia). przy stosowaniu wkładki endomacicznej częstsze zakażenia promienicą - różnicować z guzem jajnika. Koilocytoza = wirusy w wycinkach. Cytologia celowana. Możliwe pobranie komórek raka trzonu (tutaj pobranie szczotką materiału z jamy macicy).
U niektórych kobiet nabłonek gruczołowy fizjologicznie może występować również na tarczy.
UWAGA!!!!! używamy określenia erytroplakia a nie nadżerka.
WARSTWY NABŁONKA POCHWY
powierzchowna
pośrednia - więcej cytoplazmy, mniejsza chromazja, małe jądra, duże żaglowate komórki, za dojrzewanie odpowiedzialny estrogen
przypodstawna - mało cytoplazmy, jądro większe niż ½ hiperchromatyczne
Środki antykoncepcyjne powodują zmniejszenie dojrzewania, więcej komórek przypodstawnych i pośrednich, też u kobiet „pomenopauzalnych”. Dysplazja dotyczy budowy i architektury komórek.
Gdy stopień III lub IV weryfikujemy: wycinki z miejsc podejrzanych, wyłyżeczkowanie kanału szyjki macicy, ew. wcześniej kolposkopia (jeśli tutaj nic kontrola co pół do jednego roku)
ZMIANY NA SZYJCE
CIN I lekka dysplazja
CIN II średnia dysplazja
CIN III ca in situ, komórki dwujądrowe - ciężka dysplazja, różna wielkość, „niepokój jądrowy”
Do oceny stopnia dysplazji szyjki system Bethesda
Leczenie: 1. wymrożenie 2. fotokoagulacja 3. laser 700-2000 zł
z UWAGA!!!! przed ciążą lepiej leczyć globulkami - nie wycinać stożka, ani nie wypalać. Wymrażanie najlepsze bo nie utrudnia porodu, ale trudności z zajściem w ciążę.
RAK SZYJKI MACICY I KOLPOSKOPIA
Współczynnik zachorowalności 16,2/100 000; umieralności 7,9/100 000, struktura wieku sczyt 40-49 r.ż. już od 20 r.ż.
Konizacja - usunięcie stożka szyjki macicy.
Klasyfikacja FIGO
0 rak sródnabłonkowy
Ia1 nie przekracza 3mm od błony podstawnej
I b1 śr. <4cm
I b2 śr. >4 cm makroskopowo, zminy tylko na szyjce macicy
II rak przechodzi poza szyjkę macicy, ale nie dochodzi do ściany miednicy i nie zajmuje 1/3 dolnej części pochwy
II a rak nie nacieka przymacicza
II b nacieka przymacicza
Przejście od I a1 do stopnia IV - lata.
Leczenie
OPERACYJNE: 1. uzupełnione radioterapią 2. uzupełnione chemioterapią (nowy trend) i następnie radioterapią
Operacja metodą Wertheima - Meighsa:
z usunięciem węzłów chłonnych biodrowych wspólnych, biodrowe zewnętrzne i okołozasłonowe jeśli powiększone
obecnie w modyfikacji - usuwa się węzły biodrowe zewnętrzne i węzły dołu zasłonowego niezależnie od naszej oceny
leczenie pooperacyjne: radioterapia już od II b; terapia dojamowa (rad lub cez) lub napromienianie zewnętrzne (teleterapia)
powikłania śródoperacyjne: krwawienia z naczyń 3%, uszkodzenia moczowodu 1,6%, pęcherza 1,8%, odbytnicy 0,2%
powikłania pooperacyjne: przetoka moczowodowo - pochwowa, pęcherzowo - pochwowa, infekcje dróg moczowych, zaleganie moczu w pęcherzu. powikłania krążeniowo - oddechowe, zakrzepica żył kk dolnch, niedrożność mechaniczna, stany gorączkowe
wyniki leczenia: I a - 100% wyleczeń (5 lat bez objawów choroby = 5- letnie bezwzględne przeżycie, dobre samopoczucie i bez wznowy), I b 77,3% wyleczeń, II a 64,1%, średnio 75%
Typy histologiczne nowotworu
HP 1 - rak płaskonabłonkowy, wielkokomórkowy, rogowaciejący: przeżycie pięcioletnie 75%
HP 2 - rak płaskonabłonkowy, wielkokomórkowy, nierogowaciejący; 76%
HP 3 - rak płaskonabłonkowy, małokomórkowy - drobnokomórkowy, wewnątrz szyjki; 65%
HP 4 - płasko + gruczołowy; 61%
HP 5 - rak mieszany
Lokalizacja nawrotów raka szyjki (ponad 30% pacjentek ma nawrót)
wznowy miejscowe - 55%
przerzuty odległe 16% (płuca, kości, stawy, OUN)
miejscowe i przerzuty 39%
Częstość występowania nawrotów zależy od stopnia zaawansowania: I a - 9%, I b - 30%, II a - 37%
Układ chłonny ma duże znaczenie dla zaawansowania choć nie jest to ujęte w klasyfikacji: I a - 0% przerzutów do ww. chłonnych, I b - 25%, II a - 38,5 %. Gdy zajęte węzły chłonne - 73,3% nawroty choroby; nie zajęte 15%. Zajęcie ww. chłonnych miednicy mniejszej ma największe znaczenie w wystąpieniu niepowodzeń po operacji.
Czynniki prognostyczne wg. Coxa: 1. ww. chłonne!, 2. radioterapia, 3. st. zaawansowania, 4. hist.-pat., 5. wiek
Kolposkopia - oglądanie szyjki macicy pod powiększeniem 5-17-35 x
Obraz ujścia okrągłego lub szparowatego ( fizjologicznie z widocznym nabłonkiem gruczołowym). Metaplazja na tarczy części pochwowej - nabłonek płaski napełza na nabłonek gruczołowy. Stosuje się odczynnik octowy do zróżnicowania nabłonków. Mozaika - na nabłonku gruczołowym tworzy się nabłonek płaski z metaplazją - do kontroli po podaniu leków p/zapalnych i następnie wycinek celowany. Przy zaawansowaniu pełna diagnostyka.
Nadżerka rzekoma - ektopia, prawdziwa - po pobraniu i wzięciu wycinka.
Polipy - powinno się je usuwać, niewielkie prawdopodobieństwo zezłośliwienia, generalnie pokryte nabł. płaskim, czynnik zakaźny - zakażenie HPV - diagnostyka z określeniem typu.
KLINIKA MIĘŚNIAKÓW (myoma uteri, leyomyoma, fibromata)
Najczęstsza zmiana 20-30 % gł. 30 - 50 r.ż. Należą do łagodnych nowotworów mięśnia trzonu macicy - mięśniówka gładka bardzo rzadko szyjki -przeważa tkanka włóknista. Rzadko ulegają zezłośliwieniu, leczenie operacyjne na życzenie i gdy dolegliwości.
Mechanizmy powstawania: 1.nieznany
2. hiperestrogenizm - po menopauzie ulegają inwolucji, nie dotyczą zwykle dziewcząt, w ich obrębie obserwuje się zwiększone stężenie estrogenów i więcej receptorów.
Przyspieszenie wzrostu mięśniaków: bardzo często w ciąży oraz stosownie estrogenów bez wstawki gestagenowej.
Objawy zależą od lokalizacji:
podśluzówkowy - pod endometrium, zab. odtwarzania śluzówki nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe, obfite, przedłużające się krwawienia często ze skrzepami. Rzadko objawy bólowe i uciskowe.,
śródścienny - zwykle bez objawów, wrastanie w mięśnie daje ból
podsurowicówkowy - zwykle bez objawów, często są bardzo duże 8-10 cm czasem objawy uciskowe, parcie na pęcherz, częste oddawanie moczu, zaparcia
Rozpoznanie:
Przypadkowe przy badaniu kontrolnym - zmieniony kształt trzonu, nierówne zgrubienie, „worek z kartoflami”, jeżeli jeden - twór twardy, przydatki zwykle niebadalne (sarcoma bardzo rzadki - jest bardziej miękki występuje później 50-70 r.ż. pojedynczy).
USG - potwierdzenie i różnicowanie.
Hist. - pat. zbudowany z elementów mięśniowych poprzerastanych włóknami kolagenowymi - większa spoistość, rosną wolno, latami, czasem ulegają zmianom wstecznym - martwicy ( widoczna w USG gdy dotyczy dużej części). Macica czerwona (uterus ruber) - martwica rozpływna z wylewami krwawymi do mięśnia, wymaga interwencji, dotyczy gwałtownego wzrostu np. w ciąży - objaw toksyczna gorączka z rozpadem komórek wewnątrz mięśniaka. Mięśniak: obrzęk, torbielowate zwyrodnienia, zwapnienia (w Rtg). Czasem aktywność mitotyczna włókien - gdy mniej niż 10-15 w pow. 10x i bez pleomorfizmu to zmiany nie niepokojące. Jeżeli liczba mitoz większa, wzrasta prawdopodobieństwo zezłośliwienia. Mięśniaki mają skłonność do nawrotu.
Różnicowanie
adenomiosis - dotyczy tronu: endometrioza wewnętrzna, zmiany łagodne, postępowanie jak w mięśniakach, gł. objaw - ab. miesiączkowania
sarcoma
Częstość występowania mięśniaki>adenomiosis>sarcoma
Leczenie
Zależy od lokalizacji, wieku, dolegliwości.
Młoda przed menopauzą leczenie zachowawcze nieoperacyjne lub operacyjne - wyłuszczenie. Zachowana macica to odpowiednie ukrwienie przydatków i opóźnienie zab. trzymania moczu
Wycięcie macicy z przydatkami czy bez - zal. od menopauzy.
Leczenia gestagenami nie stosuje się.
Antagoniści GnRH - ułatwia laparoskopowe leczenie, lepszy przebieg pooperacyjny i łatwiejsze przywrócenie płodności.
Mięśniaki a ciąża
Różnie się zachowują - od powstania do gwałtownego wzrostu, nawet wymagającego interwencji - obserwacja i częste kontrole. Wskazania do zabiegu: gwałtowny wzrost - wyłuszczenie nie ma wpływu na przebieg ciąży i donoszenie (mięśniak podsurowicówkowy jest przeciwwskazaniem do zabiegu).
Powikłania: poronienie (gł. w podśluzówkowych), poród przedwczesny, w trakcie porodu - zab. czynności skurczowej, przedwczesne odklejenie prawidłowo położonego łożyska; w połogu - opóźnione obkurczanie się macicy (dlatego w III okresie porodu podajemy środki obkurczające).
Mięśniak „rodzący się” - wzrasta do jamy macicy i wypychany na zewnątrz powoduje rozszerzenie szyjki macicy - różnicujemy z rakiem szyjki, z wywiadu - zab. miesiączkowania i charakt. wygląd krwi miesiączkowej gdy mięśniak ulega rozpadowi.
RAK SROMU
Najrzadszy ginekologiczny, mech powstawania nieznany
Kobiety młodsze - postacie niskozróżnicowane (wart, basaloid), w tkance obecność wirusa brodawczaka, w sąsiadującej skórze VIN III. Podwyższone ryzyko mnogich nwt, mech jak CCU - inhibicja genów supresorowych przez białka wirusa brodawczaka.
Kobiety starsze - postacie wysokozróżnicowane, rzadko znajduje się HPV, w sąsiadującej skórze rozrost płaskonabłonkowy, liszaj twardzinowy, mech CCU bez infekcji HPV.6,7,8. dekada życia; mutacja w obrębie genów p53 i Rb.
Epidemiologia: 1,8/100 tys (1/8 zachorowań na CCU); najczęstszy w Puerto-Rico, najrzadszy w Japonii. W Polsce 19. miejsce wśród nwt złośliwych u kobiet, zachorowalność 2 i umieralność 1,5/100 tys, ok. 650 nowych zachorowań rocznie. Woj. gdańskie 23-35 zach rocznie (3. miejsce), VII i VIII dekada życia, 15% przed 50 rż, 30% ma ponad 70 lat, zachorowalność p 75 rż 20/100 tys.
Stan przedrakowy - def. Każdy proces chorobowy, w któreo przebiegu może dochodzić do VIN, ale związek VIN i raka jest nieudokumentowany. VIN możę być I, II, III st. Choroby uważane za stany przedrakowe: choroba Bowena, erytroplazja Queyrata, choroba (rak) Pageta.
Objawy: guz sromu 74,7%, ból 63%, świąd 60%, upławy 32%.
Chirurgiczno-patologiczna klassyfikacja FIGO 1988
O st. rak przedinwazyjny
I st. guz ograniczony do sromu i/lub krocza o największym wymiarze <2cm, bez przerzutów do węzłow chłonnych, a)naciek podścieliska nie większy niż 1 mm 2% b) naciek >1 mm 20%
II st. guz jw. o śr. >2 cm, bez przerzutów do ww. chłonnych 36%
III st. naciek przez ciągłość dolnej części cewki i/lub naciekanie pochwy lub odbytu i/lub jednostronne przerzuty do ww. regionalnych
IV st. a) naciek górnej części cewki, śluzówki pęcherza, odbytnicy, kk. miednicy i/lub przerzuty do ww. regionalnych obustronnie b) guz każdej średnicy z przerzutami odległymi włączając ww. chłonne miednicy
Rodzaje zabiegów:
Całkowite wycięcie sromu
zmodyfikowane tylne wycięcie części sromu
szerokie miejscowe wycięcie zmiany (1 cm margines skóry)
zmodyfikowane obustronne wycięcie przedniej części sromu
Przeżycie 45-87% mediana 110 mies.
Czynniki wpływające na czas przeżycia: stopień zaawansowania, przerzuty do pachwinowych ww. chłonnych, wiek, wymiar guza, zaj. cewki, ból w wywiadzie, liczba zaj. części sromu, nasilenie odczynu limfatycznego w tkankach wokół guza, zajęcie łechtaczki, patologiczne krwawienia, typ gojenia rany pooperacyjnej (73% goi się przez ziarninowanie).
Powikłania: przetoczenia krwi i preparatów 67,3%, powikłania wczesne 16,7%, zgony poop. 2,5%, hospitalizacje po zabiegu między 3 a 202 dni (mediana 33), powikłania późne 11,7%
Uwaga!!! ww. pachwinowe głebokie=udowe, charakterystyczny węzeł Millena-Mateka
2