Psychopatologia

Rozwój - ciąg zmian pozostających we wzajemnym związku i występujących w sposób uporządkowany w określonych miejscach na kontinuum czasowym (bieg życia) w życiu człowieka.

Właściwości rozwoju:

• Jest procesem długotrwałym

• Po sobie następuje ciąg zmian

• Zmiany są jednokierunkowe (charakter „otwarty”, „nie cykliczny”) - uporządkowana sekwencja w czasie

• Zmiany są progresywne (postępowe)

• Zmiany są ukierunkowane (nie ma przypadkowych)

• Zmiany są względnie nieodwracalne

• Sprawcze przyczyny tkwią w samym zmieniającym się układzie

• Coraz większe różnicowanie się aktywności (kierunek generalizacja - różnicowanie)

• Rozwój ma swoje prawidłowości; najczęściej wyrażane są w następstwie faz rozwojowych (ważne jest następstwo - mniej ważny jest czas trwania fazy)

• Następstwa faz są stałe

• Duże różnice interindywidualne (międzyludzkie) i intraindywidualne (wewnątrzludzkie)

Rozwój:

• Fizyczny

• Ruchowy

• Poznawczy

• Społeczny

• Emocjonalny

• Osobowości

• Moralny

Dojrzewanie

Uczenie się (nauczanie i wychowanie) ROZWÓJ

Prawidłowości rozwoju:

• Dojrzewanie i uczenie się - ich związek definiuje się w prawie kompensacji (uzupełnienie). Dojrzewanie wyznacza pewien kierunek, uczenie się wypełnia to, czego nie zrobiło dojrzewanie.

• Zdarzenia życiowe - odpowiednie realizowanie zadań życiowych (wchodzenie w role)

• Zdarzenia traumatyczne - nadanie innego kierunku w rozwoju

• Kryzysy - w psychologii rozwojowej traktowane jako zjawisko normalne, korzystne dla człowieka. Pozwalają osiągnąć kolejne etapy rozwoju. Rozumiane są jako specyficzna reakcja na konkretne zdarzenie życiowe

• Okres sensytywny - taki czas, w którym organizm jest szczególnie wrażliwy na bodźce ważne dla rozwoju jakieś funkcji.

• Okres krytyczny - okres, gdzie dana funkcji musi być ćwiczona i rozwijana, ponieważ gdy ten czas minie to organizm nie uzysk w pełni sprawności w danej funkcji. Określenie to często używane jest w kontekście działania teratogenów.

Prawidłowy przebieg rozwoju: doświadczenia występują w określonej kolejności i we właściwym rozwojowo czasie.

Psychopatologia wg Cierpiałkowskiej:

• Dziedzina nauk stosowanych i badań klinicznych

• Poszukuje swojego miejsca między psychologią kliniczną a psychiatrią.

• Czerpie z dorobku medycyny i psychologii (charakter interdyscyplinarny)

• Zajmuje się opisem i kategoryzacją tych zjawisk psychicznych, którym przypisuje się wartość kliniczną

• Różnicuje normę od patologii

• Tworzy integracyjne modele patogenezy i dynamiki przebiegu

• Formułuje wskazania do stosowania określonego typu leczenia

• W Europie oparta na klasyfikacji ICD-10 (Międzynarodowa Klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych)

• W Ameryce Północnej na DSM IV TR (Diagnostyczny i statystyczny podręcznik zaburzeń klinicznych).

• DC:0-3R - klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa.

Różni ludzie różnie określają normę i patologię.

Zaburzenia internalizacyjne (np. lęk, depresja)

Zaburzenia eksternalizacyjne

Etiologia zaburzeń:

• Czynniki biologiczne:

• Genetyczne (potencjalne możliwości lub anomalie rozwojowe)

• Paragenetyczne (okres rozwoju zarodka i płodu)

• Skutki urazów, chorób, niedoborów

• Psychospołeczne:

• Środowisko rodzinne

• Środowisko szkolne

• Grupy rówieśnicze

Teoretyczne modele zaburzeń:

• Modele biologiczne:

• Mózg

• patologia budowy

• patologia przesyłania informacji

Przyczyny zaburzeń mózgu:

• wrodzone

• uraz

• działanie toksyn (alkohol, narkotyki, itp.)

• Neuron - neurotransmiter - synapsa - neuron

• Genetyka

• U bliźniąt jednojajowych te same zaburzenia częściej niż u dwujajowych

• Schizofrenia w dorosłej populacji - 1%, gdy jedno z bliźniąt cierpi na tę chorobę.

Ocena modelu biologicznego:

• Nie każde zaburzenie można wyjaśnić odwołując się do biologii

• Różnice między chorym a zdrowym nie oznacza, że jest to przyczyna, czy efekt uboczny zaburzeń

• To, że leki pomagają nie oznacza, że działają na przyczynę (mogą jedynie zwalczać objawy)

• Model behawiorystyczny

• Zachowanie pojawia się, ponieważ było wyuczone w przeszłości

• Znacząca rola wzmocnień, przyjemnych zdarzeń i środowiska społecznego

• Warunkowanie klasyczne - początkowo neutralny bodziec zaczyna wywoływać reakcję bezwarunkową.

• Warunkowanie sprawcze - prawdopodobieństwo, że reakcja nasili się lub osłabnie pod wpływem wzmocnień, kar lub nagród

• Uczenie się przez obserwację:

• Modelowanie - uczenie się zachowań przez obserwację innych

• Teoria uczenia się społecznego (Bandura) - zachowanie jest efektem zarówno zewnętrznych bodźców jak i…………………

• Ocena modelu behawiorystycznego:

• Mocno uproszczona

• Sprawiło rozwój wielu terapii

• Modele poznawcze:

• Ważne: jak ludzie spostrzegają, rozpoznają, rozumują, oceniają, jak funkcjonuje ich uwaga.

• Dysfunkcjonalne procesy poznawcze:

• Błędne spostrzeganie sytuacji społecznych

• Tendencja do negatywnego myślenia bez wystarczających podstaw

• Nawykowe błędne oskarżanie siebie za niefortunne wypadki

• Poznawcze deficyty: brak myślenia, planowania (np. u dzieci impulsywnych)

• Poznawcze zniekształcenia: błędne spostrzeganie lub……

• Poznawczy model depresji Becka

• Ocena modeli poznawczych:

• Jednostronne

• Nie wiadomo, czy deficyty poznawcze to przyczyny czy konsekwencja lub korelaty zaburzeń

• Model poznawczo-behawioralny

• Nacisk na procesy uczenia się i wpływy środowiska oraz na pośredniczące procesy poznawcze i czynniki związane z przetwarzaniem informacji

• Terapia: modyfikowanie spostrzeżeń, ocen oraz wniosków wyciąganych na temat zdarzeń przy zastosowaniu procedur behawioralnych (uczenie się przez działanie, modelowanie, nagrody)

Wykład 2. 17.10.2011

• Model psychodynamiczny

• Konflikt między strukturami psychiki (id, ego, superego)

• Psychopatologia: gdy ego nie radzi sobie z rozwiązywaniem konfliktów między pragnieniami id, wymaganiami rzeczywistości i ograniczeniami superego.

• Mechanizmy obronne:

• Nieświadome procesy, które chronią ego przed lękiem wywołanym przez niepożądane/nieakceptowane impulsy (lęk lub wina wzbudzone przez superego).

• Wyparcie

• Zaprzeczanie

• Projekcja

• Racjonalizacja.

• Nerwica (obecnie zaburzenie nerwicowe)

• Gdy mechanizmy obronne nie są w stanie redukować lub zapobiec niepożądanemu pobudzeniu lękowemu

• Silny impuls - nadmierne mechanizmy obronne - osobiste konflikty i cierpienia.

• Rozwój psychoseksualny:

• Stadium oralne (1r.ż. - usta): ssanie, gryzienie, karmienie.

• Stadium analne (do 3.5 lat)

• Faza falliczna

• Faza latencji (do 11r.ż.)

• Faza genitalna

• Problemy psychiczne:

• Nadmierna gratyfikacja lub frustracja w którejkolwiek fazie może powodować późniejsze problemy

• Fiksacja (zatrzymanie) - nadmierne przywiązanie do osoby lub obiektu, odpowiednie we wcześniejszej fazie rozwoju

• Regresja - powrót do wcześniejszego sposobu zachowania (pod wpływem stresu, konfliktu)

• Koncepcje neofreudowskie - teoria relacji z obiektem.

• Ogromna rola wczesnych relacji z matką dla rozwoju dziecka.

• Ocena: Rola wczesnych doświadczeń i konfliktów wewnętrznych, dysfunkcje powodowane stresem.

• Modele systemowe:

• Rodziny nie można ujmować jako grupy, która składa się z poszczególnych indywidualności,

• lecz jako system można ją scharakteryzować przez związki („relacje”) między elementami.

• System jest czymś więcej niż sumą swych części

• Modele systemowe a psychopatologia:

• Zaburzenie umiejscowione w systemie, a nie w jednostce.

• Minuchin: system rodziny psychosomatycznej (anorexia nervosa): nadopiekuńczość, sztywność, uwikłanie, mała tolerancja konfliktu, włączanie dziecka w konflikt rodzicielski.

Czynniki ryzyka i czynniki ochronne

• Grupy czynników:

• Indywidualne

• Związane z sytuacją rodzinną i funkcjonowaniem psychospołecznym rodziców

• Związane z realizacją ról rodzicielskich

• Związane ze szkołą i nauką w szkole

• Związane z rówieśnikami

• Związane z miejscem zamieszkania (lokalną społecznością)

• Związane z działalnością mediów i wpływami popkultury.

• Czynniki ryzyka się kumulują! - nie tylko rodzaj czynników ryzyka ma znaczenie, ale także ich ilość.

Model podatność - stres

• Występuje interakcja między genetycznymi/biologicznymi predyspozycjami a stresującymi wpływami środowiska

• Podatność: czynniki biologiczne i sposób reagowania

• Stres: czynnik środowiskowy

• Np. schizofrenia: geny + środowisko

Czynniki chroniące:

• Od ostatnich 20 lat cieszą się zainteresowaniem badaczy.

1. Cechy indywidualne (Kategorie czynników):

1. Procesy poznawcze (wysokie IQ, zdolność uwagi, uczenia się)

2. Osobowość (towarzyskość, zdolności adaptacyjne)

3. Mechanizmy samokontroli (radzenie sobie z negatywnymi emocjami)

4. Umiejętności społeczne (nawiązywanie i utrzymywanie przyjaźni)

5. Pozytywny obraz siebie (wysoka samoocena)

6. Procesy motywacyjne (posiadanie planów i celów życiowych)

2. Relacje i związki z bliskimi ludźmi (kategorie czynników)

1. Relacje rodzic-dziecko

2. Konstruktywni rówieśnicy

3. Nieformalni dorośli mentorzy

3. Zasoby środowiska lokalnego (środowiska zamieszkania) - kategorie czynników:

1. Dobra szkoła (miły klimat, wsparcie nauczycieli)

2. Zaangażowanie w konstruktywną działalność i kluby młodzieżowe)

3. Przyjazne i bezpieczne sąsiedztwo.

Pojęcia:

• Czynniki chroniące - często odwrócone miary czynników ryzyka (ale nie zawsze, np. funkcja pozytywnych mentorów)

• Czynniki dobrostanu - czynniki wspierające zdrowy rozwój i dobre przystosowanie w normatywnych grupach dzieci i młodzieży.

Koncepcja resilience (prężność, elastyczność, odporność, rezyliencja)

• Zrodziła się z obserwacji rozwoju dzieci i młodzieży wzrastających w niekorzystnych warunkach

• Wyjaśnia fenomen dobrego przystosowania się (adaptacji) dzieci i młodzieży mimo wzrastania w bardzo niekorzystnych warunkach życia lub narażenia na chroniczny stres i traumatyczne wydarzenia/

Resilience:

• Mechanizm, który pozwala ludziom zachować zdrowie i utrzymać harmonijny rozwój mimo szeregu przeciwności

• Pojęcie przeciwstawne: podatność, czyli skłonność do określonych chorób lub zaburzeń rozwoju w obliczu negatywnych doświadczeń.

Trzy grupy zjawisk należących do resilience:

1. Funkcjonowanie znacznie lepsze niż można było się tego spodziewać na podstawie wiedzy o czynnikach ryzyka.

2. Utrzymanie się dobrego funkcjonowania mimo wystąpienia stresujących doświadczeń

3. Dochodzenie do zdrowia po przeżyciu traumatycznych wydarzeń

	Niskie nasilenie ryzyka	Wysokie nasilenie ryzyka
Prawidłowy rozwój i dobre przystosowanie	Rozwój normatywny (czynniki dobrostanu)	Rozwój zgodny z koncepcją resilience (czynniki chroniące/czynniki dobrostanu)
Nieprawidłowy rozwój i złe przystosowanie	Nieoczekiwanie niekorzystny przebieg rozwoju (ukryte/źle zbadane czynniki ryzyka)	Rozwój zgodny z koncepcją podatności (czynniki ryzyka)

Specyfika zaburzeń wieku rozwojowego:

• Dzieci nie są „małymi dorosłymi”

• Są nie tylko mniejsze fizycznie, ale również mniej dojrzałe emocjonalnie, społecznie i poznawczo - nie zdają sobie sprawy z własnych z własnych problemów psychologicznych

• Mają inne niż dorośli problemy (………………… ?)

Psychopatologia rozwoju:

• Wiedza dotycząca normalnego rozwoju pozwala określić co jest nieprawidłowym przystosowaniem

• Ocena zaburzenia dziecka w porównaniu z tym, co jest normalne dla danego wieku

• Ocena tego, jakie zakłócenie w codziennym życiu dane zaburzenie powoduje.

• Ogromna rola rodziny!

Pomagamy dzieciom, bo:

• To problem dla nich, jako jednostek

• Mogą stać się zaburzonymi dorosłymi

• Zaburzone dziecko gorzej się rozwija

Diagnoza:

• Dzieci nie potrafią się wysłowić, nie chcą współdziałać, nie uświadamiają sobie emocji, czy zachowań.

• …….. ?

Trudności w klasyfikowaniu zaburzeń dzieci

• Dawniej nie było klasyfikacji dla dzieci

• Obecnie: osobna część dotycząca zaburzeń u dzieci

Terapia:

• Dzieci same nie zwracają się o pomoc

• Terapia indywidualna, rodzinna, trening rodziców

• Specyfika:

• Rola rodziców

• Terapia przez zabawę

• Leki (mało badań, skutki uboczne)

Teratologia:

Teratogeny - czynniki pozagenetyczne jako przyczyny wad wrodzonych

Teratogeny	Skutki
Wiek matki	Większe ryzyko urodzenia dziecka z zespołem Downa (duże ryzyko po 40.r.ż.)
Alkohol	Uszkodzenie mózgu dziecka i serca; zahamowanie wzrostu; opóźnienie umysłowe; płodowy zespół alkoholowy
Palenie papierosów	Zahamowanie wzrostu, wcześniactwo
Cukrzyca	Bezmózgowie, rozszczepienie kręgosłupa; wady wrodzone serca
Fenyloketonuria	Opóźnienie rozwojowe mózgu; opóźnienie umysłowe, wady serca
Niedożywienie matki
Niedobory w diecie matki	Uszkodzenia cewy nerwowej; bezmózgowie
Stres matki (adrenalina przenika przez łożysko, hormony zmniejszają dopływy krwi i tlenu do płodu), matka mniej dba o siebie	Niska masa urodzeniowa; wcześniejszy poród; nadwrażliwość
AIDS
Liszaje	Opóźnienie umysłowe; uszkodzenie oczu; śmierć
Różyczka
Syfilis
Toksoplazma
Leki: Aspiryna Barbituraty Izoteryna (Wit. A) Fenytoina (rozkurczowy) Streptomycyna Talidomid
Narkotyki: Kokaina i „crack”; Heroina LSD i marihuana

Zasady działania teratogenów:

1. Wpływ teratogenów zależy od genetycznego składu organizmu (np. talidomid jest nieszkodliwy dla królików)

2. Wpływ zależy od momentu ich zadziałania (np. różyczka: w ciągu pierwszych 2 tyg. 2-3% uszkodzeń u potomstwa, 1 miesiąc - 50%, 2 miesiące - 22%, 3 miesiące - 6-8%).

3. Wpływ może być specyficzny (np. talidomid: kończyny, różyczka: narządy zmysłów i mózg).

4. Anomalie mogą być poważne

5. Różne sposoby przedostawania się do płodu (bezpośredni - np. promieniowanie; krew lub łożysko - substancje chemiczne.

6. Prawdopodobieństwo wystąpienia anomalii: wzrasta wraz z dawką czynnika

Pierwotna profilaktyka wad cewy nerwowej

• Cewa nerwowa to pierwotny układ nerwowy zarodka

• Wady cewy nerwowej powstają w wyniku defektu w procesie tworzenia się centralnego układu nerwowego

• …….

• Krytyczny okres rozwoju cewy nerwowej - 2-4 tydzień ciąży - powstanie cewy nerwowej.

• Rodzaje wad cewy:

• Bezmózgowie

• Przepukliny okolic głowy:

• Oponowa

• Oponowo - rdzeniowa

• Rdzeniowa

Płodowy zespół alkoholowy (FAS - Fetal alcohol syndrome; FAE - Fetal alcohol Effect)

• Zaburzenia, jakie pojawiają się u dzieci, jako rezultat spożywania przez ciężarną matkę alkoholu.

• Cząsteczki alkoholu są maleńkie i z łatwością przedostają się przez łożysko do organizmu dziecka już w drugim tygodniu życia płodowego.

• Choć alkohol może mieć negatywny wpływ na wszystkie komórki i narządy to mózg jest szczególnie wrażliwy na działanie alkoholu i już w czasie ciąży może zostać uszkodzony.

Diagnoza alkoholowego zespołu płodowego. FAS opiera się na następujących kryteriach:

• Udokumentowane spożycie alkoholu przez matkę w czasie ciąży

• Deficyt wzrostu, masy ciała, obwodu głowy przed i po urodzeniu (niska masa urodzeniowa).

• Uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego - upośledzenie funkcji fizycznych, intelektualnych i społecznych.

• Deformacje budowy kończyn, twarzy, mięśni, narządów wewnętrznych (charakterystyczne rysy twarzy)

Spełnione kryteria - FAS

Spełnione 1,2,3 kryterium - FAE

Charakterystyczne rysy twarzy:

• Zmarszczka kącika oka

• Małe, szeroko rozstawione oczy

• Płaska środkowa część twarzyczki

• Wygładzona rynienka podnosowa

• Cienka górna warga

• Małożuchwie

Uwaga: cechy morfologiczne mogą nie być tak widoczne zaraz po urodzeniu lub w okresie dorastania albo starości, jak między 2 a 10 r.ż.

Objawy mogące wystąpić jako zespół FAS lub FAE:

• Deficyt uwagi

• Deficyt pamięci

• Nadaktywność

• Trudności ze zrozumieniem pojęć abstrakcyjnych (matematyka, czas, pieniądze)

• Nieumiejętność rozwiązywania problemów

• Trudności w uczeniu się na błędach

• Słaba ocena sytuacji

• Niedojrzałe zachowanie

• Słaba kontrola impulsów

Osoby z FAS mają najpierw kłopoty w szkole, potem problemy z utrzymaniem stałej pracy, wytrwaniu w zdrowym związku.

Dzieci i dorośli z FAS są podatni na fizyczną, seksualną i emocjonalną przemoc.

Dorośli z FAS mają trudności z osiągnięciem pełnej niezależności.

Bez wczesnej interwencji osoby takie mają szansę rozwinąć zaburzenia wtórne, takie jak choroby umysłowe, problemy z prawem, szkolne, nadużywanie alkoholu i narkotyków, niepożądana ciąża.

FAS i mózg:

• Alkohol wpływa na mózg dziecka powodując „statyczną encefalopatię” - stan mózgu nie pogarsza się, ani nie poprawia.

• Najbardziej (posępne?) uszkodzenia spowodowane są okazjonalnym piciem alkoholu.

• Uszkodzenia te mają wpływ na te obszary, które właśnie się rozwijają, powodując obumieranie komórek mózgowych, migrację komórek do….. (????)

Skutkiem działania alkoholu na ciało modzelowate i płaty czołowe jest zachowanie opisywane jako niewłaściwe i niedojrzałe.

Ciało modzelowate pomaga obu półkulom współpracować przy podejmowaniu codziennych decyzji. U osób z FAS/FAE ciało modzelowate jest zniszczone i nie funkcjonuje prawidłowo. Brakuje wielu połączeń pomiędzy dwoma półkulami mózgu, informacje przepływają powoli i nieskutecznie.

FAS - nieuleczalne, ale zaburzeniom wtórnym można zapobiec.

Zaburzenia wtórne:

• Zmęczenie, napady złego humoru

• Drażliwość, ciągłe poirytowanie, frustracja, gniew, agresje.

• Strach, unikanie

• Wycofanie się, zamknięcie w sobie, kłamstwo, ucieczki z domu.

• Kłopoty w domu i/lub szkole, kłopoty z prawem, nadużywanie alkoholu/narkotyków.

• Problemy ze zdrowiem psychicznym.

Podsumowanie:

• FAS jest istotną przyczyną chorób umysłowych, poważnych problemów społecznych i zaburzeń zachowania.

• Co roku w USA rodzi się 5 tys. osób z FAS (10x więcej osób rodzi się z FAE).

• Alkohol uszkadza płód bardziej niż inne….. (??)

Przywiązanie i jego zaburzenia:

Okres wczesnoszkolny:

• Pierwsze 3 l.ż.

• Czas najbardziej dynamicznych zmian w życiu człowieka

• Ogromna rola rodziny

• Podstawa: zapewnienie poczucia bezpieczeństwa

Zainteresowanie wpływem więzi z matką (lub innym głównym opiekunem) na rozwój psychiczny dziecka:

• Rozpoczęło się w latach 40. XXw.

• Szereg badań i obserwacji dzieci wykazało, że brak zerwania bliskiego związku emocjonalnego dziecka z dorosłym powoduje głęboko negatywne, często nieodwracalne skutki dla rozwoju.

Obecna wiedza nt. formowania się więzi oraz konsekwencje dla rozwoju emocji i (….)

• Oparta jest w dużej mierze na teorii przywiązania sformułowanej przez J. Bowlby'ego.

• Badania nad przywiązaniem we współpracy z M. Ainsworth.

Przywiązanie:

• Instynktowna, oparta na mechanizmach biologicznych, głęboka więź uczuciowa pomiędzy dzieckiem a opiekunem.

• Osiągnięcie zdrowia psychicznego wymaga, aby niemowlę i małe dziecko doświadczyło ciepłej, intymnej i nieprzerwanej relacji z matką (lub jej stałym opiekunem)

Fazy przywiązania:

1. Od urodzenia do ok. 6-8 tyg.

• Zaraz po urodzeniu niemowlę wysyła sygnały w stronę otoczenia, mając wzbudzić zachowania opiekuńcze wobec niego

• Nie są one jeszcze skierowane ku żadnej konkretnej osoby

• Podstawowy sygnał to niezróżnicowany płacz kierowany do różnych osób z otoczenia dziecka, niemowlę wydłuża kontakt poprzez wtulanie, ssanie

• Przeważa aktywność opiekuńcza, który zapewnia ochronę oraz zaspokaja potrzeby kontaktu fizycznego i bliskości.

2. Od 2/3 - 6/7m.ż.

• Kształtowanie się właściwego przywiązania

• Różnicowanie obiektów, preferowanie opiekuna i kierowanie do niego sygnałów.

• Niemowlę zaczyna przejmować coraz większą część kontroli nad relacją z opiekunem, np. przytrzymuje matkę lub butelkę.

• Niemowlę zaczyna inicjować interakcje społeczne i opiekuńcze z głównym opiekunem.

• Ustalają się pierwsze wzorce relacji niemowlę - opiekun.

3. Od 6-9m. do 2-2.5 lat.

• W sytuacji zagrożenia, niepokoju lub braku komfortu dziecko zwraca się do matki i prezentuje zachowania przywierające.

• Zachowania ukierunkowane na cel, dziecko przewiduje zachowania opiekuna i dostosowuje swoje działania, aby zapewnić sobie obecność preferowanej osoby.

• Dziecko aktywnie utrzymuje bliskości za pomocą rozwijających się sprawności motorycznych i komunikacyjnych.

• Dziecko traktuje figurę przywiązania jako „bezpieczną bazę” dla eksploracji otoczenia (odchodzi od niej, powraca od czasu do czasu, porzuca eksplorację gdy matka oddali się).

• Faza trzecia - okres krytyczny dla utrwalania się przywiązania do głównej figury.

• „Przywiązanie do matki staje się widoczne dla wszystkich”

4. Od połowy 3r.ż.

• Kształtują się wzajemne relacje emocjonalne, relacja partnerska pomiędzy figurą przywiązania a dzieckiem.

• Zaczyna rozumieć jakie są cele matki i niektóre z jej planów, dziecko zdobywa wgląd w uczucia i motywy matki.

• Zdolność do rozróżniania siebie od matki i postrzegania jej jako odrębnej osoby.

• W późniejszych okresach życia dziecko funkcjonuje coraz bardziej niezależnie od figury przywiązania, „korzysta” z bliskości z nią w sytuacjach zagrożenia i nadal (choć już w inny sposób) traktuje matkę jako „bezpieczną bazę” dla eksploracji.

• Bowlby podkreśla rolę przywiązania w zwiększaniu bezpieczeństwa i dodawania odwagi do niezależności.

• Jeśli w ciągu pierwszych 3 lat życia nie powstanie więź - zagrożone są późniejsze zdolności dziecka do tworzenia związków uczuciowych.

Podstawowe wzorce zachowań przywiązaniowych:

• Ssanie

• Płacz

• Przywieranie

• Inicjowanie kontaktu

• Wołanie

• Podążanie za

• Wykonywanie poleceń.

Wewnętrzne modele operacyjne

• Na podstawie doświadczeń związanych z rolą rodzica dziecka tworzą się zinternalizowane struktury poznawcze stanowiące podstawę kształtowania się osobowości.

• Są to:

• Wewnętrzne reprezentacje figury przywiązania

• Reprezentacja siebie

• I wzajemnych relacji pomiędzy nimi

• Mają wpływ na uczucia, jakimi dziecko obdarza innych i siebie

• Na to, jakiego traktowania ze strony otoczenia się spodziewa

• Na to, jak planuje swoje zachowania względem innych.

Typy przywiązania:

1. Przywiązanie bezpieczne (B)

2. Przywiązanie lękowo-ambiwalentne (C) - dużo emocji negatywnych przez całe badanie - 15%

3. Przywiązanie lękowo-unikające (A)

4. Zdezorganizowane - zdezorientowane (D)

Żadne z przywiązań nie jest patologiczne! - ale mogą być negatywne skutki?

Okoliczności zaburzające przebieg formowania się więzi:

1. Ze strony dziecka:

• Uwarunkowania charakterologiczne (np. nadmierna bierność)

• Przewlekłe choroby

• Częste hospitalizacje w pierwszych tygodniach życia

• Częste zmiany opiekuna

• Zaburzenia rozwoju (wcześniaki, dzieci nadwrażliwe, chorowite)

2. Ze strony opiekunów:

• Odseparowanie od opiekuna, śmierć rozwód

• Depresja

• Poważne nieporozumienia i konflikty małżeńskie

• Skrajne ubóstwo

• Brak społecznego wsparcia

• Izolacja, osamotnienie

• Doświadczenie deprywacji lub przemocy

• Częste rozłąki z dzieckiem

• Opiekun, który nie potrafi właściwie odczytać intencji dziecka

• Młode, niedojrzałe emocjonalnie matki

ICD-10 zalicza zaburzenia przywiązania do większej kategorii zaburzeń funkcjonowania społecznego, rozpoczynających się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym i zawiera kryteria dla dwóch rodzajów zaburzenia:

1. Reaktywne zaburzenie przywiązania (F 94.1), które charakteryzuje się lękliwością i nadmierną czujnością, ograniczeniem interakcji społecznych z rówieśnikami oraz często agresją. Przyczyny: zaniedbanie i złe traktowanie dziecka przez rodziców.

2. Zaburzenia selektywności przywiązania: polegają one na niezróżnicowanym zachowaniu przyjacielskim, a w późniejszym okresie dzieciństwa związane są z zachowaniami mającymi na celu ściąganie na siebie uwagi. Często pojawiają się u dzieci z tym zaburzeniem trudności w interakcjach z rówieśnikami.

Reaktywne zaburzenie przywiązania - ICD-10

1. Początek przed 5 r.ż.

2. Sprzeczne lub ambiwalentne reakcje społeczne

3. Brak reaktywności emocjonalnej, wycofanie, agresja, nadmiar czujności

4. Pewna zdolność do społecznego odwzajemniania i reaktywności widoczna w interakcjach z dorosłymi.

5. Brak zaburzeń całościowych

Wskaźniki behawioralne:

• Zbliżając się do opiekuna - odwracają wzrok

• Trzymane na rękach nie patrzą na opiekuna

• Na pocieszenie reagują mieszanką zbliżania, unikania i oporu.

• Ich zachowanie nie zmienia się pod wpływem pocieszania

• Wykazują zainteresowanie rówieśnikami, ale wspólna zabawa nie jest możliwa wskutek silnych reakcji emocjonalnych.

• Zaburzeniu może towarzyszyć zahamowanie wzrostu i zaburzony rozwój fizyczny - karłowatość deprywacyjna.

Zaburzenia selektywności przywiązania:

• Manifestują się brakiem wybiórczych więzi, wszyscy traktowani są jednakowo, często u dzieci, u których od wczesnego dzieciństwa często zmieniał się opiekun - u dzieci wychowywanych w domu dziecka.

• Nieprawidłowy wzorzec zachowania społecznego powstaje w ciągu pierwszych 15 lat życia i często nie zmienia się nawet wtedy, gdy dziecku zagwarantujemy stabilną opiekę.

Zaburzenia selektywności przywiązania - ICD-10:

1. Utrwalona cecha pierwszych 5 lat życia, względny brak selektywnego okazywania przywiązania społecznego przejawiających się:

1. Prawidłową skłonnością do szukania wsparcia u innych w sytuacjach złego samopoczucia się

2. Przy braku selektywności (???)

2. Interakcje społeczne wobec nieznanych osób słabo modulowane.

3. Co najmniej jedno z:

1. Zachowania ogólne „przywierające” w okresie niemowlęctwa

2. Zachowania przyciągające uwagę i bez zróżnicowania przyjazne w wczesnym i środkowym dzieciństwie.

4. Wyraźny brak sytuacyjnej specyficzności ww. cech.

CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJU

Autyzm

Całościowe zaburzenia rozwoju:

• Początek - w okresie wczesnego rozwoju

• Jakościowe odchylenie w zakresie:

• Interakcji społecznych

• Komunikacji

• Zachowania i zainteresowań.

1. Autystyczne kontinuum - skala natężenia zaburzenia autystyczne (od głębokiego, ciężkiego autyzmu do lekkiego, łagodnego „muśnięcie autyzmem”)

2. Autystyczne spektrum - obszar, w którym wyodrębnić możemy jakościowe różne typy dzieci o cechach autystycznych, reprezentujące odrębne mechanizmy lub przyczyny powodujące trudności i mające często odrębne wymagania.

Zazwyczaj zalicza się do niego dzieci, które nie dostały diagnozy autyzmu wczesnodziecięcego, tylko jedną z pozostałych, a więc zespół Aspergera, zespół Retta, autyzm atypowy.

Nie istnieje typowa osoba autystyczna

Autyzm dziecięcy:

• Słowo „autyzm” wprowadził do psychiatrii Eugeniusz Bleuer, określając autyzm jako „odwrócenie się od świata zewnętrznego, przewaga życia wewnętrznego, a jednocześnie skutek lub składowa rozszczepienia schizofrenicznego”, czyli brak zdolności do…. (???)

Autyzm jest biologicznie uwarunkowanym zaburzeniem rozwoju, który powoduje dotkliwe trudności w:

1. Kontaktach społecznych

2. Porozumiewaniu się

3. Zachowaniu

• Jest zjawiskiem złożonym i trudnym do zdefiniowania.

• Całościowe zaburzenie rozwojowe

• Rozwija się do 3r.ż.

• Zespół niejednorodny zarówno pod względem etiopatogenezy, jaki i ….. (????)

ICD-10 i DSM-IV

• Nieprawidłowy i upośledzony rozwój wyraźnie widoczny przed 3.r.ż., w co najmniej jednym z obszarów:

• Rozumienie i ekspresja językowa w społecznym porozumiewaniu się

• Rozwój wybiórczego przywiązania społecznego lub wzajemnych kontaktów społecznych

• Funkcjonowanie lub symboliczna zabawa.

1. Zaburzenia w interakcjach społecznych:

• Brak nawiązania kontaktu wzrokowego, brak mimiki

• Niepowodzenia w nawiązywaniu kontaktów z rówieśnikami stosownie do poziomu rozwoju

• Brak spontanicznego dążenia do dzielenia z innymi przyjemności, zainteresowań lub osiągnięć

• Brak odwzajemniania społecznego lub emocjonalnego, odmienne reagowanie na emocje innych osób.

2. Komunikacja:

• Opóźnienie rozwoju mowy lub całkowity jej brak

• Uszkodzenie zdolności do inicjowania lub podtrzymywania rozmowy

• Stereotypowe i naśladownicze używanie języka lub języka idiosynkratycznego (neologizmy)

• Brak zróżnicowanych, spontanicznych zabaw w budowanie lub społecznych zabaw naśladowanych, właściwych dla poziomu rozwojowego.

• Nie próbują zastępować braku mowy mimiką i innymi formami komunikacji

3. Ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowania, zainteresowań i aktywności mogących mieć następujący charakter:

• Pochłaniające zajmowanie się jednym lub większą ilością stereotypowych i ograniczonych wzorców zainteresowań będące nienormalnymi zarówno pod względem intensywności jak i zogniskowania uwagi

• Sztywne trzymanie się specyficznych, niefunkcjonalnych rutyn i rytuałów

• Stereotypowe i powtarzające się manieryzmy ruchowe (np. trzepotanie lub wykręcanie rąk lub palców, bądź złożone ruchy całego ciała)

• Uporczywe zajmowania się częściami obiektów.

• Osoby z autyzmem inaczej odbierają obrazy i dźwięki, inaczej odczuwają dotyk

• Często są nadwrażliwe na hałas, światło, zapach.

• Przejawiają zmniejszoną wrażliwość na ból

• Szereg niespecyficznych problemów, np. fobie, zaburzenia snu i odżywiania, napady złości, czy agresja.

Epidemiologia:

• Częściej występuje u chłopców (4:1)

• W Polsce około 20 tys. dzieci i 10 tys. dorosłych, a 75% z nich jest poza profesjonalną pomocą (bo brak diagnozy?)

• U 50% dzieci - intensywna terapia sprawia, że przed 4 rokiem życia dziecko jest w stanie pójść do przedszkola i szkoły. duża poprawa.

Koncepcja biologiczna:

• Częściej u chłopców

• Większe obciążenie dziedziczne

• Zgodność występowania u bliźniąt jednojajowych

• Trwają badania genetyczne, ale wyniki są niejednoznaczne.

Nowe odkrycia:

• Efekt wrodzonego defektu kory mózgowej - stąd niezdolność myślenia o myśleniu, wyobrażania sobie stanu drugiego człowieka

• Defekt w strukturach podkorowych - stąd dziwaczne postrzeganie, motoryka, emocje, zachowania.

• Białko kodowane przez gen SHANK3 zakłóca komunikację między komórkami nerwowymi w mózgu.

Obraz kliniczny autyzmu:

• Wczesne objawy:

• Diagnoza oparta na danych od rodziców

• Dziwaczne reakcje na dźwięki: nie reagują na głośne dźwięki, a reagują na ciche, np. darcie papieru, krople wody.

• Brak kontaktu wzrokowego z matką - tzw. puste spojrzenie.

• Brak reakcji na głos, uśmiech, gesty matki, obrona przed kontaktem fizycznym.

• Dziecko nie wykorzystuje mowy do komunikacji

• Brak sygnałów niewerbalnych (lub dziwaczne)

• Brak zdolności naśladowania prezentowanych dziecku zachowań.

3-5 rok życia:

• Wycofanie z relacji społecznych. Nie podejmuje i nie odpowiada na próby kontaktu społecznego.

• Zabawy i zainteresowania nieodpowiednie do wieku rozwojowego (stereotypowe, bezużytecznymi przedmiotami)

• Zachowanie jakby nie istniał świat wokół

• Reaguje lękiem i protestem na zmiany (przedmiotów, ubrania, szlaków)

• Nie rozumie i nie organizuje zabawy „na niby”

• Ma „dziwactwa jedzeniowe”, np. preferuje jedną/dwie potrawy.

• Stereotypie (np. skakanie na jednej nodze)

Mowa:

• Znaczne opóźnienie lub jej brak

• Nie służy do komunikacji

• Ok. 5.r.ż. niewielki postęp w komunikacji niewerbalnej

• Proste gesty, pojedyncze słowa, np. „daj”, „pić”

• Rozumieją mowę, wykonują polecenia

• Echolalie (bezpośrednie lub odwleczone)

• Bezpośrednie - dosłowne powtarzanie, np. pytań

• Odwleczone (pośrednie, odroczone) - całe zdania sprzed kilku dni, miesięcy, ale nie użyte we właściwym znaczeniu.

• Łagodne (umiarkowane) - dużo oddzielnych słów nie związanych z sytuacjami.

5-7r. ż.:

• Niektórzy zdolni do nauki szkolnej, często indywidualnej

• Mowa jest ograniczona: agramatyczna, styl telegraficzny, zaburzony rytm i melodyka, brak zaimka „ja” (używanie 3. osoby)

• Echolalie odwleczone - służą do podjęcia dialogu

• Sztywne wzorce zachowania, rytuały, manieryzmy.

• Uboga mimika i zdolności ekspresji emocjonalnej

• Ok. 10% dzieci ma wybitne uzdolnienia „wyspowe”

Wychodzenie z autyzmu:

• Od 5-7 r.ż.

• Wysoki lub w granicach normy poziom intelektualny jest predyktorem rozwoju umiejętności lingwistycznych i społecznych

• Rozwój mowy - pierwszy sygnał wychodzenia z autyzmu

• Adolescencja - duże problemy, powracają lęki przed nowymi kontaktami i zadaniami, mechanizmy obronne wyzwalają zachowania agresywne.

• Dorosłość - rytuały, brak potrzeby tworzenia bliskich więzi, zdolności do empatii

• 18% osób ze zdiagnozowanym w dzieciństwie autyzmem żyje samodzielnie

• 20% osób autystycznych pozostaje do końca życia mutystyczna

• Reszta gdzieś pomiędzy

Wiek pojawienia się Pierwszych objawów:

• Wczesna postać - wiek niemowlęcy

• Późna - do 18m. życia rozwój przebiegał prawidłowo, a po sytuacji traumatyzującej (np. rozstanie z matką, hospitalizacja) autyzm rozwija się bardzo szybko (ograniczenie kontaktów społecznych, zerwanie ich, regres mowy, mutyzm)

• Ok. 3r.ż. obraz kliniczny oby postaci - podobny

• W miarę dorastania dziecka (3-7 r.ż) w postaci wczesnej - pogłębianie się dysharmonii rozwojowych, w postaci późnej - nowe funkcje kształtują się wraz z rozwojem.

• Ok. 7 r.ż. dzieci z późną postacią zaczynają wychodzić z autyzmu.

Jak rozpoznać autyzm:

• Nie ma testów

• Obserwacja dziecka

• Rozpoznanie choroby jest bardzo trudne, gdy objawy są bardzo zróżnicowane

• Ważne jest zlokalizowanie specjalisty, który ma doświadczenie w diagnozie i leczeniu autyzmu.

Spektrum autystyczne c.d.

Zespół Aspergera

• Określany bywa przez niektórych „autyzmem inteligentnym”, ze względu na normalny lub wysoki poziom intelektualny dotkniętych nim osób.

• Zazwyczaj prawidłowo rozwija się także mowa.

• Mamy tu do czynienia z takimi samymi uszkodzeniami w sferze społecznych interakcji jak w autyzmie oraz z analogicznymi tendencjami do zachowań stereotypowych i sztywnych rytuałów.

• Dlatego osoby te mają ogromne problemy z funkcjonowaniem w sytuacjach społecznych i mimo wysokiej nieraz inteligencji nie radzą sobie w szkole, na ulicy i innych środowiskach społecznych, czy też nie mogą podjąć pracy bez specjalnego treningu.

• Występowanie dzieci wykazujących obecność tego zespołu jest kilkakrotnie częstsze, niż dzieci z czystym autyzmem (36-40: 10000).

• Dobry poziom intelektualny sprawia, że dzieci te trafiają do normalnych placówek oświatowo- wychowawczych, a rozpoznanie zaburzenia - najczęściej w związku z narastającymi problemami wychowawczymi - następuje późno albo jest ono nieprawidłowe.

• Cechą charakterystyczną tego zespołu jest dobry rozwój mowy w zakresie słownictwa i gramatyki oraz obecność wąskich specyficznych zainteresowań typu intelektualnego, czyniących z dotkniętych nim dzieci rodzaj małych ekspertów w interesującej je dziedzinie.

• U dzieci z zespołem Aspergera wyraźne są problemy z dostosowaniem własnych zachowań społecznych do konkretnych osób, miejsc i sytuacji, przejawiana przez nie niezwykła trudność w uczeniu się norm społecznych oraz opór wobec zewnętrznych oddziaływań wychowawczych.

• Asperger (1944r. ) zwrócił uwagę na to, że są to:

• Wyłącznie chłopcy (obecnie wiemy, że zdarzają się również i dziewczęta dotknięte tym zespołem) o normalnym lub wysokim poziomie intelektualnym

• Posługujący się niezwykłym, pedantycznym i zmanierowanym, „dorosłym” językiem

Zespół Aspergera widziany poprzez kryteria DSM- IV, obejmuje objawy wybrane spośród podstawowych cech autyzmu. Są to:

1. Jakościowe uszkodzenie w zakresie społecznej interakcji, mogące się manifestować poprzez:

1. Widoczne uszkodzenia w zakresie posługiwania się złożonymi zachowaniami niewerbalnymi takimi jak wymiana spojrzeń, ekspresja mimiczna, pozycje ciała oraz gesty w celu regulacji społecznej interakcji

2. Niepowodzenia w nawiązywaniu kontaktów z rówieśnikami stosownie do poziomu rozwoju

3. Brak spontanicznego dążenia do dzielenia z innymi przyjemności, zainteresowań lub osiągnięć

4. Brak odwzajemnienia społecznego lub emocjonalnego.

2. Jakościowe uszkodzenia w zakresie komunikacji mogące przejawiać się jako:

1. Brak opóźnienia w rozwoju mowy, a nawet wyjątkowo dobry jej rozwój, przy jednoczesnej nieumiejętności komunikowania się w sposób niewerbalny jak gesty czy mimika

2. Widoczne ograniczenia w zakresie zdolności do inicjowania lub podtrzymywania rozmowy

3. Dosłowne, literalne rozumienie i używanie języka

4. Brak zróżnicowanych, spontanicznych zabaw w udawanie lub społecznych zabaw naśladowczych właściwych dla poziomu rozwojowego.

3. Ograniczone, powtarzające się stereotypowe wzorce zachowania, zainteresowań i aktywności mogące mieć następujący charakter:

1. Pochłaniające zajmowanie się jednym lub większą ilością stereotypowych i ograniczonych wzorców zainteresowań będące nienormalnymi zarówno pod względem intensywności jak i zogniskowania uwagi

2. Ewidentnie sztywne trzymanie się specyficznych, niefunkcjonalnych rutyn i rytuałów

4. Stereotypowe i powtarzające się manieryzmy ruchowe np. trzepotanie lub wykręcanie rąk lub palców, bądź złożone ruchy całego ciała

1. Uporczywe zajmowanie się częściami obiektów

Obraz kliniczny

• Do 3 r. ż. rozwój prawidłowy

• Po 3 r. ż. Defekt w umiejętności nawiązywania relacji społecznych, lęk przed ekspozycją społeczną

• Wiek przedszkolny i szkolny: trudności w adaptacji do nowych warunków, przystosowaniu do reguł współżycia w grupie rówieśniczej

• Dorastanie: pogłębienie izolacji społecznej i osamotnienie

• Psychologiczne konsekwencje: wysoki poziom lęku, zaburzenia depresyjne, zachowania agresywne, aspołeczne

• Rokowanie: samodzielność w życiu dorosłym zależy od poziomu inteligencji i wykształcenia

Zespół Retta

• Po raz pierwszy rozpoznany przez Andreasa Retta w 1966 roku.

• Genetycznie uwarunkowana choroba układu nerwowego

• Początek choroby poprzedzony normalnym rozwojem do 6 -18 miesięcy życia

• O ile w autyzmie znaczącą przewagę ilościową osiągają chłopcy (4:1), to tym zespołem bywają dotknięte prawie wyłącznie dziewczynki

• Częstotliwość występowania: 1:10000 - 15000 żywych urodzeń

Podejrzenie o chorobę na zespół Retta może budzić łączne występowanie takich cech, jak:

• Zatrzymanie się wzrostu głowy w okresie 5 do 48 miesięcy

• Utrata nabytych wcześniej celowych sprawności dłoni pomiędzy 5 a 30 miesiącem, z równoczesnym rozwijaniem się stereotypowych ruchów rąk (np. kręcenie rękami lub ruchy imitujące mycie rąk)

• Wczesna utrata zainteresowań społecznych, choć często później następuje rozwój społecznej interakcji

• Ruchy kończyn lub tułowia w widoczny sposób słabo skoordynowane

• Poważnie uszkodzony rozwój języka ekspresywnego i receptywnego wraz ze znacznym upośledzeniem psychoruchowym

W 1984 r. w Wiedniu pierwszy opis choroby

Kryteria Wiedeńskie:

• Płeć żeńska

• Wczesny rozwój prawidłowy do 6 - 18 miesiąca życia

• Normalny obwód główki po urodzeniu z nabytą mikrocefalią po 6 m. ż.

• Regresja zachowania (społeczna) i psychomotoryczna łącznie z dysfunkcją komunikowania się i demencją;

• Utrata celowego użycia rąk, stereotypowe ruchy rąk

• Apraksja ruchowa - upośledzenie precyzyjnych, celowych ruchów

• Apraksja tułowiowa

• Ataksja (zaburzenia koordynacji ruchowej ciała)

Obecnie nie ma płci jako kryterium diagnostycznego.

Choroba Retta obserwowana jest tylko u dziewczynek, ponieważ dla chłopców jest śmiertelna.

• 1 października 1999r. w renomowanym czasopiśmie Nature Genetics ogłoszono odkrycie genu, którego mutacja jest odpowiedzialna za Zespół Retta.

• Jest to gen MECP2 zlokalizowany na chromosomie płci X w Xq28. Odkrycie to otwiera możliwości potwierdzenia klinicznej diagnozy Zespołu Retta.

• Stwierdzenie, ze zaburzenia dotyczą materiału genetycznego określa przyczynę choroby.

Obraz kliniczny

1. Faza wczesnej rozwojowej stagnacji (zachowanie przyrostu obwodu głowy, zmniejszenie napięcia mięśniowego, utrata wcześniej nabytych umiejętności manualnych, zahamowany rozwój psychoruchowy, brak zainteresowania otoczeniem, stereotypie ruchowe rąk) - kilka tygodni - miesięcy

2. Faza dezintegracji motorycznej i regresji (ataksja (zaburzenie koordynacji ruchowej), apraksja (ruchów precyzyjnych), stereotypie „mycia rąk”, hiperwentylacja i wstrzymywanie oddechu, kołyszące ruchy ciała i skurcze mięśni, napady padaczkowe, utrata kontaktu z otoczeniem, wzrokowego, regres mowy) - kilka -kilkanaście miesięcy

3. Faza pseudostacjonarna (stereotypowe ruchy rąk, dalszy regres umiejętności motorycznych, poprawa kontaktów społecznych) - kilka miesięcy -lat

4. Późna dezintegracja motoryczna (dalsze upośledzenie ruchowe, utrata zdolności samodzielnego poruszania się, wzrost napięcia mięśniowego, pogłębienie skoliozy, mniej napadów padaczkowych, poprawa kontaktów społecznych)

• Zespół Retta jest zaburzeniem rozwoju, a nie chorobą degeneracyjną jak kiedyś sądzono.

• Większość dziewczynek z RS wykazuje bardzo intensywną chęć komunikowania się poprzez zachowanie społeczne, oczy gesty i mowę ciała, ale zawsze istnieje opóźnienie w reakcji

• Niemożność ekspresji słownej przy rozumieniu mowy prowadzi do frustracji i agresji

• Do dziewczynek z RS należy mówić jak do osoby inteligentnej, pomimo często wyraźnego braku reakcji z jej strony. Nie będąc w stanie mówić nie oznacza, ze nie ma ona nic do powiedzenia.

• Bardzo trudno jest przewidzieć ciężar choroby poszczególnej osoby.

Specyfika przywiązania u dzieci z autyzmem

• Czy przywiązanie w autyzmie jest możliwe?

• Dzieci z autyzmem mają trudności w nawiązywaniu interakcji społecznych, ich rozwój społeczny jest zaburzony i jest to jedna z cech charakterystycznych tego zaburzenia.

• Ze względu na fakt, ze dzieci te często unikają ludzi, a bardziej interesują się przedmiotami, powstała hipoteza, że dzieci te nie wykształcają także przywiązania w stosunku do opiekuna

• Hipoteza ta została jednak obalona przez szereg badań

• Niezależnie od specyficznych zachowań dzieci z autyzmem można u nich zaobserwować wyraźne oznaki przywiązania.

Co wyróżnia przywiązanie dzieci autystycznych?

• Wewnętrzne modele operacyjne (dzieci z autyzmem mają trudności w rozumieniu stanów wewnętrznych innych osób, więc ich wyobrażenia są mniej związane z ocena efektu u innych)

• Interakcja z dzieckiem autystycznym często jest trudniejsza niż z innymi dziećmi (jest ona źródłem stresu i prowadzi do unikania - ograniczone możliwości trenowania umiejętności społecznych, dzieci autystyczne są też bardziej bierne)

• Nietypowe mechanizmy sensoryczne (bliskość i kontakt z ludźmi, w Tm także z matką, mogą zostać skojarzone z tymi negatywnymi emocjami)

• Specyficzne zachowania (inne zachowania przywiązaniowe)

• Zachowanie rodziców (jeśli rodzice nie potrafią pogodzić się z diagnozą i przejść cały proces „żałoby” po utracie „wymarzonego dziecka” (czyli pogodzić się, że ich dziecko jest inne niż to sobie wyobrażali), wówczas ich zachowanie wobec dziecka jest często niespójne. W umyśle tych rodziców mieszają się dwie reprezentacje - realnego dziecka i reprezentacja związana z tym, jak sobie to dziecko wyobrażali przed otrzymaniem diagnozy).

Czy istnieje lekarstwo na autyzm?

• Wiedza na temat autyzmu pogłębiła się ogromnie od czasu pierwszego sformułowania autyzmu w 1943.

• W medycznym sensie nie ma leku na wyleczenie zmian w mózgu, które są czynnikiem autyzmu.

• Ciągle znajdujemy lepsze sposoby rozumienia choroby i pomocy chorym w przystosowaniu się. Niektóre symptomy mogą z czasem zelżeć, inne mogą zniknąć.

• Przy właściwej opiece wiele zachowań autystycznych może być zmienionych na lepsze, nawet do momentu, gdzie mogą one ustąpić.

• Jednak większość ludzi i dorosłych będzie okazywała pewne stopnie autyzmu przez całe życie.

• Możliwe są różne rodzaje terapii w zakresie:

• Mowy, zachowania, wzroku, słuchu, terapie muzyczne,

• Leki

• Zalecenia dietetyczne.

• Terapie powinny być dostosowane do indywidualnych potrzeb chorego.

Fundacja Synapsis

• Profesjonalna pomoc osobom z autyzmem i ich rodzinom oraz wypracowanie systemowych zmian, które podniosą jakość ich życia.

• Fundacja SYNAPSIS istniej od 1989r. i posiada status organizacji pożytku publicznego.

• Pod opieką ambulatoryjną Ośrodka dla Dzieci z Autyzmem Fundacji Synapsis jest 300 dzieci, które w tym ok. 100 pochodzi z terenu Warszawy.

Terapia autyzmu

Cel terapii: jak najpełniejsza poprawa stanu dziecka z autyzmem, pozwalająca mu na w miarę możliwości samodzielne i satysfakcjonujące życie w przyszłości.

Obszary terapii:

• Komunikowania się

• Relacji społecznych i problemów wychowawczych

• Samodzielności ( w tym treningu czystości, samodzielnego jedzenia, ubierania się, mycia itp.)

• Umiejętności poznawczych, wczesnej edukacji i rozwijania możliwości funkcjonowania w systemie szkolnym,

• Umiejętności spędzania wolnego czasu

• Zdrowia somatycznego

Pomoc rodzinie

• Praca pod zaakceptowaniem choroby dziecka i mobilizowanie energii rodziny do prowadzenia terapii z dzieckiem

• Organizowanie grup wsparcia lub grup psychoedukacyjnych dla rodziców i zdrowego rodzeństwa

• Poradnictwo rodzinne

• Pomoc w pozyskiwaniu i szkoleniu wolontariuszy - osób chętnych do pracy z dziećmi autystycznymi

• Pomoc w uzyskiwaniu zasiłków i zapomóg z opieki społecznej ulg w opłatach w środkach masowej komunikacji i In., pomoc w zamianach mieszkań, przyznawaniu telefonu itp.,

Wychowanie przedszkolne a autyzm - Pierwsze Niepubliczne Przedszkole Terapeutyczne w Warszawie (2008r.)

• Dla dziecka z autyzmem pomimo jego problemów potrzebny jest kontakt z grupą rówieśniczą. Dzięki temu może naśladować nowe wzorce zachowań, rozwijać umiejętność zabawy, poznawać normy i zasady społeczne obowiązujące w grupie oraz rozwijać komunikację.

• Diagnoza autyzmu wielokrotnie uniemożliwia dzieciom pobyt w przedszkolu. Wynika to z braku wiedzy na temat tego zaburzenia oraz z idącego za tym lęku.

• Dzieci z autyzmem wymagają specjalnych warunków, których nie spełniają przedszkola masowe i często integracyjne (np. ograniczenie ilości bodźców, dostosowanie systemu komunikacyjnego).

Organizacja przedszkola dla dzieci z diagnozą autyzmu

• Liczba dzieci w oddziale nie przekracza 4.

• Przedszkole przewidziane jest dla 18 dzieci z autyzmem, zgrupowanych w 5 oddziałach.

• Przedszkole czynne jest codziennie od poniedziałku do piątku w godz. Od 8.30 do 19.00.

• Dzieci przebywają w przedszkolu 5 godzin dziennie od poniedziałku do piątku od godz. 9.00 do godz. 14.00 oraz od godz. 14.00 do 19.00

• W salach obowiązuje minimalizm, brak jest ostrych kolorów i wzorzystych materiałów, pomoce dydaktyczne są schowane w szafkach. Taka aranżacja przestrzeni pozwala dziecku na pełniejsze korzystanie z zajęć oraz lepszy kontakt z nauczycielami i rówieśnikami.

• Przedszkole mieści się na pierwszym piętrze kamienicy na warszawskiej Pradze.

X. 2010 Gdańsk: przedszkole dla dzieci z autyzmem

• Przedszkole prowadzone przez Instytut Wspomagania i Rozwoju Dziecka

• Jest to pierwsza w Europie replika amerykańskiego Princton Child Development Institute (druga działa w Istambule)

• Przedszkole może przyjąć 40 dzieci

• Pod opieką instytutu znajduje się także ok. 200 rodzin z całego kraju.

Niepełnosprawność intelektualna = upośledzenie umysłowe

Definicja amerykańskiego towarzystwa na rzecz osób niepełnosprawnych: Upośledzenie umysłowe jest to znacząco gorsze ogólne funkcjonowanie intelektualne, któremu towarzyszą deficyty w dziedzinie zachowań adaptacyjnych.

Upośledzenie umysłowe (wg ICD-10) - stan zahamowania lub niepełnego rozwoju umysłu, który charakteryzuje się statystycznie istotnym obniżeniem ogólnej sprawności intelektualnej w porównaniu z wartością przeciętną (IQ < 70) - w tym zdolności:

- poznawczych

- mowy

- ruchowych

- społecznych

DSM-IV:

• IQ wynosi 70 lub mniej

• Początek przed 18 rokiem życia

• Współwystępują deficyty lub osłabienia zdolności przystosowania się w co najmniej jednym z obszarów:

• Porozumiewanie się

• Kompetencje społeczne

• Funkcjonalne umiejętności szkolne

• Zdrowie

• Samoobsługa

• Korzystanie z infrastruktury publicznej

• Praca

• Bezpieczeństwo

• Samodzielnie mieszkanie

• Czas wolny

Nazewnictwo historyczne:

• Lekkie (IQ 50-69) (ociężałość umysłowa, debilizm, lekki niedorozwój umysłowy, lekka oligofrenia)

• Umiarkowane (IQ 35-49) (umiarkowany niedorozwój umysłowy, umiarkowana oligofrenia, imbecylizm)

• Znaczne (IQ 20-34) (znaczny niedorozwój umysłowy, znaczna oligofrenia)

• Głębokie (IQ <20) (głęboki niedorozwój umysłowy)

Epidemiologia:

• Najczęstsza forma niepełnosprawności występująca u dzieci i ludzi młodych

• Rozpowszechnienie - ok. 2% populacji ogólnej

• Częściej dotyczy chłopców (2:1)

• Częściej u osób czarnych niż białych (uwaga! Różnice kulturowe i socjoekonomiczne)

• Spośród osób upośledzonych 85% - osoby upośledzone w stopniu lekkim

• 15% - upośledzeni w stopniu umiarkowanym, znacznym lub głębokim

• 95% upośledzonych w stopniu lekkim pochodzi z niższych warstw społecznych, rzadko stwierdza się objawy uszkodzenia OUN

• Z upośledzeniem w stopniu głębokim - brak różnic w pochodzeniu społecznym, często organiczne uszkodzenia mózgu.

Etiologia:

• Czynniki ryzyka dysfunkcji OUN (patologia ciąży, porodu, nieprawidłowości neurologiczne)

• Uwarunkowanie genetyczne (głównie abberacje chromosomalne i choroby monogenowe)

• Czynniki środowiskowe (infekcje wirusowe, przedwczesny poród, niedotlenienie, urazy, zatrucia, niedożywienie)

• Nieprawidłowa opieka nad dzieckiem (psychopatologia rodziców, dezorganizacja rodziny, skrajne ubóstwo)

• Przyczyny nieznane (70% przypadków upośledzenia lekkiego i 40% głębokiego)

Etiologia - podział ze względu na czas wystąpienia potencjalnych czynników wywołujących:

• Działające przed poczęciem:

• Czynniki genetyczne

• Geny

• Wiek matki (zespół Downa/ i może wiek ojca?)

• Działające w czasie życia płodowego:

• Infekcje (np. kiła)

• Wady żywieniowe?

• Czynniki fizyczne, chemiczne i immunologiczne (leki, FAS, niedożywienie matki, stosowanie narkotyków, palenie papierosów)

• Zaburzenia łożyska i niedotlenienie wewnątrzmaciczne

• Związane z porodem

• Zamartwica

• Uraz porodowy (krwotok śródczaszkowy, ciężka żółtaczka noworodków, przedłużający się poród)

• Wcześniactwo

• Działające po urodzeniu:

• Zakażenia (neuroinfekcje postnatalne, np. AIDS)

• Urazy

• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• Czynniki chemiczne (np. ciężkie zatrucie ołowiem)

• Izolacja zmysłowa i kulturowa)

Głębokość upośledzenia (ICD-10):

1. Upośledzenie lekkie (IQ 50-69)

• Pełna niezależność w samoobsłudze (jedzenie, mycie się, ubieranie, kontrola zwieraczy), praktycznych i domowych czynności.

• Rozpoznawane, gdy dziecko zaczyna chodzić do przedszkola lub szkoły.

• Trudności w szkole (z pisaniem, czytaniem - pomocne są specjalne profilowe programy nauczania)

• Potencjalna zdolność do pracy wymagającej raczej praktycznych umiejętności

• W wieku 18 lat wiedza na poziomie 9-12 latka.

• Zaburzenie rozwoju poznawczego (myślenie abstrakcyjne, mowa, pamięć, koncentracja)

• Zaburzenia rozwoju emocjonalnego (bierność, lękliwość, podatność na sugestię, bezmyślne okrucieństwo, niskie poczucie własnej wartości)

2. Upośledzenie umiarkowane (IQ 35-49)

• Ograniczona umiejętność posługiwania się mową

• Upośledzenie w zakresie samoobsługi i umiejętności ruchowych

• Bardzo duże ograniczenia w nauce (tylko część jest w stanie opanować w zakresie podstawowym pisanie, czytanie i liczenie)

• Potencjalna zdolność do wykonywania prostych, praktycznych prac pod wykwalifikowanym nadzorem.

• Rzadko osiągają całkowitą niezależność w dorosłym życiu

• W wieku 18 lat wiedza na poziomie 6-9 latka.

3. Upośledzenie znaczne (IQ 20-34):

• Etiologia organiczna

• Podobieństwo w zakresie obrazu klinicznego do upośledzenia umiarkowanego

• Niższe poziomy ww. osiągnięć.

• Często współwystępowanie uszkodzenia aparatu ruchowego i inne deficyty neurologiczne.

• Wymaga nadzoru i kontrolowanego środowiska

• W wieki 18 lat wiedza na poziomie 3-6 latka.

• W 1 roku życia wykazują znaczne opóźnienia w rozwoju psychoruchowym

• Rozwój mowy dopiero po okresie dzieciństwa

4. Upośledzenie głębokie (IQ <20)

• Poważne trudności w rozumieniu i spełnianiu poleceń i instrukcji

• Brak zdolności do dbania o swoje podstawowe potrzeby

• Wymagają stałej pomocy i nadzoru

• Duże deficyty neurologiczne i fizyczne

• Agresywność w stosunku do otoczenia lub samego siebie

• Nie następuje rozwój mowy

• Są w stanie utrzymywać kontakt emocjonalny z opiekunem

• Nieliczne kontrolują potrzeby fizjologiczne.

Zaburzenia współistniejące:

Często upośledzeniu umysłowemu towarzyszą znaczne i ciężkie wady neurologiczne i fizyczne

• Padaczka

• Upośledzenie wzroku lub słuchu

• Upośledzenie narządu ruchu

• Autyzm (całościowe zaburzenie rozwoju)

• Zaburzenia psychiczne (3-4 razy częściej niż w populacji ogólnej)

Funkcjonowanie osób z niepełnosprawnością intelektualną:

• Zależne od głębokości upośledzenia

• Zależne od czynników biomedycznych, psychologicznych, środowiskowych.

Jak diagnozujemy upośledzenie umysłowe:

• Drobiazgowa diagnostyka niesie liczne konsekwencje.

• Wywiad - główna metoda zbierania informacji

• Specjalistyczne badania - badania przedmiotowe, laboratoryjne, obrazowe

• Testy psychologiczne - najczęściej Wechslera - badanie psychologiczne

Zapobieganie:

• Poradnictwo genetyczne

• Diagnostyka prenatalna

• Właściwe prowadzenie ciąży, porodu, prawidłowa opieka nad noworodkiem (zapobieganie urazom)

• Wczesne wykrycie defektów metabolicznych i właściwa dieta, leczenie substytucyjne (niedoczynność tarczycy)

• Stworzenie dobrych warunków socjalno-bytowych, właściwa stymulacja rozwoju.

Leczenie:

• Nie ma leków wpływających na rozwój inteligencji

• Duża rola reedukacji i rehabilitacji - umożliwienie przystosowania się do życia w społeczeństwie.

• Leczenie neurologiczne, logopedyczne

• Edukacja rodziców, wsparcie dla całej rodziny.

Edukacja:

• Warunki dostosowane do potrzeb (małe klasy)

• Nauczanie integracyjne (rozwój społeczny)

• Stosowanie zachęt, pochwał

• Stosowanie instrukcji słowno-pokazowych.

• Częste powtórzenia i utrwalanie materiału

• Małe znaczenie ocen

Leki a upośledzenie umysłowe:

• Farmakoterapię stosuje się do opanowywania zachowań agresywnych i lęku, stabilizacji wahań nastroju

• Brak dobrych badań

Zaburzenia związane z abberacjami chromosomalnymi:

1. Zespół kruchego chromosomu X

• Przewężony obszar na końcu chromosomu x

• Częściej u mężczyzn

• Upośledzenie umysłowe

• Nosicielkami matki (bezobjawowe u kobiet)

Specyficzne cechy fizyczne:

• Niska postura

• Wystające czoło

• Wystająca żuchwa

• Duże uszy, ręce i stopy

• Rozwój psychoruchowy często przebiega prawidłowo lub z niewielkimi odchyleniami od normy aż do wieku przedszkolnego lub szkolnego, kiedy wyraźne stają się problemy komunikacyjne lub deficyt intelektualny

• Pierwsze objawy - obniżone napięcie mięśniowe, zaburzenia …?

2. Fenyloketonuria

• Wrodzona, uwarunkowana genetycznie choroba polegająca na gromadzeniu się w organizmie i toksycznym wpływie aminokwasu fenyloalaniny.

• U podłoża choroby leży mutacja genu odpowiedzialnego za aktywność enzymu, który bierze udział w metabolizmie fenyloalaniny (katalizuje jej przekształcenie w inny aminokwas - tyrozynę).

• We krwi dziecka chorego na fenyloketonurię zaczyna gromadzić się fenyloalanina i produkty jej metabolizmu, przy względnym niedoborze tyrozyny.

• Może z czasem dojść do uszkodzenia mózgu.

• Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny - oznacza to, że dziecko musi odziedziczyć wadliwy allel od obojga rodziców, żeby rozwinęła się choroba.

• 1 na 15 000

Objawy nieleczonej choroby:

• Znacznego stopnia upośledzenie rozwoju umysłowego

• Znaczne upośledzenie rozwoju motorycznego

• Pogłębiające się zaburzenia neurologiczne z napadami padaczkowymi

• Zaburzenia chodu, postawy, zesztywnienie stawów

• Charakterystyczny „mysi” zapach potu

• Częste występowanie wysypek.

Diagnostyka:

• Można zapobiec po wczesnym rozpoznaniu choroby

• W trzecim dniu po urodzeniu - badanie krwi (test przesiewowy) - umożliwia wczesne rozpoznanie fenyloketonurii

• Po 2 tygodniach od urodzenia - dieta eliminacyjna nisko fenyloalaninowa

• Jest to dieta niskobiałkowa z dużą ilością tyrozyny.

• Przy rygorystycznym zachowaniu diety dziecko będzie rozwijać się prawidłowo

• Niewprowadzenie lub późne wprowadzenie diety prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu.

3. Zespół Downa

• Trisomia 21, dawniej nazywany mongolizmem

• Zespół wad wrodzonych spowodowany obecnością dodatkowego chromosomu 21 (trzy zamiast dwóch)

Rodzaje zespołu Downa z punktu widzenia rozpoznania cytogenetycznego:

• Pełna trisomia chromosomu 21

• Trisomia 21 mozaikowa, gdzie tylko część komórek organizmu zawiera dodatkowy chromosom 21, a część ma kariotyp prawidłowy.

• Trisomia 21 translokacyjna.

• John Langdon Down - opisał zespół Downa.

• Wprowadził termin „idiotyzm mongolski”

• 1961 - nazwa zmieniona na zespół Downa

• Zależność między wiekiem matki

• WHO 1965 - termin „mongolizm” nieużywany

Osoby z zespołem Downa:

• Mniejsze zdolności poznawcze

• Wahają się od lekkiego do umiarkowanego upośledzenia umysłowego

• Zawężone myślenie, naiwność

• 1 na 800-1000 żywych urodzeń

• Niewiele osób znacznie lub głęboko upośledzonych.

Cechy fizyczne:

Budowa mózgu:

• Mała waga mózgu

• Zmniejszona liczba komórek

• Krótkie dendryty

• 49 lat - średni wiek życia (1997r.)

• 20-24 lata - 1 na 1490

• 40 - 1 na 60

• 49 - 1 na 11

• Zespół Downa nie jest chorobą, ale naturalną formą ludzkiej egzystencji charakteryzująca się innym przebiegiem rozwoju

• Duża wrażliwość emocjonalna

• Nie da się go wyleczyć, bo to nie jest choroba!

Zaburzenia rozpoczynające się w młodszym wieku szkolnym

Najważniejsze zmiany:

• Zamiast spontanicznej zabawy - zadania, obowiązki, normy społeczne

• Wejście w nowe środowisko (szkoła) bez rodziców

• Nowa rola społeczna - ucznia

Zadania rozwojowe:

• Opanowanie nowych umiejętności pozwalających nabywać, organizować, wykorzystywać wiedzę

• Opanowanie pisania i czytania

• Wejście w grupę rówieśniczą

• Osiągnięcie autonomii

• Rozwijanie postawy wobec grupy i instytucji

Akceptacja ze strony rówieśników:

• Dzieci, które osiągają sukcesy w zadaniach i sprawnościach cenionych przez nauczycieli, rówieśników i inne autorytety

• Dzieci atrakcyjne, kompetentne i skuteczne

• Aktywne, energiczne i niezbyt wrażliwe

Skutkiem braku akceptacji ze strony rówieśników może być:

• Obniżone samopoczucie

• Pesymistyczne spostrzeganie siebie teraz i w przyszłości

• Niechęć do podejmowania wysiłków z obawy przed niepowodzeniem

• Utrwalona wyuczona bezradność

• Poczucie osamotnienia

• Społeczna bierność, nieśmiałość

• Niska samoocena, poczucie niższości

• Nasilenie zachowań czyniących dziecko niepopularnym (np. agresja)

ADHD - Attention Deficit Hyperactivity Disorder

• „Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi” (DSM-IV)

• „Zespół hiperkinetyczny” (ICD-10)

• „Zespół nadpobudliwości psychoruchowej”

Kryteria DSM-IV:

(1) 6 lub więcej objawów przez przynajmniej 6 miesięcy

Zaburzenia koncentracji uwagi

• Nie jest w stanie skoncentrować się na szczegółach podczas zajęć szkolnych, pracy lub w czasie wykonywania innych czynności. Popełnia błędy wynikające z niedbałości

• Trudności z utrzymywaniem uwagi na zadaniach i grach.

• Często wydaje się nie słuchać tego, co się do nich mówi

• Często nie stosuje się do podawanych kolejno instrukcji i ma kłopoty z dokończeniem zadań szkolnych i wypełnieniem codziennych obowiązków

• Często ma trudności ze zorganizowaniem sobie pracy lub innych zajęć

• Nie lubi, ociąga się lub unika rozpoczęcia zajęć wymagających dłuższego wysiłku umysłowego jak nauka szkolna, odrabianie prac domowych

• Często gubi rzeczy niezbędne do pracy lub innych zajęć

• Łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodźców

• Często zapomina o różnych codziennych sprawach

(2) 6 lub więcej objawów nadruchliwości i impulsywności przynajmniej przez 6 miesięcy

Nadruchliwość

• Częste nerwowe ruchy rąk lub stóp, bądź nie jest w stanie usiedzieć w miejscu

• Wstaje z miejsca w czasie lekcji lub w innych sytuacjach wymagających spokojnego siedzenia

• Często chodzi po pomieszczeniach lub wspina się na meble w sytuacjach, gdy jest to zachowanie niewłaściwe - w szkole, domu, pracy

• Częste trudności ze spokojnym bawieniem się lub odpoczywaniem

• Często jest w ruchu - „biega jak nakręcone”

• Często jest nadmiernie gadatliwe

Impulsywność

• Często wygrywa się z odpowiedzią zanim pytanie zostanie sformułowane w całości

• Często ma kłopoty z zaczekaniem na swoją kolej

• Często przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmowy lub zabawy)

• Niektóre upośledzające funkcjonowanie dziecka objawy zaburzeń koncentracji uwagi lub nadpobudliwości psychoruchowej ujawniły się przed 7 rokiem życia.

• Upośledzenie funkcjonowania dziecka spowodowane tymi objawami występuje w dwóch lub więcej sytuacjach (np. w szkole lub w domu)

• Stwierdza się klinicznie istotne upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub szkolnego (w zakresie edukacji).

Sfery nadpobudliwości:

• Ruchowa (dziecko ciągle biega, skacze, ale jest też ruchliwość niecelowa i niezorganizowana; macha nogami, dłubie w nosie, obgryza paznokcie, występują też ruchy mimowolne - tzw. tiki)

• Poznawcza (zaburzenia koncentracji, znaczna męczliwość psychiczna i umysłowa)

• Emocjonalna (reakcje nieproporcjonalne do wywołującego je bodźca, nadmierna wrażliwość, drażliwość, wzmożona agresja, tendencje niszczycielskie, płytkość i krótkotrwałość uczuć i bardzo często duża lękliwość, maskowana pod pozorną swobodą bycia wielomównością).

Nadmierna pobudliwość

Zdrowa osoba

Pomysł stop czy to się opłaca? decyzja realizacja

Osoba z ADHD

Pomysł brak zahamowań realizacja

Nadmierna impulsywność:

• Brak zdolności hamowania reakcji

• Wtrącanie się w rozmowy

• Wbieganie do pokoju dorosłych

• Przypadkowe niszczenie rzeczy

• Nieumiejętność planowania działań

Zaburzenia koncentracji:

• Obszary problemów:

• Kierowanie uwagi

• Utrzymywanie uwagi

• Stosowanie się do instrukcji

• Przechodzenie do kolejnej czynności nie kończąc pierwszej

Osłabione cechy uwagi u osób z ADHD:

• Selektywność (wybieranie bodźca)

• Trwałość (utrzymywanie)

• Przerzutność (wyszukiwanie jednego bodźca - np. osoby w tłumie)

• Podzielność (kilka rzeczy na raz)

• Rozpiętość (liczba bodźców na których można się jednocześnie skupić)

Inne objawy:

• Reakcje bardziej emocjonalne

• Mistrzowie dyskusji

• Niedojrzałość emocjonalna i społeczne (inny sposób dojrzewania OUN)

• Słabe rozumienie pojęcia czasu

Przyczyny ADHD:

• Uwarunkowane genetycznie w 70%, 20-30% powodowane uszkodzeniami i chorobami mózgu oraz szkodliwością toksyn

• Obecnie wiąże się je z mikrouszkodzeniami płatów czołowych mózgu. Główna funkcja tego obszaru polega na kontrolowaniu impulsów i kierowaniu uwagi.

• W badaniach wykazano niski poziom aktywności neurotransmiterów, szczególnie dopaminy, w tej części mózgu. Przyczynia się do osłabienia przekazu informacji pomiędzy komórkami. Dlatego też w leczeniu farmakologicznym stosuje się środki stymulujące.

Bezpośrednie przyczyny ADHD:

• Problemy w zakresie kontroli i hamowania własnych zachowań, związane z późniejszym dojrzewaniem pewnych struktur mózgowych.

• Dziecko nadpobudliwe nie ma czegoś za dużo (np. energii), tylko za mało (zdolności do wewnętrznej kontroli i hamowania swojego zachowania).

Rodzina:

• Czynniki ochronny (spójna, kompetentni rodzice, dobre relacje)

• Częściej jednak występują u członków rodziny: ADHD, zachowania antyspołeczne, uzależnienia, dysleksja, zaburzenia nastroju, lękowe).

• ADHD - problem dla dziecka, rodziny i szkoły

• Osłabia rozwój społeczny, emocjonalny, utrudnia edukację

• Przetrwanie ADHD do wieku dorosłego zwiększa prawdopodobieństwo konfliktów z prawem, wypadków samochodowych, problemów interpersonalnych, w pracy, niedojrzałości emocjonalnej, impulsywności, bardziej negatywnych ocen dzieci.

• 69% dzieci z ADHD ma dodatkowe zaburzenia

• 40% - opozycyjno-buntownicze zaburzenia zachowań

• 38% - lęk, depresja

• 31% - ADHD czyste

• 14% - zaburzenia zachowania

• 11% - tiki.

Najważniejsze informacje:

• Problem ADHD - 8% dzieci w wieku szkolnym, ale tylko 20% z nich trafia pod specjalistyczną opiekę

• Jeśli w rodzinie pacjenta występował problem ADHD ryzyko wzrasta do 50%

• ADHD częściej dotyczy chłopców (2:9), u dziewcząt dominuje zaburzenie uwagi, u chłopców - nadmierna impulsywność i ruchliwość.

• ADHD należy odróżnić od:

• Zaburzeń psychicznych (lęk, depresja)

• Zaburzeń zachowania, całościowych zaburzeń rozwojowych, uzależnień

• Reakcji dzieci bitych i krzywdzonych

• Chorób neurologicznych i somatycznych (niedoczynność tarczycy, alergia)

• Reakcji związanych z niedosłuchem, niedowidzeniem; co się dzieje w klasie, będzie się nudzić, wiercić i przeszkadzać.

• Reakcje dziecka bardzo inteligentnego, które szybko „chwyta” przedmiot lekcji i nudi się w czasie kolejnych powtórzeń.

• Rodzice zgłaszają się do specjalistów, gdy ADHD uniemożliwia mu naukę w szkole. To jednak nie oznacza, że objawy zaczęły się w 7r.ż.

• Problem duży, gdy ADHD nakłada się na zaburzenia zachowania, takie jak agresja. Na szczęście z upływem lat objawy łagodnieją i zmieniają formę na mniej dokuczliwą.

• 65% osób ma problemy z posłuszeństwem i wykonywaniem poleceń. Są one uparte, wybuchowe, a w stosunku do otoczenia często werbalnie agresywne.

• Takie dziecko jest często karane za swoje objawy, odbiera nieustannie cały szereg negatywnych informacji o sobie.

• Nie ma wielu kolegów, co obniża jego samoocenę.

• Często ulegają wypadkom

• Zwiększone ryzyko rozwinięcia się antyspołecznych zachowań, wpadnięcie w konflikt z prawem.

Życie rodzin z dzieckiem ADHD:

• Jest niezmiernie uciążliwe

• Trudno je wychować

• Dziecko zaskakuje swoich rodziców, wystawia ich na próby

• Rodzeństwo: czuje się odrzucone przez rodziców, którzy ciągle zajmują się dzieckiem z ADHD, bywa workiem treningowym dla swojego brata/siostry.

• We wczesnym dzieciństwie - charakterystyczne cechy dla nadpobudliwości (płaczliwe, krzykliwe niemowlęta

• Wiek szkolny - nadaktywność motoryczna i impulsywność, deficyt uwagi

• Dorośli - problemy z nauką, są mniej dojrzali od rówieśników, często mają niską samoocenę.

• Zmniejsza się z wiekiem

Najszybciej ustępuje nadruchliwość, wolniej poprawia się zdolność skupiania uwagi. Objawy utrzymują się u około 70% pacjentów w okresie dorastania i u około 30% osób dorosłych.

ADHD - zespół objawów, z którymi czasami się wyrasta, ale które są i nie można ich zmienić, można natomiast modyfikować otoczenie, stwarzają dziecku korzystniejsze warunki zdobywania wiedzy i przebywanie w grupie.

(dzielimy polecenia na kilka krótkich, czyste biurko - brak bodźców odciągających uwagę).

Zaburzenia zachowania

Dlaczego dzieci źle się zachowują?

• Zdobywają dobre i złe doświadczenia

• Sprawdzają na ile mogą sobie pozwolić

• Niemowlęta zanoszące się płaczem?

• Bunt 2-latka?

• Kłamstwa (świat fantazji, sposób radzenia sobie w trudnych sytuacjach)

• Kradzieże (najpierw drobiazgi)

Model kształtowania się zachowań u dziecka

Trudne zachowania

u małego dziecka

Reakcja pobłażliwa Reakcja adekwatna do Reakcja nadmierna

np. ustępowanie przewinienia, np. pozbawienie np. kara fizyczna

uwagi

dziecko uczy się, że Dziecko uczy się negocjować dziecko uczy się, że otoczenie ma mu kto mocniej bije, ten

ustępować ma rację

Grupy zaburzeń zachowania (DSM - IV)

1. Zaburzenia zachowania (conduct disorder - CD)

2. Zaburzenia opozycyjno -buntownicze (oppositional defilant disorder - ODD)

Zaburzenia zachowania:

Powtarzający się i trwały wzór zachowania, w którym naruszane są prawa innych osób lub normy społeczne. Wg DSM-IV w ciągu 12 miesięcy muszą wystąpić przynajmniej 3 z wymienionych

?

Zaburzenia zachowania powodują znaczące zakłócenia w funkcjonowaniu społecznym

Rokowania:

• CD - 95% negatywne

• ODD - 95% pozytywne

Rodziny dzieci z ADHD:

• Duże rodziny miejskie

• Z jednym rodzicem

• O niskich dochodach

• Ojcowie - często poza domem

• Matki - często o antyspołecznych cechach osobowości, nadużywające środków psychoaktywnych, depresyjne

• Przemoc w domu

CD:

• Częściej u chłopców 6-16%, u dziewcząt 2-9%

• Rozpoznania z początkiem w okresie adolescencji mają bardziej pomyślną prognozę

ODD:

• Pierwsze oznaki w wieku przedszkolnym

• Jeśli się utrzyma w wieku szkolnym - utrudnia funkcjonowanie dziecka (w szkole, w kontaktach z rówieśnikami)

• Skłonność do kłamstwa

• Rozpowszechnienie - 1,7% - 9.9% dzieci (przeciętnie 5.7%)

• Poniżej 12 lat: 2-krotnie częściej u chłopców

• Częściej w rodzinach z niższych warstw społeczno-ekonomicznych

• Większość dzieci z nich wyrasta

• Hipoteza: ODD jest reakcją na zbyt surowe postępowanie rodziców wobec dzieci

Mechanizm kształtowania się nieprawidłowej osobowości

(Scenariusz rozwoju zaburzenia (Moffit, Lyman, 1994)

Organiczne uszkodzenie mózgu

• Lekka encefalopatia

• Zespół hiperkinetyczny

• Zespół hipokinetyczny

Czynniki:

• Okołoporodowe

• W okresie ciąży

• Toksyny przed ukończeniem 1r.ż.

• urazy

Czynniki genetyczne (?)

• badania Cadoret i innych (1995) nad dziećmi adoptowanymi, niekorzystne środowisko adopcyjne oraz biologiczne podłoże w interakcji.

Rola rodziny:

• dewiacja rodziców

• odrzucenie dziecka i stosowanie środków represji przez rodziców

• brak kontroli zachowań dzieci i nadzoru

• konflikty w małżeństwie i rozwód

• korelacja z krzywdzeniem dzieci w rodzinie

Dzieci i młodzież z zaburzeniami zachowania:

• mało empatyczne

• nie mają poczucia winy

• niska tolerancja na frustracje

• często uzależnione od alkoholu, nikotyny, narkotyków

• w małym stopniu wracają uwagę na życzenia i pragnienia osób starszych

• często pozbawione uczuć wyższych

• nie mają potrzeby pomagania innym

• wybuchy gniewu

• lekkomyślność

• Często z deficytami poznawczymi (brak umiejętności rozwiązywania problemów, niskie wyniki na skalach mierzących zdolności generowania wielu różnych rozwiązań.

• Błędy atrybucji - przypisywanie innym wrogości (odwet - „błędne koło”).

Leczenie:

• Postępowanie pedagogiczne

• Psychologiczne (trening rodziców, terapie rodzinne, terapia indywidualna (np. behawioralna - ignorowanie agresji, nagradzanie jej braku), grupowa (agresja wyładowana w sposób społecznie akceptowany) poznawczo behawioralna).

• Farmakologiczne

• Odłączenie dziecka od rodziców (środek opiekuńczo-wychowawczy, hospitalizacja)

• Resocjalizacja

Profilaktyka:

• Szkolenia pedagogiczne dla rodziców

• Opieka psychiatryczna dla rodziców psychicznie chorych, nadużywających alkoholu, czy narkotyków.

• Małe grupy w przedszkolach i szkołach

• Całodzienna opieka dla dzieci

Zaburzenia zachowania a ADHD:

• Współwystępowanie 50-80%

• W ADHD często agresja impulsywna

• Odrzucenie społeczne

Zaburzenia zachowania, agresja a konflikt z prawem

Tiki

• Krótkotrwały, stereotypowy mimowolny ruch określonej części ciała

• Nasila się najczęściej w stanach napięcia emocjonalnego

• Podłoże neurologiczne

• Zwykle trwają krótko. Rzadko trwają dłużej niż sekundę, ale zwykle wiele tików występuje po sobie.

Kryteria rozpoznawania tików wg DSM-IV:

• Występowanie wspólnie ruchowych i jednego lub więcej wokalnych tików przez pewien czas

• Tiki pojawiają się kilka razy dziennie przez długi okres czasu

• Występujące objawy są przyczyną dyskomfortu i problemów społecznych.

Rodzaje tików:

• Tiki ruchowe - marszczenie czoła, mruganie oczami, otwieranie ust, wytrzeszczanie oczu, grymasy śmiechu lub płaczu, ruchy żucia, ściąganie warg, wysuwanie języka z ust, potrząsanie głową.

• Tiki wokalne - głośne wdechy lub wydechy, chrząkanie, pogwizdywanie, wąchanie, mlaskanie, cmokanie, szczekanie, czkawka, mruczenie, jęczenie.

• Wiki czuciowe - mrowienie skóry, swędzenie, uczucie napięcia, drętwienie, uczucie gorąca, zespoły bólowe.

• Tiki złożone - wyraźne skoordynowane wzory sekwencyjnych ruch lub wokalizacji - mogące sprawiać wrażenie celowych, np. dotykanie nosa, dotykanie innych osób, wąchanie przedmiotów

• Echopraksja (naśladowanie ruchów wykonywanych przez innych ludzi)

• Echolalia (powtarzanie zasłyszanych sylab, zgłosek lub słów)

• Kopropraksja (obsceniczne gesty)

• Koprolalia (wypowiadanie wulgarnych słów).

• Tiki przemijające

• Przewlekłe tiki ruchowe/wokalne

• Objawiają się najczęściej w wieku dziecięcym lub w okresie dojrzewania - między 12 a 15 rokiem życia

• Zazwyczaj same ustępują po okresie dojrzewania, u niektórych ludzi jednak się utrwalają i zostają do końca życia.

Etiologia tików:

• Wpływ czynników biologicznych

• Mikrozaburzenia ośrodkowego układu nerwowego i nadpobudliwość psychoruchowa

• Tło reumatyczne

• Napięcie emocjonalne

• Nieprawidłowości rozwojowe

Zespół Tourette'a:

• Po raz pierwszy opisany w 1885 roku przez Tourette i nazwany przez niego (…?) tików.

• Do 1965 roku opisano tylko 50 przypadków zakwalifikowanych jako zespół Tourette'a

• Zespół tików głosowych i ruchowych

• Mimowolne skurcze mięśni ciała lub/i wydawaniem niekontrolowanych dźwięków lub słów

• Mniejsze nasilenie podczas odpoczynku

• Między 2 a 15 rokiem życia.

• Przeciętnie 1 osoba na 2000, częściej mężczyźni

• Najpierw pojedyncze tiki, później się nakładają

Dzieci z zespołem Tourette'a:

• Mają trudności z uczeniem się umiejętności społecznych

• Problemy z dyscypliną

• Impulsywność, rozhamowanie, niedojrzałe zachowania

• Duży udział czynników genetycznych.

Leczenie tików:

• Usunięcie czynników traumatycznych

• Psychoterapia

• Poddanie terapii farmakologicznej, psychoterapii i relaksacji.

• (…..? ), spokój

• Walka z objawami

• Ignorowanie

Metody behawioralne:

• Metoda kalendarzykowa

• Systemy nagradzania zachowań pożądanych

• Metoda ……?

Specyficzne rozwojowe zaburzenia uczenia się

Dysleksja

Wg ICD-10 dysleksja stanowi część „specyficznych rozwojowych zaburzeń uczenia się”

Dysleksja rozwojowa - zespół specyficznych trudności w uczeniu się czytania i pisania

Dysleksja - niemożność opanowania przez dziecko umiejętności czytania, mimo:

• Co najmniej przeciętnego poziomu umysłowego

• Prawidłowego rozwoju fizycznego

• Właściwych warunków (w?)zewnętrznych

• Prawidłowej metody nauczania

Dysleksji towarzyszą często:

• Dysgrafia

• Dyskalkulia - różnorodne zaburzenia zdolności liczenia

• Dysortografia

Ponieważ zaburzenia te występują najczęściej jednocześnie, zwykle stosuje się jeden termin - dysleksja, na określenie specyficznych trudności w nauce czytania i/lub pisania.

Trudności w czytaniu i pisaniu

Niespecyficzne trudności: Specyficzne trudności:

- niepełnosprawność intelektualna dysleksja rozwojowa

- wada zmysłu - dysleksja

- inteligencja niższa - dysortografia

- zaniedbywanie środowiskowe - dysgrafia

• Zjawisko dysleksji pierwsi opisali okuliści. Początkowo uważano, że jest to zaburzenie wzroku

• 1896 - Pringle Morgan - nazywał to dziwną przypadłością - „wrodzoną ślepotą słowną”

• Termin dysleksja - po raz pierwszy użył R. Berlin, a Hinshelwood wprowadził termin dysleksji wrodzonej.

• W Polsce stosowano różne określenia

• Legastenia (trudności w czytaniu)

• Grafastenia, kakografia, paraleksja, mogigrafia

• Marta Bogdanowicz od 1966 roku używa określenia dysleksja, dysgrafia, dysortografia.

Najczęstsze objawy mogące świadczyć o dysleksji

wieku przedszkolnego (3-5lat)

• Trudności z utrzymywaniem równowagi, np. podczas chodzenia po krawężniku, trudności w uczeniu jeżdżenia na rowerku trzykołowym.

• Trudności w zapinaniu guzików, sznurowaniu butów

• Dziecko źle trzyma ołówek, rysuje za mocno lub za słabo

• Budowanie z klocków sprawia dziecku trudność

• Rysuje niechętnie i prymitywnie (graficznie), nie umie narysować koła (trzylatek), kwadratu albo krzyża (czterolatek), trójkąta (pięciolatek)

• Opóźniony rozwój lateralizacji

• Trudności w składaniu mozaik, puzzli, układanek

• Opóźniony rozwój mowy, trudności z wypowiadaniem złożonych wyrazów, zapamiętywaniem nazw (pór dnia, posiłków, pór roku)

Zerówka (6-7 lat)

• Dziecko słabo biega, skacze

• Myli kierunki

• Szybko się męczy, kłopoty z koncentracją uwagi przy dużym wysiłku intelektualnym

• Problemy z używaniem widelca, nożyczek

• Trudności z rysowaniem złożonych figur geometrycznych i szlaczków

• Trudności z prawidłowym używaniem wyrazów przyimkowych (nad, pod, obok)

• Przekręcanie trudnych wyrazów

• Problemy z zapamiętywaniem wiersza, piosenki

• Trudności w orientacji w czasie

• Trudności w nauce czytania (np. dziecko wolno czyta)

• Częste zwierciadlane odwracanie cyfr i liter

Wiek szkolny:

• Trudności w nauce jeżdżenia na dwukołowym rowerku

• Problemy z rzucaniem do celu i chwytaniem

• Utrzymująca się oburęczność

• Brzydkie i niechętne rysowanie

• Trudności z zapamiętywaniem (np. tabliczki mnożenia)

• Trudności z poprawną pisownią

• Błędy przy przepisywaniu tekstów

• Myślenie liter podobnie brzmiących

• Nagminne opuszczanie, dodawanie, przestawianie, podwajanie liter i sylab

• Trudności w czytaniu, wolne tempo, powolne i słabe rozumienie tekstów.

Wiek szkolny (powyżej klasy IV):

• Wolne czytanie, niechęć do czytania

• Częste błędy ortograficzne

• Trudności w przedmiotach wymagających dobrej percepcji wzrokowej i przestrzennej - geografii, geometrii, chemii (łańcuch reakcji chemicznych)

• Trudności w przedmiotach wymagających dobrej percepcji i pamięci słuchowej: biologia, historia.

• Prace pisemne słabsze niż rówieśników w porównaniu z wypowiedziami ustnymi, są nieestetyczne, źle rozmieszczone w przestrzeni.

• Zaburzenia orientacji w przestrzeni i emocjonalne

Przyczyny dysleksji:

• Etiologia dysleksji jest zagadnieniem kontrowersyjnym

• Większość badaczy przyjmuje stanowisko wieloczynnikowego uwarunkowania dysleksji

Koncepcje:

1. Koncepcja genetyczne

1. 20-30% - uwarunkowane genetycznie

2. Częściej u chłopców

2. Koncepcje organiczne

1. Patogenne czynniki dysleksji to mikrouszkodzenia centralnego (ośrodkowego) układu nerwowego, nabyte częste w okresie płodowym, okołoporodowym lub w bardzo wczesnym dzieciństwie.

2. Powiązanie z defektem kory mózgowej

Zaburzenia emocjonalne

• Mogą być powodem dysleksji (niektórzy tak twierdzą)

• Urazy psychiczne i stres

Potrzeba prowadzenia terapii pedagogicznej z elementami psychoterapii.

Koncepcja nadmiaru testosteronu - ciekawostka.

Pseudodysleksja:

• Trudności w czytaniu i pisaniu uwarunkowane środowiskowo

• Trudności w nauce wynikające błędów dydaktycznych szkoły

• Brak motywacji dziecka do nauki

Epidemiologia:

• Bardzo trudne odróżnienie uczniów z dysleksją od innych uczniów z trudnościami w nauce

• Od 2-30% uczniów (10-15% - najczęściej)

• Wg M. Bogdanowicz 4% dzieci ma ciężkie zaburzenia typu dyslektycznego

Diagnoza dysleksji:

• Wykluczeniu procesów chorobowych

• Konsultacja okulisty, laryngologa, foniatry, audiologa, ortodonty.

Skala ryzyka Dysleksji (SRD) - prof. M. Bogdanowicz

Leczenie:

• Nie ma lekarstwa

• Zaprogramowane nauczanie i wcześnie podjęte terapie mogą zlikwidować lub znacznie zmniejszyć trudności dziecka w uczeniu się

• Pomoc specjalistyczna udzielana dzieciom z dysleksją nazywa się obecnie terapią pedagogiczną.

O powodzeniu szkolnym dzieci z dysleksją rozwojową decyduje:

• Wczesne wykrycie nieprawidłowości oraz

• Jak najszybsze udzielenie pomocy przez odpowiednie ćwiczenia korekcyjno-kompensacyjne

Dzieci z dysleksją należy wspierać emocjonalnie

System pomocy terapeutycznej osobom z dysleksją rozwojową w Polsce

Jest trafny, spójny, jednak praktycznie nie funkcjonuje obecnie z powodu braku dostępności wszystkich form pomocy, które nań się składają

Jest to system 5-poziomowy, odpowiadający potrzebom dzieci o różnym stopniu nasilenia trudności w czytaniu i pisaniu

1. Pomoc rodziców pod kierunkiem nauczyciela

2. Zespół korekcyjno-kompensacyjny

3. Terapia indywidualna

4. Klasy terapeutyczne

5. Stacjonarne oddziały terapeutyczne

ZABURZENIA EMOCJONALNE (najczęściej u dzieci i młodzieży)

Zaburzenia lękowe (najczęściej u dorosłych)

LĘK

Co to jest Strach:

• podstawowa emocja polegająca na uruchomieniu we współczulnym układzie nerwowym reakcji walki lub ucieczki, pozwalająca na błyskawiczne działanie w sytuacji zagrożenia

• Występuje, gdy istnieje realne zagrożenie

• Ma 3 składniki: poznawczo-subiektywny („boję się”), fizjologiczny (podwyższone tętno, przyspieszony oddech) i behawioralny (silna chęć ucieczki)

Co to jest Lęk:

• Stan ciągłego pobudzenia, odzwierciedlający gotowości do stawienia czoła niebezpieczeństwu, jeśli się pojawi

• Nie potrafimy dokładnie określić zagrożenia

• Usiłowanie unikania sytuacji, w których może się pojawić zagrożenie (ale nie ma chęci natychmiastowej ucieczki)

• Słaby lęk - dobrze wpływa np. na uczenie się, ale silny lub przewlekły - szkodzi.

• Kilkanaście % młodzieży odczuwa lęk (więcej dziewcząt)

Kiedy dzieci się boją?

• Gdy są wywoływane do odpowiedzi w szkole

• Gdy są namawianie do rywalizacji sportowej

• Gdy mają wystąpić przed krewnymi czy przyjaciółmi

• Wiele innych sytuacji

Lęk w ujęciu rozwojowym

• 8m. - 2 lat: lęk przed separacją od opiekuna

• 2-4 lata: lęk przed zwierzętami i ciemnością

• 4-6 lat: lęk przed duchami, potworami, dziwnymi dźwiękami w nocy

• Powyżej 6 lat: lęk przed śmiercią, zranieniem, klęską żywiołową

• Adolescencja: lęk przed brakiem akceptacji rówieśników, lęki związane z niezależnością i autonomią.

Rola lęku w dzieciństwie

• Są potrzebne

• Uczenie się radzenia sobie z lękami i obawami w późniejszym życiu.

ZABURZENIA LĘKOWE

Kiedy lęk przechodzi w zaburzenie lękowe?

• Irracjonalny lęk o dużej sile

• Reakcje bardziej skrajne (silniejsze)

• Długotrwały (chroniczny lęk)

• Przeszkadzają w normalnym funkcjonowaniu

• Mogą prowadzić do zakłóceń w wieku dorosłym

• Na zaburzenia lękowe cierpi 5-8% dzieci (w dzieciństwie podobna liczba względem płci, w okresie dorastania więcej dziewcząt: stosunek 1:3)

Zaburzenie lękowe wg DSM-IV

1. Fobie psychiczne i społeczne

2. Zespół paniki z agorafobią i bez niej

3. Zespół uogólnionego lęku

4. Zaburzenia obsesyjno- kompulsywne

5. Zespół stresu pourazowego np. po wypadku

U dzieci najczęściej:

• Zespół uogólnionego lęku

• Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne

• Lękowe zaburzenia separacyjne

Dzieci z zaburzeniami lękowymi:

• Symptomy fizjologiczne: bóle głowy, brzucha, napięcia mięśniowe, pocenie się, roztrzęsienie, uczucie dławienia się lub duszenia

• Symptomy poznawcze: częste martwienie się, czują się niespokojnie, bo źle odczytują wymagania środowiska, nie doceniają własnych zdolności radzenia sobie z problemami

• Symptomy behawioralne: np. przebywanie ciągle w towarzystwie rodziców, niechęć do chodzenia do szkoły, itp.

Diagnoza:

• Różne kwestionariusze

• Diagnoza: np. Inwentarz Stanu-Cechy lęku u dzieci, Lista Zachowań dziecka, wywiad

• Wywiad ustrukturalizowany z dzieckiem i rodzicem

Zaburzenia lękowe:

• 5 - 8% dzieci

• W dzieciństwie tyle samo chłopców i dziewcząt.

• W okresie dorastania więcej dziewcząt 1:3

Przyczyny:

• Predyspozycje genetyczne

• Zespół paniki - u 25% krewnych pacjenta (w grupie kontrolnej 2%, u bliźniąt monozygotycznych - 31% zbieżności - duży udział genów).

• Fobie specyficzne - udział czynników genetycznych

• Zespół uogólnionego lęku - rola genów niewielka

• Zaburzenia psychiczne rodziców

• Wczesne urazy

• Przeszłe doświadczenia

• Relacje w rodzinie

• Relacje z rówieśnikami

Przyczyny poznawcze:

• Lęk wynik dysfunkcjonalnych sposobów nadawaniu znaczenia światu

• Interpretacja świata społecznego w sposób prowokujący lęk

• Irracjonalne wymagania wobec siebie (lęk, że nie będę najlepszy)

• Spostrzeganie zagrożenia w wielu sytuacjach (np. lęk przed oceną w sytuacjach potencjalnie radosnych: wizyta św. Mikołaja)

Przyczyny behawioralne:

• Warunkowanie klasyczne lęku (bodźce neutralne, występujące kiedyś z wywołującymi lęk same stają się jego źródłem np. dzwonek w szkole).

• Wyuczone reakcje unikania, choć zagrożenie już nie istnieje.

• Modelowanie - obserwowanie irracjonalnych zachowań rodziców.

Przyczyny rodzinne:

• Rodzice nadmiernie kontrolujący

• Rodzice zachęcający do zachowań unikowych

Leczenie:

• Terapia poznawczo behawioralna

Inne metody:

• Hospitalizacja

• Leki przeciwdepresyjne (brak odpowiednich badań)

• Trening rodziców

Zespół uogólnionego lęku:

• Nierealistyczny, nadmierny niepokój i lęk, które nie są powiązane z żadną konkretną sytuacją, czy zewnętrznym stresem.

• Utrzymuje się ciągle ponad 0,5 roku przez większość dni

• Dzieci martwią się jak będą oceniane w przyszłości, co może się zdarzyć w najbliższym czasie, niepokoją ich kontakty społeczne, aktywność rodzinna, sport, zdrowie

• Napięcie, nerwowość, poczucie „znajdywania się na krawędzi”

„Lękowe pojmowanie”

• Chronicznie utrzymujący się lęk

• Stała gotowość do reagowania na sygnały w kategorii zagrożeń.

• Nadmierny nierealistyczny lęk utrzymujący się przez minimum 6 miesięcy przez większość dni (DSM-IV)

• Jest odczuwany jako trudny do opanowania

• Wiąże się z występowaniem symptomów fizycznych (niepokój, drażliwość, trudność koncentracji, napięcie mięśniowe, problemy ze snem)

• Dotyczy około 4% populacji dzieci i dorosłych.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne

• Obsesyjno-myśl

• Kompulsyje-czynność

• Powracające obsesje (uporczywie powracające, niepożądane i narzucające się myśli lub wyobrażenia, które odbierane są jako bezsensowne i niestosowne i powodują wyraźny lęk.

• Powracające kompulsje (powtarzające się zachowania, których głównym celem jest zmniejszenie lęku i cierpienia)

• Obsesje lub kompulsje są czasochłonne

• Powodują cierpienie

• Prowadzą do pogorszenia funkcjonowania jednostki

Najczęstsze tematy obsesji i kompulsji u dzieci:

• Obsesje: zanieczyszczenie, zakażenie, brud, przemoc, urazy ciała, tematy religijne

• Np. ciągłe mycie rąk

• Kompulsje: mycie się, porządkowanie, układanie, powtarzanie zadań i sprawdzanie

• Rozpowszechnienie - około 2%.

Lękowe zaburzenie separacyjne:

• Specyficzne dla dzieci

• Oczywiste cierpienie i nadmierne obawy przed rozdzieleniem z osobami, do których dziecko jest przywiązane.

• Stała, nierealistyczna obawa, że coś złego może przydarzyć się głównemu obiektowi jego przywiązania.

• Objawy przez co najmniej 4 tygodnie

• Cierpienie w przypadku rozdzielenia z osobą opiekuna, z którym jest silnie związane.

• Nierealistyczne martwienie się o nią

• Niechęć chodzenia do szkoły

• Niechęć do samodzielnego zasypiania i spania

• Koszmary senne na temat rozłąki

• Skargi fizyczne, gdy ma dojść do rozłąki.

Ważne: etap rozwoju dziecka

• 6-8 m. - naturalnie dziecko bardzo potrzebuje obecności opiekuna, do którego jest przywiązane

• Zaburzenie - gdy np. taka sama potrzeba występuje w wieku 12 lat.

Fobie:

• Uporczywy silny lęk przed konkretnymi przedmiotami lub sytuacjami, które nie stanowią realnego zagrożenia

• W momencie kontaktu z przedmiotem fobii - reakcja walki lub ucieczki

• Osoby cierpiące na fobie starają się unikać kontaktu z bodźcami, ich fotografiami.

Kategorie fobii:

• Specyficzne (dawniej nazywane prostymi) - dotyczą zwierząt (pająki, węże), środowiska (wysokość, woda), krwi, zastrzyków, ran, sytuacji (winda, samolot), nietypowe (krztuszenie się, wymioty).

• Społeczne (sytuacje społeczne, w których dana osoba jest obserwowana przez innych, boi się kompromitacji lub upokorzenia - wystąpienia publiczne, relacje interpersonalne)

• Agorafobia (lęk przed napadami paniki oraz uruchamianiem reakcji walki lub ucieczki w sytuacji, z której wydostanie się może być trudne lub krępujące -otwarta i zamknięta przestrzeń) - Jest to lęk przed własną reakcją.

Osoby cierpiące z powodu fobii - wiedzą, że lęki są irracjonalne, ale nic nie mogą poradzić.

Przyczyny fobii:

• Genetyczne

• Traumatyczne doświadczenia

• Poczucie braku kontroli

Fobia szkolna:

• Lęki i unikanie dotyczy wyłącznie środowiska szkolnego

• Przedłużająca się absencja w szkole

• Poważny rozstrój emocjonalny

• Dziecko zostaje w domu za zgodą rodziców

• Nie ma zaburzeń zachowania i zachowań antyspołecznych

• Początek - objawy somatyczne, np. bóle brzucha, wymioty, nudności, biegunki, bóle głowy, omdlenia.

• Dolegliwości pojawiają się przed wyjściem do szkoły, a ustępują, gdy rodzice zgodzą się, by dziecko zostało w domu. Jeśli dziecko zostanie zmuszone do pójścia do szkoły - objawy nasilą się.

• Dziecko przekonuje siebie i rodziców, że przyczyną niechęci chodzenia do szkoły są trudne lekcje, niesprawiedliwi nauczyciele, złośliwi - racjonalizowanie.

• Postać ostra spowodowana silnym przeżyciem na terenie szkoły (np. wyszydzenie, drwiny)

• Postać przewlekła, narastające stopniowo, czasem poprzedzona przykrym epizodem na początku nauki.

Przyczyny przewlekłej fobii:

• Sytuacje trudne w domu rodzinnym

• Odrzucenie emocjonalne przez matkę (kompensacyjna opiekuńczość z ukrytą wrogością)

• Matka chce wierzyć w chorobę, aby zatrzymać dziecko w domu i się nim opiekować.

• Ojciec mało zaangażowany w sprawy rodziny, ambiwalentny stosunek do fobii dziecka (chce, by dziecko szybko wróciło ze szkoły, ale daje się przekonać, że to choroba jest przyczyną absencji dziecka w szkole.

Dziecko z fobią szkolną:

• Słaba struktura ego

• Wysoki egocentryzm

• Niska samoocena

• Nieprawidłowe widzenie siebie i świata

• Ciągłe oczekiwanie potwierdzenia własnej wartości

• Ryzyko wystąpienia fobii szkolnej zwiększa zmiana szkoły, wypadki losowe.

Leczenie fobii szkolnej:

• Psychoterapia dziecka i rodziców

• Wynik niepewny (nieprawidłowa socjalizacja dziecka)

• Wynik pomyślnego leczenia = powrót do szkoły.

Panika:

• Krótkotrwałe

• Nieoczekiwane

• Intensywne

• Nagłe epizody silnego lęku, obawy, dyskomfort

• 4 fizyczne lub poznawcze objawy przybierające na sile w ciągu pierwszych 10 minut.

• Reakcja organizmu jak w przypadku strachu, ale to „fałszywy alarm”

Objawy:

• Pocenie się

• Palpitacje serca

• Drżenie ciała

• Spłycony oddech

• Zawroty głowy

• Bóle w klatce piersiowej

• Bóle brzucha

• Drętwienie

• Dreszcz lub uderzenie gorąca.

• Mdłości

• Lek przed smiercią

Rodzaje ataków paniki:

• Nieoczekiwane, bez wcześniejszych oznak (bez wyraźnej przyczyny)

• Zdeterminowane sytuacją (zaraz po wystąpieniu czynnika)

• Wywołane sytuacyjnie (w odpowiedzi na bodźce, ale niekoniecznie zaraz po jego działaniu)

• Może towarzyszyć innym zaburzeniom lękowym.

Cykl paniki

Co odczuwam (reakcja alarmowa,

kołatanie serca, zawroty głowy)

O czym myślę, co się stanie, gdy zemdleję,

stracę panowanie nad sobą

Co robię, nie pójdę tam, ucieknę, pójdę do

DEPRESJA

Depresja - chorobowe obniżenie nastroju trwające długi czas (tygodnie, miesiące), któremu towarzyszy najczęściej:

• Dezorganizacja aktywności złożonej człowieka

• Przeżywanie własnej niewydolności człowieka

• Poczucie choroby

Pacjent cierpi z powodu: smutku, ubytku energii, zmniejszenia aktywności.

Zakres zainteresowania i koncentracja uwagi są obniżone, często pojawia się zmęczenie nawet przy małym wysiłku, towarzyszy temu często anhedonia, czyli niemożność przeżywanie przyjemności.

Elementami stałymi w depresji są zaburzenia snu i apetytu.

Obniżeniu ulega samoocena, często towarzyszy temu nieuzasadnione i irracjonalne poczucie winy i przekonanie o swojej małej wartości.

Obniżenie nastroju jest niezależne od zdarzeń bieżących i nie ulega większym zmianom w kolejnych dniach.

Rodzaje depresji:

• Do tej pory najczęściej mówiono o depresji reaktywnej i endogennej.

• Obecnie wg ICD-10 mówi się o epizodzie depresyjnym (łagodnym, umiarkowanym lub ciężkim) lub zaburzeniach depresyjnych nawracających, a zgodnie z DSM-IV o depresji wielkiej i depresji nerwicowej.

Nie ma oddzielnej klasyfikacji zaburzeń depresyjnych dla dzieci.

Depresja pojawia się w klasyfikacji DC-0-3 w odniesieniu do niemowląt i małych dzieci.

DSM-IV - te same kryteria dla dzieci i dorosłych

Depresja wielka:

1. Co najmniej jeden symptom zasadniczy

1. Dysforyczny, obniżony nastrój lub

2. Anhedonia - utrata zainteresowania tym, co dotychczas wykonywało się z przyjemnością.

2. Co najmniej 4 symptomy towarzyszące:

1. Zaburzenia łaknienia

2. Zaburzenia snu

3. Psychosomatyczne spowolnienie lub pobudzenie

4. Utrata zainteresowań

5. Męczliwość

6. Negatywne samopoczucie lub/i

7. Nadmierne poczucie winy

8. Trudności w koncentracji uwagi

9. Myśli lub czyny samobójcze.

Symptomy utrzymują się prawie każdego dnia przez ostatnie dwa tygodnie, powodując trudności w funkcjonowaniu społecznym jednostki.

Depresja nerwicowa - związana z ujemnym wpływem czynników natury psychologicznej.

• U dorosłych są to chroniczne zaburzenia nastroju (dysforia)

• U dzieci i adolescentów zamiast dysforii dominuje gniew i skłonność do irytacji.

• Co najmniej dwa symptomy towarzyszące:

• Negatywna samoocena

• Trudności w podejmowaniu decyzji, poczucie bezradności

• Zaburzenia łaknienia

• Zaburzenia snu

• Męczliwość

• Trudności w koncentracji uwagi.

• U dorosłych objawy utrzymują się co najmniej przez ostatnie dwa lata. U dzieci i adolescentów występuje co najmniej przez ostatni rok. Okresy normalnego (niedepresyjnego) funkcjonowania nie są dłuższe niż dwa miesiące.

Zmiany rozwojowe w zakresie symptomologii depresyjnej:

Okres rozwojowy	Symptomy
Niemowlęctwo	Smutek
Dzieciństwo	Zaburzenia nastroju (skłonności do irytacji, płaczliwość, smutek, itd.) objawy wegetatywne (bezsenność, utrata apetytu), zaburzenia zachowania (napady wściekłości, nieobecność zabawy w aktywności dziecka).
Młodszy wiek szkolny	Wstydliwość, poczucie winy, beznadziejności (po 8r.ż.) obniżona samoocena, nasilony samokrytycyzm, tendencje masochistyczne, wzrastająca tendencja do posługiwania się depresyjnym stylem poznawczym, problemy szkolne)
Adolescencja	Zaburzenia obrazu własnego ciała, obecność symptomów typowych dla depresji u dorosłych.

Rodzaje zaburzeń depresyjnych u dzieci związane z osiągniętym przez dziecko poziomem rozwoju:

• Typ afektywny, typowy w wieku do 8 lat, symptomy: smutek, poczucie bezradności, beznadziei

• Typ poznawczy - symptom: obniżona samoocena oraz częste myśli samobójcze (od 8 roku życia).

• Depresja z poczuciem winy (powyżej 11 roku życia)

Objawy depresyjne w różnych okresach rozwoju:

NIEMOWLĘCTWO:

• Atonia nastroju (zimna obojętność, bez płaczu)

• Atonia motoryczna (spowodowanie ruchowe, monotonia ruchów, uboga mimika)

• Ubóstwo interakcji (zerwanie komunikacji, brak reakcji ożywienia na widok opiekuna)

• Wrażliwość psychomotoryczna (biegunki, zapalenie górnych dróg oddechowych, zaburzenia apetytu)

Fazy depresji niemowląt:

• Aktywnego protestu

• Rozpaczy

• Depresyjnego zobojętnienia.

Depresja anaklityczna - brak wsparcia psychicznego niemowlęcia ze strony opiekuna, izolacja od matki.

Przyczyny depresji niemowląt:

• Separacja od opiekuna, opieka instytucjonalna

• Depresja matki

MŁODSZY WIEK SZKOLNY

• Utrata zainteresowań otoczeniem

• Drażliwość, gniew

• Samodeprecjacja (krytykowanie siebie)

• Problemy somatyczne

• Opuszczanie szkoły (częściej przy depresji wielkiej)

• Wraz z wiekiem (8-17) narasta poczucie zmęczenia, brak płaczu w sytuacji doznania krzywdy, irytacja

• U dzieci młodszych częściej myśli, a u starszych - czyny samobójcze.

Depresji towarzyszą:

• Zaburzenia lękowe (20-70%)

• Fobie szkolne

• Lęki separacyjne

• Moczenie nocne

Rozpowszechnienie depresji u dzieci w Polsce:

• 6,66% - w grupie 5latków.

• 11,34% - w grupie 10latków

• 28,15% - w grupie 13latków

• 19,25% - w grupie 17latków

Rozpowszechnienie depresji u dzieci w Ameryce:

• 1% - u przedszkolaków

• 2% - w grupie 6-12latków

• 4-8% - w grupach adolescentów

Różnice chłopcy - dziewczęta:

• 1:1 w dzieciństwie

• 1:2 w okresie dojrzewania

• Występowanie depresji wśród dzieci może mieć tendencję wzrostową.

Przyczyny depresji:

• Biochemiczne

• Podatność dziedziczona (występowanie rodzinne)

• Zmiany w mediatorach (serotonina, noradrenalina, dopamina)

• Społeczne

• Samotność i izolacja

• Przewlekła choroba, chroniczny ból, operacja

• Śmierć ukochanej osoby

• Wczesna utrata jednego z rodziców

• Kłopoty rodzinne

• Przemoc seksualna, emocjonalna lub fizyczna

• Udział w katastrofie, wypadku, wojnie.

• Behawioralne

• Rzadkie otrzymywanie wzmocnień

• Ograniczenie przyjemnych wydarzeń

• Ograniczenie bliskich kontaktów z rodzicami

• Psychologiczne

• Utrata poczucia własnej wartości

• Przesadnie negatywne spostrzeganie świata i relacji międzyludzkich

• Poczucie winy

• Strach przed porzuceniem, czy odrzuceniem

• Wewnętrzna złość, która nie została wyładowana

• Neurotyczność

• Negatywne wzorce myślenia (przypisywanie winy za niepowodzenia przyczynom wewnętrznym)

Poznawcze modele depresji

• Tzw. „poznawcza tradia depresyjna” (model Becka)

• Depresja wiąże się z negatywnym stosunkiem do:

• Samego siebie

• Świata

• Przyszłości

• Depresyjne schematy wyuczone w dzieciństwie lub w wieku dojrzewania są bezpośrednią przyczyną depresji. Są one rezultatem przeżyć traumatycznych, powtarzających się negatywnych doświadczeń, ocen innych ludzi, naśladownictwa.

• Poczucie beznadziejności i depresyjne style atrybucyjne: przypisywanie przyczyn negatywnych wydarzeń stałym, wewnętrznym, ogólnym właściwościom Ja.

• Bardzo krytyczne ocenianie siebie.

• Zniekształcenia w procesie przetwarzania informacji (nie myśli o negatywnych emocjach, jako czymś co można zmienić, raczej odwracają uwagę.

Inne przyczyny:

• Niedoczynność tarczycy

• Anemia

• Choroby somatyczne

• Depresja sezonowa

• Niektóre leki.

Model podatność - stres

• Biologiczne i genetyczne predyspozycje współdziałają z problemami rodzinnymi i zniekształceniami poznawczymi jednostki.

• Rola stresu - np. rozwód rodziców

• Przywiązanie lękowe - negatywne nastawienie do siebie (dziecko czuje się niekochane, niechciane, brak poczucia bezpieczeństwa) - wzrasta ryzyko depresji.

Depresja poporodowa:

• Smutek połogowy, poporodowy (50-75% kobiet) - częste wybuchy płaczu, nieoczekiwane obniżenie nastroju. Zwykle mija po kilku dniach.

• Depresja poporodowa (10-25% kobiet) - bardziej dotkliwa, długotrwała, obniżony apetyt, zaburzenia snu, brak odczuwania przyjemności, poczucie bezużyteczności, obniżenie zdolności myślenia i koncentracji. Trwa zwykle 6-8 tygodni, niekiedy nawet rok.

• Spadek poziomu hormonów sterydowych

• Częściej u kobiet z nasilonym lękiem (np. dziecko niechciane) lub stresem (np. przeprowadzki)

• Matki w depresji rzadziej przytulają dzieci

• W 2 roku życia większe ryzyko zaburzeń zachowania, pozabezpieczanego modelu przywiązania

• W 5 roku życia - ryzyko zaburzeń emocjonalnych - głównie u chłopaków.

Diagnoza u dzieci - bardzo trudna.

Konsekwencje depresji dla funkcjonowania intelektualnego, szkolnego:

• Trudności w koncentracji

• Pogorszenie pamięci

• Trudności w podejmowaniu decyzji

• Dolegliwości somatyczne

• Zmęczenie

• Gorsze wyniki w nauce

• Drugoroczność

• Niechęć do szkoły

Konsekwencje depresji dla funkcjonowania w rodzinie:

• Drażliwość

• Frustracja

• Agresja

• Gniew

• Konflikty

• Poczucie izolacji i odrzucenie

• Mniej pozytywnych wzmocnień

• Ucieczki z domu

Konsekwencje depresji dla funkcjonowania społecznego:

• Złość

• Gniew

• Kłótliwość

• Trudności interpersonalne

• Wycofanie

• Izolacja

• Odrzucenie (trudniej wyjść z depresji)

• Samotność

• Alkohol, narkotyki.

Leczenie:

• Pomoc najbliższych

• Stosowanie leków farmakologicznych

• Pomoc psychologiczna

• Psychoterapia analityczna

• Psychoterapia poznawczo-behawioralna.

Zaburzenia lękowe a depresja (Kendall)

Zaburzenia lękowe	Depresja
Nastawienie na przyszłość (antycypacja cierpienia) Negatywna samoocena Negatywny afekt Wzrasta poziom zachowań nieadaptacyjnych	Nastawienie na przeszłość (skupienie się na niepowodzeniach) Negatywna samoocena Negatywny afekt Redukcja poziomu aktywności.

Zachowania samobójcze (suicydalne)

• Wzrasta udział samobójstw dzieci i młodzieży.

• 2-10% młodzieży podejmuje próby samobójcze.

• Wśród dzieci do 12 roku życia jest niewiele samobójstw

• Wśród dorastających - znacznie częściej (przyczyna: kryzys tożsamości)

Społeczne uwarunkowania wzrostu częstości samobójstw dzieci i młodzieży:

• Przemiany społeczno-ekonomiczne

• Kondycja polskich rodzin

• Szczególnie dramatyczna sytuacja

Dzieci z rodzin dysfunkcyjnych:

• Czują się osamotnione

• Czują się zbędne, mają narzuconą rolę, której nie chcą

• Czują, że muszą same borykać się z problemami, które je przerastają.

Najczęstsze przyczyny aktów suicydalnych dzieci i młodzieży

• Brak wsparcia ze strony najbliższych w sytuacji zagrożenia

---