PATOLOGIA. 28. CHOROBY KOŚCI, STAWÓW I NOWOTWORY TKANEK MIĘKKICH.
ANATOMIA I FIZJOLOGIA UKŁADU SZKIELETOWEGO
Makroskopowa budowa kości
Składniki komórkowe kości
Skład biochemiczny kości
Rozwój struktury i przebudowa kości
GENETYCZNIE UWARUNKOWANE CHOROBY KOŚCI
Zaburzenia zawiązków kości
Zaburzenia struktury kości (dysplazje kostne)
Niepełna osteogeneza
Dsysplazje kręgosłupa i nasad kości
Achondroplazja rzekoma
Zaburzenia tworzenia i przebudowy kości
Marmurowatość kości
Choroba Kamurati-Engelmana
Zaburzenia struktury i wzrostu chrząstki (chondrodysplazje)
Achondroplazja
Dysplazja przynasadowa
Genetycznie uwarunkowane zaburzenia kośćca współistniejące ze zmianami w innych tkankach
METABOLICZNE CHOROBY KOŚCI
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Zaburzenia mineralizacji kości
Krzywica
Postacie tzw. krzywicy wrodzonej
Rozmiękanie kości
Onkogenne rozmiękanie kości
Dystrofia kostna pochodzenia nerkowego
Zrzeszotnienie kości
Pierwotne zrzeszotnienie kości
Wtórne zrzeszotnienie kości
Miejscowe zrzeszotnienie kości
ZŁAMIANIA KOŚCI
Gojenie złamań
Zaburzenia w gojeniu złamań
MARTWICA KOŚCI
Ischemiczna martwica kości
Osteochondrozy
Popromienna dysplazja kości
ZAPALENIA KOŚCI I SZPIKU
Ropne, bakteryjne zapalenie kości
Zapalenie ostre
Zapalenie podostre
Zapalenie przewlekłe
Gruźlicze zapalenie kości
Grzybicze zapalenie kości
Zmiany kostne w przebiegu kiły
Przewlekłe wieloogniskowe zapalenie kości i szpiku
Choroba Pageta
NOWOTWORY KOŚCI
Nowotwory niezłośliwe różnicujące się w kierunku kości
Kostniak
Kostniak zarodkowy
Kostniak kostninowy
Nowotwory złośliwe różnicujące się w kierunku tkanek kostnych
Mięsak kostny
Nowotwory niezłośliwe różnicujące się w kierunku niedojrzałej chrząstki
Chrzęstniak zarodkowy
Włókniak chręstnośluzowaty
Nowotwory niezłośliwe różnicujące się w kierunku chrząstki szklistej
Chrzęstniak śródkostny
Kostniakochrzęstniak, wyrośl chrzęstno-kostna
Chrzęstniak okołokostny
Nowotwory złośliwe różnicujące się w kierunku chrząstki szklistej
.......chrzęstniakomięsak
Nowotwory niezłośliwe i rozrosty tkanki włóknistej
Włókniak niekostniejący
Włóknisty ubytek części korowej kości
Dysplazja włóknista
Dysplazja włóknisto-kostna
Włókniak desmoplastyczny
Nowotwory złośliwe tkanki włóknistej
Włókniakomięsak kości
Złośliwy włókniak histiocytarny
Nowotwory o różnej lub nieustalonej histogenezie
Guz olbrzymiokomórkowy
Mięsak Ewinga
......Szkliwiak
Pierwotne nowotwory pochodzenia naczyniowego
Naczyniak jamisty
Śródbłoniak nabłonkowaty
Nowotwory wywodzące się z pozostałości struny grzbietowej
Struniak
Chłoniaki
Nowotwory popromienne
Nowotwory przerzutowe
TORBIELE KOŚCI
Torbiel prosta
Torbiel tętniakowa
Torbiele powstające pod chrząstką stawową
Torbiele w przebiegu zapalenia kości i stawów
Torbiel śluzowata (ganglion)
Torbiele pourazowe
Śródkostny tłuszczak
Torbiel naskórkowa
CHOROBY STAWÓW.
Anatomia i fizjologia stawów.
Zmiany zapalne i zwyrodnieniowe stawów.
Zapalenie kości i stawów
Zapalenie gośćcowe stawów
Chorobę Stilla lub młodzieńcze zapalenie gośćcowe stawów
Odczynowe zapalenia stawów.
Zapalenia stawów w następstwie zakażeń (arthritis infectiosa)
Ropne zapalenie stawów (arthritis suppurativa)
Zapalenie gruźlicze (arthritis tuberculosa)
Zapalenie wirusowe stawów
Dna i zapalenie moczanowe stawów (arthritis urica)
Dna rzekoma (arthritis pseudourica)
NOWOTWORY TKANEK MIĘKKICH.
Nowotwory tkanki włóknistej.
Nowotwory niezłośliwe tkanki włóknistej
Włókniak
Włókniakowatość
Nowotwory złośliwe tkanki włóknistej
.....Włókniakomięsak
Nowotwory włóknisto-histiocytarne
Nowotwory włóknistohistiocytarne niezłośliwe lub o pośredniej złośliwości.
Włókniak histiocytarny
włókniakomięsak guzowaty skóry (dermatofibrosarcoma protuberans)
Złośliwe nowotwory włóknisto-histiocytarne.
Złośliwy włókniak histiocytarny (histiocytoma malignum fibrosum, fibrohistiocytoma malignum)
Nowotwory tkanki tłuszczowej.
Niezłośliwe nowotwory tkanki tłuszczowej.
Tłuszczak (lipoma)
Złośliwe nowotwory z tkanki tłuszczowej.
Wysoko zróżnicowany tłuszczakomięsak (liposarcoma bene differentiatum)
Tłuszczakomięsak śluzowaty (liposarcoma myxomatosum)
Tłuszczakomięsaka odróżnicowanego (liposarcoma dedifferentiatum)
Tłuszczakomięsak okrągłokomórkowy (liposarcoma lipoblasticum)
Tłuszczakomięsak wielopostaciowy (liposarcoma pleomorphicum)
Nowotwory tkanki mięśniowej gładkiej.
Nowotwory niezłośliwe tkanki mięśniowej.
Mięśniak
Nowotwory złośliwe z tkanki mięśniowej gładkiej.
Mięśniakomięsak gładkokomórkowy
Nowotwory tkanki mięśniowej prążkowanej
Nowotwory niezłośliwe tkanki mięśniowej prążkowanej.
Mięśniak prążkowanokomórkowy (rhabdomyoma)
Nowotwory złośliwe tkanki mięśniowej prążkowanej.
Mięsakomięśniak prążkowanokomórkowy
Nowotwory tkanki naczyniowej
Nowotwory błony stawowej.
Nowotwory niezłośliwe błony stawowej.
Guz olbrzymiokomórkowy błony stawowej i ścięgien (tumor gigantocellularis tenosynovialis)
Nowotwory złośliwe błony stawowej.
Mięsak maziówkowy (sarcoma synoviale)
Nowotwory neuroektodermalne.
Nowotwory osłonek nerwowych.
Nowotwory o nieustalonym pochodzeniu.
Niezłośliwe nowotwory tkanek miękkich o nieustalonym pochodzeniu.
Śluzak
Parachordoma
Złośliwe nowotwory tkanek miękkich o nieustalonym pochodzeniu.
Mięsak pęcherzykowy
Mięsak nabłonkowaty (
Złośliwy nowotwór przypominający mięsakomięśniaka prążkowanokomórkowego
Złośliwy, włókniejący guz z drobnych komórek (ang. desmoplastic small cell tumor)
Nowotwory przypominające mięsaki tkanek miękkich.
Mięsaki rzekome (pseudosarcomata)
Guzkowate zapalenie powięzi (fascitis nodularis)
Rozrostowe zapalenie mięśni
Pooperacyjne guzki z komórek wrzecionowatych
Zapalny rzekomy guz
Kostniejące zapalenie mięśni
ANATOMIA I FIZJOLOGIA UKŁADU SZKIELETOWEGO.
Układ szkieletowy dorosłego, zdrowego człowieka spełnia trzy istotne funkcje. Stanowi on strukturalną podporę ustroju i chroni przed urazem narządy wewnętrzne, co wynika ze składu i budowy kości. Kości zbudowane są z organicznego podścieliska, w znacznym stopniu wysyconego kryształami, hydroksyapatytu wapnia, który stanowi 77% ich masy. Składniki te warunkują oporność kości zarówno na ucisk jak i na rozciąganie.
Drugą funkcją układu szkieletowego jest ochrona układu krwiotwórczego, którego składniki są skupione w odpowiednich przestrzeniach. Aktywne składniki układu krwiotwórczego zajmują u dzieci również jamy szpikowe kości długich, natomiast u dorosłych głównie skupiają się one w kościach osiowego szkieletu.
Układ szkieletowy odrywa istotną role w gospodarce mineralnej ustroju, ponieważ kości stanowią podstawowy zbiornik jonów wapnia (99% ogółu ustrojowego wapnia) oraz fosforu. Utrzymywanie stałego poziomu wapnia w surowicy krwi posiada istotne znaczenie dla szeregu podstawowych procesów w ustroju.
Makroskopowa budowa kości oraz jej tkanki podporowe.
W obrębie kości wyróżnia się - ze względu na wygląd makroskopowy - dwie struktury. Obwodowe części stanowi lita i gęsta warstwa kości zbitej (cortex), która otacza kość gąbczastą, składającą się sieci beleczek. Przestrzenie pomiędzy beleczkami wypełniają komórki układu krwiotwórczego lub tkanka tłuszczowa. Ilość kości zbitej i kości gąbczastej jest zmienna zależnie od rodzaju kości. W kanale trzonu kości długich (Ryc. 1) widoczne są nieliczne beleczki kości gąbczastej, która występuje w obfitej ilości w nasadzie i przynasadzie, gdzie otacza ją wąska warstwa kości zbitej. U dzieci i w wieku młodzieńczym nasadę oddziela od przynasady płytka wzrostowa, która zanika u dorosłych
Tkanki otaczające kości stanowią okostna (periosteum), będąca włóknistą błoną, otaczającą zewnętrzną powierzchnię kości i śródkostna (endosteum), podobna, lecz cieńsza błona, która pokrywa wewnętrzną powierzchnię kości zbitej. Naczynia krwionośne wnikają w obręb kości w okolicy nasady i przynasady (w dużych kościach tętnice odżywcze wnikają również w obręb trzonu), i rozgałęziają się w rozległą sieć naczyń krwionośnych, zaopatrujących kość w tlen i substancje odżywcze.
Składniki komórkowe kości.
Osteoblasty są komórkami, które wytwarzają i przenoszą szereg białek ( np. kolagen) warunkujących powstanie i wchodzących w skład organicznego podścieliska kości oraz warunkują ich wzajemną konfigurację.(tworzą tkankę kostnawą). Powierzchnia osteoblastów wykazuje obecność licznych receptorów ( dla hormonu przytarczyc, biologicznie czynnej postaci witaminy D, estrogenów, szeregu czynników wzrostu oraz cytokin). Osteoblasty nie mają zdolności do podziału, znajdują się na powierzchniach kostnych, posiadają kształt cylindryczny lub kubkowaty i łączą się wypustkami cytoplazmatycznymi (Ryc. 2). Osteoblasty powstają z komórek prekursorowych, umiejscowionych w bliskości powierzchni kostnych, które posiadają również zdolność różnicowania się w kierunku komórek wchodzących w skład podścieliska szpiku kostnego. Sygnałem warunkującym różnicowanie się komórek prekursorowych w kierunku osteoblastów jest ekspresja czynnika transkrypcyjnego CBFA1, czynników wzrostu (TGF-α) oraz białka BMP. Dowodem różnicowania się komórek prekursorowych w kierunku osteoblastów jest pojawienie się w ich cytoplazmie alkalicznej fosfatazy.
Spośród ogółu osteoblastów tylko 10%-15% komórek zostaje otoczonych wytwarzanym przez siebie organicznym podścieliskiem (tkanka kostnawa, osteoid), które z czasem ulega mineralizacji. Przyjmują one postać osteocytów i stanowią najczęstszy składnik komórkowy kości. Osteocyty nadal zachowują część receptorów powierzchniowych osteoblastów. Dzięki receptorom dla hormonu przytarczyc i witaminy D uczestniczą one w gospodarce mineralnej ustroju wpływając na stężenie wapnia i fosforu w surowicy krwi, przez zmiany ich stężenia w środowisku kostnym. Osteocyty posiadają istotne znaczenie dla utrzymania homeostazy środowiska kostnego. Reagując na nieznaczne nawet fizjologiczne urazy mechaniczne przekazują sygnały wyzwalające proces przebudowy kości w najbardziej uszkodzonych miejscach. Osteocyty są okrągławymi komórkami, o owalnym jądrze (Ryc. 3) i posiadają liczne, długie wypustki, którymi łączą się z wypustkami innych osteocytów. Komórki te znajdują się w zatokach, a ich wypustki biegną w kanalikach utworzonych przez zmineralizowane podścielisko kostne.
Zadaniem osteoklastów jest resorpcja kości przez proces jej enzymatycznego rozkładu. Głównym czynnikiem wyzwalającym ten proces jest zwiększony poziom hormonu przytarczyc w surowicy krwi, który oddziałuje na odpowiednie receptory osteoblastów. Komórki te przekazują odpowiedni sygnał komórkom prekursorowym, które różnicują się w kierunku osteoklastów. Różnicowanie się komórek prekursorowych w kierunku osteoklastów jest ponadto uwarunkowane przez witaminę D oraz szereg cytokin (interleukiny 1, 3, 6, 11, TNF, GM-CSF, M-CSF). Dojrzałe osteoklasty są komórkami olbrzymimi i wielojądrzastymi, które są związane z powierzchniami kostnymi i znajdują się w tzw. zatokach Howshipa. Osteoklasty powstają w wyniku połączenia się jednojądrzastych komórek prekursorowych, będących pochodnymi komórek macierzystych szpiku.
Skład biochemiczny kości.
Składnikami organicznymi kości są białka pochodzące z surowicy krwi (albumina, α2 mikroglobulina) bądź wytworzona przez osteoblasty przez osteoblasty tkanka kostnawa. Tkanka ta jest w 90% zbudowana z kolagenu I, którego cząsteczka tworzy potrójną spiralę, złożoną z trzech podjednostek, tj. dwu identycznych łańcuchów α1 oraz odmiennego łańcucha α2. Pozostałe składniki organiczne stanowią białka adhezyjne, które warunkują kontakt osteoblastów z kością (osteopontyna, fibronektyna, trompospondyna), białka wiążące wapń (osteonektyna, sialoproteiny). Osteokalcyna jest związana z mineralizacją kości i jest białkiem swoistym dla kości. Inne grupy białek stanowią enzymy (kolagenaza, fosfataza zasadowa), czynniki wzrostu (IGF-1, TGFα, PDGF), cytokiny (interleukiny 1, 6, prostaglandyny)
Nieorganicznym składnikiem kości jest hydroksyapatyt wapnia, którego kryształy warunkują ich twardość. Ponadto stanowi on magazyn większości zawartego w ustroju wapnia (99%) oraz fosforu (85%), który również wiąże większość ustrojowego sodu, magnezu oraz cytrynianów i jonów węglanowych. Kryształy hydroksyapatytu powstają w przebiegu procesu mineralizacji organicznego podścieliska. Proces ten jest ściśle regulowany i polega na wytrąceniu się składników mineralnych, rozpuszczonych w płynnym środowisku.
Rozwój struktury i przebudowa kości.
Rozwój kości jest regulowany grupą genów, które warunkują nagromadzenia komórek pierwotnej mezenchymy w okolicy przyszłego szkieletu, w których z czasem dochodzi do odkładania się osteoidu, następową mineralizacją. Kości płaskie tworzone są w następstwie śródbłonowego tworzenia kości, które cechuje pojawienie osteoidu się w luźnej, obficie unaczynionej tkance łącznej. Wrzecionowate komórki tej tkanki przekształcają się w osteoblasty, a skupienia osteoidu ulegają mineralizacji. Większość kości powstaje na podłożu śródchrzęstnego tworzenia kości, w którym komórki mezenchymalne zawiązku kości ulegają przekształceniu w chrząstkę, która w centrum ulega zmianom zwyrodnieniowym, mineralizacji i jest usuwana przez komórki typu osteoklasta. Jednocześnie śródkostna produkuje osteoblasty, których skupienia tworzą zawiązki zbitej kości. Ogniska takie stanowią tzw. pierwotne ośrodki kostnienia; jednocześnie wtórne ogniska kostnienia pojawiają się w nasadach kości.
Proces śródchrzęstnego tworzenia kości zaznacza się również w chrząstce przynasadowej (płytce wzrostowej), którą stwierdza się w okresie wzrostu szkieletu, a która zanika po jego zakończeniu. W chrząstce przynasadowej wyróżnia się 4 różne pod względem morfologicznym strefy. Najbliżej nasady położona jest strefa spoczynkowa (rezerwowa), pod którą widoczna jest strefa rozrostowa. W obrębie tej strefy chondrocyty wykazują figury podziałowe, a ich rozrost jest regulowany szeregiem czynników wzrostu oraz hormonem wzrostowym. Do obu tych stref wnikają od strony nasady liczne naczynia krwionośne. W strefie przerostowej zaznacza się wapnienie podścieliska chrząstki, której składniki komórkowe ulegają powiększeniu. Ostatnią, najbliższą przynasadzie jest strefa kostnienia śródchrzęstnego. Wzrost kości na długość jest związany z ciągłą proliferacją chondrocytów oraz śródchrzęstnym kostnieniem strefy najbliższej przynasadzie, która ulega zahamowaniu gdy znika hormon wzrostowy.
Prawidłowo ukształtowaną kość zbitą cechuje blaszkowata budowa (Ryc. 6), która warunkuje jej stabilność i oporność na urazy. Podstawową jednostkę kości stanowi osteon, który w środkowej części posiada przewód Haversa, zwierający drobne naczynie. Kanał Haversa otaczają koncentryczne blaszki, między którymi znajdują się zatoki zawierające osteocyty, oraz kanaliki gdzie przebiegają wypustki tych komórek. Blaszki w obrębie kości beleczkowatej przebiegają równolegle do długiej osi beleczek.
Homeostaza układu szkieletowego jest również zachowana dzięki procesowi przebudowy. Przebudowa kości spełnia trzy funkcje tj. usuwa uszkodzone fragmenty kostne, wzmacnia kości w okolicach szczególnie narażonych na urazy i obciążenia oraz warunkuje udział kości w gospodarce wapniowej. Proces ten składa się z czterech etapów (Ryc. 7). Pierwszym z nich jest faza aktywacji, gdy pod wpływem sygnałów (osteokalcyna? Zmiana potencjałów elektrycznych?) osteoklasty gromadzą się w okolicy uszkodzonej beleczki kostnej. W fazie resorpcji osteoklasty usuwają uszkodzony fragment kostny, tworząc jamkę resorpcyjną. W fazie cofania się odpowiedni sygnał (czynniki wzrostu uwalniane podczas resorpcji) mobilizuje osteoblasty. W fazie formowania osteoblasty wypełniają nową kością jamkę resorpcyjną.
GENETYCZNIE UWARUNKOWANE CHOROBY KOŚCI.
Genetycznie uwarunkowane choroby układu szkieletowego mogą występować w postaci zmian występujących wyłącznie (lub głównie) w kościach, lub jako zmiany kostne towarzyszące zaburzeniom innych tkanek i narządów.
Zaburzenia zawiązków kostnych
Choroby tej grupy związane są z mutacjami czynników transkrypcyjnych oraz niektórych cytokin, w następstwie których dochodzi do zaburzeń w zagęszczeniu mezenchymy i tworzeniu zawiązków chrząstkowych kości. W wyniku nieprawidłowego tworzenia zawiązków kostnych dochodzi do zmian w liczbie kości oraz zaburzeń w ich zroście.
Do zmian w liczbie kości zalicza się wrodzony brak poszczególnych kości (agenesia) np. pojedynczych paliczków lub obojczyka oraz zwiększoną ich liczbę np. nadliczbowe żebra, palce (polidactylia) bądź zrost między palcami (syndactylia).
Zaburzenia zrostów pomiędzy kośćmi stwierdza się najczęściej w obrębie kości czaszki i kręgosłupa. Brak zrostu kości czaszki i rozszczep kręgosłupa (craniorachischisis) prowadzi do powstania otworu, przez który opony oraz tkanki ośrodkowego układu nerwowego uwypuklają się na zewnątrz w postaci przepukliny. Choroby te prowadzą do poważnych zaburzeń neurologicznych, a chorzy często giną z powodu wtórnych zakażeń worka przepuklinowego. Brak zrostu może również dotyczyć kości podniebienia (palatoschisis), które w wieku niemowlęcym może prowadzić do zachłystowego zapalenia płuc, a w późniejszym wieku być powodem szeregu problemów laryngologicznych
Zaburzenia struktury kostnej (dysplazje kostne)
Choroby tej grupy dotyczą pierwotnie lub wyłącznie układu kostnego, a chorych cechuje zwykle niski wzrost, nieprawidłowe ukształtowanie kości, a często również i zwiększona ich łamliwość.
Niepełna osteogeneza (osteogenesis imperfecta -O.imp.) najczęstsze z zaburzeń genetycznych kości jest wynikiem mutacji genów COL1A1 i /lub COL1A2 warunkujących syntezę kolagenu I, które umiejscowione są odpowiednio w obrębie chromosomów 17 i 7. Zależnie od umiejscowienia mutacji synteza kolagenu jest przerwana na rozmaitych etapach, co warunkuje rozmaite nasilenie choroby. Zaburzenia genów warunkujące powstanie niepełnej osteogenezy przekazywane są jako autosomalne cechy dominujące, jednakże w 2%-30% są prawdopodobnie wynikiem nowo powstałej mutacji Obecnie wyróżnia się cztery typy niepełnej osteogenezy.
1. O.imp.I stanowi 60% ogółu przypadków choroby i jest zwykle następstwem mutacji COL1A1, skutkiem której wytwarzany jest prawidłowy kolagen I, lecz w zmniejszonej o połowę ilości. Klinicznie OI jest najłagodniej przebiegającą postacią kliniczną choroby, którą cechuje niewielka liczba złamań, (pomimo że mogą one występować już w wieku niemowlęcym), słabiej nasilone rozrzedzenie kości i nieznaczne tylko zniekształcenie kości szkieletu. Skutkiem zmniejszonej ilości kolagenu I w twardówkach przybierają one błękitne zabarwienie („prześwieca” leżąca poniżej naczyniówka) u wszystkich chorych, a u części z nich stwierdza się również zaburzenia zębów (dentinogenesis imperfecta)
2. O.imp.II jest występuje u około 20% chorych i jest najcięższą postacią choroby, która prowadzi do śmierci wewnątrzmacicznej lub wkrótce po urodzeniu. Obraz choroby cechują liczne złamania o rozmaicie intensywnych cechach zrostu. Czaszka jest dużych rozmiarów, miękka; przyczyną śmierci jest często rozległy wylew śródczaszkowy. Zwykle jednak śmierć jest wynikiem niedomogi oddechowej skutkiem małych rozmiarów klatki piersiowej i licznych złamań żeber. W tej postaci choroby obserwuje się również błękitne twardówki.
3. O.imp.III występuje również u 20% chorych i jest postępującą, ciężką chorobą. Po urodzeniu u chorych widoczne są zniekształcone kończyny i do osiągnięcia wieku dorosłego ulegają bardzo licznym złamaniom kości. Obok znacznie zniekształconych kończyn chorych cechuje bardzo niski wzrost, często dochodzi do zniekształceń kręgosłupa oraz złamań uciskowych kręgów; zniekształcenia klatki piersiowej często prowadzą do niedomogi krążenia. Spojówki chorych mogą być białe lub zabarwione na niebiesko.
4. O.imp.IV jest najrzadszą postacią niepełnej osteogenezy, a objawy kliniczne cechuje pośrednie nasilenie pomiędzy OI i OIII. Chorych cechuje szeroka pokrywa czaszki, wysokie czoło oraz wydłużona potylica. Zabarwione na błękitno twardówki stopniowo przybierają białe zabarwienie.
W obrazie histologicznym niepełnej osteogenezy zwraca uwagę ilościowe zmniejszenie tkanki kostnej (osteopenia), które wyraża zcieńczenie beleczek kostnych, których architektura jest zachowana. W cięższych postaciach OI oraz w we wszystkich innych typach choroby szczególnie wyraźna jest redukcja podścieliska kości oraz względne zwiększenie osteocytów. Ponadto widoczne są tutaj pola kości falistej (szczególnie w OII), oraz bezładny układ zcieńczałych beleczek. Płytkę wzrostową cechuje zcieńczenie, a chondrocyty warstwy rozrostowej i przerostu wykazują bezładny układ.
Dysplazje kręgosłupa i nasad kości (dysplasia spondyloepiphysealis) jest heterogenną grupą schorzeń, u podstaw, których leży mutacja genu COL2A1 umiejscowionego w obrębie chromosomu 12, który koduje łańcuch pro*1 prokolagenu 2, skutkiem czego dochodzi do syntezy nieprawidłowego kolagenu 2, głównego kolagenu chrząstki. Chorobę cechują zaburzenia w budowie kręgów, które są małe i klinowatego kształtu, w następstwie czego postępujące, boczne skrzywienie kręgosłupa (scoliosis) staje się z czasem przyczyną ciężkich zaburzeń neurologicznych. Skutkiem przetrwania ośrodków kostnienia, nasady kości (zwłaszcza okolicy kolanowej i skokowej) są spłaszczone, często dochodzi do powstania zwichnięć stawów biodrowych (coxa vara) oraz szpotawych kolan (genua valga). Zmiany w nasadach kości wtórnie powodują zapalenia stawów. Ustalenie rozpoznanie jest możliwe już przy urodzeniu; chorych cechuje krótki, proporcjonalny tułów oraz zniekształcenie stawów.
Zależnie od miejsca mutacji w obrębie genu COL2A1 nasilenie objawów klinicznych jest rozmaite. Łagodną postacią dysplazji kręgosłupa i nasad kości jest tzw. zespół Sticklera, w którym prawidłowy kolagen 2 jest syntetyzowany w zmniejszonej ilości. Zespół ten może być również związany z zaburzeniem syntezy kolagenu 11 (mutacja genu COL11A1,2). Najcięższą postać choroby stanowi achondrogeneza II, w której stwierdza się całkowity brak syntezy kolagenu 2 i z reguły dochodzi do zgonu w okresie okołoporodowym.
Zmiany histologiczne chrząstki w dysplazji kręgosłupa i nasad kości nie są swoiste; chondrocyty wykazują inkluzje, odpowiadające poszerzeniu siateczki śródplazmatycznej, natomiast płytkę wzrostową cechuje zachowana budowa.
Achondroplazja rzekoma (pseudoachondroplasia) jest następstwem niewłaściwej syntezy proteoglikanów, związanej z genem umiejscowionym w obrębie chromosomu 19, występuje rodzinnie i jest przekazywana jako dominująca cecha autosomalna. Twarz i czaszka są ukształtowane normalnie, dlatego choroba rozpoznawana jest dopiero w 2-3 roku życia z powodu zahamowania wzrostu. W schorzeniu tym zaznacza się nieznacznie spłaszczenie trzonów kręgowych, które posiadają kształt klinów, zwróconych do przodu wierzchołkiem. Powierzchnie stawowe są zniekształcone i u chorych z czasem rozwija się zapalenie kości i stawów.
W obrazie histologicznym zwracają uwagę charakterystyczne, blaszkowate wtręty cytoplazmatyczne, będące złogami białkowymi.
Zaburzenia tworzenia i przebudowy kości.
Marmurowatość kości (osteopetrosis) stanowi grupę chorób, które cechują się obniżeniem zdolności resorpcyjnej osteoklastów. Podłoże genetyczne choroby nie zostało ostatecznie wyjaśnione, wydaje się że w powstaniu różnych, rozmaicie nasilonych postaci choroby posiadają znaczenie mutacje szeregu genów. Niektóre dane wskazują na mutacje genów C-src i C-fos, inne przemawiają za zaburzenie genetycznym osteoblastów, które nie syntetyzują cytokin (szczególnie MCSF) warunkujących różnicowanie komórek macierzystych w kierunku osteoklastów. Ponadto w tkankach niektórych chorych stwierdzono obecność zwrotnej transkryptazy, co może wskazywać na zakażenie retrowirusem jako podłoże choroby.
Zaburzenia resorpcji powodują pogrubienia kości (szczególnie przynasad kości długich ze zwężeniem jamy szpikowej oraz kości podstawy czaszki). Następstwem tych zmian są objawy kliniczne, na które składają się zwiększona łamliwość kości, niedokrwistość oraz porażenia nerwów czaszkowych; ze względu na nasilenie objawów choroby wyróżniono kilka postaci marmurowatości kości. Najbardziej łagodny przebieg posiada choroba Albersa-Schönberga, którą cechuje zwiększona gęstość radiologiczna wraz z łamliwością kości, przekazywana jako dominująca cecha autosomalna. Najcięższa postać choroby znana jako złośliwa osteopetroza jest przekazywana jako recesywna cecha autosomalna i objawia się już w wieku niemowlęcym, a chorzy umierają zwykle przed ukończeniem 10-go roku życia. Przebieg choroby cechuje znaczna pancytopenia z powiększeniem wątroby i śledziony, porażenia nerwów czaszkowych, częste złamania kości powikłane zapaleniem szpiku kostnego. Inne postacie marmurowatości kości cechują objawy kliniczne o pośrednim nasileniu pomiędzy chorobą Albersa-Schönberga i złośliwą osteopetrozą. Jedna z nich jest związana z mutacją genu anhydrazy węglanowej II (enzymu niezbędnego w procesie resorpcji kości) i przebiega z kwasicą nerkową oraz zwapnieniami w obrębie mózgu, które często są związane z niedorozwojem umysłowym.
Zmiany morfologiczne w marmurowatości kości zaznaczają się najwyraźniej w okolicach przynasadowych; pierwotna kość gąbczasta oraz zwapniała chrząstka, które nie uległy resorpcji tworzą naprzemienne warstwy wypełniające jamy szpikowe. Kość posiada w większości charakter kości falistej. Liczba osteoklastów może być zwiększona, prawidłowa lub zmniejszona, jednak badania ich ultra struktury wykazały anomalie powierzchni komórkowej.
Choroba Camurati-Engelmana (dysplasia epiphysealis progressiva) może występować rodzinie, mutacja związanego z tym schorzeniem genu jest prawdopodobnie przekazywana jako dominujące cecha autosomalna, jednak podłoże molekularne choroby nie zostało dotychczas wyjaśnione.
Zmiany chorobowe wynikają ze zwiększonej aktywności osteoblastów pod okostnową oraz śródkostną trzonów kości długich, prowadzących do pogrubień ich części korowej i zwężenia jamy szpikowej, które zajmują symetrycznie kościec.
Choroba rozpoczyna się w pierwszej dekadzie życia bólami kostnymi i osłabieniem mięśni, objawy te o zmiennym nasileniu zwykle ustają samoistnie około 30-go roku życia.
Zmiany morfologicznenie są charakterystyczne, polegają na pogrubieniu okostnej, pod którą widoczne są warstwy nowowytworzonej tkanki kostnej przechodzące w prawidłową kość o blaszkowatej budowie.
Zaburzenia struktury i wzrostu chrząstki (chondrodysplazje).
Achondroplazja (achondroplasia) jest zaburzeniem przekazywanym jako dominująca cecha autosomalna, jednak w większości stanowi ona wynik nowo powstałych mutacji. Zaburzenie cechuje punktowa mutacja genu receptora dla FGF3, umiejscowionego w obrębie chromosomu 4. Mutacja ta posiada stały charakter, warunkujący niewielkie wahania fenotypowe choroby, a jej następstwem jest zamiana argininy na glicynę w wewnątrzbłonowym odcinku receptora.
Zaburzenia kostne występują w bardzo wczesnym okresie rozwoju kośćca i prowadzą do znacznych dysproporcji w jego ukształtowaniu. U chorych zwraca uwagę dużych rozmiarów mózgoczaszka, szczególnie guzy nadoczodołowe, przy niedorozwoju części twarzowej (zwłaszcza podstawy nosa) oraz części podstawnej czaszki, czego następstwem jest zwężenie otworu potylicznego wielkiego. Trzony kręgów są prawidłowej wysokości, dlatego długość tułowia mieści się w granicach normy, jednak następstwem niedorozwoju ich tylnych części jest zwężenie kanału kręgowego i otworów międzykręgowych. Szczególnie wyraźnie zaznacza się natomiast skrócenie kości długich, szczególnie kości udowych i ramieniowych, które cechuje duża średnica. Zmiany silniej zaznaczają się w obrębie strzałki niż kości piszczelowej, czego następstwem jest wykrzywienie kończyn skierowane wypukłością na zewnątrz oraz koślawość kolan (genu varum). Rozwój umysłowy chorych jest prawidłowy, a odpowiednie leczenie objawów neurologicznych i ortopedycznych pozwala umożliwia im normalny tryb życia.
Zmiany morfologiczne w przebiegu achondroplazji wyrażają anomalie ilościowe rozrostu chrząstki oraz kostnienia śródchrzęstnego. Płytkę wzrostową cechuje prawidłowa struktura, pomimo że niektóre jej strefy mogą być zwężone.
Chorobami u podłoża których leżą mutacje genu dla receptora FGF 3 są hipochondroplazja, oraz dysplasia thanatotrophica. Pierwsze schorzenie cechują podobne, choć słabiej wyrażone zmiany kośćca jak w achondroplazji. Mutacja w dysplasia thanatotrophica posiada cięższy charakter i przypomina homozygotyczną postać achondroplazji, która występuje u 25% potomstwa rodziców dotkniętych tym schorzeniem. Schorzenie to prowadzi do śmierci w wieku niemowlęcym w następstwie niedomogi oddechowej.
Dysplazję przynasadową (chondrodysplasia metaphysealis) cechują anomalie płytki wzrostowej, a zmiany chorobowe występują w częściach przynasadowych kości długich i krótkich. W płytce wzrostowej zaznaczają się zaburzenia układu chondrocytów, które tworzą nieregularne skupienia (zamiast typowych kolumn). Ultrastrukturę chondrocytów cechuje niekiedy obecność ziarnistego materiału w siateczce śródplazmatycznej.
Dysplazja przynasadowa występuje w rozmaitych postaciach klinicznych, wśród których najczęściej wymienianymi są postać Schmida oraz postać McKusicka (dysplasia cartilago-pilaris). Pierwsza z wymienionych postaci choroby jest dziedziczona jako dominująca cecha autosomalna cechuje się niskim wzrostem, szpotawymi kolanami oraz nieznacznym skrzywieniem kręgosłupa do przodu (lordosis). Postać McKusicka dysplazji przynasadowej występuje szczególnie często w określonych populacjach (ludność Finlandii, Amisze w Japonii), a genetyczne zmiany leżące u podstaw choroby dotyczą układu odporności komórkowej, bądź towarzyszy ono zespołom złego wchłaniania lub chorobie Hirschprunga. Zmiany chorobowe dotyczą kręgosłupa oraz przynasad kości, oraz skąpe i często słabo ubarwione owłosienie.
Genetycznie uwarunkowane zaburzenia kośćca współistniejące ze zmianami w innych tkankach.
Wśród genetycznie uwarunkowanych chorób zmiany kostne towarzyszące zaburzeniom innych tkanek obserwuje się najczęściej w przebiegu choroby von Recklinghausena (Typ1), w chorobach wynikających z niedoboru enzymów lizosomalnych, koniecznych w przemianie wielocukrów. Ponadto zmiany w obrębie chrząstek stawowych występują w przebiegu ochronozy. Choroby te omówiono w rozdziale 6 podręcznika, tutaj przeto przypominamy je tylko zestawiając w tabeli.
TABELA 28-1. ZMIANY KOŚĆCA TOWARZYSZĄCE GENETYCZNIE UWARUNKOWANYM CHOROBOM, ZAJMUJĄCYM WIELE NARZĄDÓW.
Choroba |
Zmiany kośćca |
von Recklinghausena (typ 1) |
3. podokostnowe torbiele krwotoczne, ulegające stopniowemu kostnieniu, 4. ubytki kostne skutkiem ucisku przez nerwiaki. |
Gauchera |
|
Mukopolisacharydozy |
Dysostosis multiplex:
|
Ochronoza |
1. zwężenie przestrzeni międzykręgowych, 2. zwapnienia tarczy międzykręgowych 3. skupienia barwika w chrząstkach stawowych z następowym zapaleniem.
|
Patrz także rozdział 6 podręcznika.
METABOLICZNE CHOROBY KOŚCI.
Choroby metaboliczne kości są wynikiem zaburzenia chemicznego środowiska ustroju, cechują się zmniejszeniem masy kostnej (osteopenia) oraz skłonnością do złamań, a ze względu na mechanizm powstania można wyróżnić trzy grupy tych chorób. Pierwsza z nich jest związana zaburzeniami wydzielania hormonu przytarczyc. Przyczyną drugiej są zaburzenia w gospodarce mineralnej w następstwie niedoboru wapnia i witaminy D oraz wtórnych zaburzeń w wydzielaniu hormonu przytarczyc. Ostatnia grupa chorób metabolicznych kości wynika ze zmniejszenia się masy kostnej w wyniku współdziałania szeregu czynników wewnątrz- jak i zewnątrzustrojowych.
Pierwotna nadczynność przytarczyc (hyperparathyroidismus primarius).
Pierwotna nadczynność przytarczyc jest następstwem wydzielania hormonu przytarczyc w nadmiarze. Nadmiar hormonu przytarczyc oddziałując na kości, nerki, a pośrednio również i na błonę śluzową jelita prowadzi do znacznego wzrostu poziomu wapnia w surowicy krwi. Parathormon zwiększa fosfaturię. Wymusza to zwiększony pobór fosforu z rezerwuaru kostnego, ale prowadzi do hiperkalcemii. Niewielki odsetek ludzi może resorbować więcej wapnia i fosforu z jelit. Ci nie będą mieli zmian kostnych w nadczynności przytarczyc. Nadmierne wydzielanie hormonu spowodowane jest obecnością gruczolaka przytarczyc (nowotwór rozwija się najczęściej tylko w jednym z gruczołów), rzadziej jest następstwem rozrostu ich komórek, lub raka.
Pierwotna nadczynność przytarczyc może występować w każdym wieku, jednak najczęściej dotyczy ona kobiet w 6-tej dekadzie życia.
Wzrost poziomu wapnia w surowicy krwi zwykle jest bezobjawowy, bądź przebiega z uczuciem zmęczenia, choroba z czasem prowadzi do powikłań w postaci kamicy nerkowej, zapaleń trzustki i owrzodzeń trawiennych przewodu pokarmowego.
W pierwotnej nadczynności przytarczyc zmiany morfologiczne są najwcześniej widoczne w obwodowych częściach paliczków, a w bardziej zaawansowanych stadiach choroby w obwodowych częściach obojczyka oraz w kościach sklepienia czaszki. Obraz morfologiczny wczesnych zmian nie jest charakterystyczny i cechuje go wysoce intensywna przebudowa kości tj. widoczne są liczne powierzchnie resorpcyjne oraz tworzenia tkanki kostnawej przy intensywnej mineralizacji. Występowanie brunatnych guzów jest rzadkie w pierwotnej nadczynności przytarczyc. Częściej towarzyszą one wtórnej, wysoce zaawansowanej postaci choroby, podobnie jak tzw. resorpcja tunelowa. Zmiana ta jest następstwem niemożności wnikania osteoklastów w obręb tkanki kostnawej, pokrywającej beleczki, dlatego wnikają one do części środkowej beleczki gdzie mają dostęp do zmineralizowanej kości.
Zaburzenia mineralizacji kości.
Odpowiedni poziom wapnia i fosforu w surowicy krwi warunkuje prawidłowy proces mineralizacji płytki wzrostowej oraz podścieliska kości. Spadek poziomu tych substancji prowadzi do zaburzeń procesów mineralizacji. Częściej obserwuje się spadek poziomu wapnia (calcipenia, hypocalcemia), skutkiem jego niskiej zawartości w pożywieniu lub niedoboru witaminy D. Niska zawartość wapnia prowadzi do wtórnej nadczynności przytarczyc.
Krzywica (Rhachitis)
Przyczyną krzywicy jest zwykle niedobór witaminy D3 oraz niewystarczająca ekspozycja na promienie słoneczne (patrz też rozdział o chorobach dziecięcych). Rzadziej krzywicę może spowodować niska zawartość wapnia w pożywieniu. W następstwie niskiego poziomu witaminy D dochodzi do zwiększonego wydzielania hormonu, przytarczyc, który podnosi wprawdzie poziom wapnia w surowicy krwi, jednak prowadzi również do utraty fosforanów z moczem (phosphaturia). Krzywica występuje między 3 miesiącem, a drugim rokiem życia dziecka. U wcześniaków objawy krzywicy mogą wystąpić wcześniej. Po drugim roku życia mamy właściwie skutki krzywicy, albo są to zaburzenia nerkowe typu zespołu Fanconi-deToni-Debre.
Zmiany chorobowe zaznaczają się zarówno w płytce wzrostowej jak i w strukturze kości. Płytka wzrostowa ulega zniekształceniu; strefa prowizorycznego wapnienia jest słabo zmineralizowana i zaznacza się nieregularny rozrost chondrocytów, skutkiem którego płytka wzrostowa ulega znacznemu pogrubieniu. Płytka wzrostowa jest miękka a siły naciskowe wciskają ją w obręb przynasady. Poza zniekształceniem płytki wzrostu w obrębie kości dochodzi do rozmiękania kości (zobacz strona), a w obrazie histologicznym widoczne są szerokie skupienia tkanki kostnawej które otaczają nieregularne beleczki kostne.
Krzywica zazwyczaj występuje u dzieci, które cechuje słabość mięśni, szczególnie wyraźna w obrębie mięśni brzucha. Zniekształcenia kośćca zaznaczają się zwłaszcza w obrębie kręgosłupa, w którym może dochodzić do powstania garbu krzywiczego (kyphosis dorsalis rhachitica). Czaszka ma silniej zaznaczone guzy czołowe i ciemieniowe (caput quadratum), potylica jest miękka. Żebra cechują pogrubienia na granicy chrzęstno-kostnej (różaniec krzywiczy), a podobne zmiany stwierdza się również w okolicy nadgarstka (bransoleta krzywicza). Odkształcenie żeber w miejscu „pociąganym” przez przyczep przepony jest powodem powstania tzw. bruzdy Harrisona. Kości długie są skrócone, a w obrębie kończyn dolnych ulegają one łukowatemu wygięciu (typowe nogi piłkarza). Płytka wzrostowa jest znacznie poszerzona i rozpłaszczona na części przynasadowej kości. Zniesienie krzywizny kości krzyżowej jest później u kobiet przyczyną zwężenia kanału rodnego poprzez zmniejszenie wymiaru przednio-tylnego.
Postacie tzw. krzywicy wrodzonej.
Postać 1 związana jest z niedoborem lub brakiem aktywnej biologicznie 1α-hydroksylazy, enzymu koniecznego w przemianie prekursorów witaminy D w postać aktywną. Objawy krzywicy zaznaczają się dopiero po ukończeniu 1-go roku życia. Choroba jest dziedziczona jako recesywna cecha autosomalna.
Postać 2 dziedziczona w taki sam sposób jest następstwem mutacji genu dla receptora witaminy D; Różnorodność objawów choroby prawdopodobnie wynika z różnych typów mutacji, a krzywica może rozwijać się między wiekiem niemowlęcym aż do wieku dojrzewania.
Postać 3 związana jest z utratą fosforu w następstwie zaburzenia w kanalikach nerkowych, przy prawidłowym poziomie witaminy D w surowicy krwi i braku objawów wtórnej nadczynności przytarczyc. Choroba ta nazywana cukrzycą fosforową lub rodzinną hipofosfatemią jest dziedziczona jako cecha sprzężona z chromosomem X i występuje głównie u płci męskiej. Niski poziom jonów fosforu jak również zaburzenie osteoblastów, które nie mogą kontrolować procesu mineralizacji prowadzi do krzywicy, przy jednoczesnej dużej gęstości kości. Objawy pojawiają się około 2-go roku życia i często towarzyszą im zaburzenia w procesie wyrzynania się zębów.
Rozmiękanie kości (osteomalacia)
Niedobór witaminy D u dorosłych jest przyczyną rozmiękania kości, w przebiegu którego tkanka kostnawa wytworzona podczas procesu przebudowy kości nie ulega mineralizacji. Choroba występuje u dorosłych, i powstaje prawdopodobnie jako następstwo szeregu czynników. Przeciętna wieku uległa znacznemu wydłużeniu; osoby stare często przebywają rzadziej na słońcu, pomimo że ich skóra wymaga znacznie silniejszej ekspozycji na promienie ultrafiołkowe aby doszło do syntezy witaminy D. Ponadto u osób starszych często dochodzi do zaburzeń pośredniej przemiany witaminy D (w wątrobie i nerkach). Innym czynnikiem może być niewłaściwe odżywienie, ubogie w wapń i witaminę D, lub zespoły złego wchłaniania będące następstwem operacji przewodu pokarmowego lub dróg żółciowych. Rozmiękanie kości u młodych osób występuje również w przebiegu leczenia przeciwdrgawkowego (Dilantin, phenobarbital).
Chorzy cierpią z powodu bólów mięśniowo kostnych, szczególnie okolicy grzbietowej, a badania biochemiczne krwi wykazują u nich podwyższony poziom hormonu przytarczyc przy normalnym lub obniżonym poziomie wapnia. Nagromadzenie tkanki kostnawej, która nie uległa mineralizacji stanowi najważniejszą cechę morfologiczną.
Onkogenne rozmiękanie kości (osteomalacia oncogenica)
Niektóre nowotwory lub zmiany rozrostowe tkanek miękkich tkanek miękkich i kości oraz przerzuty raka stercza do kości mogą wytwarzać fosfatoninę, która działa na nerki obniżając resorpcję zwrotną fosforanów w kanalikach nerkowych, oraz zmniejszając aktywność 1αhydroksylazy pośredniczącej w przemianie witaminy D.
Dystrofia kostna pochodzenia nerkowego (osteodystrophia renalis).
Procesy chorobowe nerek prowadzą do następowych zaburzeń gospodarki mineralnej ustroju, które zaznaczają się szczególnie wyraźnie w późnych stadiach długotrwałej niedomogi nerek. Niedomoga nerek jest związana z osłabieniem procesów przesączania kłębkowego i wydzielania fosforanów w kanalikach. Następstwem tych zaburzeń jest wzrost poziomu fosforu (hyperfosphataemia) w surowicy krwi, który prowadzi do wtórnej nadczynności przytarczyc oraz osłabia czynność 1α-hydroksylazy nerkowej, która warunkuje syntezę aktywnej postaci witaminy D (1,25(OH)2D3). Spadek zawartości tej postaci witaminy D nasila niekontrolowane wydzielanie hormonu przytarczyc oraz znacznie obniża wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym, którego następstwem jest obniżenie jego poziomu w surowicy krwi. Spadek poziomu wapnia w surowicy krwi prowadzi do zmian typu rozmiękania kości, natomiast wzrost poziomu hormonu przytarczyc stymuluje czynność osteoklastów. Kwasica metaboliczna, która występuje w przebiegu niedomogi nerek zwiększa również dodatkowo resorpcję kości i uwalnianie hydroksyapatytów wapnia z jej podścieliska.
Zmiany morfologiczne w dystrofii kostnej mogą posiadać rozmaite nasilenie
Postać o silnie zaznaczonej przebudowie kości cechuje przewaga procesu resorpcji nad wytwarzaniem kości. Liczne skupienia osteoklastów widoczne są w głębokich warstwach beleczek kostnych tworząc obraz resorpcji tunelowej (zobacz strona). W następstwie stymulacji prekursorów osteoblastów przez hormon przytarczyc do syntezy kolagenu zaznacza się włóknienie szpiku, które może z czasem przyjmować postać „guzów brunatnych” (osteitis fibrosa cystica). Zwiększona aktywność osteoblastyczna wyraża się wzrostem ilości osteoblastów, tworzących nieregularne skupienia oraz tkanki kostnawej (hyperosteoidosis), która pokrywa powierzchnię beleczek kostnych.
Postać o słabo zaznaczonej przebudowie kości występuje najczęściej w przebiegu dializy nerkowej i wynika z obniżenia poziomu hormonu przytarczyc w surowicy krwi w następstwie leczenia. Wśród zmian morfologicznych stwierdza się obniżenie ilości osteoblastów i osteoklastów, a nadto proces mineralizacji kości jest osłabiony. U chorych z tą postacią dystrofii kostnej zaznacza się również rozmiękanie kości.
Inne postacie dystrofii kostnej pochodzenia nerkowego są następstwem nagromadzenia w kościach określonych substancji w wyniku leczenia chorób nerek. Nagromadzenie aluminium na powierzchni i/lub wgłębi beleczek kostnych hamuje mineralizację kości, obniża aktywność osteoblastów i uwalnianie hormonu przytarczyc, prowadząc do rozmiękania kości. Zmiany takie rozwijają się w przebiegu dializy nerkowej oraz stosowania związków wiążących fosforany, a zawierających aluminium. Rzadziej związki aluminium są wprowadzane do ustroju w przebiegu odżywiania pozajelitowego oraz leczenia zaburzeń wydzielania kwasu solnego żołądka. Złogi amyloidu (złożone z α2 -mikroglobuliny) w kościach oraz tkankach okołostawowych występują również w przebiegu wieloletniej dializy nerkowej prowadzą do powstania okołostawowych guzów (zwłaszcza okolicy barku) oraz torbieli pod chrząstkami stawowymi, prowadząc do łamliwości kości.
Zrzeszotnienie kości (osteoporosis)
Choroby tej grupy są następstwem zmniejszenia ogólnej masy kości, które wyraża silnie zaznaczoną ich porowatość oraz podatność na złamania. Ogólna masa kości jest największa między 25-m a 30-m rokiem życia i w miarę wieku ulega ona stopniowemu zmniejszeniu w następstwie osłabienia funkcji osteoblastów, oraz białek związanych z podścieliskiem kości (czynniki wzrostu), które pobudzają prekursory osteoblastów do podziałów oraz osteoblasty do syntezy substancji warunkujących homeostazę kośćca. W następstwie tych zmian składniki komórkowe kości cechuje obniżona zdolność kościotwórcza. Istotnym czynnikiem jest również związany z wiekiem spadek aktywności fizycznej, która jest istotnym bodźcem dla prawidłowego przebiegu przebudowy kości. Ogólna masa kości jest zależna również od właściwego odżywienia w wieku dziecięcym, które powinno być bogate w wapń oraz białko; niedobór tych substancji powoduje osiągnięcie niższych wartości ogólnej masy kości i zwiększone ryzyko wystąpienia zrzeszotnienia kości w późniejszym wieku. Zmniejszenie ogólnej masy kości zaznacza się zwłaszcza po menopauzie, jako następstwo spadku estrogenów, który prowadzi do zwiększonego wydzielania cytokin (IL-1, IL-6, TNF-α) przez monocyty i komórki szpiku. Cytokiny te nasilają resorpcję kości poprzez aktywację osteoklastów. Czynnikiem genetycznym warunkującym ogólną masę kośćca jest typ receptorów dla witaminy D; polimorfizm tych receptorów warunkuje mniejszą lub większą ogólną masę kośćca.
●Pierwotne zrzeszotnienie kości (osteoporosis primaria).
Pierwotne zrzeszotnienie kości naogół zaznacza się w obrębie całego kośćca, pomimo że dotyczy ono tych jego części, w których skupienia kości beleczkowej są szczególnie obfite. Zmiany te są spowodowane zmniejszeniem aktywności osteoblastów w następstwie procesu ich „starzenia się”, spadku syntezy czynników wzrostu oraz obniżoną aktywnością fizyczną chorych. Obniżenie aktywności osteoblastów jest przyczyną względnej przewagi resorpcji kości nad jej tworzeniem, które zaznacza się zwłaszcza w starczym zrzeszotnieniu kości. Spadek poziomu estrogenów prowadzi do wzrostu poziomu cytokin stanowiących aktywatory osteoklastów, a w następstwie do bezwzględnej przewagi resorpcji nad tworzeniem kości i dotyczy głównie chorych na zrzeszotnienie kości po okresie przekwitania.
Zmiany morfologiczne w przebiegu zrzeszotnienia kości wyraża zcieńczenie beleczek kostnych, które cechuje utrata wzajemnych połączeń a często również i mikroskopijne złamania. Ponadto zaznacza się zcieńczenie istoty zbitej kości, poszerzenie kanałów Haversa oraz ogniska resorpcji szczególnie pod okostną i śródkostną.
Starcze zrzeszotnienie kości jest postępującą chorobą, która rozpoczyna się w czwartej dekadzie, postępuje aż do końca życia i dotyczy zarówno kobiet jak i mężczyzn. Objawy choroby zaznaczają się zwykle około 70 roku życia jako niebolesne zniekształcenia kręgosłupa (następstwo klinowych bezobjawowych, złamań trzonów kręgowych) oraz zwiększona skłonność do złamań innych kości (szczególnie szyjki kości udowej)
Zrzeszotnienie kości po okresie przekwitania jest chorobą, którą cechuje intensywne zmniejszanie się masy kośćca, rozpoczynające się już w okresie menopauzy. Zmiany te zaznaczają się szczególnie w obrębie kości złożonych z kości beleczkowej, w wyniku, czego może dochodzić do ostrych złamań trzonów kręgowych i obwodowej części kości promieniowej. Zmniejszenie masy kostnej może osiągać rocznie 5% jej ogółu i prowadzić do zmniejszenia wzrostu przekraczającego 10 cm. Choroba trwa przez 3-6 lat, po czym jej objawy słabną.
•Wtórne zrzeszotnienie kości (osteoporosis secundaria)
Wtórne zrzeszotnienie kości rozwija się w wyniku działania szeregu różnorodnych zewnątrz- i wewnątrzustrojowych czynników. Czynniki, które najczęściej prowadzą do wtórnego zrzeszotnienia kości zestawia Tabela 2; nie uwzględniono natomiast uwarunkowanych genetycznie schorzeń oraz nowotworów, którym towarzyszy również zrzeszotnienie kości.
Utrata masy kości jako wynik nadmiaru glukokortikoidów jest następstwem zahamowania aktywności osteoblastów. W przebiegu leczenia glukokortikoidami zanik ten zaznacza się najsilniej podczas pierwszych 6 miesięcy.
Zrzeszotnienie kości występujące w przebiegu wtórnego braku miesiączki jest wyrażone najsilniej w kręgosłupie lędźwiowym i wynika ze świadomego ograniczenia w przyjmowaniu pokarmów, co prowadzi do niedoboru wapnia oraz estrogenów. Zmiany takie obserwuje się zwykle u kilkunastoletnich dziewcząt, pragnących utrzymać niską wagę ciała, skutkiem czego rozwija się u nich jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa). Niska waga ciała stanowi również ważny czynnik dla młodych kobiet uprawiających wyczynowo sport, jednak wtórny brak miesiączki występuje u nich niezależnie od przyjmowanego pokarmu.
W przypadkach niedoboru testosteronu przypuszcza się, że hormon ten oddziałuje na przebudowę kości w podobny sposób jak estrogeny
TABELA 28-2. PRZYCZYNY WTÓRNEGO ZRZESZOTNIENIA KOŚCI
|
Przyczyny |
Nadmiar glukokortikoidów |
|
Wtórny brak miesiączki |
Niedożywienie jako wynik wymogów dietetycznych u:
|
Cukrzyca typu I |
1. Utrata wapnia z moczem 2. Zaburzenia przemiany witaminy D |
Nadużywanie tytoniu i alkoholu |
1. Niedożywienie z niedoborem wapnia i witaminy D 2. Bezpośrednie uszkodzenie osteoblastów 3. Zmniejszenie aktywności biologicznej estrogenów (kobiety)
|
Niedobór testosteronu |
1. Niedorozwój jąder lub kastracja 2. Zapalenia jąder 3. Zaburzenia czynności przysadki (zwłaszcza z wysokim poziomem prolaktyny) |
Miejscowe zrzeszotnienie kości (osteoporosis localisata).
Miejscowe zrzeszotnienie szkieletu dotyczy ograniczonych części kośćca, niekiedy nawet pojedynczej kości i jest następstwem miejscowych zaburzeń naczyniowych, nerwowych lub mechanicznych.
●Zanik z nieczynności może dotyczyć całego kośćca (u chorych, u których doszło do przerwania ciągłości rdzenia, lub zmuszonych do przebywania w łóżku z powodu przewlekłej choroby) lub ograniczonej grupy kości (w następstwie unieruchomienia kończyny z powodu złamania). Przyjmuje się, że utrata masy kostnej wynika w takich przypadkach z braku oddziaływania sił mechanicznych, które prowadzą do powstania prądów piezoelektrycznych. Brak takich prądów zwiększa aktywność osteoklastów.
●Przejściowe zrzeszotnienie kości prawdopodobnie jest następstwem obrzęku szpiku kostnego, który prowadzi do okresowego niedokrwienia tkanki kostnej. Zmiany chorobowe najczęściej dotyczą kości okolicy biodrowej lub kolana, prowadzą do objawów bólowych, które samoistnie zanikają po kilku miesiącach.
zanik Sudecka jest ograniczoną postacią zrzeszotnienia kości, która jest następstwem nadmiernej reakcji wazo motorycznej wywołanej bólem lub uszkodzeniem (uraz stawów, zabiegi operacyjne na kończynach, choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa). Objawy kliniczne występują w niewiele di lub dopiero po kilku tygodniach po uszkodzeniu Silne przekrwienie, któremu towarzyszy piekący ból oraz przeczulica oraz bolesne obrzmienie tkanek miękkich związany jest z szybką resorpcją kości, która czasem ulega zniekształceniu i ograniczeniu ruchomości. W obrazie histologicznym zwraca uwagę cechy nasilonej resorpcji oraz nadmiernego unaczynienia tkanek.
ZŁAMANIA KOŚCI
Budowa oraz skład kości warunkują zarówno ich twardość jak i elastyczność, dlatego tkanka ta jest oporna na zewnętrzne urazy mechaniczne, które działają również i w warunkach fizjologicznych. Jeżeli nasilenie urazów przekracza zdolności adaptacyjne tkanki kostnej wtedy dochodzi do przerwania jej ciągłości, określanej jako złamanie (fractura).
Rodzaj urazu oraz kierunek jego działania warunkuje przebieg linii złamania. Niezależnie od przebiegu linii złamania przerwanie ciągłości może dotyczyć cały obszar kości (złamanie całkowite) lub tylko jego część (złamanie niecałkowite). W złamaniach całkowitych odłamy kostne pozostawać w osi kończyny, bądź ulegać przemieszczeniu. Przemieszczone odłamy kostne mogą nie naruszać ciągłości otaczających je tkanek miękkich (złamania zamknięte) lub przebijać je wraz ze skórą i wystawać nazewnątrz (złamania otwarte). Niekiedy poza głównymi odłamami w miejscu złamań mogą występować dodatkowe, drobne fragmenty kostne. Uraz o niewielkim nawet nasileniu może prowadzić do złamania kości wcześniej zmienionej przez proces chorobowy (złamanie patologiczne). Ponadto często powtarzające się urazy np. podczas treningów sportowych mogą doprowadzić stopniowo do powstania złamania prawidłowej kości
Gojenie złamań.
Tkanka kostna posiada zdolność do całkowitego odtworzenia swej struktury; z czasem miejsce złamania może stać się niewidoczne. Przebieg gojenia ran zależy od szeregu czynników tj. od stopnia uszkodzenia otaczających tkanek miękkich, przemieszczenia odłamów oraz liczby dodatkowych fragmentów kostnych w miejscu złamania, wieku chorych oraz unieruchomienia kończyny. Okres gojenia się prostego złamania wynosi 4-6 tygodni proces ten wymaga znacznie dłuższego okresu.
Gojenie się ran składa się z trzech okresów, które przechodzą w siebie bez ostrej granicy. W następstwie przerwania ciągłości naczyń kości i sąsiednich tkanek dochodzi do powstania krwiaka, który otacza miejsce złamania. Przerwanie naczyń biegnących w kanałach Haversa prowadzi do obumarcia niewielkich fragmentów istoty zbitej kości. Zapalną fazę gojenia złamania cechuje obecność tkanki ziarninowej, która wrasta w obręb krwiaka z okostnej, mięśni szkieletowych oraz z jamy szpikowej. Składniki komórkowe ziarniny oraz uszkodzone tkanki uwalniają czynniki wzrostu (PDGF, TGFα, FGF) oraz cytokiny, które aktywują komórki prekursorowe znajdujące się w okostnej, jamie szpikowej i otaczających złamanie tkankach. Komórki prekursorowe różnicują się w kierunku osteoblastów, chondroblastów i osteoklastów oraz rozpoczyna się przebudowa odłamów kostnych. Pod koniec pierwszego tygodnia dochodzi do wytworzenia tkanki przystosowanej do wytwarzania podścieliska kostnego tj. modzeli wczesnej (procallus)
W fazie naprawczej osteoblasty tworzą pod okostną oraz wewnątrz jamy szpikowej beleczki kości gąbczastej, które są ułożone pionowo wobec osi długiej kończyny. Jednocześnie z powstaniem beleczek kostnych okolicę zmiany otacza chrząstka, w której rozpoczynają się procesy kostnienia. Przekształconą w opisany sposób tkankę określa się jako modzel kostną (callus), która ulega stopniowej mineralizacji, dzięki której złamana kość odzyskuje swoje pierwotne właściwości.
We wczesnych okresach modzel kostna jest tworzona w nadmiarze, lecz w miarę postępu procesów naprawczych jej ilość ulega zmniejszeniu (remodelowanie), jama szpikowa zostaje odtworzona, a kość odzyskuje pierwotną średnicę.
Poza komórkami kościotwórczymi w skład modzeli wchodzą również chondroblasty oraz komórki tkanki łącznej, których ilość jest zmienna zależnie od unaczynienia oraz ruchomości odłamów kostnych wobec siebie.
Zaburzenia w gojeniu złamań.
Gojenie złamań może być przedłużone lub zrost między odłamami kostnymi może zupełnie nie zostać wytworzony. Zaburzenia w gojeniu złamań mogą być następstwem szeregu czynników (Tabela 3). Brak zrostu może być związany z niedostateczną ilością modzeli kostnej oraz z resorpcja kości i jest często następstwem rozległego uszkodzenia otaczających tkanek miękkich, w którego następstwie ilość komórek prekursorowych jest niedostateczna. U innych chorych ilość modzeli kostnej jest bardzo obfita, jednak nie potrafi ona zespolić obu odłamów Szczególną postacią braku zrostu, zwykle w następstwie zbyt wczesnego obciążania złamanej kończyny jest staw rzekomy (pseudoarthrosis). W modzeli kostnej tworzy się w obfitej ilości tkanka łączna włóknista, w której powstaje jamista przestrzeń wysłana z czasem błoną maziową.
TABELA 28-3. CZYNNIKI PROWADZĄCE DO ZABURZEŃ W GOJENIU ZŁAMAŃ
Czynniki związane z chorym |
Cukrzyca |
|
Palenie tytoniu |
|
Zły stan odżywienia |
|
Postępowanie wbrew zaleceniom lekarza (zbyt wczesne odciążanie złamanej kończyny) |
|
|
Czynniki związane z nasileniem urazu |
Przemieszczenie odłamów kostnych |
|
Złamanie wieloodłamowe |
|
Uszkodzenie tkanek miękkich |
|
Uszkodzenie naczyń |
|
Otwarte złamanie |
|
Zakażenie |
|
|
Czynniki związane z leczeniem |
Niewłaściwe metody operacyjne |
|
Niewłaściwe unieruchomienie złamania |
MARTWICA KOŚCI (OSTEONECROSIS)
Martwica tkanki kostnej jest następstwem niedotlenienia, spowodowanego przerwaniem dopływu krwi, do którego mogą prowadzić zatkanie światła naczyń krwionośnych, przerwanie ich ciągłości w następstwie urazu, zniszczenie bądź ucisk przez naciek nowotworowy lub proces zapalny.
Ischemiczna martwica kości. Tętnice odżywcze kości stanowią naczynia końcowe, dlatego ich zamknięcie prowadzi do zawałów tj. martwicy ograniczonych segmentów tkanki kostnej. Zawały kości występują dlatego zwykle w okolicach kości leżących pod chrząstką i najczęściej są umiejscowione w główce kości udowej, w obwodowej części kości udowej oraz główce kości ramiennej.
Zawały kostne rzadko występują u zdrowych osób i zazwyczaj towarzyszą im zmiany sprzyjające powstawaniu wewnątrznaczyniowych zakrzepów.
Do zmian tych należy zastój krwi, który nabiera szczególnego znaczenia przy unaczynieniu końcowych odcinków kości długich, który cechuje brak naczyń obocznych. Zastój krwi może być następstwem ucisku na naczynia przez obrzęk tkanki tłuszczowej jamy szpikowej, który rozwija się często w przebiegu leczenia sterydami. Ucisk na naczynia może być również spowodowany skupieniami makrofagów, które zawierają glukocerebrozydy (choroba Gauchera)
Powstaniu wewnątrznaczyniowych zakrzepów sprzyjają również zatory tłuszczowe oraz podwyższony poziom lipidów w surowicy. Źródłem zatorów tłuszczowych mogą być uszkodzone komórki tłuszczowego szpiku, bądź substancje te mogą być mobilizowane ze stłuszczałej wątroby lub tworzyć skupienia w warunkach podwyższonego poziomu lipidów w surowicy. Obecność zatorów tłuszczowych może również wyzwalać proces wewnątrznaczyniowego wykrzepiania.
Zaburzenia gospodarki lipidowej sprzyjające powstaniu zatorów tłuszczowych najczęściej występują u alkoholików, oraz w następstwie leczenia sterydami, ponadto mogą one wystąpić również występować podczas ciąży oraz w przebiegu zapaleń trzustki. Ogniska martwicy kości w przewlekłym alkoholizmie oraz towarzyszące leczeniu sterydami najczęściej występują w obrębie główki kości udowej, bliższym odcinku kości ramieniowej oraz w obwodowych częściach kości udowej.
Zatory tłuszczowe mogą powstawać również i w przebiegu choroby kesonowej. U osób pracujących na dużych głębokościach, przy zbyt szybkiej dekompresji powstają w tkankach pęcherzyki gazowe azotu; w tkance tłuszczowej szpiku pęcherzyki te rozrywają jej komórki, a uwolnione substancje tłuszczowe stanowią materiał zatorowy.
Wewnątrznaczyniowe zakrzepy powstają również u wysokiego odsetka chorych na niedokrwistość sierpowatą. Powstaniu ich sprzyjają skupienia sierpowatych erytrocytów w świetle naczyń krwionośnych.
Zakrzepom naczyniowym sprzyja również zwiększona krzepliwość krwi, która występuje we wrodzonych zespołach niedoboru białek C i S, będących inhibitorami krzepliwości oraz przy obniżonej zdolności do rozpuszczania skrzepu, która może być nabyta (przewlekły alkoholizm), lub mieć wrodzony charakter (rodzinny zespół wysokiego poziomu inhibitora dla aktywatora plazminogenu).
Obraz histologiczny martwicy kości rozwija się stopniowo. Najwcześniej (2-3 dni po uszkodzeniu) dochodzi do martwicy komórek układu krwiotwórczego. Stopniowe znikanie osteocytów z zatok zaznacza się już w drugim dniu i trwa aż do 4 tygodnia po uszkodzeniu. Martwica tkanki tłuszczowej szpiku jest widoczna już w piątym dniu po uszkodzeniu. We wczesnym okresie widoczna jest tylko martwica tkanki tłuszczowej szpiku, w obrębie której mogą być rozsiane komórki piankowate lub drobne zwapnienia.
Po kilku tygodniach na granicy pomiędzy martwiczo zmienioną i prawidłową tkanką kostną pojawia się tkanka ziarninowa, która wrastając w głąb tkanki tłuszczowej zastępuje ją i z czasem przekształca się w tkankę włóknistą. Komórki ziarniny przekształcają się z czasem w osteoblasty, a w nowo powstałej kości zaznacza się resorpcja kości. Osłabiona procesami resorpcyjnymi tkanka kostna może niekiedy ulegać złamaniu.
Osteochondrozy (Osteochondroses).
Osteochondrozy (Tabela 4) są różnorodna grupą chorób, które występują najczęściej u dzieci i młodzieży i dotyczą okolic nasad i wyrostków kostnych. Martwica nie występuje we wszystkich tych chorobach i jest zwykle następstwem wtórnego urazu.
TABELA 28-4 OSTEOCHONDROZY
Choroba: |
Płeć i wiek |
Zmiany kostne |
|
|
|
Legg-Calve-Perthesa |
Chłopcy, 5-7 lat |
Jednostronna martwica główki kości udowej |
Freiberga |
Dziewczęta, 13-18 lat |
Martwica główki drugiej kości śródstopia |
Kienböka |
Obie płcie, 20-30 lat |
Martwica kości księżycowatej nadgarstka, skrócenie kości łokciowej |
Köhlera |
Chłopcy, 3-7 lat |
Wadliwe kostnienie śródchrzęstne z martwicą jądra kostnienia kości łódkowatej stawu skokowego |
Ostgood-Schlattera |
Chlopcy, 11-15 lat |
Oderwanie ścięgna rzepki z frag- mentem chrząstki od guzowatości kości piszczelowej z następowym kostnieniem |
Scheuermana |
Obie płcie, późny wiek osteoporosis |
Przemieszczenie materiału tarczy międzykręgowej w obręb trzonu kręgowego (węzeł Schmorla), skrzywienie kręgosłupa |
Popromienna dysplazja kości.
Dystplazja kości występuje u 1%-7% chorych, u których zastosowano radioterapię z powodu nowotworów złośliwych. Zmiany te są częste szczególnie po leczeniu wysokimi dawkami napromieniania (powyżej 5000 rad.) i występują w 5-10 lat po zakończeniu leczenia. Popromienna dysplazja dotyczy kośćca okolicy ciała poddanej radioterapii i jest następstwem uszkodzenia drobnych naczyń oraz składników komórkowych kości. U dzieci dochodzi do uszkodzenia płytki wzrostowej z następowymi zniekształceniami i zaburzeniami wzrostu kośćca. Martwica popromienna jest ogniskowa; osteocyty są nieobecne w zatokach części korowej kości. Zatoki te są często poszerzone w następstwie resorpcji, a niektóre z nich wypełniają bezpostaciowe masy z ogniskami zwapnień. Jamę szpikową wypełnia skąpokomórkowa tkanka włóknista, której komórki wykazują miejscami olbrzymie i dziwaczne jądra.
ZAPALENIA KOŚCI I SZPIKU (OSTEOMYELITIS).
Ropne, bakteryjne zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis purulenta)
Zapalenie tkanki kostnej przebiega w ścisłym związku z zapaleniem szpiku powstaje w wyniku zakażenia drobnoustrojami. Następstwem tych zmian jest zaburzenie stabilności kośćca oraz pojawienie się ognisk zapalenia zawierających kolonie bakterii, których wyleczenie jest bardzo trudne. Drobnoustroje mogą wnikać w obręb kości i szpiku drogą krwiopochodną lub bezpośrednio z otoczenia (osteomyelitis secundaria) w następstwie zakażenia otaczających tkanek, poprzez otwarte złamania i zranienia kości lub jako powikłanie zabiegów ortopedycznych. Objawy kliniczne związane z wtórnym zapaleniem kości i szpiku są niecharakterystyczne, a ustalenie rozpoznania może być ustalone jedynie na podstawie badania histologicznego i/lub bakteriologicznego.
W przebiegu zapalenia kości i szpiku można wyróżnić szereg postaci
Ostre, bakteryjne zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis purulenta).
Choroba to jest wywołane najczęściej zakażeniem gronkowcem złocistym, rozpoczyna się w okolicy przynasadowej kości długich i występuje głównie u dzieci poniżej 15-go roku życia. U dzieci poniżej 3-go roku ropne zapalenie kości i szpiku jest często wywołane zakażeniem hemophilus influenzae.
U dorosłych zapalenie szpiku i kości występuje rzadziej, zwykle w przebiegu cukrzycy, po operacjach narządu moczowo-płciowego i u narkomanów. U chorych tych zapalenie umiejscawia się w obrębie trzonów kręgowych, prowadząc do ich częściowego zniszczenia (spondylitis).
Ponadto grupy zwiększonego ryzyka zachorowań stanowią chorzy zakażeni wirusem HIV, poddawani wieloletniej dializie, cierpiący na niedokrwistość sierpowatą oraz narkomani
Pierwotne ognisko zakażenia może występować w innych tkankach (ropne zapalenie skóry, ucha środkowego, migdałków) skąd bakterie mogą przedostać się do krwioobiegu. Następstwem bakteriemii jest osiedlanie się drobnoustrojów w okolicy przynasadowej; naczynia włosowate tej okolicy cechuje szczególna budowa (obecność okienek ściany), która ułatwia osiedlanie się bakterii w szpiku oraz wiązanie ich przez kość; procesowi temu sprzyja obecność receptorów dla kolagenu i sialoprotein kości. Bakterie po osiedleniu się w kości otaczają się grubą otoczko śluzowielocukrowców (glycocalix), która utrudnia ich fagocytozę jak i przenikanie antybiotyków.
Wynikiem zakażenia jest powstanie ropni w szpiku, skąd treść ropna przenika na kość beleczkowaną, następnie na istotę zbitą i kanałami Volkmana przechodzi pod okostną, prowadząc do powstania ropni podokostnowych. Uniesienie okostnej przez treść ropną jest przyczyną przerwania naczyń odżywczych kości, w następstwie czego dochodzi do obumarcia jej segmentów i powstania martwaków kostnych (sequestra). Naczynia okostnej pozostają natomiast zachowane i produkują nową, odczynową kość (involucrum), która otacza zarówno martwaki jak i ropnie kości. Ropnie podokostnowe mogą niekiedy szerzyć się również w obręb stawów.
Zapalenie nie przechodzi zwykle poza płytkę wzrostową, jedynie u niemowląt może dochodzić do zakażenia również i nasady kostnej.
Dalszy etap zapalenia kości i szpiku cechuje się niszczeniem kości przez osteoklasty, aktywowane cytokinami, które wydzielają komórki zapalne (TNF, IL-1, prostaglandyna E2).
Klinicznie ropne bakteryjne zapalenie kości i szpiku przebiega z ostrymi objawami (gorączka bóle kostne, ograniczenie ruchu kończyny), z podwyższoną leukocytozą oraz wysokimi wartościami opadania krwi.
Podostre zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis subacuta).
Mechanizmy obronne ustroju mogą niekiedy osłabić dynamikę procesu zapalnego wywołanego krwiopochodnym zapaleniem. Proces może przebiegać bezobjawowo lub dawać objawy o nieznacznym nasileniu. Typową zmianą dla podostrego zapalenia kości i szpiku jest tzw. ropień Brodiego, który radiologicznie przedstawia obraz wyraźnie ograniczonego rozrzedzenia otoczonego warstwą reaktywnej kości. Zmiany takie występują w okolicy przynasadowej kości piszczelowej, udowej oraz kościach stawu skokowego.
Przewlekłe zapalenie szpiku i kości (osteomyelitis chronica)
Przewlekłe zapalenie szpiku i kości stanowi zejście zarówno krwiopochodnej jak i wtórnej postaci zapalenia, których leczenie nie przyniosło wyników. Charakterystyczną cecha tej postaci choroby jest przetrwanie drobnoustrojów, które nadal prowadzą do słabo nasilonego niszczenia kości. Obumarła tkanka kostna otacza drobnoustroje, które są trudno dostępne dla leczenia antybiotykami. W przewlekłym zapaleniu szpiku i kości dochodzi do powstania przetok skórnych, przez które martwaki kostne i ropa. Późnym powikłaniem tych przetok może być rak płaskonabłonkowy skóry w ich bezpośrednim otoczeniu.
Przy ocenie histologicznej zapalenia ropnego kości i szpiku należy pamiętać że odróżnienie poszczególnych postaci histologicznych nie jest zawsze możliwe, ponieważ ich obrazy często z sobą współistnieją. Obraz histologiczny powinien być dlatego rozpatrywany w zestawieniu z przebiegiem klinicznym i zdjęciami rentgenowskimi.
Zmiany szpiku tj. jego włóknienie z naciekami zapalnymi nie są swoiste i mogą towarzyszyć także innym procesom chorobowym kości. Na ostre zapalenie kości i szpiku mogą jednak wskazywać ogniska ropne szpiku, którym towarzyszą cechy nasilonej resorpcji kości. Nacieki ropne są mniej widoczne w zapaleniu podostrym; w szpiku widoczna jest obrzękła tkanka ziarninowa, z obecnością granulocytów, plazmocytów i limfocytów. W przewlekłej postaci choroby zwraca uwagę włóknienie szpiku z rozmaitą ilością komórek zapalnych.
Zapalenie gruźlicze kości i szpiku (osteomyelitis tuberculosa).
Około 5% chorych na gruźlicę wykazuje zajęcie procesem chorobowym kości. Zmiany te powstają w następstwie rozsiewu krwiopochodnego najczęściej z płuc, lub szerzenia się procesu drogami chłonnymi i mogą być umiejscowione w różnych częściach kośćca. Zajęcie kręgosłupa jest najczęściej następstwem szerzenia się procesu drogami chłonnymi i prowadzi zwykle do zniszczenia trzonów kręgowych w następstwie czego dochodzi do skrzywienia tylnego kręgosłupa. Ponadto dochodzi często do gruźliczych ropni okołokręgosłupowych oraz zniszczenia tarcz międzykręgowych. Skrzywienie kręgosłupa wraz z ropniami okołokręgosłupowymi może prowadzić do porażenia kończyn (Choroba Potta).
Zakażenie na drodze krwiopochodnej nasad kości długich prowadzi do ich zniszczenia procesem gruźliczym, z następowym zakażeniem stawów (osteoarthritis tuberculosa). Ponadto zakażenie gruźlicze może dotyczyć drobnych kości dłoni i stóp z następowym zajęciem ścięgien i błon maziowych.
Zapalenie grzybicze kości.
U osób z obniżoną odpornością oraz w przebiegu leczenia sterydami może dojść do zakażeń grzybiczych (Aspergillus, Candida, Cryptococcus). Najczęstszym miejscem zmian jest kręgosłup, w którego trzonach widoczne są na zdjęciach rentgenowskich osteolityczne ubytki. Zmiany nie mają typowego wejrzenia, a rozpoznanie powinno być oparte na badaniach mykologicznych.
Zmiany kostne w przebiegu kiły.
Zmiany kostne występują w przebiegu kiły drugo- i trzeciorzędowej.
Kiłowe zapalenie okostnej występuje u 20% chorych na kiłę drugorzędową. Proces ten prowadzi do tworzenia nowej kości, w następstwie czego kości długie ulegają zniekształceniu (podudzia szablaste). W kile trzeciorzędowej w obrębie kości dochodzi do powstania kilaków (gummata), które składają się z centralnego pola martwicy otoczonego przewlekłym naciekiem zapalnym. W kile wrodzonej może dojść do oddzielenia nasad od trzonów kości (epiphyseolysis).
Przewlekłe, wieloogniskowe zapalenie kości i szpiku.
Choroba to często występuje w przebiegu innych chorób (zapalenia błon maziowych, procesy ropne skóry), co może wskazywać na znaczenie mechanizmów autoagresji w jego powstaniu. Inne dane wskazują na zakażenie drobnoustrojami typu mycoplasma jako na czynnik ryzyka. Choroba występuje u młodych osób, zwłaszcza kobiet. Radiologicznie zmiany tworzą mieszane strefy rozrzedzenia i stwardnienia kości. Obraz histologiczny przypomina zmiany w przebiegu podostrego lub przewlekłego zapalenia bakteryjnego i cechuje się włóknieniem szpiku, obecnością martwiczych beleczek kostnych i licznych plazmocytów.
Choroba Pageta (osteitis deformans).
Choroba Pageta jest wywołana przez zakażenie wirusowe (tzw. powolne wirusy), cechuje się patologicznie nasiloną przebudową kości i najczęściej dotyczy populacji europejskiej oraz krajów zaludnionych w wyniku europejskiej migracji. Choroba posiada skłonność do występowania rodzinnego i dotyczy 3%-4% osób powyżej 50-go życia. Choroba częściej dotyczy kilku kości, a w 15% przypadków tylko jednej. Najczęściej zajętymi są kości miednicy, kręgosłupa i czaszki, kość udowa i piszczelowa; w innych okolicach kośćca choroba Pageta występuje rzadziej. Kości te wykazują ogniskowe zmiany, które podczas przebiegu choroby ulęgają stopniowemu powiększeniu, jednak ich ilość nie ulega zmianie.
Histologicznie w rozwoju każdego z ognisk można wyróżnić trzy etapy. Wstępną fazę cechuje nasilona resorpcja kości, którą cechuje nasilona resorpcja kości ze znacznym pomnożeniem osteoklastów, których rozmiary są powiększone, a nadto zawierają one zwiększoną liczbę jąder. Pośrednia faza cechuje się nasileniem procesów tworzenia kości; liczne osteoblasty tworzą nieregularne pogrubiałe beleczki tkanki kostnawej ulegającej również nasilonej mineralizacji. W następstwie nasilonego tworzenia kości struktura beleczkowa jest znacznie zmieniona a szpik cechuje silne włóknienie oraz liczne naczynia krwionośne. W późnej fazie choroby aktywna przebudowa kości jest mniej wyraźna jednak proces ten jest chaotyczny. Powstałą kość cechują pogrubiałe beleczki kostne, a linie pomiędzy osteonami są nieregularne, dlatego obraz histologiczny kości cechuje mozaikowate wejrzenie.
W obrębie osteoklastów widoczne są wewnątrzjądrowe i wewnątrzcytoplazmatyczne wtręty, które zawierają cząsteczki wirusa, przypominające paramyksowirusy (odra, RSV), co potwierdzono również immunohistochemicznie.
Powikłania choroby Pageta stanowią złamania oraz zapalenia stawów i kości (szczególnie stawu biodrowego), zaburzenia układu krążenia, zaburzenia neurologiczne (zwężenie otworów czaszki z następowym uciskiem na nerwy, oraz powstanie nowotworów na podłożu zmienionej chorobowo kości (mięsak Pageta). Nowotwory te odpowiadają kostniakomięsakom (szczególnie wariantowi naczyniakowatemu) oraz złośliwemu włókniakowi histiocytarnemu. W obrębie kości twarzy i czaszki może poza tym występować ziarniniak wytwórczy olbrzymiokomórkowy. W przebiegu choroby Pageta często dochodzi do przerzutów nowotworowych do kości, ze względu na ich nadmierne unaczynienie.
NOWOTWORY KOŚCI.
Pierwotne nowotwory kości stanowią zaledwie około 1% wszystkich nowotworów. Rozmaite postacie histologiczne tych nowotworów różnią się pod względem stopnia agresywności, skłonnością do zajmowania różnych okolic kośćca oraz wieku w jakim występują z największą częstością. Rozpoznanie nowotworów kości może dostarczyć znacznych trudności i każdorazowo musi być oparte na badaniu histologicznym. Obraz histologiczny powinien być rozpatrywany zawsze w zestawieniu z badaniem obrazowym, które pozwala na ocenę dokładnego umiejscowienia i struktury zmiany, stopień zniszczenia kości oraz stosunek guza do otoczenia. Istotnym czynnikiem w rokowaniu tych nowotworów jest stadium zaawansowania choroby, na które składają się średnica guza i jego stosunek do otoczenia, obecność przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych oraz przerzutów do odległych narządów.
Pierwotne nowotwory kości są klasyfikowane na podstawie tkanki w kierunku której wykazują i na tej podstawie wyróżniono szereg ich grup.
Nowotwory niezłośliwe różnicujące się w kierunku kości.
Kostniak (osteoma) jest wolno rosnącym guzem, który uwypukla się z powierzchni kości, osiągając średnicę 1,5-3 cm. Najczęściej zmiana jest umiejscowiona w części twarzowej czaszki i wpukla się w obręb zatok obocznych nosa lub jamy ustnej. Rzadziej kostniaki wychodzą z kości długich żeber lub kości miednicy (osteoma periostale) i wtedy mogą osiągać większe rozmiary. Przypuszcza się że kostniaki nie stanowią nowotworów, lecz są wynikiem odczynowego, ograniczonego, podokostnowego tworzenia kości. Histologicznie kostniaki zbudowane są z gęstej, beleczkowej kości, o cechach przebudowy, w obrębie której prawidłowa struktura tkanki jest zachowana.
Kostniak zarodkowy (osteoblastoma) jest niezłośliwym, kościotwórczym nowotworem, który w większości występuje pomiędzy 10-m a 25-m rokiem życia. Nowotwór ten może występować w obrębie wszystkich kości, jednak najczęściej zajmuje on łuki kręgowe (niekiedy również i kręgi), okolice przynasadowe i trzon kości długich (zwłaszcza kości udowej i piszczelowej) oraz szczękę. W około 10% przypadków kostniak zarodkowy cechuje miejscowo agresywny wzrost, jednak nowotwór nie daje przerzutów. W bardzo rzadkich przypadkach kostniak zarodkowy występuje w postaci zmiany wieloogniskowej.
Pomimo wyłyżeczkowania zmiany może ona dawać nawroty miejscowe aż u 20% chorych, jednak powtarzając zabieg można uzyskać całkowite wyleczenie.
Obraz histologiczny klasycznej postaci kostniaka zarodkowego cechuje obecność przeplatających się pasma tkanki kostnawej pokryte osteoblastami. Pasma te są pooddzielane luźną, silnie unaczynioną tkanką łączną, a zmiana jest wyraźnie ograniczona od otoczenia. W części przypadków utkanie zmiany zawiera wyspy chrząstki, a rzadko obserwuje się obecność komórek olbrzymich i dziwacznych, które nie wykazują jednak aktywności podziałowej.
Kostniak kostninowy (osteoid-osteoma) jest niezłośliwym nowotworem kościotwórczym, który cechują niewielkie rozmiary, ograniczony wzrost oraz skłonność oddziaływania na otaczające tkanki. Typową zmianą jest tzw. nidus, stanowiący centralną część zmiany, rzadko przekraczający średnicę 1 cm, który prowadzi do silnych, nocnych bólów, ustępujących po aspirynie oraz wywołuje silną reakcję okostnową oraz obrzęk otaczających tkanek w następstwie wytwarzania prostaglandyny E2. Średni wiek chorych na kostniaka kostninowego wynosi 19 lat, zmiana częściej występuje u płci męskiej, a jej najczęstszym umiejscowieniem jest kość udowa i piszczelowa, a następnie łuki kręgowe, kość ramieniowa oraz małe kości dłoni i stóp.
Obraz histologiczny kostniaka kostninowe bardzo przypomina obserwowany w kostniaku zarodkowym; nidus otoczony jest gęsta warstwą otaczającej kości.
Nowotwory złośliwe różnicujące się w kierunku kości.
Mięsak kościopochodny (osteosarcoma) jest najczęstszym nowotworem złośliwym kości, którego komórki syntetyzują tkankę kostnawą. Nowotwór w swej klasycznej postaci najczęściej występuje pomiędzy 20- a 25- rokiem życia i prawie nigdy nie obserwuje się go poniżej dziesiątego roku życia. W rodzinach w których mutacja genu supresorowego Rb jest dziedziczona jako dominanta autosomalna ryzyko wystąpienia mięsaka kościopochodnego jest znacznie zwiększone. Ponadto komórki mięsaka kościopochodnego wykazują mutację genu p 53 bądź nadekspresję genu MDM2. W wieku starszym mięsak kościopochodny jest znacznie rzadszy i najczęściej rozwija się na podłożu choroby Pageta, zawałów kości lub jest nowotworem popromiennym.
Mięsak kościopochodny dwukrotnie częściej występuje płci męskiej, i w młodym wieku najczęściej zajmuje okolice przynasadowe kości długich (w większości przypadków kość udową i piszczelową okolicy kolana). Rozrost nowotworu rozpoczyna się w obrębie kanału szpikowego, naciek nowotworowy niszczy warstwę korową kości i przechodzi na tkanki miękkie otoczenia.
Rozległe zniszczenia tkanek często prowadzą do patologicznych złamań.
W późniejszym wieku mięsak kościopochodny częściej zajmuje kości płaskie.
Przebieg klasycznej postaci mięsaka kościopochodnego jest niekorzystny. U 20% chorych już w czasie rozpoznania stwierdza się odległe przerzuty (do płuc, kości, mózgu), jednak stosowane ostatnio metody skojarzonego leczenia przyczyniły się znacznie do przedłużenia okresów całkowitego przeżycia.
Histologicznie mięsaka kościopochodnego cechują nieregularne skupienia i pasma tkanki kostnawej rozmieszczone nieregularnie wśród ognisk komórek o wysokim stopniu atypii i obfitych podziałach komórkowych. Tkanka kostnawa może wykazywać rozmaity stopień mineralizacji oraz otaczać niewielkie skupienia atypowych komórek. W utkaniu nowotworu mogą występować rozmaicie rozległe ogniska chrząstki, w której chondrocyty mogą wykazywać różny stopień atypii. W innych przypadkach w obrazie histologicznym widoczne jest utkanie złośliwego włókniaka histiocytarnego.
Warianty mięsaka kościopochodnego różnią się od jego klasycznej postaci bądź budową histologiczną bądź umiejscowieniem i przebiegiem klinicznym, występują one w szerszych granicach wieku, pomimo że wśród chorych przeważają osoby między 15-m a 30-m rokiem życia (Tabela 28-5).
TABELA 28-5 WARIANTY MIĘSAKA KOŚCIOPOCHODNEGO
Wariant |
Cechy kliniczne |
Cechy histologiczne |
okostnowy (osteosarcoma parostale) |
Wiek: najczęściej 20-45 lat Umiejscowienie: tylna powierzchnia dalszego odcinka kości udowej poza tym jak postać klasyczna Przebieg: powolny wzrost z powierzchni części korowej kości |
Utkanie wysokodojrzałe, z tkanki włóknistej, o niskiej atypii, z blaszkami tkanki kostnawej i polami chrząstki. Rzadko zmiany w jamie szpikowej Przejście w wysoce atypową postać- 16% - 43% |
przykostny (osteosarcoma periostale)
|
Wiek: najczęściej 15-25 lat Umiejscowienie: trzon kości udowej i piszczeli Przebieg: -szybki wzrost mas guza otaczających kość |
Utkanie złożone ze zrazików bogato komórkowej, atypowej chrząstki, oddzielonej pasmami tkanki włók-nistej, ze skupieniami tkanki kostnawej |
śródkostny (osteosarcoma intraosseum) |
Wiek: szerokie granice, najczęściej 20-30 lat Umiejscowienie: jak w postaci klasycznej Przebieg: powolny wzrost wewnątrz jamy szpikowej |
Utkanie wysokodojrzałe jak w wariancie okostnowym |
naczyniakowaty (osteosarcoma teleangiecta- ticum) |
Wiek , umiejscowienie i przebieg: jak w postaci klasycznej |
Utkanie złożone z licznych torbieli wypełnionych krwią, jak w torbieli tętniakowatej, w ścianach torbieli utkanie wysoko atypowego mięsaka z polami martwicy i niewielkimi wyspami tkanki kostnawej |
drobnokomórkowy |
Wiek: szerokie granice najczęściej 10-25 lat Umiejscowienie: bliższy i dalszy odcinek kości udowej, bliższy odcinek kości piszczelowej Przebieg: jak w postaci klasycznej |
Utkanie z drobnych komórek przypominających składniki mięsaka Ewinga, chłoniaka lub raka drobno- komórkowego płuca z obecnością rozmaicie rozległych pól tkanki kostnawej |
wieloogniskowy (osteosarcoma multicentricum) |
a) postać jednoczasowa u dzieci symetryczne zajęcie kości jak w postaci klasycznej, przebieg fatalny b) postać różnoczasowa, chorzy 20-30 lat, zajęcie kręgosłupa, obręczy barkowej, czaszki |
a) utkanie jak w klasycznej postaci b) utkanie o niewielkiej atypii jak w wariancie okostnowym |
wewnątrzkorowy (osteosarcoma intracorticale) |
Wiek: dziecięcy Umiejscowienie: trzon kości udowej i piszczelowej Przebieg: średnica do 1,5 cm wczesne usunięcie daje całkowite wyleczenie |
Utkanie wysoce atypowe jak w postaci klasycznej |
Nowotwory różnicujące się w kierunku chrząstki.
Nowotwory tej grupy można podzielić na podstawie obrazu histologicznego na zmiany z niedojrzałej chrząstki oraz zmiany z chrząstki szklistej. Pierwszą grupę nowotworów stanowią guzy niezłośliwe, natomiast w drugiej stwierdza się zarówno zmiany złośliwe jak i niezłosliwe. Niektóre jednak złośliwe nowotwory chrząstki wykazują składniki odpowiadające niedojrzałej chrząstce.
Nowotwory niezłosliwe różnicujące się w kierunku niedojrzałej chrząstki.
Nowotwory tej grupy rozwijają się w jamie szpikowej, prawdopodobnie z komórek prekursorowych płytki wzrostowej.
Chrzęstniak zarodkowy (chondroblastoma) jest rzadkim, niezłośliwym nowotworem, który w większości występuje u chorych między 15-m a 25-m rokiem życia. Guz cechuje powolny wzrost i najczęściej jest on umiejscowiony w nasadzie dalszej kości udowej oraz w nasadzie bliższej kości piszczelowej, a ponadto może ona występować również w drobnych kościach stopy oraz w kości skroniowej. Nowotwór może również przechodzić na nasadę kości, a jego średnica waha się w szerokich granicach, najczęściej jednak nie przekracza 5 cm. Chorzy zwykle skarżą się na ból oraz objawy stawowe, niekiedy może dochodzić u nich do złamań patologicznych. Mimo niezłośliwego charakteru guza może on prowadzić do miejscowych nawrotów po wyłyżeczkowaniu.
W obrazie histologicznym głównym składnik stanowią komórki przypominające płodowe chondroblasty. Komórki te są okrągłe, o wyraźnej błonie cytoplazmatycznej, o ciemnym centralnie położonym jądrze i nielicznych figurach podziału. Innym składnikiem komórkowym są komórki olbrzymie wielojądrzaste typu osteoklasta. Podścielisko guza jest luźne, zasadochłonne, miejscami tworzące pola przypominające podścielisko chrząstki szklistej, z obecnością zwapnień
Włókniak chrzęstnośluzowaty (fibroma chondromyxoides) jest rzadkim nowotworem występującym najczęściej między 10-m a 20-m rokiem życia. Guz jest najczęściej umiejscowiony w części przynasadowej lub części przynasadowej i trzonie dalszego odcinka kości udowej i bliższego odcinka kości piszczelowwej, oraz w kościach miednicy oraz drobnych kościach dłoni i stóp. Średnica guza waha się w granicach 2-10 cm, a jego objawami są obrzmienie oraz ból, niekiedy może on być bezobjawowy. Po usunięciu guza u 10% chorych występują miejscowe wznowy.
Nowotwór jest wyraźnie ograniczony, niekiedy może dochodzić do warstwy korowej kości. Histologicznie włókniak chrzęstnośluzowaty składa się z wydłużonych lub gwiaździstych komórek, których jądro cechuje zbity rysunek chromatyny, leżących w śluzowatym podścielisku układających się w zraziki, wzajemnie odgraniczone pasmami tkanki włóknistej.
Nowotwory niezłośliwe różnicujące się w kierunku chrząstki szklistej.
Nowotwory tej grupy mogą rozwijać się zarówno wewnątrz jamy szpikowej jak wyrastać na zewnątrz z powierzchni kości.
Chrzęstniak śródkostny (enchondroma) Prawdopodobnie powstaje na podłożu przemieszczenia fragmentu płytki wzrostowej w obręb przynasady, dlatego guzy te rozwijają się w większości w przynasadach lub przynasadach i trzonie kości rurowatych. Nowotwór występuje najczęściej pomiędzy 15-m a 40-m rokiem życia i jest zwykle umiejscowiony w kościach dłoni, bliższym odcinku kości ramieniowej, dalszym odcinku kości udowej i piszczelowej. Średnica guzów waha się w granicach 1-10 cm i są one dobrze ograniczone. Chrzęstniaki śródkostne nie wykazują wzrostu, jednak większe guzy mogą powodować ból lub złamania patologiczne u dorosłych chrzęstniaki śródkostne są bezobjawowe. Szczególną zmianą jest chrzęstniakowatość śródkostna (enchondromatosis) czyli choroba Olliera, prawdopodobnie uwarunkowana dziedzicznie. W chorobie tej śródkostne chrzęstniaki jednocześnie zajmują rozmaite części kośćca oraz występują zaburzenia wzrostu kości i ich zniekształcenia. Chrzęstniakowatość śródkostna współistniejąca z naczyniakami tkanek miękkich określana jest jako zespół Maffuciego. Obie choroby cechuje wysoka skłonność do rozwoju nowotworów złośliwych. W chorobie Olliera w wysokim odsetku dochodzi do powstania chrzęstniakomięsaków, natomiast w zespole Maffuciego poza tym często rozwijają się nowotwory mózgu, wątroby, trzustki oraz innych narządów.
Budowę histologiczną chrzęstniaków śródkostnych cechuje obecność zrazików dojrzałej chrząstki szklistej, pomiędzy którymi widoczne są skupienia tkanki szpikowej, a ponadto zraziki te są częściowo pooddzielane dojrzałą tkanką kostną. Chrząstka jest skąpokomórkowa, a jej komórki są prawidłowe i nie wykazują figur podziału. W chrzęstniakowatości śródkostnej utkanie guzów jest obficie komórkowe, a komórki mogą wykazywać cechy atypii oraz figury podziałowe.
Kostniakochrzęstniak, wyrośl chrzęstno-kostna (osteochondroma, exostosis osteocartilaginea) powstaje podczas wzrostu szkieletu w wyniku przemieszczenia fragmentów płytki wzrostowej pod okostna. Fragmenty te rosną i kostnieją równolegle do pozostałych części kośćca, a proces ten ulega zahamowaniu gdy wzrost kośćca zostaje zakończony.
Kostniakochrzęstniak pojawia się przed 30-m rokiem życia, jako zmiana pojedyncza, której średnica waha się od 1-3 cm, umiejscowiony w obrębie przynasad części obwodowej kości udowej, części bliższej kości piszczelowej, ramieniowej oraz w obrębie miednicy. Zmiana składa się z kostnej szypuły które sterczy z przynasady kostnej i której jama szpikowa łączy się z jamą szpikową kości długiej. Szypułę kostną pokrywa grzybiasta pokrywa chrząstki szklistej, która może wykazywać ogniska kostnienia. W późniejszym wieku pokrywa chrzęstna zmiany może ulegać całkowitemu skostnieniu. Kostniakochrzęstniaki są zmianami niezłośliwymi, zazwyczaj, bezobjawowymi, które niekiedy tylko mogą dawać objawy bólowe w następstwie odłamania szypuły. Przemiana złośliwa chrzęstniakomięsaka jest wyjątkowa. Wielokrotne kostniakochrzęstniaki (osteochndromatosis) występują w rzadkim wrodzonym zespole, mogą być umiejscowione w rozmaitych częściach kośćca prowadząc do jego zniekształceń. U 5-10% chorych na podłożu guzów może rozwinąć się nowotwór złośliwy.
Chrzęstniak okołokostny (chondroma periostale) jest podokostnowym rozrostem chrząstki szklistej, występującym zwykle w obrębie kości kończyn, u chorych w wieku 10-30 lat. Histologicznie obraz przypomina chrzęstną pokrywę kostniakochrzęstniaka, jednak bez szypuły kostnej. Chrzęstniak okołokostny może prowadzić do objawów bólowych, jednak jest zmianą niezłośliwą i rzadko prowadzi do nawrotów po miejscowym usunięciu.
Nowotwory złośliwe różnicujące się w kierunku chrząstki szklistej.
Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma) jest złośliwym nowotworem komórek tworzących chrząstkę, stanowi drugi co do częstości nowotwór złośliwy kośćca i częściej występuje w dorosłym lub starszym wieku. Nowotwory te powstają bądź pierwotnie bądź na podłożu wcześniej istniejących zmian chrzęstnych, zwykle cechują się wolnym wzrostem a wskaźnikiem stopnia ich agresywności jest różny stopień ich zróżnicowania histologicznego.
Chrzęstniakomięsaki IO złożone są z komórek o 1-2 ciemnych jądrach i skąpej cytoplazmie, wykazujących nieznaczne wahania ze względu na kształt i wielkość oraz brak figur podziału. Guz posiada budowę zrazikową, a jego składniki komórkowe są niezbyt liczne. Każda z komórek nowotworowych znajduje się w zatoce, a podścielisko guza jest obfite. Wysokodojrzałe chrzęstniakomięsaki rosną wolno prowadząc do miejscowych nawrotów, jednak prawie nigdy nie dają one odległych przerzutów.
Chrzęstniakomięsaki IIO składają się z większych komórek, o bardziej obfitej cytoplazmie, jasnych jądrach o grudkowatej chromatynie, które wykazują pojedyncze figury podziału. Nowotwory tej grupy są bardziej obficie komórkowe, szczególnie na obwodzie zrazików, a podścielisko ich wykazuje ogniskowo pola śluzakowate. Chrzęstniakomięsaki o pośrednim stopniu zróżnicowania cechuje wyższy stopień miejscowej agresywności, a odległe przerzuty występują u 15%-20% chorych.
Chrzęstniakomięsaki IO i IIO ze względu na swój obraz histologiczny bywają trudne do odróżnienia zróżnicowania z niektórymi spośród niezłośliwych guzów chrząstki, a pod względem klinicznym stanowią nowotwory o niskim stopniu agresji.
Chrzęstniakomięsaki IIIO są nowotworami których składniki komórkowe cechuje wysoki stopień atypii. Komórki nowotworowe są różnokształtne, duże, o pęcherzykowatym jądrze z wyraźnym jąderkiem; często występują olbrzymie i dziwaczne jądra o zbitej chromatynie. Cytoplazma jest obfita, a komórki miejscami przyjmują kształt wydłużony i wrzecionowaty. Figury podziału występują liczniej, lecz są nieregularnie rozsiane. Podścielisko komórkowe jest skąpe, a ogniskowo nieobecne. Chrzęstniakomięsaki o niskim stopniu zróżnicowania obok miejscowych nawrotów w 70% dają również odległe przerzuty.
Niezależnie od stopnia zróżnicowania chrzęstniakomięsak może powstawać w różnych obszarach kości. Chrzęstnakomięsak centralny (chondrosarcoma centrale) powstaje w jamie szpikowej kości długich (bliższy odcinek kości ramieniowej, bliższy i dalszy odcinek kości udowej i piszczelowej) i najczęściej dotyczy chorych w wieku 40-50 lat. W połowie przypadków zmiana powstaje na podłożu istniejącego uprzednio chrzęstniaka śródkostnego, jakkolwiek nowotwór ten najczęściej posiada inne umiejscowienie. Chrzęstniakomięsak powierzchowny (chondrosarcoma periphericum) wyrasta z powierzchni kości w obręb otaczających tkanek i najczęściej zajmuje kości miednicy i bliższy odcinek kości udowej. Guz występuje najczęściej u chorych w wieku 20-40 lat i jest zazwyczaj wolno rosnącym nowotworem o wysokim stopniu zróżnicowania histologicznego.
TABELA 28-6 WARIANTY CHRZĘSTNIAKOMIĘSAKA
Wariant |
Cechy kliniczne |
Cechy histologiczne |
przykostny (chondrosarcoma juxtacorticale)
|
Wiek: szerokie granice Umiejscowienie: kości udowa ramieniowa i piszczel Przebieg: - powolny wzrost mas guza na dużej powierzchni kości |
Utkanie chrzęstniakomięsaka IO ze zrazików chrząstki pooddzielanych pasmami tkanki włóknistej |
jasnokomórkowy (chondrosarcoma clarocellulare) |
Wiek: najczęściej 25-50 lat Umiejscowienie: główka i dalszy odcinek kości udowej, dalszy odcinek kości ramieniowej Przebieg: powolny lecz niszczący wzrost |
Utkanie przypomina chrzęstniaka zarodkowego; komórki o bardziej obfitej, jasnej cytoplazmie, czasem z kwasochłonnymi złogami, w 50% przypadków utkanie chrzęstniakomięsaka IO |
mezenchymalny (chondrosarcoma mesenchymale) |
Wiek: najczęściej 10-40 lat Umiejscowienie: kości twarzy, miednicy Przebieg: niekorzystny, zgony z powodu guza w 70% (w 2-20 lat po zakończeniu leczenia) |
Utkanie z nieregularnych skupień drobnych, okrągłych lub wydłużo- nych komórek o ciemnym jądrze i skąpej cytoplazmie oraz z gniazd chrząstki szklistej z ogniskami kostnienia. |
odróżnicowany (chondrosarcoma dedifferentiatum) |
Wiek: najczęściej 30-60 lat Umiejscowienie: kości miednicy udowa, ramieniowa Przebieg: niekorzystny, zgon z powodu guza w 90% (do 2 lat po zakończeniu leczenia) |
Utkanie z dwu składowych:
chrzęstniakomięsaka IO
(najczęściej złośliwy włókniak histiocytarny) |
Niezależnie od klasycznej postaci chrzęstniakomięsaka można również wyróżnić kilka wariantów nowotworu, które wykazują szczególne cechy bądź to ze względu na budowę histologiczną bądź przebieg kliniczny.
Nowotwory różnicujące się w kierunku tkanki włóknistej i/lub włóknistohistiocytarnej.
Niezłośliwe nowotwory i rozrosty tkanki włóknistej.
Włókniak niekostniejący (fibroma nonossificans) prawdopodobnie wynika z nadmiernej, podokostnowej rosorpcji w procesie przebudowy kości, która rozpoczyna się najczęściej w miejscu przyczepu ścięgna. Włóknisty ubytek części korowej kości (defectus fibrosus corticalis) jest zmianą o takim samym charakterze, lecz mniejszych rozmiarów. Obie zmiany najczęściej występują w przynasadach kości długich (dalsza kości udowej oraz bliższa i dalsza kości piszczelowej) i w miarę wzrostu szkieletu przemieszczają się w kierunku nasad. Włókniaki niekostniejące w większości występują u dzieci (bardzo rzadko przed ukończeniem 5-go roku życia), zmiany małych rozmiarów są zazwyczaj bezobjawowe, większe mogą prowadzić do obrzmienia, bólów lub złamań patologicznych. Rzadziej włókniaki niekostniejące występują symetrycznie w 2 kościach lub też są wielokrotne i współistnieją ze zmianami barwikowymi skóry (zespół Jaffe Campanacci)
Utkanie histologiczne włókniaka niekostniejącego składa się głównie z komórek wydłużonych i wrzecionowatych, tworzących układy „plecionkowate”, wśród których rozsiane SA komórki olbrzymie i wielojądrzaste oraz ogniska ziarniny z komórek piankowatych ze złogami hemosyderyny.
Poza typowym umiejscowieniem zmiany o podobnym utkaniu histologicznym mogą rzadko występować w drobnych kościach dłoni i stóp, kręgosłupie oraz w kościach twarzoczaszki; zmianę taką określa się jako niezłosliwego włókniaka histiocytarnego (histiocytoma fibrosum benignum).
Włokniak niekostniejący małych rozmiarów może cofać się samoistnie, większe zmiany po wyłyżeczkowaniu rzadko prowadzą do miejscowych nawrotów.
Dysplazja włóknista (dysplasia fibrosa) stanowi rozrost tkanki włóknistej i kostnej, stanowiący raczej zaburzenie rozwojowe niż nowotwór. Choroba to może posiadać rozmaite nasilenie występować w jednej z trzech postaci klinicznych. Postać dysplazji włóknistej z zajęciem jednej kości stanowi 80% ogółu przypadków i dotyczy chorych w wieku dojrzewania. U chorych tych występuje zmiana o różnej wielkości w obrębie żeber kości, twarzy, sklepienia czaszki, bliższego odcinka kości udowej, piszczelowej i ramieniowej. Zależnie od swej wielkości zmiany te mogą przebiegać bezobjawowo lub prowadzić do obrzmienia i zniekształcenia kości. Postać dysplazji włóknistej z zajęciem wielu kości stanowi około 17% przypadków i może wystąpić we wcześniejszym wieku niż postać zajmująca jedną kość. Zmiany umiejscowione są w obrębie kości udowej, twarzoczaszki, kości piszczelowej, ramieniowej, żeber, strzałki, kości promieniowej, łokciowej i kręgosłupa. Duże rozmiary zmian są przyczyną znacznych niekiedy zniekształceń kości, częściej również występują tutaj złamania patologiczne. Postać dysplazji włóknistej z zajęciem wielu kości z zaburzeniami dokrewnymi oraz zmianami barwikowymi skóry (zespół MCCune Albrighta) jest najrzadszą postacią choroby (3% ogółu przypadków), będącą następstwem mutacji somatycznej genu GNAS 1, który koduje białko G związane z adenozynodwufosforanem, a. ponadto zaznacza się również nadekspresja produktu protoonkogenu c-fos. Choroba ujawnia się przeważnie przed końcem 10-go roku życia, wielokrotne zmiany zajmują zwykle jedną stronę kośćca, a po tej samej stronie występują zmiany barwikowe skóry o nierównych brzegach. Zaburzenia dokrewne mogą być różnorodne (przedwczesne dojrzewanie, nadczynność przytarczyc, gruczolaki przysadki wydzielające hormon wzrostu, nadczynność kory nadnerczy)
Postać dysplazji włóknistej zajmująca jedną kość jest stacjonarna, natomiast obie postacie zajmujące wiele kości mają charakter postępujący. a w rzadkich przypadkach może rozwinąć się na ich podłożu mięsak kościopochodny lub złośliwy włókniak histiocytarny.
Utkanie histologiczne dysplazji włóknistej kości składa się z obficie komórkowej tkanki włóknistej oraz z skupień kostnych, występujących w zmiennej ilości i tworzących zakrzywione struktury, przypominające hieroglify chińskie. Do struktur kostnych z rzadka przylegają osteoblasty, a miejscami widoczne są niewielkie, pojedyncze skupienia tkanki kostnawej. W obrębie ognisk włóknistej dysplazji zajmujących kości twarzoczaszki widoczne są skupienia tkanki kostnawej przypominające ogniska kostniwa (cementoma fibrosum). W niektórych zmianach widoczne SA ogniska chrząstki szklistej, których komórki mogą wykazywać cechy atypii.
Dysplazja włóknisto-kostna (dysplasia osteofibrosa, fibroma ossificans) występuje u dzieci w wieku 5-10 lat i umiejscawia się w warstwie korowej przedniej części kości piszczelowej. Zmiany dochodzą do średnicy 2 cm i mogą rosnąć do zakończenia wzrostu szkieletu.
Histologicznie Dysplazję włóknisto-kostną cechuje obecność wrzecionowatych komórek odpowiadających fibroblastom oraz ogniska zbudowane z beleczek kostnych, pokryte fibroblastami, które są liczniejsze w obwodowych częściach zmiany. Szczególną cechą komórek typu fibroblasta jest ekspresja cytokeratyny w obrębie cytoplazmy niektórych z nich. Umiejscowienie guza w kości piszczelowej oraz obecność cytokeratyny w komórkach nowotworowych może wskazywać na podobieństwo zmiany z adamantinoma
Włókniak desmoplastyczny (fibroma desmoplasticum) jest rzadkim nowotworem zajmującym kości żuchwy, kość udową i piszczelową, który występuje najczęściej w wieku 10-20 lat. Zmianę cechuje miejscowa agresywność; 50% guzów daje miejscowe nawroty po usunięciu, jednak nie prowadzą one do odległych przerzutów.
Utkanie histologiczne składa się z komórek typu fibroblasta, o niezłośliwym wejrzeniu, wykazujących obecność tylko pojedynczych figur podziału. Komórki te znajdują się w szkliwiejącym podścielisku, a ogniska nowotworu często wnikają pomiędzy beleczki kostne.
Nowotwory złośliwe tkanki włóknistej.
Włókniakomięsak kości (fibrosarcoma ossis) rozwija się jako zmiana pierwotna lub na podłożu istniejących poprzednio schorzeń kości (choroba Pageta, zmiany popromienne). Nowotwór najczęściej występuje w średnim i starszym wieku i zwykle umiejscawia się w kości udowej i piszczelowej oraz w kościach miednicy. Nowotwór wykazuje rozmaicie agresywny przebieg zależnie od stopnia zróżnicowania histologicznego.
Włókniakomięsak IO nacieka wprawdzie otoczenie, jednak składa się z rozmaicie gęstych pęczków wrzecionowatych komórek, o ciemnym, regularnym jądrze i nielicznych figurach podziału, Pęczki te stykając się, tworzą miejscami struktury przypominające szkielet ryby. Nowotwory tej grupy cechuje skłonność do miejscowych nawrotów, natomiast odległe przerzuty są bardzo rzadkie.
Włókniakomięsak IIO cechuje podobny typ wzrostu oraz utkania, które jest jednak bardziej gęste a komórki cechuje większy stopień atypii oraz bardziej liczne podziały komórkowe. Poza nawrotami miejscowymi nowotwór w wyższym odsetku prowadzi do odległych przerzutów.
Włókniakomięsak IIIO jest obficie komórkowym nowotworem, złożonym z pęczków komórek o wysokiej atypii, z licznymi podziałami komórkowymi. Nowotwory tej grupy cechuje niekorzystny przebieg oraz krótkie okresy przeżycia.
Złośliwy włókniak histiocytarny (histiocytoma malignum fibrosum) jest wysoce złośliwym mięsakiem kości, który stanowi najczęstsze powikłanie istniejących uprzednio zmian kostnych (zmiany popromienne, choroba Pageta, guzy chrząstki, martwica kości). Nowotwór może rozwijać się w każdej części kośćca, jednak kość udowa, piszczelowa i ramieniowa stanowią jego najczęstsze umiejscowienie. Wiek chorych waha się w szerokich granicach, jednak większość guzów występuje powyżej 40-go roku życia. Przebieg choroby jest niekorzystny, a odległe przerzuty występują już podczas we wczesnym okresie choroby.
Histologicznie nowotwór składa się z atypowych, wrzecionowatych komórek tworzących plecionkowate układy, poza którymi w zmiennej ilości występują komórki olbrzymie, wielojądrzaste i monstrualne. W utkaniu guza mogą występować skupienia komórek zapalnych, zmiany śluzakowate i szkliwienie podścieliska.
Nowotwory o różnej lub nieustalonej histogenezie.
Guz olbrzymiokomórkowy (turom gigantocellularis, osteoclastoma) jest nowotworem o miejscowej złośliwości, który zwykle występuje w wieku 20-40 lat, częściej u kobiet. Zmiana zajmuje najczęściej nasady i przynasady dalszego odcinka kości udowej i promieniowej oraz bliższy odcinek kości piszczelowej, zazwyczaj przechodząc również na chrząstkę stawową oraz na istotę korową kości. W rzadkich przypadkach nowotwór jest wieloogniskowy; wielokrotne ogniska występują jednoczasowo lub różnoczasowo. U 1%-2% chorych w kilka lat po usunięciu guza pojawiają się przerzuty w płucach, które rosną wolno, a usunięte operacyjnie nie dają nawrotów.
Utkanie histologiczne z komórek wielokształtnych i wrzecionowatych oraz z komórek olbrzymich i wielojądrzastych odpowiadających osteoklastom. Komórki wielokształtne wykazują cechy makrofagów, natomiast komórki wrzecionowate stanowią składniki nowotworowe guza, podczas gdy komórki olbrzymie stanowią wynik fuzji makrofagów. W utkaniu nowotworu można również stwierdzić ogniska martwicy, przewlekłej ziarniny i włóknienia. Obraz histologiczny guza olbrzymiokomórkowego nie dostarcza wskazówek dotyczących nawrotów choroby, dlatego w każdym przypadku powinien on być rozpatrywany w ścisłym powiązaniu z obrazem klinicznym choroby.
Znacznie rzadziej występuje tzw. złośliwa postać guza olbrzymiokomórkowego, której obraz histologiczny zawiera dwa składniki tj. klasyczne utkanie nowotworu oraz pola wysoko atypowego mięsaka (najczęściej złośliwego włókniaka histiocytarnego). Nowotwór ten występuje zazwyczaj w wieku 40-50 lat, i może mieć charakter guza pierwotnego lub pojawia się w szereg lat po leczeniu radioterapią; ryzyko wystąpienia złośliwej postaci guza pierwotnego sięga 20% po leczeniu tą metodą.
Mięsak Ewinga (sarcoma Ewingi) należy do najbardziej złośliwych, pierwotnych nowotworów kości, występuje w szerokich granicach wieku, jednak najczęściej dotyczy on chorych w wieku 5-20 lat. Nowotwór ten może występować w każdej kości, jednak najczęściej zajmuje on kości miednicy, kość udową oraz strzałkę. Poza obecnością guza oraz bólu u chorych często występuje gorączka, podwyższenie leukocytozy oraz przyspieszenie opadania krwi. Przebieg choroby jest bardzo niekorzystny; u 20% chorych obecne są odległe przerzuty już podczas pierwszego badania lekarskiego. Pomimo wprowadzenia nowoczesnych metod skojarzonego leczenia (chemioterapia oraz leczenie operacyjne) odsetek pięcioletnich przeżyć wynosi tylko 55%. Spośród wskaźników rokowniczych szczególne znaczenie posiada umiejscowienie nowotworu; choroba przebiega najbardziej niekorzystnie, jeżeli punktem wyjścia nowotworu są kości miednicy lub bliższy odcinek kości udowej.
Mięsak Ewinga należy do tzw. drobnokomórkowych niskozróżnicowanych nowotworów i cechuje się swoistą translokacją chromosomalną [t(11;22)(q24;12)]. Nowotwór składa się z okrągłych komórek, których okrągłe jądra cechuje drobnogrudkowy rysunek chromatyny oraz wąski rąbek cytoplazmy, w której można wykazać obecność glikogenu. Komórki te ułożone są w nieregularne pola, utkanie wykazuje często rozległe pola martwicy, a skupienia komórek otaczają jedynie naczynia krwionośne. Komórki nowotworowe mogą wykazywać różnorodność ze względu na wielkość oraz wygląd jąder. Niekiedy nowotwór składa się z drobnych komórek, o jednolicie ciemnym jądrze i niewidocznej cytoplazmie, które miejscami układają się w tzw. rozety Homera-Wrighta, ten wariant histologiczny nowotworu uważany jest za zróżnicowaną postać mięsaka Ewinga określaną jako obwodowy guz neuroektodermalny (PNET).
Szkliwiak (adamantinoma) kości długich jest (innym niż szkliwiak szczęk) nowotworem o niskim stopniu złośliwości, który występuje najczęściej w trzeciej dekadzie życia. Guz jest najczęściej umiejscowiony w kości piszczelowej, a w części przypadków jednocześnie w obrębie strzałki. Nowotwór cechuje powolny wzrost, a odległe przerzuty występują u 25% chorych, nawet w wiele lat po operacyjnym usunięciu zmiany. W obrazie histologicznym stwierdza się obecność wysp zbudowanych z komórek nabłonka, które otacza skąpokomórkowa, szkliwiejąca tkanka włóknista.
Pierwotne nowotwory pochodzenia naczyniowego mogą również występować w obrębie kości. Naczyniak jamisty (haemangioma cavernosum) jako pojedyncza zmiana jest umiejscowiony najczęściej w kościach sklepienia czaszki oraz w trzonach kręgów. Rzadziej naczyniaki jamiste występują jako zmiany wielokrotne zajmujące różne okolice kośćca, a czasem również tkanki miękkie i narządy wewnętrzne (haemangiomatosis cystica). Zarówno pojedyncze jak i wielokrotne naczyniaki najczęściej są wykrywane przypadkowo lub podczas badania sekcyjnego. W rzadkich przypadkach mogą one prowadzić do patologicznych złamań kości. Obraz histologiczny naczyniaków jamistych kości jest taki sam jak tego samego guza zajmującego inne narządy. Śródbłoniak nabłonkowaty (haemangioendothelioma epithelioides) jest rzadkim nowotworem, który występuje u chorych w różnym wieku, często posiada charakter wielokrotnych ognisk i zwykle zajmuje kości kończyny dolnej (tylko po jednej stronie) oraz kości miednicy. Ogniska nowotworu mogą również występować poza kośćcem, zazwyczaj w płucach (tzw. intravascular bronchioalveolar tumor). Nowotwór cechuje postępujący powolny wzrost i pomimo wieloletnich przeżyć zupełne wyleczenie tego nowotworu jest bardzo trudne.
Utkanie histologiczne nowotworu składa się z okrągłych, owalnych lub wydłużonych komórek, o okrągłych ciemnych jądrach, o jasnej cytoplazmie, często z obecnością wodniczki. Liczba figur podziału może być rozmaita; nowotwory o większej liczbie mitoz cechuje bardziej agresywny przebieg. Komórki te ułożone są w pasma i gniazda, w obrębie których widoczne są miejscami przestrzenie naczyniowe, a skupienia komórek nowotworowych leżą wśród szkliwiejącego podścieliska.
Pierwotny mięsak naczyniopochodny (angiosarcoma) jest bardzo rzadkim nowotworem kości, występuje u osób powyżej 30-go roku życia i najczęściej zajmuje kości podudzia. Nowotwór cechuje bardzo agresywny i niekorzystny przebieg, a jego obraz histologiczny odpowiada temu samemu nowotworowi wychodzącemu ze skóry lub tkanek miękkich.
Nowotwory wywodzące się z pozostałości struny grzbietowej.
Struniak (chordoma) jest wolno rosnącym złośliwym nowotworem niemal wyłącznie umiejscowionym w okolicy krzyżowej kręgosłupa oraz wewnątrzczaszkowo (stok Blumenbacha). Nowotwór zwykle dotyczy chorych powyżej 40 roku życia, jakkolwiek struniaki wewnątrzczaszkowe są wykrywane w nieco młodszym wieku. Zależnie od umiejscowienia guz prowadzi do rozmaitych objawów, cechuje go powolny, lecz naciekający wzrost, dlatego całkowite usunięcie zmiany nie jest możliwe. Przebieg choroby cechują liczne wznowy, które prowadzą do stopniowego niszczenia otaczających narządów, a odległe przerzuty występują u 32% chorych (zwykle kościec i płuca).
Obraz histologiczny klasycznej postaci struniaka jest charakterystyczny. Utkanie ma charakter zrazikowaty i składa się pasmowatych skupień komórek leżących w obfitym, śluzowatym podścielisku. Komórki nowotworowe są owalne lub wydłużone o okrągłym, centralnie ułożonym jądrze oraz kwasochłonnej cytoplazmie o wyraźnej błonie komórkowej. Innym typem składników komórkowych struniaka są tzw. komórki wodniczkowate (cellulae physaliformes), które są okrągłe, o centralnie położonym jądrze, oraz z obecnością licznych wodniczek w cytoplazmie. Komórki nowotworowe struniaka wykazują nieliczne tylko figury podziału, których liczba zwiększa się w guzach nawrotowych.
Pierwotne chłoniaki kości wraz ze szpiczakiem omówiono w rozdziale 15.
Nowotwory popromienne kości.
Rozpoznanie nowotworu popromiennego jest możliwe jedynie w oparciu o następujące kryteria:
•nowotwór rozwinął się w okolicy kośćca, która znajdowała się w uprzednim polu napromieniania,
•badanie histologiczne przeprowadzone w okresie radioterapii wykazało w polu napromieniania nowotwór o odmiennym utkaniu niż aktualnie badana zmiana,
•okres, jaki upłynął od zakończenia napromieniania do wystąpienia guza powinien wynosić co najmniej 2 lata
•aktualnie badany nowotwór musi cechować się odmiennym utkaniem histologicznym od nowotworu z powodu którego zastosowano radioterapię.
Nowotwory popromienne powstają w następstwie leczenia napromienianiem szeregu nowotworów o rozmaitej budowie histologicznej i stopniu złośliwości, a wysokie ryzyko stwarzają zarówno rzadko stosowane obecnie konwencjonalne metody radioterapii jak i nowoczesna terapia megawoltowa. Ryzyko to zwiększała również intensywna chemioterapia (szczególnie związkami alkilującymi). Nowotwory popromienne dotyczą zwykle osób w późnym wieku, a ich przebieg jest fatalny. Najczęstszą postacią histologiczną nowotworu popromiennego jest złośliwy włókniak histiocytarny, rzadziej występują mięsaki kościopochodne oraz włókniakomięsaki.
Nowotwory przerzutowe.
Przerzuty nowotworowe są najczęstszymi zmianami nowotworowymi występującymi w obrębie kośćca i mogą być przyczyną pierwszych objawów dotychczas nie wykrytego nowotworu.
Każdy nowotwór złośliwy może być źródłem przerzutów do kośćca, jednak najczęściej występują one w rakach sutka, stercza, nerki, tarczycy, żołądka oraz w raku drobnokomórkowym płuca. Spośród innych nowotworów przerzuty do kości obserwuje się często w złośliwym włókniaku histiocytarnym tkanek miękkich, mięsaku Ewinga, mięsaku kościopochodnym oraz w czerniaku skóry. U dzieci zajęcie przerzutami kośćca występuje często w przebiegu złośliwego nerwiaka zarodkowego.
Wysiew nowotworowy do kości ma charakter krwiopochodny. Komórki nowotworowe osiągają tkankę kostną drogami tętnic przechodząc następnie przez połączenia tętniczo-żylne oraz przez splot żylny opony twardej rdzenia kręgowego (splot Batsona), rozciągający się od okolicy krzyżowej aż do czaszkowych zatok żylnych, a którego naczynia nie posiadają zastawek.
Przerzuty nowotworowe najczęściej umiejscowione są w kościach tułowia (szczególnie w obrębie kręgosłupa), a następnie w bliższym odcinku kości udowej oraz w kościach miednicy.
Skupienia komórek nowotworowych mogą występować bądź tylko w szpiku (szczególnie u chorych na raka drobnokomórkowego płuca) bądź tworzyć skupienia w tkance kostnej).
W nowotworach przerzutujących do kości dochodzi do selekcji wysoce złośliwych klonów komórkowych, które rozprzestrzeniają się poza pierwotne ognisko. Klony te cechuje wysoka skłonność do ekspresji szeregu białek, które umożliwiają ich połączenie się z podścieliskiem z następową jego degradacją, migrację w obręb przestrzeni naczyniowych i osiedlenie się w tkance kostnej. Komórki nowotworowe wykazują silną ekspresję TGFα oraz GM-CSF, które poprzez indukcję TNF prowadzą do wzrostu liczby osteoklastów; TGFα wraz z innymi substancjami produkowanymi przez komórki raka sutka ułatwiają również resorpcję kości przez osteoklasty. Ponadto komórki nowotworowe cechuje często ekspresja białka pokrewnego hormonowi przytarczyc (PTHrP), które nasila resorpcję kości, a także może je cechować silna ekspresja czynników angiogennych oraz metaloproteinaz. Enzymy te rozpuszczając macierz kostną bogatą w siarczany heparanu oraz fibronektynę również sprzyjają powstaniu osteolitycznych przerzutów. Powstaniu przerzutów szczególnie sprzyja obfita ilość czynników wzrostu i białek uwalnianych w obręb szpiku kostnego w następstwie resorpcji kości.
Przedstawiony mechanizm najczęściej prowadzi do powstania ostelitycznych przerzutów do kości, niemniej jednak niektóre nowotwory (rak stercza) wydzielają substancje, które stymulując osteoblasty prowadzą do osteogenezy i powstania osteosklerotycznych przerzutów.
TORBIELE KOSTNE.
Torbiele kostne stanowią jamiste przestrzenie wysłane tkanką łączną, które mogą być jedno- lub wielokomorowe. Wyróżnia się trzy rodzaje tych zmian.
Torbiel prosta (cystis simplex).
Torbiel prosta kości jest następstwem okresowego przerwania procesu kostnienia w płytce wzrostowej, skutkiem, którego tworzy się jednokomorowa przestrzeń w okolicy przynasadowej kości długich. Zmiany te rozwijają się w dzieciństwie i początkowo znajdują się one w przynasadzie i sąsiadują z płytką wzrostową. W miarę wzrostu torbiel przemieszcza się w obręb trzonu, a od płytki wzrostu oddziela ja warstwa kości zbitej. Przyczyna powstania torbieli prostych nie jest znana; przyjmuje się, że powstają one w następstwie śródkostnego krwiaka, zatkania naczyń lub przemieszczenia w obręb kości resztek błony maziowej.
Torbiele proste niemal zawsze zajmują bliższe odcinki kości ramieniowej i udowej, w większości wykrywane SA przed 20-m rokiem życia i mogą być przyczyną złamań patologicznych.
Torbiel prosta kości jest jednokomorową jamą, wypełnioną surowiczą treścią, której wyściółkę grubości 1-5 mm stanowi tkanka włóknista. Histologicznie w obrębie tej tkanki stwierdza się niewielkie ogniska nowowytworzonej kości, nieliczne okrągłe kwasochłonne twory przypominające tkankę kostnawą.
Torbiel tętniakowata (cystis anaeurysmatica).
Torbiel tętniakowata kości może powstawać w następstwie miejscowych zaburzeń hemodynamicznych lub rozwijać się na podłożu uprzednio istniejącej zmiany kości (chrzęstniak zarodkowy, włókniak chrzęstnośluzowy, dysplazja włóknista, mięsak kościopochodny, przerzut raka stercza). W obu przypadkach powstanie torbieli może być wynikiem urazu.
Torbiel tętniakowata jest najczęściej wykrywana przed 20-m rokiem życia, najczęściej występuje w dalszym odcinku kości udowej, bliższym odcinku kości piszczelowej i w łukach kręgów, jednak może zajmować również i inne kości. Znamienną cechą torbieli tętniakowatej jest szerzenie się poprzez płytkę wzrostową oraz na sąsiadujące kości (szczególnie przy zajęciu łuków kręgowych).
Makroskopowo torbiel tętniakowata przedstawia obraz licznych, wypełnionych krwią przestrzeni, których ściany utworzone są przez brunatną gąbczastą tkankę. Histologicznie przestrzenie nie posiadają wyściółki śródbłonka a ich ściany składają się fibroblastów, wśród których są rozsiane komórki olbrzymie i wielojądrzaste. Poza tym mogą występować ogniska nowoutworzonej kości, chrząstki oraz pola śluzowate. W obrębie fibroblastów mogą występować figury podziałów, które jednak nie posiadają atypowego charakteru. Na obwodzie można niekiedy stwierdzić obecność uprzednio istniejącej zmiany, na podłożu której doszło do powstania torbieli.
Torbiele występujące pod chrząstką stawową.
Torbiele w przebiegu zapalenia kości i stawów stwierdza się najczęściej w obrębie największych zwężeń stawu biodrowego oraz kolanowego, w których dochodzi najczęściej do ogołocenia powierzchni stawowej z chrząstki w przebiegu choroby.
W tkance kostnej tej okolicy rozwija się tkanka ziarninowa, w której powstają z czasem ogniska zwyrodnienia śluzowatego. Ogniska te zlewając się tworzą torbiel, wysłaną tkanką włóknistą i wypełnioną śluzowata treścią. Otaczająca tkanka kostna wykazuje często złamania beleczek kostnych, których fragmenty wraz z fragmentami chrząstki znajdują się w treści wypełniającej torbiel. Torbiele w przebiegu zapalenia kości i stawów występują najczęściej w wieku 50-60 lat i wykazują skłonność do samoistnego gojenia.
Podobny obraz histologiczny posiada torbiel śluzowata (ganglion) kości, jednak zmianie tej nie towarzyszą objawy zapalenia kości i stawów. Torbiel śluzowata najczęściej występuje u osób w średnim wieku i zwykle jest umiejscowiona w przyśrodkowym kłykciu dalszego odcinka piszczeli oraz w jej bliższym odcinku, w kościach dłoni oraz w panewce stawu biodrowego. Rzadko zmiany takie mogą występować pod okostną (periosteal ganglion)
Torbiele pourazowe rozwijają się w kilka miesięcy po urazie okolicy stawu, zawierają bezpostaciowy materiał wraz z tkanką ziarninową, fragmentami kości i chrząstki.
Śródkostny tłuszczak (lipoma intraosseum) jest rzadko występującą zmianą, w której dojrzała tkanka tłuszczowa rozrasta się w jamie szpikowej. Tkanka ta często ulega martwicy rozpływnej, czego następstwem jest powstanie jednokomorowej torbieli. W ogniskach martwicy często występują ogniska zwapnień, względnie ulęgają one śluzowatemu zwyrodnieniu. Śródkostne tłuszczaki zwykle powstają w obrębie kości długich.
Torbiel naskórkowa (cystis epidermalis).
Zmiany te powstają w obrębie kości, które bezpośrednio stykają się ze skórą (obwodowe paliczki). Zmiana najczęściej występuje u dorosłych, po -przebytym urazie, a histologicznie zawiera masy nabłonka wielowarstwowego płaskiego rogowaciejącego..
CHOROBY STAWÓW.
ANATOMIA I FOZJOLOGIA STAWÓW.
W ustroju człowieka znajduje się 327 stawów, różnej wielkości i rozmaitym zakresie ruchomości. Wyróżnia się trzy rodzaje stawów tj. więzozrosty, praktycznie pozbawione ruchomości, w których kości są połączone cienkimi pasmami tkanki łącznej tworzącej więzadła (np. szwy czaszkowe). W chrzęstnozrostach, w których powierzchnie stawowe łączy chrząstka (np. stawy pomiędzy trzonami kręgów) ruchomość jest niewielka.
Trzecim typem są stawy, które posiadają dwie, pokryte chrząstką powierzchnie, oraz tkanki stabilizujące, które tworzą torebka oraz więzadła stawowe utworzonymi przez pasmowate zagęszczenia tkanki łącznej, które warunkują ścisłe przyleganie do siebie powierzchni stawowych. Torebka stawowa jest zbitą błoną łącznotkankową, ściśle związaną z kością, która pozostaje w ciągłości z okostną. Wewnętrzną stronę torebki stawowej oraz te części powierzchni stawowych, których nie pokrywa chrząstka wyściela błona maziowa, która składa się z luźnej tkanki włóknisto-naczyniowej oraz tłuszczowej, uformowanej w brodawki. Powierzchnię brodawek pokrywa 1-2 warstwy komórek przypominających zarówno makrofagi jak i fibroblasty. Do tkanek stabilizujących stawy należy również chrząstka włóknista, która tworzy zewnętrzne otoczki panewek stawowych, łękotki stawów kolanowych oraz pierścienie włókniste dysków międzykręgowych.
Płyn stawowy jest „smarem” warunkującym łatwą, wzajemną przesuwalność powierzchni stawowych wobec siebie i stanowi przesącz z surowicy krwi złożony z wody, białek i minerałów. Ponadto płyn stawowy zawiera kwas hialuronowy i lubricynę (glikoproteinę), która wchodzi również w skład podścieliska chrząstki stawowej; oba te składniki płynu stawowego wytwarzają komórki błony maziowej.
Powierzchnie stawowe pokrywa chrząstka szklista, której gładka powierzchnia umożliwia wzajemne ślizganie się przeciwstawnych powierzchni stawowych wobec siebie i łagodzi siłę urazów. Chrząstka stawowa nie posiada unerwienia ani nie jest unaczyniona, a tlen i substancje odżywcze otrzymuje z płynu stawowego. Składniki komórkowe chrząstki stanowią chondrocyty (około 10% utkania) oraz podścielisko.
Podścielisko chrząstki składa się z kolagenu, proteoglikanów i wody. Kolagen II tworzy cienkie włókna, jest najbardziej obfitym i równomiernie rozmieszczonym składnikiem organicznym podścieliska, gdzie tworzy trójwymiarową sieć o zmiennej gęstości. Inne typy kolagenu (V, VI, IX, X, XI) występują rzadziej, ich rola nie została ostatecznie wyjaśniona, a ich rozmieszczenie jest ograniczone do określonych okolic podścieliska. Włókna kolagenu tworzą rusztowanie dla proteoglikanów, które wiążą wodę w podścielisku chrząstki. Należą one do największych, syntetyzowanych w ustroju cząsteczek i składają się z prostego łańcucha białkowego, z którym łączą się odchodząc w postaci promieni liczne cząsteczki siarczanów glukozoaminoglikanów (siarczany keratanu i chondroityny). Cząsteczki proteoglikanów w około 90% łączą się za pośrednictwem białka wiążącego z długim łańcuchem kwasu hialuronowego tworząc tzw. agrekany. Cząsteczki proteoglikanów dostarczają w dużej ilości grup COO— i SO42—, które wiążą cząsteczki wody tworząc galaretowatą substancję, wspartą o rusztowanie z włókien kolagenowych. Woda stanowi 65%-80% podścieliska i warunkuje jego elastyczność przemieszczając się pod wpływem sił wywierających nacisk. Przemieszczanie się wody w obrębie podścieliska chrząstki warunkuje również zaopatrzenie jej w substancje odżywcze z płynu stawowego.
U dorosłych, w prawidłowych warunkach chondrocyty nie dzielą się, są rozsiane w, a każdy z nich leży w zatoce utworzonej przez podścielisko. Chondrocyty warunkują syntezę i prawidłowe rozmieszczenie składników podścieliska oraz przemianę materii w jego obrębie. W obrębie chondrocytów dochodzi do transkrypcji genów warunkujących syntezę glukozoaminoglikanów, białek oraz kwasu hialuronowego, szereg zmian posttranslacyjnych oraz łączenie tych składników w obrębie aparatu Golgiego. Po opuszczeniu komórki składniki te tworzą duże skupienia proteoglikanów. Z drugiej strony chondrocyty wytwarzają enzymy warunkujące rozkład składowych podścieliska (katepsyna, metaloproteinazy) na małe fragmenty, które przechodzą do płynu stawowego, skąd przez naczynia chłonne torebki stawowej dostają się do krwioobiegu lub są wydalane z moczem. Ruchomość oraz siły nacisku są konieczne dla wnikania oraz prawidłowego rozmieszczenia substancji odżywczych i tlenu w podścielisku chrząstki.
Rozmieszczenie składowych podścieliska różni się zależnie od ich odległości od chondrocytów. W najbliższym ich otoczeniu (strefa okołokomórkowa) występują niemal wyłącznie proteoglikany, natomiast brak jest niemal zupełnie kolagenu. Nieco dalej (strefa terytorialna) włókna kolagenu układają się okrężnie; poza kolagenem II w obszarze tym występuje także kolagen VI. Najbardziej obfitą część podścieliska chrząstki stanowi strefa międzyterytorialna, w której włókna kolagenowe są największe, a zawartość proteoglikanów cechuje wysokie stężenie. Układ ten wykazuje jednak zmienność, dlatego w obrębie chrząstki stawowej wyróżnia się 4 warstwy. Warstwę powierzchowną cechuje bogata zawartość kolagenu oraz skąpa ilość proteoglikanów. Włókna kolagenowe są tutaj cienkie, lecz gęsto skupione i układają się równolegle do powierzchni stawowej. W warstwie przejściowej ilość proteoglikanów jest większa, a włókna kolagenowe tworzą arkadowate układy. Warstwę głęboką cechuje najwyższa zawartość proteoglikanów i najniższe stężenie wody. Bezpośrednio do kości przylega warstwa chrząstki uwapnionej, oddzielona od pozostałych warstwa linią błękitną; poza włóknami kolagenu II, biegnącymi pionowo w stosunku do leżącej poniżej kości wyłącznie w warstwie chrząstki uwapnionej stwierdza się włókna kolagenu X.
ZMIANY ZAPALNE i ZWYRODNIENIOWE STAWÓW.
Zapalenie kości i stawów (osteoarthritis).
Zapalenie kości i stawów jest postępującym, zwyrodnieniowym procesem chrząstki stawowej i leżącej pod nią kości, którego składowa zapalna jest słabiej wyrażona. Proces ten jest najczęstszym schorzeniem stawów, występuje rzadko przed 40-m rokiem życia, natomiast stwierdza się go u niemal wszystkich osób obu płci po ukończeniu 65 lat. Znacznie rzadziej schorzenie to stwarza dolegliwości, pomimo zaznaczonych czasem silnie zmian radiologicznych.
Zapalenie kości i stawów występuje w dwu postaciach. Postać pierwotna występuje bez istniejących uprzednio zmian lub uszkodzeń stawów, a jej przyczyny są nieznane. Teorie, które starają się wytłumaczyć przyczyny powstania choroby przyjmują jako pierwotne zaburzenia podścieliska chrząstki np. mutację punktową w obrębie genu łańcucha drugiego protokolagenu II, w następstwie, której w łańcuchu białkowym arginina jest zastąpiona cysteiną. Inne teorie przyjmują za pierwotne zaburzenia w kości przylegającej do stawu tj. zmiany jej kształtu związane z postawą i sposobem poruszania się, które często mają rodzinny charakter. Ponadto w procesie starzenia się nasady kości ulegają stopniowo zmianom w następstwie procesu przebudowy, a warstwa uwapnionej chrząstki jest stopniowo przesuwana w kierunku powierzchni stawowej przez tkankę kostną tworzoną na podłożu chrząstki. Poza tym warstwa kości leżąca pod chrząstką z wiekiem zawiera coraz mniej wody i staje się twardsza i mniej elastyczna, dlatego chrząstka stawowa staje się bardziej narażona na uszkodzenia. W przypadkach choroby Pageta, która prowadzi do zwiększonej twardości tkanki kostnej zapalenie kości i stawów występuje również bardzo często.
Innym czynnikiem sprzyjającym powstaniu zapalenia kości i stawów jest zwiększona rozciągliwość wiązadeł stawowych.
Wtórna postać zapalenia kości i stawów powstaje w następstwie urazów działających zwłaszcza na określone stawy tj. u osób ciężko pracujących fizycznie, sportowców, tancerzy i muzyków, u których zwiększone obciążenie i drobne urazy działające na stawy mogą prowadzić do uszkodzenia chrząstki.
Rozmieszczenie zmian chorobowych w przebiegu zapalenia kości i stawów nie jest jednakowe i ze względu na zajęcie stawów wyróżnia się trzy typy choroby.
W pierwszym z nich zmiany są najsilniej wyrażone w stawie biodrowym oraz stawach międzykręgowych, natomiast w innych są one nieznaczne; typ ten częściej dotyczy mężczyzn.
W drugim typie, który najczęściej dotyczy otyłych, cierpiących na nadciśnienie kobiet zmiany umiejscawiają się w stawie kolanowym i nieco rzadziej w stawach ręki.
W trzecim, najrzadszym określanym jako uogólnione zapalenie kości i stawów (choroba Kellgrena) stwierdza się zmiany w stawach dłoni, kolana i czasem w stawie biodrowym. Chorobę Kellgrena cechuje skłonność do rodzinnego występowania, jest ona najczęstsza u kobiet w średnim wieku, a chorzy wykazują ekspresję antygenu (HLA)-A1, B8. W tych przypadkach częste są guzki Heberdena tj. podskórne guzki w okolicy obwodowych stawów międzypaliczkowych, które są wyroślami kostnymi (zobacz niżej).
Objawy zapalenia kości i stawów najczęściej występują około 60-go roku życia (u chorych na wtórną postać schorzenia około 10 lat wcześniej) i stanowią je bóle, najsilniejsze w nocy i rano, które w ciągu dnia słabną. Poza bólami stawy stają się sztywne, a ich ruchomość jest ograniczona. W obrazie radiologicznym pojawiają się torbiele pod chrząstką stawową oraz wyrośle kostne. Choroba może posiadać przebieg stacjonarny, jednak u niektórych chorych jest ona postępująca i prowadzi do całkowitego unieruchomienia stawów.
Makroskopowo powierzchnie stawowe są ziarniste i rozpulchnione, a badaniem histologicznym stwierdza się zmiany w chrząstce, tkance kostnej bezpośrednio przylegającej do chrząstki oraz w torebce stawowej. W chrząstce stawowej zaznaczają się pęknięcia powierzchownej warstwy, podścielisko jej staje się włókienkowate, rozpadłe bądź wykazuje pola martwicy, a z czasem dochodzi do całkowitego ogołocenia leżącej poniżej kości z chrząstki stawowej. W otoczeniu pęknięć pojawiają się skupienia chondrocytów, które wykazują figury podziałów, a podścielisko w ich otoczeniu staje się zasadochłonne.
Zmiany w tkance kostnej sąsiadującej ze stawem cechuje tworzenie nowej kości w obrębie jej beleczek, które wykazują drobne złamania. W następstwie tych złamań rozwija się ziarnina w tkance szpikowej, która przenika przez warstwę podchrzęstną kości. Komórki mezenchymalne otaczające naczynia tkanki ziarninowej ulegają z czasem przekształceniu w osteoblasty, których czynność kościotwórcza prowadzi z czasem do pogrubienia istniejących w tych okolicach beleczek kostnych. W okolicach całkowicie pozbawionych chrząstki tkanka kostna stanowiąca teraz powierzchnię stawu staje się wygładzona w następstwie tarcia o drugą, podobnie zmienioną powierzchnię stawu, tak, że przypomina ona kość słoniową (eburneacja kości). Tkanka ziarninowa pokrywając z czasem pozbawioną chrząstki powierzchnię stawu i wnika w obręb kości i ulegając śluzowatemu zwyrodnieniu tworzy torbiele. Innymi zmianami tkanki kostnej są martwica jej powierzchownej warstwy oraz tworzenie wyrośli kostnych (osteophytes), które stanowią uwypuklenia kostne w częściach brzeżnych stawów. Mogą one powstawać w następstwie kostnienia w chrząstce stawowej w następstwie z leżącej poniżej kości, bądź jako wynik metaplazji chrzęstnej na brzegach stawu. Torebkę stawową cechuje obrzęk brodawkowatych wyrośli z niewielkim rozrostem komórek wyściółki oraz obecność niewielkich nacieków z limfocytów. Niekiedy fragmenty oderwanej chrząstki stawowej są wtopione w torebkę stawową powodują większe nagromadzenie nacieków zapalnych. Fragmenty te mogą również ulegać wtórnej metaplazji; rozrastająca się wokół chrząstka powiększa ich rozmiary, a z czasem dochodzi do przemieszczenia się tych ognisk do światła jamy stawowej w postaci luźnych tworów.
Zmiany biochemiczne w przebiegu zapalenia kości i stawów cechują się zwiększeniem ilości wody oraz spadkiem proteoglikanów, pomimo że ich synteza przez chondrocyty jest bardziej nasilona. Wytwarzane w nadmiarze proteoglikany posiadają jednak zaburzoną strukturę (stężenie siarczanu keratanu wzrasta wobec siarczanu keratanu), dlatego wiążą się słabiej z kwasem hialuronowym. Proteoglikany ulegają również zwiększonemu rozpadowi. W następstwie wytwarzanej w nadmiarze przez chondrocyty i komórki wyściółki stawowej interleukiny 1 dochodzi do nadmiernego wytwarzania przez chondrocyty enzymów warunkujących rozpad proteoglikanów (metaloproteinazy). Spadek proteoglikanów w podścielisku chrząstki prowadzi do zwiększenia stężenia wody, czego następstwem jest rozpad włókien kolagenowych, które stają się obrzękłe i bardziej podatne na działanie urazów.
Zapalenie kości i stawów występuje ponadto w kilku wariantach (Tabela 28-7).
TABELA 28-7. WARIANTY ZAPALENIA KOŚCI I STAWÓW.
Wariant |
Cechy kliniczne |
Cechy morfologiczne |
Choroba Bechterewa, Zniekształcające zwyrod- nienie kręgosłupa (spondylosis deformans) |
Wiek i płeć: początek 20-40 lat częściej mężczyźni Przyczyny: genetyczne (u prawie wszystkich ekspresja HLA-B27) wyzwolenie procesu przez inne choroby zapalne Umiejscowienie: kręgosłup, okolica krzyżowo lędźwiowa i szyjna Przebieg: postępujący, w rzutach |
Włóknisty rozpad pierścienia ścięg- nistego tarczy międzykręgowej z następowym wpukleniem jej materiału w obręb trzonu kręgowego (guzki Schmorla) oraz do tkanek otaczających przednią część trzonów kręgowych. Wpuklający się materiał tarczy międzykręgowej pociąga za sobą tkankę kostna trzonu kręgowego, co prowadzi do powstania brzeżnych wyrośli kostnych (ostróg), między którymi z czasem tworzą się zrosty. |
Choroba Forestiera, Samoistne, rozlane wyrośle kostne (Hyperostosis skeletalis diffusa idiopathica)
|
Wiek i płeć: powyżej 40 lat, wzrost częstości z wiekiem częściej mężczyźni Przyczyny: nieznane, zwykle towa- rzyszy otyłości i cukrzycy Umiejscowienie: przyczepy ścięgien i więzadeł kręgosłupa, dłoni stóp, łokcia i kolana Przebieg: postępujący |
W okolicy przyczepów do kości więzadeł i ścięgien rozrost tkanki włóknisto-naczyniowej z następową metaplazją chrzęstną, kostnieniem i powstaniem ostróg kostnych. Pęczki naczyniowe wnikają od stro- ny kości do przyczepów więzadeł i ścięgien, prowadząc z czasem do powstania zrostów |
Staw Charcota
|
Wiek i płeć: szerokie granice, zwykle 40-50 lat jednakowa częstość u obu płci Przyczyny: zwykle towarzyszy chorobom nerwów obwodowych z zaburzeniami unerwienia stawów Umiejscowienie: najczęściej stawy kończyn Przebieg: zależny od przebiegu choroby zasadniczej |
Rozpad tkanki kostnej pod chrząstką stawową z następowym tworzeniem ostróg kostnych. |
Zapalenie gośćcowe stawów (arthritis rheumatoidea).
Zapalenie gośćcowe stawów jest układową chorobą zapalną, zajmującą wprawdzie szereg narządów i tkanek (skóra i tkanka podskórna, naczynia krwionośne, serce, płuca i mięśnie) oraz stawy. W chorobie tej zmiany zapalne stawów są najsilniej zaznaczone; z czasem prowadzą one do zniszczenia chrząstki i unieruchomienia stawu.
W powstaniu choroby posiadają znaczenie zarówno czynniki genetyczne (immunofenotyp HLA-DR4 lub HLA-DR1, określona sekwencja białek w receptorze limfocytów T wiążącym antygeny) oraz czynniki zewnętrzne tj. zakażenie bakteriami lub wirusami. Wśród tych czynników posiadają znaczenie wirus Epstein-Barra, retroviridae, parvoviridae, mycaplasma i mycobacteria. Szczególne znaczenie przypisuje się zakażeniu wirusem Epstein-Barra, ponieważ wykazuje on homologię w zakresie łańcuchów HLA-DR z kolagenem II i dlatego może on wyzwalać reakcję autoimmunologiczną; reakcja ustroju skierowana przeciwko wirusowi Epstein-Barra, może bowiem prowadzić również do uszkodzenia kolagenu II i prawdopodobnie i innych składników chrząstki stawowej. W reakcji immunologicznej szczególne znaczenie posiadają limfocyty T (CD4), które aktywują komórki śródbłonka naczyń i limfocyty B oraz makrofagi. Aktywacja śródbłonków naczyniowych prowadzi do ekspresji cząsteczek adhezyjnych (ICAM-1), które wywołują nagromadzenie komórek zapalnych. Następstwem aktywacji limfocytów B jest produkcja autoprzeciwciał. U 80% chorych na zapalenie gośćcowe stawów w surowicy krwi, płynie stawowym i błonach stawowych stwierdza się czynnik reumatoidalny, który stanowią kompleksy autoprzeciwciał (IgM przeciwko fragmentowi Fc IgG).
Nagromadzenie komórek zapalnych pogłębia nasilenie procesu. Wydzielane przez te komórki mediatory tj. cytokiny (TNF, IL-1, IL-6, IL-15), czynniki wzrostu (GM-CSF, TGF-α), kompleksy autoprzeciwciał, interferon-γ uszkadzają chrząstkę. Cytokiny stymulują również fibroblasty, i komórki wyściółki stawów do wydzielania proteaz, działających również niszcząco na chrząstkę stawową. Przedstawiony łańcuch zmian prowadzi do przewlekłego, uszkadzającego zapalenia tkanek stawowych.
Choroba gośćcowa rozpoczyna się najczęściej w wieku 35-45 lat osłabieniem, objawami złego samopoczucia i bólami mięśni. Zmianom tym towarzyszy przyspieszenie opadania erytrocytów oraz wysoka leukocytoza. Bóle, obrzęk, zaczerwienienie i sztywność stawów występują zwykle w kilka tygodni później. Zmiany te najwcześniej dotyczą zwykle stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych dłoni, oraz stawów śródstopia, nadgarstka, łokcia kolana i biodra. U niektórych chorych zmiany chorobowe występują głównie w stawach kręgosłupa, których zwichnięcia mogą zagrażać życiu. Zapaleniu gośćcowemu stawów mogą towarzyszyć zmiany szeregu narządów; szczególnie często występują one w tkance podskórnej oraz w naczyniach krwionośnych. Zmiany tkanki podskórnej cechuje obecność niebolesnych, okrągłych guzków (noduli rheumathoidei), które występują w okolicach narażonych szczególnie na ucisk (okolice łokci, potylicy, krzyżowo-lędźwiowa). Zmiany naczyniowe występują u chorych na ciężką postać zapalenia gośćcowego stawów i dotyczą drobnych i średnich tętnic, jednakże nie dochodzi tutaj do zajęcia naczyń nerkowych. Zarostowe zapalenie tętnic odżywczych nerwów oraz tętnic palców może prowadzić do zmian neurologicznych oraz do owrzodzeń i zgorzeli.
Zapalenie gośćcowe stawów może zajmować 1-2 stawy, a przebieg choroby jest powolny z długimi okresami remisji. U innych chorych proces przybiera rozległy charakter przez stopniowy wzrost liczby zajętych stawów; u chorych tych zniszczenia stawów zaznaczają się w 5-6 lat od początku choroby. Rzadziej schorzenie cechuje ostry początek z zajęciem wielu stawów w okresie niewielu dni.
Zmiany morfologiczne w przebiegu zapalenia gośćcowego stawów stwierdza się w błonie stawowej, chrząstce oraz w podchrzęstnych warstwach kości.
Zmiany błony stawowej występują najwcześniej i cechują się obrzękiem brodawek błony stawowej oraz rozrostem komórek wyściółki. W podścielisku błony stawowej stwierdza się zwiększoną liczbę naczyń krwionośnych, wokół których występują nacieki z limfocytów (głównie CD4); limfocyty CD8 skupiają się bliżej powierzchni błony stawowej. Powierzchnię błony stawowej pokrywa nalot włóknikowy, a skupienia włóknika tworzą tzw. ciałka ryżowe w płynie stawowym. W płynie stawowym, szczególnie wzdłuż powierzchni błony stawowej widoczne są skupienia granulocytów wielopłatowych. Ponadto dochodzi do tworzenia łuszczki stawowej (pannus), złożonej z tkanki ziarninowej, komórek wyściółki i podścieliska błony stawowej. W późniejszych stadiach choroby w podścielisku błony stawowej widoczne są limfocyty B tworzące ośrodki odczynowe, plazmocyty i makrofagi.
Łuszczka szerząc się wzdłuż powierzchni chrząstki stawowej prowadzi do jej zniszczenia. Składniki komórkowe wydzielają cytokiny oraz proteazy rozkładające podścielisko chrząstki. W późniejszych stadiach choroby łuszczka ulega włóknieniu, które prowadzi do włóknistego zrostu między powierzchniami stawu. Całkowite zniszczenie chrząstki stawu prowadzi do zrostu kostnego powierzchni stawowych lub resorpcji kości .
W warstwach podchrzęstnych kości występują skupienia limfocytów i plazmocytów, otoczone luźną tkanką włóknistą, które przypominają zmiany w przewlekłym zapaleniu szpiku kostnego. Nacieki te pozostają w ciągłości ze zmianami zapalnymi błony maziowej poprzez ubytki w warstwie korowej lub warstwach leżących pod chrząstką stawową. Poza tym struktura kości jest rozrzedzona.
Chorobę Stilla lub młodzieńcze zapalenie gośćcowe stawów (arthritis rheumatoidea juvenilis) cechuje podobny mechanizm powstania oraz zmiany morfologiczne jak w postaci choroby występującej u dorosłych. Rozpoczyna się ono poniżej 16-go roku życia, dwukrotnie częściej dotyczy płci żeńskiej i w znacznym odsetku kończy się całkowitym wyzdrowieniem, a trwałe zniekształcenia stawów stwierdza się u około 10% chorych. Przebieg kliniczny choroby różni się od zapalenia gośćcowego stawów u dorosłych, ponieważ: a) częściej dochodzi do zajęcia niewielu tylko stawów (zwykle dużych), b) częściej występują objawy ogólne, którym towarzyszy wysoka gorączka, przejściowa wysypka skórna, zapalenie błon surowiczych oraz powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i śledziony, c) nie występują guzki gośćcowe w tkance podskórnej oraz czynnik reumatoidalny w surowicy, d) w surowicy zazwyczaj występują przeciwciała przeciwjądrowe, c) poza zmianami stawów mogą występować zapalenia kłębków nerkowych, mięśnia sercowego, spojówek, zwłóknienia tkanki płucnej i zahamowanie wzrostu.
Choroba Stilla przebiega klinicznie w jednej z trzech postaci. W postaci z zajęciem niewielu stawów (55-75%), która zwykle występuje poniżej 5-go roku życia, zmiany dotyczą nie więcej niż 4 stawów (najczęściej stawu kolanowego lub biodrowego), objawy systemowe są rzadkie, natomiast często rozwija się zapalenie spojówek. Postać wielostawową (20%) cechuje symetryczne zajęcie pięciu lub więcej stawów (zwykle stawy kolanowe, łokciowe i nadgarstkowe). Choroba przebiega z gorączką, powiększeniem śledziony i wątroby, w surowicy niekiedy występuje czynnik reumatoidalny, a objawy stawowe rozwijają się w okresie pierwszych 6-ciu miesięcy. Postać układową rozpoczynają ciężkie objawy ogólne (gorączka, wysypka skórna, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i śledziony, zapalenie błon surowiczych), w przebiegu których może dojść do zgonu. Zmiany stawowe występują w 3-12 miesięcy od początku choroby, mogą one dotyczyć wszystkich stawów (najczęściej stawy kolanowe, łokciowe i nadgarstka). W połowie przypadków dochodzi do całkowitego wyzdrowienia, a w pozostałych rozwija się postępujące zapalenie wielu stawów.
Odczynowe zapalenia stawów.
Odczynowe zapalenia stawów rozwijają się w następstwie zakażeń lub chorób innych narządów. Obrazy morfologiczne tych schorzeń są do siebie podobne i mogą one przypominać zmiany występujące w przebiegu zapalenia gośćcowego stawów. Obraz kliniczny wielu odczynowych zapaleń stawów jest podobny, a u wielu chorych występuje immunofenotyp HLA B-27. Najczęstsze spośród odczynowych zapaleń stawów zestawia Tabela 28-8.
TABELA 28-8. NAJCZĘSTSZE POSTACIE ODCZYNOWYCH ZAPALEŃ STAWÓW.
Postać |
Cechy kliniczne |
Cechy morfologiczne |
Zapalenie zesztywniające stawów kręgosłupa, choroba Marie-Strümlell (spondylitis ankylopoetica)
|
Wiek i płeć: najczęściej początek około 26 roku życia, trzykrotnie częściej u mężczyzn Przyczyny: nieznane, prawdopodobnie zakażenie, immunofenotyp HLA-B27 u 8% chorych Umiejscowienie: kręgosłup- okolica krzyżowo-biodrowa, u części chorych zmiany w stawach kolanowych, biodrowych i ramieniowych Przebieg: w większości łagodny- samoistne wyleczenie, u pozostałych postępujące zrosty kręgów i zniekształcenie postawy |
Przewlekłe zapalenie więzadeł w okolicy przyczepów do kości (zewnętrzny przyczep pierścieni włóknistych do trzonów kręgowych) ze zniszczeniem chrząstki i kości, wytworzenie zrostów włóknistych, a następnie kostnych między kręgami. Obraz histologiczny przypomina zmiany w przebiegu gośćcowego zapalenia stawów.
|
Zespół Reitera
|
Wiek i płeć: 20-40 lat, mężczyźni, Przyczyny: zakażenie Shigella, Salmonella, Yersinia, Helicobacter, Chlamydia wyzwala reakcję autoimmunologiczną, immunofenotyp HLA-B27 u 80% chorych Umiejscowienie: stawy łokciowe kolanowe, stopy, kręgosłup Zmiany pozastawowe: zapalenia cewki moczowej i spojówek, Przebieg: początkowo objawy zapa- lenia cewki moczowej i biegunka, objawy stawowe po kilku tygodniach U połowy chorych nawrotowe zapa- lenia stawów, ścięgien i powięzi. |
Zapalenie błony stawowej, pochewek ścięgnistych i powięzi, w obrazie histologicznym przypominające zmiany w przebiegu gośćcowego zapalenia stawów. |
Zapalenia stawów towarzyszące stanom zapalnym jelit (atrhritis enteropathica) |
Wiek i płeć: szerokie granice, najczęściej dorośli Przyczyny: zakażenie Yersinia, Salmonella, Shigella, Helicobacter - lipopolisacharydy otoczki bakterii wywołują reakcję immunologiczną, immunofenotyp HLA-B27 u wszyst- kich chorych Umiejscowienie: stawy kolanowe, łokciowe, kręgosłupa, nadgarstka, dłoni, Przebieg: objawy trwają około roku i samoistnie ustępują. |
Zapalenie błony stawowej przypominające zmiany w przebiegu gośćcowego zapalenia stawów, nasilenie zmian nie jest zależne od przebiegu zapalenia jelit, rzadko dochodzi do powstania zrostów wewnątrzstawowych. |
Zapalenie stawów w prze- biegu łuszczycy (arthritis psoriatica)
|
Wiek i płeć: najczęściej 35-45 lat nieco częściej mężczyźni, Przyczyny: nie znane - u około 5% chorych na łuszczycę, Umiejscowienie: stawy międzypa- liczkowe dłoni, stawy łokciowe, kolanowe, biodrowe, nadgarstka i kręgosłupa, Przebieg: podobny do innych odczynowych zapaleń stawów |
Zmiany zapalne podobne do wystę- pujących w przebiegu gośćcowego zapalenia stawów lecz o słabszym nasileniu |
Zapalenie stawów w przebiegu układowego tocznia rumieniowego |
Wiek i płeć: jak u chorych na tocznia rumieniowego, Przyczyny: nagromadzenie w błonie stawowej kompleksów immunologicznych Umiejscowienie: symetryczne zajęcie stawów dłoni,nadgarstka i kolana Przebieg: zależnie od zasadniczej choroby, rzadko zniszczenia stawów, a ich zniekształcenia są zwykle są następstwem osłabienia i pęknięć więzadeł i ścięgien. |
Zmiany zapalne podobne do wystę- pujących w przebiegu gośćcowego zapalenia stawów lecz o słabszym nasileniu |
Zapalenia stawów w następstwie zakażeń (arthritis infectiosa)
Zapalenia stawów wywołane zakażeniem mogą być krwiopochodne i rozwijają się w przebiegu bakteriemii, powstają w wyniku bezpośredniego zakażenia stawu (urazy, zabiegi operacyjne), lub są następstwem szerzenia się przez ciągłość procesu zapalnego z otoczenia stawów (ropnie tkanek miękkich, zapalenie kości i szpiku). Schorzenia te mogą w krótkim czasie prowadzić do zniszczenia i trwałych zniekształceń stawów.
Ropne zapalenie stawów (arthritis suppurativa) w większości rozwija się w przebiegu bakteriemii, rzadziej (u noworodków) jest ono następstwem szerzenia się ropnego zapalenia kości i szpiku z nasad kości na tkanki stawu. Ropne zapalenie stawów występuje z jednakową częstością u obu płci, jedynie zapalenie rzeżączkowe częściej dotyczy kobiet. Czynnikami sprzyjającymi powstaniu choroby są niedobory immunologiczne, przewlekłe, wyniszczające choroby, urazy i przewlekłe zapalenia stawów oraz dożylne przyjmowanie narkotyków. Chorobę cechuje ostry początek z gorączką, podwyższoną leukocytozą oraz przyspieszonym opadaniem erytrocytów. Najczęściej dochodzi przy tym do zajęcia pojedynczego stawu (staw kolanowy, biodrowy, ramieniowy, łokciowy, nadgarstwkowy i mostkowo-obojczykowy), który cechuje bolesność, obrzęk i ograniczona ruchomość. Zapalenie ropne stawów może być następstwem zakażenia rozmaitymi drobnoustrojami. U dorosłych i starszych dzieci choroba jest zwykle następstwem zakażenia Staphylococcus aureus, podczas gdy u dzieci poniżej 2-go roku życia jej powstanie najczęściej jest związane z zakażeniem Haemophilus influenzae. U chorych na niedokrwistość sierpowatą, niezależnie od wieku zapalenie ropne stawów jest wywołane zakażeniem Salmonella. Obraz histologiczny ropnego zapalenia stawów cechuje obecność obfitych nacieków z granulocytów wielopłatowych obojętnochłonnych z tworzenie łuszczki i rozległym zniszczeniem chrząstki stawowej. Treść ropna wypełnia również jamę stawową.
Zapalenie gruźlicze (arthritis tuberculosa) występuje w każdym wieku, jednak w większości dotyczy ono dorosłych. Choroba jest następstwem szerzenia się przez ciągłość procesu gruźliczego z otoczenia (zapalenie gruźlicze kości i szpiku) lub krwiopochodnego wysiewu prątków gruźlicy z ogniska pierwotnego najczęściej umiejscowionego w płucach. W przebiegu zapalenia gruźliczego stawów dochodzi do zajęcia najbardziej obciążonych stawów (stawy biodrowe, kolanowe i łokciowe) a chorobę cechuje stopniowe narastanie objawów ze strony stawów zazwyczaj bez objawów ogólnych. Obraz histologiczny cechuje obecność ziarniny gruźliczej często z serowaceniem, tworzenie łuszczki z następowym zniszczeniem chrząstki stawowej. W przewlekłym stadium choroby zniszczenie chrząstki jest szczególnie wyraźne, a ponadto zaznaczają się również zrosty miedzy powierzchniami stawowymi.
Zapalenie wirusowe stawów może być spowodowane różnymi wirusami, a jego objawy mogą wahać się ze względu na nasilenie oraz rodzaj i liczbę zajętych stawów. Pozostaje zagadnieniem otwartym czy zapalenie wirusowe stawów jest następstwem bezpośredniego zakażenia czy wynika ono z reakcji autoimmunologicznej jak w przypadku zapalenia gośćcowego stawów. U chorych zakażonych wirusem HIV objawy choroby mogą przypominać inne postacie zapalenia stawów (zapalenie gośćcowe, zakaźne lub odczynowe).
Dna i zapalenie moczanowe stawów (arthritis urica)
Dna jest chorobą metaboliczną i cechuje ją zaburzenie przemiany zasad purynowych, których końcowym produktem jest kwas moczowy. Dna często współistnieje z innymi schorzeniami metabolicznymi (otyłość, cukrzyca typu II lub niewłaściwa tolerancja glukozy, hiperlipoproteinemia, nadciśnienie tętnicze). Zaburzenia przemiany puryn lub wydalania moczanów prowadzą do podwyższenia poziomu kwasu moczowego w surowicy krwi (>7 mg/dl), które stanowi istotny czynnik dla powstania dny; choroba ta nie zawsze jednak rozwija się u osób, u których stwierdza się hyperurikemię. Czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu dny są wiek i czas trwania hyperurikemii, skłonność genetycza (sprzężone z chromosomem X zaburzenia transferazy hypoksantyno-guanino-fosforybozylowej), nadmierne spożywanie alkoholu, otyłość.
Podwyższony poziom kwasu moczowego występuje u 20% mężczyzn (już w okresie dojrzewania) oraz u 3% kobiet, u których jest częstszy po menopauzie. Podwyższenie kwasu moczowego w surowicy krwi najczęściej może mieć pierwotny charakter, jeżeli zaburzenie enzymatyczne będące jej przyczyną nie jest znane, uwarunkowany genetycznie lub wtórny. Genetycznie uwarunkowane podwyższenie poziomu kwasu moczowego zaznacza się w tzw. zespole Lescha-Nyhana, związanym z recesywnie dziedziczonych chromosomem X, który cechuje niedobór transferazy hipoksantyno-guanino fosforybozylowej. Zespół ten występuje wyłącznie u płci męskiej, cechuje się nadmiernym wytwarzaniem i wydzielaniem kwasu moczowego, a chorzy wykazują obok podwyższonego poziomu kwasu moczowego również zaburzenia neurologiczne z niedorozwojem umysłowym a niekiedy również zapalenie moczanowe stawów. Wtórne podwyższenie poziomu kwasu moczowego w surowicy krwi jest następstwem zwiększenia przemiany kwasów nukleinowych (białaczki, czerwienica, nowotwory leczone cytostatykami, niedokrwistości hemolityczne) lub zmniejszenia wydalania produktów rozpadu kwasu moczowego (choroby nerek, kwasica mleczanowa, ketoza).
Podwyższone stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi, a zwłaszcza w płynie stawowym prowadzi do ich wysycenia, skutkiem czego pochodne kwasu moczowego, szczególnie moczan sodu odkładają się w stawach w postaci kryształów, które są hemotaktyczne wobec granulocytów oraz aktywują dopełniacz, który nasila gromadzenie się granulocytów oraz makrofagów w błonach stawowych. Fagocytoza kryształów prowadzi do uwalniania wolnych rodników i leukotrienów, aktywowane leukocyty uwalniają enzymy, lizosomalne, które niszczą tkanki stawowe. Makrofagi i komórki wyściółki stawowej wydzielają również szereg mediatorów, które nasilają procesy zapalne.
Wytrącenie kryształów moczanowych w tkankach stawowych wyzwala ostry atak dny. Histologicznie błonę stawową cechuje obrzęk oraz skupienia kryształów moczanu sodu, które widoczne są również w cytoplazmie granulocytów wielopłatowych obojętnochłonnych, tworzących obfity naciek. Składnikami nacieku są również limfocyty, plazmocyty i makrofagi.
Przewlekłe zapalenie z tworzeniem guzków moczanowych (tophi urici) jest następstwem odkładania się kryształów moczanowych w przebiegu powtarzających się ostrych ataków choroby. Guzki stanowią nagromadzenia kryształów moczanów, które otaczają limfocyty, makrofagi oraz komórki olbrzymie typu resorpcyjnego. Guzki moczanowe występują w chrząstce stawowej, więzadłach oraz w tkankach otaczających staw; występują one często w wyrostku kruczym kości łokciowej, torebce rzepki oraz w obrębie ścięgna Achillesa. Rzadziej guzki moczanowe występują w nerkach, chrząstkach nosa oraz skórze płatków usznych, końców palców, dłoni i stóp.
W przewlekłym stadium zapalenia moczanowego stawów wyściółka staje się pogrubiała, zwłókniała i wykazuje liczne nacieki zapalne. Tworzy ona łuszczkę, która niszcząc chrząstkę stawową prowadzi również do ubytków kości w okolicy stawów.
W przebiegu dny dochodzi również do zajęcia nerek; guzki moczanowe występują w podścielisku narządy, a odkładanie złogów moczanowych w świetle kanalików prowadzi z czasem do powstania kamicy moczanowej.
Dna rzekoma (arthritis pseudourica)
Dna rzekoma jest wrodzonym zaburzeniem przemiany materii w następstwie, którego kryształy pirofosforanu wapnia odkładają się w obrębie chrząstki szklistej i włóknistej. Kryształy te oddzielając się od chrząstki osadzają się w wyściółce stawu, więzadłach oraz w torebce stawowej. Zmiany te mogą występować rodzinnie lub pojawiać się wtórnie jako następstwa urazów bądź w przebiegu zaburzeń dokrewnych oraz przemiany materii (nadczynność przytarczyc z podwyższeniem wapnia w surowicy krwi, dna, hemochromatoza), a odkładanie kryształów zwiększa się wraz z wiekiem chorych.
U znacznej części chorych proces przebiega bezobjawowo, u 25% chorych (zwłaszcza w późniejszym wieku) występują objawy ostrego zapalenia stawów (najczęściej kolanowego) w wyniku tarcia powierzchni stawowych, które powodują złuszczone kryształy pirofosforanu wapnia do jamy stawowej. U pozostałych chorych rozwija się przewlekłe zapalenie stawów (kolanowych, śródręczno-paliczkowych, nadgarstkowych lub biodrowych), mogące przypominać zapalenie gośćcowe stawów. Odkładanie się kryształów może niekiedy prowadzić do powstania guzków, które mogą przypominać nowotwory. Chorobę cechuje przewlekły przebieg, a z czasem upośledzenie ruchomości stawów.
Zmiany morfologiczne najczęściej stwierdza się w tarczach międzykręgowych, w preparatach operacyjnych uzyskanych po zabiegu plastyki stawu oraz w wycinkach z tkanek stawowych. Histologicznie w tkankach tych widoczne są ciemno granatowe kryształy o kształcie rombów, załamujących podwójnie światło w mikroskopie polaryzacyjnym. Złogom kryształów towarzyszą nacieki zapalne oraz ogniska śluzowatego zwyrodnienia podścieliska. Komórki chrząstki stawowej są powiększone, o wyraźnym jądrze, niekiedy z obecnością słabo widocznych jąderek.
NOWOTWORY TKANEK MIĘKKICH.
Tkanki miękkie (tkanka włóknista, mięśnie, tkanka tłuszczowa, naczynia, tkanka stawowa, osłonki nerwowe) rozwijają się z pierwotnej komórki mezenchymalnej lub neuroektodermalnej w przebiegu wielostopniowego, ściśle kontrolowanego procesu różnicowania. Zaburzenia szeregu mechanizmów kontrolnych mogą prowadzić do zaburzeń różnicowania na różnych jego etapach, które prawdopodobnie mają istotne znaczenie dla powstania nowotworów tkanek miękkich oraz warunkują ich różnorodność morfologiczną i rozmaity przebieg.
Pierwotne komórki mezenchymalne i neuroektodermalne występują w całym ustroju i zachowują one zdolności do różnicowania, dlatego nowotwory tkanek miękkich mogą występować w rozmaitych narządach, bądź stanowią one składową nowotworów mieszanych np. guzów narządu rodnego wywodzących się z mezenchymy Müllera bądź guzów liściastych sutka. Nowotwory tkanek miękkich najczęściej jednak występują w obrębie kończyn, ścian tułowia, w przestrzeni zaotrzewnej i sródpiersiu.
Częstość nowotworów tkanek miękkich jest trudna do oceny, jednak prawdopodobnie zdaje się ona zwiększać. Niezłośliwe nowotwory są znacznie częstsze od złośliwych tj. mięsaków (sarcomata), które stanowią około 1% ogółu wszystkich nowotworów złośliwych.
Nowotwory tkanek miękkich najczęściej różnicują się w kierunku tylko jednej, ściśle określonej tkanki. Nowotwór o wielokierunkowym różnicowaniu, w którego utkaniu współistnieją składowe rozmaitych postaci mięsaków (mesenchymoma malignum) jest bardzo rzadki i cechuje się wysoce złośliwym przebiegiem
Czynniki ryzyka związane z nowotworami tkanek miękkich (Tabela 28-9) nie zostały ostatecznie poznane; zazwyczaj pomiędzy działaniem określonego czynnika a wystąpieniem nowotworu upływa długi okres czasu. Bardzo rzadko mięsaki rozwijają się w obrębie istniejącego uprzednio, niezłośliwego nowotworu tkanek miękkich. Przedstawione czynniki (obok innych dotychczas nie poznanych) prowadzą do zaburzeń szeregu genów tj. regulujących cykl komórkowy, warunkujących przekazywanie sygnałów komórkowych, oraz związanych z mechanizmami naprawczymi DNA i z apoptozą. Każde z tych zaburzeń może warunkować patologiczny rozrost i zaburzenie w różnicowaniu prymitywnej komórki mezenchymalnej lub neuroektodermalnej.
TABELA 28-9.CZYNNIKI RYZYKA ZWIĄZANE Z NOWOTWORAMI TKANEK MIĘKKICH
ŚRODOWISKOWE |
|
Typ nowotworu |
mechaniczne |
|
|
|
blizny po oparzeniu |
|
|
blizny po urazie |
|
|
wszczepy metalowe lub z plastiku |
rozmaite postacie |
|
|
|
chemiczne |
dioxyny (składnik herbicydów) |
rozmaite postacie |
napromienianie |
|
histiocytoma malignum fibrosum |
ZAKAŻENIE WIRUSAMI ONKOGENNYMI |
|
|
HIV-1 |
|
sarcoma Kaposi |
IMMUNOLOGICZNE |
|
|
|
immunosupresja po przeszczepach narządów |
rozmaite postacie |
ZMIANY GENETYCZNE |
|
|
zaburzenia genów supresorowych |
|
|
|
p 53 |
histiocytoma malignum fibrosum |
|
|
leiomyosarcoma |
|
|
rhabdomyosarcoma |
|
|
liposarcoma |
|
|
|
|
NF-1 |
Schwannoma malignum |
|
|
|
|
APC |
|
|
|
desmoid |
|
|
fibromatosis retroperitonealis |
|
|
|
mutacje H-ras |
|
histiocytoma malirnum fibrosum, |
|
|
leiomyosarcoma |
|
|
rhabdomyosarcoma |
|
|
|
swoiste translokacje chromosomalne |
|
|
|
|
liposarcoma myxoides |
|
|
tumor neuroectodermalis primitivus (PNET) |
|
|
sarcoma clarocellulare |
|
|
rhandomyosarcoma alveolare |
Ocena morfologiczna nowotworów tkanek miękkich powinna dostarczyć danych przydatnych w rokowaniu oraz w wyborze metody leczenia, dlatego nieodzowną przy tym jest ścisła współpraca pomiędzy klinicystą a patologiem, który w każdym przypadku powinien otrzymać dokładne dane kliniczne (wiek i płeć chorego, umiejscowienie guza, dane dotyczące szybkości jego wzrostu).
W ocenie makroskopowej nowotworów tkanek miękkich należy uwzględnić szereg danych z których najważniejszymi są:
♦średnica guza ( w centymetrach)
♦ograniczenie guza od otoczenia, uwzględniając przy tym obecność lub brak otaczającej go torebki
♦obecność lub brak ognisk nowotworu w obrębie granicy preparatu (linii
cięcia); gdy nowotwór usunięto w całości należy dokładnie ocenić margines otaczających go prawidłowych tkanek.
♦wygląd guza na przekrojach, z uwzględnieniem rozległości pól martwicy.
Badanie histologiczne powinno być przeprowadzone na podstawie licznych wycinków z okolic guza o rozmaitym wejrzeniu, z jego granic z prawidłową tkanką oraz z granic preparatu operacyjnego.
Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia nowotwory tkanek miękkich klasyfikuje się zależnie od ich podobieństwa do określonych dojrzałych tkanek, dlatego wyróżnia się nowotwory tkanki włóknistej, włóknisto-histiocytarne, tkanki tłuszczowej, mięśniowej, naczyniowej, stawowej, nowotwory neuroektodermalne oraz nowotwory o niewyjaśnionej histogenezie. Niezależnie od kierunku różnicowania nowotworu konieczne jest również określenie stopnia jego zróżnicowania, a szerokie zastosowanie znalazł przy tym wprowadzony przez Coindre i Trajaniego, w którym liczba punktów uzyskanych drogą oceny trzech różnych czynników określa stopień zróżnicowania nowotworu.
Stopień zróżnicowania nowotworu rozpatrywany wspólnie z średnicą guza (T1-średnica<5 cm, T2-średnica >5 cm), obecnością przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych (N0-histologicznie potwierdzony brak przerzutów, N1-potwierdzona histologicznie obecność przerzutów), obecność przerzutów w innych narządach stwierdzona metodami obrazowania lub sekcyjnie (M0- brak przerzutów, M1-obecne przerzuty) pozwala na określenie stadium zaawansowania choroby, będące podstawowym wskaźnikiem dla rokowania i wyboru leczenia. Należy przy tym podkreślić, że złośliwe nowotwory tkanek miękkich rzadko dają przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych; przerzuty do odległych narządów powstają najczęściej w wyniku rozsiewu drogą naczyń krwionośnych.
TABELA 28-10. OCENA ZRÓŻNICOWANIA NOWOTWORÓW TKANEK MIĘKKICH
CZYNNIK |
|
LICZBA PUNKTÓW |
|
Ścisłe podobieństwo do prawidłowej, dojrzałej tkanki |
1 |
Podobieństwo do tkanki |
Obraz histologiczny typowy dla określonego nowotworu |
2 |
|
Utkanie guza nie pozwala na określenie kierunku jego różnicowania |
3 |
|
Brak ognisk martwicy |
0 |
Rozległość martwicy |
<50% utkania guza |
1 |
|
>50% utkania guza |
2 |
|
0 - 9 |
1 |
Liczba figur podziału/10 pól widzenia (100x) |
10-19 |
2 |
|
>20 |
3 |
|
1 |
2, 3 |
STOPIEŃ ZRÓŻNICOWANIA |
2 |
4, 5 |
|
3 |
6, 7, 8 |
TABELA 28-11. STADIA ZAAWANSOWANIA MIĘSAKÓW TKANEK MIĘKKICH (według American Joint Commite)
Stadium I |
Ia (G1, T1, N0, M0) Ib (G1, T2, N0, M0) |
Stadium II |
IIa (G2, T1, N0, M0) IIb (G2, T2, N0, M0) |
Stadium III |
IIIa (G3, G4, T1, N0, M0) IIIb (G3, G4, T2, N0, M0) |
Stadium IV |
IVa (G1-G4, T1, T2, N1, M0 IVb (G1-G4, T1, T2, N0, N1, M1) |
Nowotwory tkanki włóknistej.
Nowotwory niezłośliwe tkanki włóknistej
Włókniak (fibroma) jest niezłośliwym nowotworem tkanki włóknistej, który w budowie histologicznej cechuje się niewielką ilością ułożonych w pęczki wrzecionowatych komórek (fibrocyty i fibroblasty), oraz obfitą ilością kolagenu w podścielisku. Włókniaki mogą występować w każdej okolicy, jakkolwiek są one rzadkie w głębi tkanek miękkich. Spośród nowotworów tej grupy najczęściej wymienia się włókniaka pochewek ścięgnistych, guz z włókien elastycznych (elastofibroma) oraz bliznowiec (keloid).
Dane kliniczne wymienionych zmian zestawia Tabela 28-12.
TABELA 28-12. CECHY KLINICZNE WŁÓKNIAKA POCHEWEK ŚCIĘGNISTYCH, GUZA Z WŁÓKIEN ELASTYCZNYCH I BLIZNOWCA.
|
Włókniak pochewek ścięgnistych |
Włókniak z włókien elastycznych |
Bliznowiec |
Wiek |
20-50 lat |
średnio 55 lat |
15-45 lat |
Płeć |
głównie mężczyźni |
głównie kobiety |
głównie kobiety |
Umiejscowienie |
dłoń, nadgarstek, palce |
okolica podłopatkowa |
twarz, kończyna górna |
Przebieg kliniczny |
miejscowe wznowy - 24% chorych |
brak miejscowych wznów |
miejscowe wznowy - 60% chorych |
Włókniak pochewek ścięgnistych występuje w postaci twardych guzków, o średnicy 1-2 cm, które na przekroju są białawe i lśniące. Utkanie histologiczne składa się z wrzecionowatych lub gwiaździstych fibroblastów, rozsianych w podścielisku, które zawiera obfitą ilość włókien kolagenowych oraz naczynia krwionośne
Włókniak z włókien elastycznych jest najczęściej głęboko umiejscowiony, cechuje się powolnym wzrostem i zwykle osiąga średnicę 5-10 cm, a na przekroju guz jest białawo-szary i błyszczący. Utkanie guza jest złożone z przeplatających się, obrzękłych włókien kolagenowych, z rozsianych fibroblastów oraz z włókien elastycznych, które wykazują cechy rozpadu tworząc kuliste twory.
Bliznowiec stanowi samoistny rozrost włókien kolagenowych skóry właściwej, występuje często u czarnoskórych, a histologicznie jest identyczny z przerostową blizną. Makroskopowo zmiana przedstawia nieregularną, rozgałęzioną wyniosłość skóry. W początkowym okresie rozwoju bliznowiec jest miękki, zaczerwieniony, z czasem staje się białawy i twardy. Utkanie histologiczne składa się z grubych, zeszkliwiałych i nieregularnie przeplatających się włókien kolagenowych, wśród których z rzadka rozsiane są fibroblasty.
Włókniakowatość (Fibromatosis).
Włókniakowatość stanowi grupę chorób (Tabela 5), występujących zarówno u dzieci jak i u dorosłych, w których obrazie histologicznym jest widoczny rozrost fibroblastów bez cech atypii. W odróżnieniu jednak od nowotworów niezłośliwych zmiany te naciekają otaczające tkanki i często prowadzą do miejscowych nawrotów po chirurgicznym usunięciu.
TABELA 28-13. KLASYFIKACJA WŁÓKNIAKOWATOŚCI.
Powierzchowne (powięziowe)
włókniakowatość dłoni i stóp
włókniakowatość prącia (choroba Peyroniego)
Głębokie (mięśniowo-powięziowe)
włókniakowatość powłok jamy brzusznej (desmoid abdominalis)
włókniakowatość pozabrzuszna (desmoid extraabdominalis)
włókniakowatość śródbrzuszna (desmoid intraabdominalis)
włókniakowatość miednicy
włókniakowatość krezki
włókniakowatość krezki w zespole Gardnera
Spośród zestawionych zmian szczególnie agresywny przebieg cechuje włókniakowatość zaotrzewna. Zmiany występują najczęściej w wieku dojrzewania i u młodych dorosłych i zajmują okolicę barku, tworząc rozległe, głęboko umiejscowione masy, które naciekają otaczające tkanki oraz ścianę klatki piersiowej.
Makroskopowo włókniakowatość stanowi twardą szaro-białawą masę, przypominającą tkankę bliznowatą, która wnika w obręb otoczenia.
W obrazie histologicznym widoczne są komórki typu fibroblasta o wrzecionowatym jądrze o delikatnym rysunku chromatyny, miejscami widoczne są figury podziału, jednak nie stwierdza się atypowych mitoz. Obfitość komórkowa waha się w różnych częściach zmiany, a jej podścielisko jest obfite, zbite i złożone z włókien kolagenowych, jednak miejscami może ono wykazywać śluzowate pola.
Nowotwory złośliwe tkanki włóknistej
Włókniakomięsak (fibrosarcoma) może pojawić się w każdym wieku, jednak najczęściej występuje u dorosłych, rozwija się samoistnie, rzadziej w bliznach po oparzeniu lub po leczeniu napromienianiem. Najczęstsze dane kliniczne u chorych na włókniakomięsaka zestawia Tabela 28-14.
TABELA 28-14. CECHY KLINICZNE WŁÓKNIAKOMIĘSAKA (dorośli)
Wiek |
średnio 45 lat |
Płeć |
jednakowo częsty u obu płci |
Umiejscowienie |
tułów, dolna kończyna (okolica pośladka i kolana) |
Przebieg kliniczny |
miejscowe wznowy-48%-57% chorych przerzuty do innych narządów-40%-60% chorych przeżycia pięcioletnie-54-70% chorych |
Makroskopowo guz przedstawia pojedynczą, rozmaicie twardą masę, często otoczona jest rzekomą torebką, na przekroju różowo-szarą lub żółtą, której średnica zwykle waha się w granicach 3-8 cm.
Utkanie histologiczne włókniakomięsaka składa się z wydłużonych komórek, o wrzecionowatym jądrze i kwasochłonnej cytoplazmie, które układają się w długie, przeplatające się pęczki, miejscami przypominające szkielet ryby.
Włókniakomięsak wieku dziecięcego zwykle występuje u noworodków (fibrosarcoma infantum), najczęściej umiejscawia się w obrębie kończyny dolnej i zwykle cechuje go bardziej korzystny przebieg niż u dorosłych. Składnikami nowotworu są okrągławe lub owalne komórki ułożone w nieregularne pęczki.
Nowotwory włóknisto-histiocytarne
Nowotwory włóknisto-histiocytarne są zbudowane z komórek, które posiadają zarówno cechy fibroblasta jak i wykazują ekspresję markerów typowych dla monocytów/makrofagów; zmiany te cechuje stopień złośliwości.
Nowotwory włóknistohistiocytarne niezłośliwe lub o pośredniej złośliwości.
Włókniak histiocytarny (fibrohistiocytoma) jest jednym z najczęstszych nowotworów tkanek miękkich, który zwykle występuje w skórze i tkance podskórnej, rzadziej umiejscawia się głęboko w tkankach miękkich, a w nielicznych przypadkach również w narządach wewnętrznych. Typowe dla włókniaka histiocytarnego dane kliniczne zestawia Tabela 28-15.
TABELA 28-15. CECHY KLINICZNE WŁÓKNIAKA HISTIOCYTARNEGO
Wiek |
20-45 lat |
Płeć |
jednakowo częsty u obu płci |
Umiejscowienie |
kończyny (częściej dolna) |
Przebieg kliniczny |
brak miejscowych wznów po usunięciu |
Nowotwór jest wolno rosnącym, pojedynczym, niebolesnym guzkiem, średnicy 1-2 cm, czerwonym lub brunatno-niebieskim, na przekroju niezbyt ostro ograniczonym. Utkanie histologiczne składa się z wrzecionowatych komórek, ułożonych w otoczeniu przestrzeni naczyniowych w przeplatające się pęczki (układy plecionkowate). Wśród opisanych komórek widoczne są piankowate, niekiedy zawierające barwik histiocyty oraz rozsiane komórki olbrzymie, wielojądrzaste (komórki Toutona).
Szczególną postać nowotworów włóknisto-histiocytarnych stanowi włókniakomięsak guzowaty skóry (dermatofibrosarcoma protuberans) będący nowotworem o pośredniej złośliwości, który wprawdzie prowadzi do miejscowych nawrotów, jednak odległe przerzuty występują tylko u niewielkiego odsetka chorych (Tabela 28-16).
TABELA 28-16. CECHY KLINICZNE WŁÓKNIAKOMIĘSAKA GUZOWATEGO SKORY
Wiek |
20-45 lat |
Płeć |
częściej u mężczyzn |
Umiejscowienie |
tułów, kończyny (bliższe odcinki) |
Przebieg kliniczny |
miejscowe wznowy-20%-33% chorych przerzuty do innych narządów-5,8% chorych przeżycia pięcioletnie-ponad 90% chorych |
Nowotwór może powstawać na podłożu blizn po oparzeniu, jednak najczęściej rozwija się samoistnie. Makroskopowo guz stanowi pojedyncza, naciekająca skórę i tkankę podskórną masa, szaro-biała, z ogniskami o śluzowatym wejrzeniu, niekiedy z wylewami krwawymi lub obecnościa torbielowatych przestrzeni. Utkanie histologiczne składa się z wydłużonych komórek typu fibroblasta, tworzących układy plecionkowate wokół cienkościennych, słabo widocznych naczyń. Komórki nowotworowe cechuje niewielka atypia i umiarkowana ilość figur podziału. Ponadto wśród komórek nowotworowych mogą występować rozsiane, nieliczne komórki olbrzymie i wielojądrzaste, a miejscami widoczne są pola śluzowatego obrzęku.
Złośliwe nowotwory włóknisto-histiocytarne.
Złośliwy włókniak histiocytarny (histiocytoma malignum fibrosum, fibrohistiocytoma malignum) jest najczęstszym mięsakiem występującym w późnym wieku. Zmiana ta wyodrębniona w początku lat 70-tych jest obecnie kwestionowana jako oddzielna jednostka nozologiczna. Utkanie histologiczne tego nowotworu pojawia się bowiem często we wznowach innych mięsaków, stanowi składową tzw. mięsaków odróżnicowanych i zwykle rozwija się w okolicach poddanych napromienianiu przy leczeniu innych nowotworów. Dane kliniczne złośliwego włókniaka histiocytarnego zestawiono w Tabeli 28-17.
TABELA 28-17. CECHY KLINICZNE ZŁOŚLIWEGO WŁÓKNIAKA HISTIOCYTARNEGO
Wiek |
50-70 lat |
Płeć |
częściej u mężczyzn |
Umiejscowienie |
kończyny (często bliższy odcinek dolnej), pośladek przestrzeń zaotrzewna |
Przebieg kliniczny |
miejscowe wznowy-44%-66% chorych przerzuty do innych narządów-44%-66% chorych przeżycia pięcioletnie-poniżej 50% chorych |
W typowych przypadkach nowotwór makroskopowo jest zrazowaty, dobrze ograniczony, jednak często nacieka ogniskowo otoczenie, na przekroju jest szaro-biały lub żółtawy, słoninowaty, lub z obecnością śluzowatych pól. Średnica guza zwykle waha się w granicach 5-10 cm (guzy przestrzeni zaotrzewnej są najczęściej większe). Na podstawie obrazu histologicznego wyróżniono 4 warianty nowotworu. Wariant plecionkowo-wielopostasiowy (storiform-pleomorphic) występuje najczęściej składa się z nieregularnych, wrzecionowatych komórek ułożonych w krótkie pęczki wokół szczelinowatych przestrzeni naczyniowych. Ponadto w utkaniu guza widoczne są nieregularne komórki przypominające histiocyty, monstrualne komórki olbrzymie i wielojądrzaste oraz w umiarkowanej ilości piankowate histiocyty plazmocyty i limfocyty. Komórki nowotworowe cechują liczne mitozy, często z obecnością atypowych figur podziału. Wariant śluzowaty (myxoides) cechuje się obfitym nagromadzeniem śluzowatej substancji w podścielisku, natomiast komórki nowotworowe odpowiadają składnikom występującym w wariancie plecionkowo-wielopostaciowym nowotworu, pomimo że są mniej obfite i rzadziej ułożone. Wariant olbrzymiokomórkowy (gigantocellularis) zbudowany jest z komórek typu histiocyta i fibroblasta, o wyraźnej atypii z licznymi figury podziałów, których cytoplazma często zawiera lipidy lub hemosyderynę, wśród których widoczne są dość liczne komórki olbrzymie i wielojądrzaste typu osteoklasta. Wariant zapalny (inflammatorius) zwykle występujący w przestrzeni zaotrzewnej zbudowany jest z wielopostaciowych komórek typu piankowatego histiocyta, które wraz z licznymi granulocytami wielopłatowymi obojętnochłonnymi i eozynofilami są rozrzucone w bezpostaciowym podścielisku, które zawiera skąpe ilości włókien kolagenowych.
Przedstawione warianty złośliwego włókniaka histiocytarnego często współistnieją z sobą, a nowotwór jest klasyfikowany zależnie od przewagi określonego utkania. Znaczenie kliniczne poszczególnych wariantów złośliwego włókniaka histiocytarnego pozostaje dotąd zagadnieniem otwartym.
Nowotwory tkanki tłuszczowej.
Niezłośliwe nowotwory tkanki tłuszczowej.
Tłuszczak (lipoma) jest najczęstszym nowotworem tkanek miękkich, który występuje zazwyczaj w wieku 40-60 lat, bez różnicy płci. Nowotwór zajmuje najczęściej tkankę podskórna okolicy grzbietu, karku i powłok brzucha, znacznie rzadziej występuje on pomiędzy- lub w obrębie mięśni (lipoma intermusculare, lipoma intramusculare). Makroskopowo tłuszczak jest guzem otoczonym cienka torebką, na przekroju o wyglądzie podskórnego tłuszczu. Utkanie histologiczne tłuszczaka jest złożone z komórek dojrzałej tkanki tłuszczowej (adipocytów), które wykazują niewielką różnorodność kształtu i wielkości. Rozpoznanie histologiczne tłuszczaka. Podobne utkanie cechuje rozlaną tłuszczakowatość (lipomatosis diffusa) lub wielokrotne tłuszczaki wystepujące w chorobie Madelunga. Rzadziej w obrębie tłuszczaka stwierdza się liczne naczynia (angiolipoma) pęczki mięśni gładkich (myolipoma) lub skupienia tkanki szpikowej (myelolipoma); ostatnia ze zmian najczęściej występuje w obrębie narządów wewnętrznych (nerka, nadnercze, wątroba). Ponadto ogniska tłuszczaka mogą występować w obrębie pochewek ścięgnistych lub osłonek nerwowych.
Rozpoznanie wymienionych postaci tłuszczaka nie stwarza większych trudności, jednak niektóre postacie nowotworu mogą dostarczać problemów diagnostycznych. Tłuszczak z komórek wrzecionowatych (lipoma spinocellulare) lub tłuszczak wielopostaciowy (lipoma pleomorphicum) oraz guz z lipoblastów występujący u niemowląt i małych dzieci (lipoblastoma) mogą być błędnie rozpoznawane jako tłuszczakomięsaki.
Rzadką zmianą jest guz zbudowany z komórek tłuszczu brunatnego tzw. zimowiak (hibernoma), który najczęściej występuje w okolicach karku i zbudowany jest z piankowatych adipocytów. (Ryciny??????)
Złośliwe nowotwory tkanki tłuszczowej.
Tłuszczakomięsak (liposarcoma) należy do najczęstszych mięsaków tkanek miękkich i występuje w rozmaitych wariantach, które różnią się tak budową histologiczną jak i przebiegiem. Dane kliniczne tłuszczakomięsaków rozpatrywanych wspólnie bez względu na ich wariant histologiczny zestawia Tabela 28-18.
TABELA 28-18. CECHY KLINICZNE TŁUSZCZAKOMIĘSAKA
(wszystkie warianty)
Wiek |
40-60 lat |
Płeć |
częściej u mężczyzn |
Umiejscowienie |
kończyny (często bliższy odcinek dolnej), pośladek przestrzeń zaotrzewna |
Przebieg kliniczny |
miejscowe wznowy-46%-57% chorych przerzuty do innych narządów-86% chorych* przeżycia pięcioletnie-poniżej 59%-70% chorych |
* tłuszczakomięsaki okrągłokomórkowe, wielopostaciowe i odróżnicowane
Średnica tłuszczakomięsaków waha się w granicach 5-10 cm; zmiany występujące w przestrzeni zaotrzewnej zwykle osiągają większe rozmiary. Makroskopowo guzy te są wyraźnie ograniczone, otoczone torebką, jednak dość często występują guzki satelitarne w bliskim sąsiedztwie guza. Wygląd powierzchni przekroju guza różni się zależnie od jego wariantu histologicznego. Podczas gdy tłuszczakomięsaki śluzowate na przekroju są galaretowate i lśniące, w pozostałych wariantach powierzchnia przekroju jest żółta lub białawo-szara, o wejrzeniu słoninowatym, niekiedy z nieregularnymi pasmami włóknienia. Często widoczne są również pola martwicy i wylewów krwawych.
Podstawą rozpoznania histologicznego tłuszczakomięsaków jest obecność komórek typu lipoblasta w ich utkaniu, niezależnie od różnic budowy, jakie wykazują rozmaite warianty nowotworu.
Wysoko zróżnicowany tłuszczakomięsak (liposarcoma bene differentiatum) cechuje podobieństwo do tłuszczaka, jednak wśród komórek odpowiadającym adipocytom widoczne są niedojrzałe lipoblasty leżące pojedynczo lub w skupieniach. Wariant ten może wykazywać ogniska włóknienia i szkliwienia (liposarcoma bene differentiatum sclerosans), lub skupienia limfocytów plazmocytów i granulocytów wielopłatowych (liposarcoma bene differentiatum inflammatorium). Wysoko dojrzały tłuszczakomięsak szczególnie często występuje w przestrzeni zaotrzewnej.
Tłuszczakomięsak śluzowaty (liposarcoma myxoides) jest najczęstszą postacią nowotworu (50% ogółu tłuszczakomięsaków), a swoją budową histologiczną przypomina płodową tkankę tłuszczową. Utkanie nowotworu cechuje obecność rozrastających się lipoblastów w rozmaitych stadiach różnicowania, regularnie rozmieszczone, cienkościenne naczynia, oraz śluzowate podścielisko zawierające obfitą ilość glikozoaminoglikanów
Oba warianty tłuszczakomięsaka cechuje skłonność do miejscowych nawrotów (zwłaszcza wariant śluzowaty). Przerzuty do odległych narządów występują rzadko, zwykle w późnym okresie choroby, po wielokrotnych miejscowych wznowach. Tłuszczakomięsaki śluzowate cechuje skłonność do przerzutowania w obręb błon surowiczych.
Utkanie tłuszczakomięsaka odróżnicowanego (liposarcoma dedifferentiatum) cechuje współistnienie składowej wysoko dojrzałego wariantu guza ze składową nisko zróżnicowanego mięsaka o innym utkaniu. Składową tą jest najczęściej utkanie złośliwego włókniaka histiocytarnego, natomiast utkanie innych mięsaków (włókniakomięsak, mięśniak mięsakowaty gładkokomórkowy lub prążkowanokomórkowy) występuje znacznie rzadziej. Składowe nowotworów nie będących tłuszczakomięsakami pojawiają się również w guzach wznowy oraz w przerzutach. Odróżnicowany tłuszczakomięsak często występuje w przestrzeni zaotrzewnej, cechuje się przewlekłym przebiegiem, jednak daje on częściej przerzuty do odległych narządów niż wysokodojrzały i śluzowaty wariant nowotworu
Pozostałe warianty tłuszczakomięsaka wykazują wysoce agresywny przebieg, często prowadzą one do miejscowych nawrotów jak i przerzutów do odległych narządów.
Tłuszczakomięsak okrągłokomórkowy (liposarcoma lipoblasticum) wykazuje zależność z tłuszczakomięsakiem śluzowatym. Oba warianty nowotworu cechują identyczne translokacje chromosomalne, a ich utkania często współistnieją w obrębie tego samego guza. Tłuszczakomięsak okrągłokomórkowy w czystej postaci jest dość rzadki i składa się z drobnych, jednorodnych komórek o pęcherzykowatym jądrze ułożonych w nieregularne skupienia. Skupienia te zacierają regularny rysunek naczyń, typowy dla śluzowatego wariantu nowotworu.
Tłuszczakomięsak wielopostaciowy (liposarcoma pleomorphicum) występuje w dwu postaciach. Pierwszą z nich, trudną do odróżnienia od innych wielopostaciowych mięsaków cechuje obecność olbrzymich lipoblastów o olbrzymim, ciemnym i dziwacznym jądrze, których cytoplazma zawiera kwasochłonne kuliste twory. Drugą postać wielopostaciowego tłuszczakomięsaka cechują liczne nieregularnie rozrzucone olbrzymie lipoblasty, których cytoplazma zawiera krople tłuszczu
Nowotwory tkanki mięśniowej gładkiej.
Nowotwory niezłośliwe tkanki mięśniowej.
Mięśniak (leiomyoma) może występować w skórze i tkance podskórnej lub umiejscawiać się w głębi tkanek.
Mięśniaki skórne częściej mogą rozwijać się u mężczyzn w średnim wieku na podłożu mięśni wyprostnych włosów jako bolesne, pojedyncze lub wielokrotne guzki. Średnica ich rzadko przekracza 1 cm, a nowotwory te najczęściej są umiejscowione na twarzy. Mięśniaki gładkokomórkowe mogą również rozwijać się na podłożu włókien mięśniowych gładkich będących składnikami błony kurczliwej worka mosznowego i zwykle są zmianami wielokrotnymi. Mięśniak naczyniopochodny (leiomyoma angiogenes) zwykle rozwija się w tkance podskórnej jako wolno rosnąca, ograniczona masa, która jest bolesna u połowy chorych. Mięśniaki głębokich tkanek miękkich są bardzo rzadkie, najczęściej występują na kończynach, wewnątrz jamy brzusznej lub zaotrzewnie.
W utkaniu histologicznym mięśniaków widoczne są przeplatające się pasma wrzecionowatych komórek o kwasochłonnej cytoplazmie, których jądro jest tępo zakończone i nie wykazuje cech polimorfizmu ani podziałów komórkowych. Jądra komórek mięśniaka mogą układać się palisadowato a niekiedy cytoplazma w ich otoczeniu wykazuje obecność wodniczki.
Mięśniaki naczyniopochodne cechują skupienia grubościennych naczyń, których włókna mięśniowe układają się okrężnie. W niektórych przypadkach widoczne są pola obrzęku, skupienia piankowatych histiocytów oraz komórki o cechach zwyrodnienia.
Nowotwory złośliwe z tkanki mięśniowej gładkiej.
Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma) tkanek miękkich zależy od głębokości umiejscowienia guza w obrębie tkanek. (Tabela 28-19).
TABELA 28-19. CECHY KLINICZNE MIĘŚNIAKOMIĘSAKA GŁADKOKOMÓRKOWEGO
|
Guz głębokich tkanek. |
Guz powierzchowny |
Guz naczyniopochorny* |
Wiek |
średnio 60 lat |
40-50 lat |
15-45 lat |
Płeć |
głównie kobiety |
głównie mężczyźni |
głównie kobiety |
Umiejscowienie |
przestrzeń zaotrzewna |
kończyny |
twarz, kończyna górna |
Przebieg kliniczny |
miejscowe wznowy - 90% chorych przerzuty >60% chorych 5-letnie przeżycia- <20% chorych |
miejscowe wznowy- >50% przerzuty-25% chorych 5-letnie przeżycia- 70% chorych |
?
?
? |
*występuje bardzo rzadko
Nowotwory umiejscowione w skórze tkance podskórnej lub powierzchownie w tkankach miękkich rokują korzystniej niż umiejscowione głęboko, które szerzą się wzdłuż ściany naczyń, zamykają ich światło i prowadzą do objawów klinicznych w późnym okresie choroby.
Komórki nowotworowe mięsakomięśniaka gładkokomórkowego są wydłużone, o obfitej, kwasochłonnej i włókienkowatej cytoplazmie. Centralnie położone jądro jest „cygarowate”, tępo zakończone na obu biegunach i zawierają wyraźne jąderko. Wśród składników komórkowych nowotworu widoczne są również komórki olbrzymie, dziwaczne lub wielojądrzaste. Komórki nowotworowe ułożone są w nieregularne pęczki, wśród których obecne są cienkościenne lub szczelinowate naczynia krwionośne. Komórki nowotworowe przyjmują niekiedy okrągły lub owalny kształt i zawierają pojedynczą wodniczkę w okolicy jądra komórkowego (leiomyosarcoma epithelioides).
Nowotwory tkanki mięśniowej prążkowanej
Nowotwory niezłośliwe tkanki mięśniowej prążkowanej.
Mięśniak prążkowanokomórkowy (rhabdomyoma) jest rzadką zmianą i występuje w czterech wariantach, różniących się morfologicznie oraz ze względu na obraz kliniczny. Dane dotyczące wieku i płci oraz najczęstszego umiejscowienia zestawiono w Tabeli 28-20.
TABELA28-20. WARIANTY MIĘŚNIAKA PRĄŻKOWANOKOMÓRKOWEGO.
Wariant |
Wiek |
Płeć |
Umiejscowienie |
Dojrzały (rhabdomyoma adultum) |
średnio 60 lat |
mężczyźni |
okolica głowy i szyi (krtań, gardło, przedsionek jamy ustnej, podstawa języka) |
Płodowy (rhabdomyoma fetale) |
poniżej 1-go roku życia |
chłopcy |
okolica głowy i szyi (tkanka podskórna i podśluzowa okolicy przed- i zausznej) |
Okolicy płciowej (rhabdomyoma genitale) |
młody i średni wiek |
kobiety |
pochwa, srom |
Hamartoma mięśniowo mezenchymalne (hamartoma rhabdomyomatosum mesenchymale) |
noworodki i niemowlęta |
bez różnicy |
skóra okolicy oczodołu i ucha |
Najczęstszym z zestawionych w tabeli jest wariant dojrzały nowotworu, którego utkanie histologiczne składa się z gęsto ułożonych dużych i wielokształtnych komórek, o kwasochłonnej i ziarnistej cytoplazmie, o niewielkim, nadbarwliwym jądrze, które ułożone jest mimośrodkowo.
Przebieg mięśniaków prążkowanokomórkowych jest korzystny, a miejscowe wznowy po operacyjnym usunięciu występowały tylko w pojedynczych przypadkach dojrzałego wariantu zmiany.
Nowotwory złośliwe tkanki mięśniowej prążkowanej.
Mięsakomięśniak prążkowanokomórkowy (rhabdomyosarcoma) należy do częstych mięsaków tkanek miękkich i występuje w trzech wariantach, które różnią się budową morfologiczną oraz obrazem klinicznym (Tabela 28-21) Utkanie mięsakomięśniaka prążkowanokomórkowego może również stanowić składową mieszanych nowotworów innych narządów.
TABELA 28-21. CECHY KLINICZNE MIĘŚNIAKOMIĘSAKA PRĄŻKOWANOKOMÓRKOWEGO
Wariant
|
Zarodkowy (rhabdomyosarcoma embryonale) |
Pęcherzykowy (rhabdomyosarcoma alveolare) |
Wielopostaciowy lub typ dorosłych (rhabdomyosarcoma pleomorphicum)* |
Wiek |
noworodki, dzieci, młodzi dorośli |
noworodki, dzieci, młodzi dorośli |
40-60 lat |
Płeć |
częściej płeć męska |
częściej płeć męska |
bez różnic |
Umiejscowienie |
okolica głowy i szyi narządy moczowo- płciowe, przestrzeń zaotrzewna |
okolica głowy i szyi, narządy moczowo- płciowe, kończyny) |
kończyny (częściej dolna), powłoki brzucha |
Przebieg kliniczny |
Wdrożenie nowych metod leczenia w znacznym stopniu polepszyło rokowanie. Niekorzystnymi wskaźnikami rokowniczymi są::
|
||
Makroskopowo mięsakomięśniak prążkowanokomórkowy tworzy nieostro ograniczone od otoczenia masy, które na przekroju są szaro-białe, kruche z polami wylewów krwawych i martwicy. Warianty nowotworu wrastające do naturalnych jam ciała stanowią polipowate guzy o śluzowatym wejrzeniu, na przekroju których często są widoczne pola martwicy.
Mięsakomięśniak prążkowanokomórkowy zarodkowy składa się z małych, okrągłych lub wydłużonych komórek o nadbarwliwym jądrze, które tworzą chaotyczne układy o rozmaitej gęstości. Wśród skupień nisko zróżnicowanych komórek miejscami leżą rozsiane duże komórki, o obfitym rąbku kwasochłonnej cytoplazmy, w której widoczne są poprzeczne prążki. Utkanie nowotworu jest niejednolite; gęste skupienia komórek oddzielają skąpo komórkowe, śluzowate pola.
Szczególną postacią mięsakomięśniaka zarodkowego jest tzw. mięsak groniasty (sarcoma botryoides), który głównie występuje w obrębie narządów moczowo-płciowych u dziewcząt i młodych kobiet, tworząc polipowate wyrośle. W obrazie histologicznym widoczna jest pod warstwą pokrywającego nabłonka tzw. warstwa kambialna, utworzona przez dość gęsto ułożone, nisko zróżnicowane komórki, natomiast pozostałe utkanie nowotworu jest skąpo komórkowe; w śluzowatym podścielisku rozsiane są gwiaździste komórki nisko zróżnicowanej mezenchymy, oraz duże, wielokształtne komórki o kwasochłonnej cytoplazmie, w której widoczne są poprzeczne prążki.
Mięsakomięśniak prążkowanokomórkowy pęcherzykowy jest najczęstszym wariantem nowotworu który tworzą skupienia okrągłych, drobnych, nisko zróżnicowanych komórek, które oddzielają pasma zbitej, często szkliwiejącej tkanki łącznej. W obwodowych częściach skupień komórki są dobrze zachowane, często przylegają do łącznotkankowych przegród, natomiast w częściach środkowych komórki są luźno ułożone i tworzą nieregularne pęcherzykowate przestrzenie. Lita postać mięsakomięśniaka prążkowanokomórkowego pęcherzykowego (rhabdomyosarcoma alveolare solidum) jest złożona z gęsto ułożonych, okrągłych i owalnych komórek, które przypominają składniki zarodkowego wariantu guza; niektóre z komórek są większe o kwasochłonnej cytoplazmie z obecnością poprzecznego prążkowania.
Mięsakomięśniak prążkowanokomórkowy wielopostaciowy składa się z luźno i chaotycznie ułożonych komórek, które są okrągłe lub wielokształtne. Jądra tych komórek są nadbarwliwe, nieregularnego kształtu z widocznymi jąderkami, a cytoplazma obfita i kwasochłonna. Niektóre ze składników komórkowych przypominają kształtem rakietę tenisową lub kijankę, a cytoplazma niektórych z nich wykazuje poprzeczne prążkowanie.
Nowotwory tkanki naczyniowej (patrz także rozdział 12).
Nowotwory niezłośliwe tkanki naczyniowej.
Najczęstszym niezłośliwym nowotworem tkanki naczyniowej jest naczyniak (haemangioma), który zwykle występuje w skórze i tkance podskórnej, rzadziej w innych narządach (mięśnie szkieletowe, tkanki stawowe, osłonki nerwów, wątroba) Naczyniaki występują również jako składowa niektórych zespołów chorobowych (np. zespoły Maffuci i Kasabach-Merit).
Nowotwory złośliwe tkanki naczyniowej.
Wśród mięsaków naczyniopochodnych wyróżnia się dwie grupy. Pierwszą z nich stanowią naczyniakomięsaki (angiosarcomata), będące najrzadszymi oraz jednymi z najbardziej złośliwych mięsaków, a które występują w skórze, sutku i (najrzadziej) w głębokich tkankach miękkich (Tabela 28-22).
TABELA 28-22. CECHY KLINICZNE CHORYCH NA NACZYNIAKOMIĘSAKI
|
Naczyniakomięsaki skóry |
Naczyniakomięsaki sutka |
Naczyniakomięsaki głębokich tkanek miękkich* |
Wiek |
40-70 lat |
20-40 lat |
każdy |
Płeć |
częściej mężczyźni |
Kobiety |
częściej mężczyźni |
Umiejscowienie |
okolica głowy i szyi |
podścielisko sutka |
kończyny |
Przebieg kliniczny |
szybki, wysoce niekorzystny, 5-letnie przeżycia- około 12% chorych |
szybki, wysoce niekorzystny, 5-letnie przeżycia- około 10% chorych |
? |
Pozostałe dane o nowotworach naczyniowych zawarto w rozdziale 12.
Nowotwory błony stawowej.
Nowotwory niezłośliwe błony stawowej.
Guz olbrzymiokomórkowy błony stawowej i ścięgien (tumor gigantocellularis tenosynovialis) występuje w dwu postaciach, które różnią się obrazek klinicznym. Postać umiejscowiona (tumor gigantocellularis localisatus, tenosynovitis nodularis) występuje częściej niż postać rozlana (tumor gigantocellularis diffusus, synovitis villonodularis pigmentosa), która często zajmuje również otoczenie stawów.
Typowe cechy kliniczne dla obu postaci guza olbrzymiokomórkowego błony stawowej i ścięgien zestawiono w Tabeli 28-23
TABELA 28-23. CECHY KLINICZNE CHORYCH NA GUZY OLBRZYMIOKOMÓRKOWE BŁONY STAWOWEJ I ŚCIĘGIEN
|
Postać umiejsco- wiona |
Postać rozlana
|
Wiek |
30-50 lat |
częściej poniżej 40 lat |
Płeć |
częściej kobiety |
częściej kobiety |
Umiejscowienie |
najczęściej stawy: dłoni (zwłaszcza palców) rzadziej stawy: stopy skokowy kolanowy |
najczęściej okolice stawów: kolanowego skokowego stopy rzadziej okolice stawów: palców łokciowego skroniowo-żuchwowego krzyżowo-biodrowego |
Przebieg kliniczny |
powolny wzrost (rzadko niszczenie otoczenia) miejscowe wznowy rzadkie |
powolny wzrost miejscowe wznowy- 25-50% chorych (częściej przy zajęciu otoczenia stawów) |
Makroskopowo postać umiejscowiona guza olbrzymiokomórkowego jest ograniczoną, często otorebkowaną i zrazowatą masą, średnicy 0,5-3 cm. Na przekroju guz posiada barwę różową lub biało-żółtą, z obecnością jaśniejszych, punktowatych ognisk. Postać rozlana nie posiada torebki, tworzy twarde guzkowate lub gąbczaste masy, barwy białawej, żółtej lub brunatnej.
Utkanie histologiczne postaci umiejscowionej guza olbrzymiokomórkowego składa się w większości z okrągłych lub wielokształtnych komórek jednojądrzastych, wśród których leżą rozsiane komórki olbrzymie i wielojądrzaste. Ponadto obecne są również skupienia piankowatych histiocytów, których cytoplazma często zawiera ziarna hemosyderyny Składniki komórkowe leżą w szkliwiejącym podścielisku, a ich ilość i wzajemne proporcje są zmienne zależnie od okolicy guza.
Postać rozlana wykazuje podobny obraz histologiczny, jednak jednojądrzaste komórki wykazują większą różnorodność kształtu i budowy, miejscami przybierają postać wrzecionowata, w ich cytoplazma zawiera często ziarna hemosyderyny. Komórki olbrzymie wielojądrzaste występują rzadziej, a w podścielisku zmiany częściej są widoczne szczelinowate przestrzenie wysłane komórkami wyściółki stawowej.
Nowotwory złośliwe błony stawowej.
Mięsak maziówkowy (sarcoma synoviale) jest jednym z częstych mięsaków tkanek miękkich. Nowotwór najczęściej rozwija się najczęściej w okolicy stawów jednak zajęcie jamy stawowej jest rzadkie. Typowe dane kliniczne wśród chorych na mięsaka maziówkowego przedstawia Tabela 28-24.
TABELA 28-24. CECHY KLINICZNE CHORYCH NA MIĘSAKA MAZIÓWKOWEGO
Wiek |
15-40 lat, średnio 26 lat |
Płeć |
częściej mężczyźni |
Umiejscowienie |
kończyna dolna (udo, kolano), kończyna górna ściana tułowia okolica głowy i szyi |
Przebieg kliniczny |
miejscowe wznowy-80% chorych przerzuty do innych narządów-50% chorych* przeżycia pięcioletnie-40% chorych |
Wygląd makroskopowy nowotworu jest różny zależnie od tempa wzrostu i jego umiejscowienia. Wolno rosnące guzy są dobrze ograniczone, niekiedy otorebkowane i zrazowate, żółtawe lub szaro-białe na przekroju. W obrębie guza występują torbielowate przestrzenie oraz pola martwicy. Szybko rosnące guzy są mniej wyraźnie ograniczone, na przekroju biało-szare, kruche i słoninowate z rozległymi polami martwicy i krwotoków.
Ze względu na obraz histologiczny wyróżniono 4 warianty mięsaka maziówkowego.
Wariant dwufazowy (sarcoma synoviale biphasicum) składa się z komórek o obfitej cytoplazmie i wyraźnych granicach, które zawierają okrągłe i pęcherzykowate jądro. Komórki te mogą przybierać cylindryczny kształt i układać się w pasma, tworzyć skupienia lub struktury przypominające gruczoły. Ogniska tych komórek przypominających składniki nabłonka otaczają pasma wrzecionowatych komórek przypominających fibroblasty, które są ułożone w przeplatające się pęczki.
Wariant jednofazowy zbudowany z komórek wrzecionowatych (sarcoma synoviale monophasicum fusocellulare) w utkaniu histologicznym odpowiada składowej z komórek wrzecionowatych
Wariant jednofazowy z komórek nabłonkopodobnych (sarcoma synoviale monophasicum epithelioides) występuje bardzo rzadko i składa się z komórek odpowiadającychnabłonkopodobnej składowej mięsaka maziówkowego dwufazowego. Komórki te układają się w gniadza, tworzą skupienia i struktury przypominające gruczoły.
Wariant niskozróżnicowany lub synowioblastyczny (sarcoma synoviale synovioblasticum) składa się z drobnych, owalnych lub wrzecionowatych komórek, które są gęsto ułożone, miejscami otaczają drobne naczynia krwionośne, przypominając utkanie obłoniaka
W utkaniu mięsaków maziówkowych (szczególnie jednofazowego z komórek wrzecionowatych mogą występować ogniska śluzowatego obrzęku, zwapnienia, metaplazja kostna, skupienia mastocytów oraz ogniska martwicy.
Badania nad znaczeniem rokowniczym utkania histologicznego mięsaków maziówkowych dostarczyły sprzecznych wyników. Czynnikami które wskazują na korzystny przebieg choroby są:
młody wiek (*15 lat),
2) mała średnica guza (*5 cm),
3) umiejscowienie w obwodowych częściach kończyn,
3) ogniska zwapnień i kostnienia.
Nowotwory neuroektodermalne.
Nowotwory osłonek nerwowych.
Nowotwory te omówiono w rozdziale o chorobach układu nerwowego obwodowego.
Nowotwory tkanki kostnej występujące w tkankach miękkich.
Nowotwory tkanki kostnej i chrząstki oraz mięsak Ewinga mogą rzadko stanowić pierwotne nowotwory tkanek miękkich. Budowa histologiczna tych zmian jest identyczna z guzami kości.
Nowotwory o nieustalonym pochodzeniu.
Niezłośliwe nowotwory tkanek miękkich o nieustalonym pochodzeniu.
Śluzak (myxoma) jest rzadka zmianą występującą zwykle w obrębie dużych grup mięśniowych (myxoma intramusculare) jako owalny lub okrągły guz, który na przekroju jest szaro-biały o śluzowatym wejrzeniu. Utkanie histologiczne składa się z nielicznych wydłużonych lub gwiaździstych komórek leżących w obfitym śluzowatym podścielisku. Przebieg guza jest korzystny, jednak niektóre spośród śluzowatych zmian tkanek miękkich, zwłaszcza agresywny naczyniakośluzak mogą cechować się skłonnością do miejscowych nawrotów.
Parachordoma jest bardzo rzadkim guzem, związanym ze ścięgnami i rozcięgnami dłoni i stóp, który występuje w wieku dojrzewania lub u młodych dorosłych. Nowsze dane wskazują jednak że nowotwór ten może dawać miejscowe nawroty lub przerzuty do węzłów chłonnych.
Złośliwe nowotwory tkanek miękkich o nieustalonym pochodzeniu.
Mięsak pęcherzykowy (sarcoma alveolare, ang. alveolar soft part sarcoma) jest wprawdzie zaliczany do nowotworów o nieustalonym pochodzeniu, jednak nowsze badania przemawiają za jego mięśniowym pochodzeniem. Nowotwór występującym częściej u płci żeńskiej, zwykle w wieku 15-35 lat, jednak może pojawiać się również u niemowląt. W starszej grupie wiekowej umiejscawia się on zwykle w obrębie kończyny dolnej (zwłaszcza na udzie), podczas gdy u niemowląt zajmuje raczej okolicę oczodołu i języka. W przebiegu nowotworu wcześnie dochodzi do powstania przerzutów w odległych narządach, a odsetek pięcioletnich przeżyć wynosi około 60%.
Makroskopowo mięsak pęcherzykowy jest guzem słabo ograniczonym, na przekroju biało-żółtym lub szaro-czerwonym, z polami martwicy i krwotoków.
Utkanie histologiczne mięsaka pęcherzykowego składa się z dużych okrągłych lub wielokształtnych komórek o obfitej, kwasochłonnej i ziarnistej cytoplazmie i wyraźnych granicach. Komórki te zawierają pęcherzykowate jądro z widocznym jąderkiem i tworzą gniazda komórkowe, w których centrum ulegają często martwicy. Gniazda komórek są wyraźnie ograniczone przez przegrody z tkanki łącznej, w których widoczne są cienkościenne naczynia krwionośne.
Mięsak nabłonkowaty (sarcoma epithelioides) częściej występuje u mężczyzn, których wiek wynosi średnio 26 lat. Nowotwór jest najczęściej umiejscowiony w obrębie dłoni i nadgarstka, jest umiejscowiony w głębi tkanek w łączności z pochewkami ścięgien. Przebieg choroby jest niekorzystny; miejscowe nawroty choroby występują w 68%, przerzuty do odległych narządów niemal w połowie przypadków.
Makroskopowo nowotwór tworzy jeden lub więcej guzków, które na przekroju są białawe i lśniące, często z polami martwicy w części środkowej. Naciek nowotworowy często zajmuje skórę prowadząc do jej owrzodzenia. Histologicznie utkanie składa się z okrągłych, wielokształtnych i wrzecionowatych komórek, które są bezładnie przemieszane.
Złośliwy nowotwór przypominający mięsakomięśniaka prążkowanokomórkowego (ang. malignant extrarenal rhabdoid tumor) najczęściej występuje u niemowląt, rzadziej w wieku dojrzewania lub u dorosłych. Przebieg choroby cechuje szybki przebieg i fatalne rokowanie. Utkanie nowotworu składa się z okrągłych lub wielokształtnych komórek o pęcherzykowatym jądrze i obfitej kwasochłonnej cytoplazmie, w której widoczne są ciałka szkliste, barwiące się dodatnio metodą PAS.
Złośliwy, włókniejący guz z drobnych komórek (ang. desmoplastic small cell tumor) występuje głównie w wieku dojrzewania i u młodych dorosłych, głównie płci męskiej. Nacieki nowotworowe zajmują głównie błony surowicze jamy brzusznej, miednicę i worek mosznowy. Nowotwór ten jest wysoce agresywny, wcześnie prowadzi do licznych przerzutów.
Masy guza są na przekroju szaro-białe, często z obecnością torbielowatych przestrzeni.
Utkanie histologiczne składa się ze skupień drobnych okrągłych lub owalnych komórek, ułożonych w gniazda lub pasma, które wyraźnie oddzielają pasma fibroblastów.
Nowotwory przypominające mięsaki tkanek miękkich.
Nowotwory przypominające mięsaki tkanek miękkich cechują się zazwyczaj agresywnym i wysoce niekorzystnym przebiegiem. Nowotworami tymi są:
♦rak nerki z komórek wrzecionowatych (carcinoma sarcomatosides renis)
♦rak górnych dróg oddechowych przypominający mięsaka (carcinoma
pseudosarcomatosum)
♦rak metaplastyczny sutka (carcinoma metaplasticum mammae)
♦anaplastyczny rak tarczycy (carcinoma anaplasticum glandulae thyroideae)
♦niektóre postacie czerniaka
♦niektóre chłoniaki o wysokim stopniu złośliwości
Zmiany te omówiono w odpowiednich rozdziałach
Mięsaki rzekome (pseudosarcomata)
Szereg zmian zapalnych i odczynowych może przypominać morfologicznie mięsaki tkanek miękkich i być przyczyną błędnych rozpoznań. Poniżej podano najczęstsze zmiany zaliczane do rzekomych mięsaków
Guzkowate zapalenie powięzi (fascitis nodularis) występuje u osób obojga płci, zwykle w wieku 20-40 lat. Zmiany są powierzchowne, najczęściej umiejscowione na powierzchni dłoniowej przedramion, na grzbiecie oraz w obrębie ściany klatki piersiowej i cechują się szybkim wzrostem oraz bolesnością. Makroskopowo stwierdza się okrągławe masy, których średnica waha się w granicach 1-5 cm, które na przekroju są twarde włókniste i śluzowate. Utkanie tych guzków składa się z niedojrzałych fibroblastów, ułożonych w krótkie, nieregularne pęczki, które leżą w śluzowatym podścielisku. Ponadto widoczne są składowe tkanki ziarninowej w tym również makrofagi zawierające grudy hemosyderyny oraz erytrocyty.
Rozrostowe zapalenie mięśni (myositis proliferativa) jest odpowiednikiem guzkowatego zapalenia powięzi, lecz umiejscowionym głęboko wśród mięśni i powięzi w postaci bliznowatego stwardnienia. Obraz histologiczny cechuje tutaj rozrost fibroblastów zajmujący namięsną, omięsną i śródmięsną oraz obecność olbrzymich komórek o zasadochłonnej cytoplazmie, które przypominają komórki zwojowe lub włókna mięśniowe.
Pooperacyjne guzki z komórek wrzecionowatych powstają w pęcherzu moczowym, pochwie i w sterczowym odcinku cewki moczowej, w których rozwijają się w 4-5 tygodni po przeprowadzonym zabiegu operacyjnym. Zmiany te są często owrzodziałe, nieostro ograniczone i składają się z komórek wrzecionowatych o obfitej, kwasochłonnej cytoplazmie, które leżą wśród nacieku zapalnego.
Zapalny rzekomy guz (pseudotumor inflammatorius) najczęściej występuje w płucach zarówno u dorosłych jak i u dzieci. Utkanie histologiczne zmiany składa się z komórek tkanki włóknistej, limfocytów, plazmocytów, granulocytów wielopłatowych oraz piankowatych makrofagów. Niektóre spośród zmian są ubogie w komórki i wykazują rozległe szkliwienie.
Kostniejące zapalenie mięśni (myositis ossificans) rozwija się zwykle u młodych mężczyzn w obrębie mięśni kończyn. Zmiana powstaje w 4-6 tygodni po przebytym urazie i cechuje się bolesnością. W obrazie histologicznym w obrębie zmiany można wyróżnić 3 strefy. Obwodową strefę stanowi blaszkowata kość, warstwę pośrednia beleczki tkanki kostnawej, natomiast w centrum zmiany widoczny jest rozrost fibroblastów.