INFEKCJE SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH

Opis

Infekcje skóry i tkanek miękkich najczęściej powstają w miejscach urazu lub w obszarach uprzednio zmienionych chorobowo. Rokowanie zależy od wielu czynników między innymi od rodzaju urazu, czasu jego trwania, rozległości uszkodzenia skóry (wrota infekcji), obecności obcego materiału, stanu układu odpornościowego ustroju gospodarza.

Wywiad

Zagadnienia, na które należy zwrócić szczególną uwagę przy zbieraniu wywiadu od pacjenta z infekcją tkanek miękkich, obejmują lokalizację zmiany chorobowej, początek jej wystąpienia, dane dotyczące przebytego urazu lub zabiegu chirurgicznego, objawy towarzyszące (ból głowy, gorącz­ka, dreszcze, bóle mięśniowe, wzmożone napięcie mięśni), uprzednio sto­sowane leczenie, infekcje tężcem, schorzenia towarzyszące (cukrzyca, AIDS, schorzenia naczyń obwodowych, wenektomia, przeszczepy naczyń wieńcowych, rak, schorzenia zapalne jelit, stosowanie kortykosteroidów lub leków cytotoksycznych), wywiad dotyczący nadużywania alkoholu lub le­ków dożylnych, alergie (schorzenia alergiczne mogą ograniczać dobór an­tybiotyków lub innych leków).

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Zwrócić uwagę, czy pacjent nie znajduje się pod wpływem środków toksycznych, oraz ocenić stan psychiczny.

Ocena czynności życiowych. Gorączka, tachykardia, przyśpieszony od­dech, ortostatyczne zmiany ciśnienia wskazują na uogólniony charakter schorzenia.

Skóra. Badając skórę należy zwrócić uwagę na ewentualne występowanie zmian rumieniowych, tkliwości, wzmożonego ucieplenia skóry lub obrzęku, jak również miejsc, w których doszło do przerwania ciągłości skóry (grzybica stóp - nadżerki, rany, owrzodzenia). Obecność na skó­rze czerwonych smug wskazuje na zapalenie naczyń chłonnych (lym­phangitis). Objaw chełbotania oznacza możliwość tworzenia się ropni, podczas gdy trzeszczenia (crepitatio) są objawem infekcji tkanek głęb­szych z towarzyszącym wytwarzaniem gazu. Należy określić rodzaj występującej wydzieliny (ilość, wygląd, zapach).

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Zwrócić uwagę na występowanie zaczer­wienienia, obrzęku lub tkliwości skóry twarzy, jak również ocenić gałki oczne i oczodoły. Dalsze badanie obejmuje ocenę stanu nerwów czasz­kowych (ograniczenie ruchomości gałek ocznych może być wywołane stanem zapalnym tkanek oczodołu). Należy stwierdzić lub wykluczyć zapalenie ucha środkowego, infekcję zatok, okołozębowe ogniska za­palne, infekcję w obrębie jamy ustnej lub gardła. Wymienione stany mogą być źródłem infekcji rozprzestrzeniającej się do skóry.

Szyja. Sprawdzić, czy nie ma obrzęku, adenopatii lub objawów oponowych.

Serce. Osłuchać pod kątem szmerów (schorzenia zastawek lub zapalenie wsierdzia - endocarditis).

Odbyt. W badaniu uwzględnić ewentualne występowanie rumienia, pęk­nięć lub rozpadlin odbytu, tkliwości (wymienione objawy mogą suge­rować tworzenie się ropni okołoodbytniczych lub kulszowo-odbytni­czych).

Kończyny. Ocenić stan nerwów i naczyń (szczególnie ważne w przypadku urazu lub podejrzenia infekcji o głębszej lokalizacji). Zanokcica (paro­nyhia) jest infekcją obejmującą wały paznokciowe.

Badania diagnostyczne

Pełna morfologia krwi. W przebiegu infekcji skóry lub tkanek miękkich wynik badania ma niewielkie znaczenie; czasem obserwuje się zwięk­szoną liczbę leukocytów z przesunięciem w rozmazie w lewą stronę.

Posiew krwi. Wskazany w przypadku ogólnoustrojowego rozprzestrzenia­nia się infekcji.

Barwienie metodą Grama. Metoda diagnostyczna przydatna do badania wydzieliny.

Posiewy mikrobiologiczne materiału ropnego. Wykonywanie posiewów treści ropnej nie jest zasadniczo konieczne w przypadkach zapalenia mieszków włosowych lub ropni skóry z wyjątkiem stanów o ostrym przebiegu oraz stanów obniżenia odporności. U pacjentów z cukrzycą lub obniżoną odpornością należy rozważyć wykonanie posiewów w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych.

Biopsja igłowa. Znaczenie diagnostyczne badania materiału uzyskanego na drodze aspiracji igłowej z pogranicza zmiany chorobowej jest niewiel­kie. W przypadku wątpliwości co do istnienia ropnia aspiracji materia­łu należy dokonać w obszarze całej zmiany.

Miano antystreptolizyny O. Badanie to może być pomocne w rozpozna­waniu infekcji paciorkowcowej.

Badanie w świetle lampy Wooda. Metoda ta jest pomocna w rozpoznawaniu łupieżu rumieniowego (erythrasma, infekcja wywoływana przez drobno­ustrój Corynebacterium minutissimum) oraz infekcji grzybiczych.

Badania radiologiczne. Przydatne w przypadku infekcji wywołanych przez drobnoustroje wytwarzające gaz, w zapaleniu szpiku kostnego oraz przy podejrzeniu obecności ciała obcego. Wskazane również w przypadku złamań oraz nieprawidłowości w zakresie przestrzeni stawowych (np. rany gryzione). Wykonanie tomografii komputerowej zaleca się u pa­cjentów z podejrzeniem infekcji oczodołów.

Rozważania szczegółowe

Zapalenie tkanki podskórnej (cellulitis)

Najczęstszą przyczyną zapalenia tkanki podskórnej jest infekcja wywołana przez gronkowca złocistego (S. aureus) lub paciorkowce β-hemolizujące z grupy A. Infekcja charakteryzuje się występowaniem rumienia ulegające­go blednięciu, wzmożonym uciepleniem oraz tkliwością skóry; może mieć charakter ograniczony lub rozsiany. Bakterie Gram-ujemne (E. coli, Pseu­domonas, Klebsiella, Enterobacter) mogą wywoływać zapalenie tkanki pod­

skórnej u pacjentów, u których stwierdza się występowanie innych schorzeń podstawowych (cukrzyca, choroba naczyń obwodowych), lub u osób nad­uiywających leków dożylnych. Poniżej przedstawiono szczegółową klasy­fikację postaci zapalenia tkanki podskórnej.

Lynrphangitis. Jest to zapalenie naczyń chłonnych, występujące najczęściej w obrębie kończyny. Czynnikiem wywołującym może być zarówno pacior­kowiec grupy A (częściej), jak i gronkowiec złocisty (S. aureus). Schorze­nie charakteryzuje się występowaniem zaczerwienionych, tkliwych smug w obrębie skóry pokrywającej zmienione zapalnie naczynia chłonne oraz powiększeniem węzłów chłonnych.

Róża (erysipelas, ogień św. Antoniego). Jest wynikiem infekcji wywołanej przez paciorkowce grupy A, prowadzącej do rozwoju bolesnego, powierz­chownego zapalenia skóry i tkanki podskórnej. Brzegi zajętego obszaru są wałowato uniesione oraz ostro odgraniczone od przylegającej nie zmienio­nej skóry. Róża lokalizowała się najczęściej w obrębie twarzy, jednak ten­dencja ta uległa zmianie i obecnie schorzenie najczęściej występuje .w ob­rębie kończyn dolnych. Infekcji towarzyszą objawy ogólnoustrojowe (ból, dreszcze, wysoka gorączka, objawy ogólnego rozbicia, wzmożone napięcie grup mięśni w obszarach zainfekowanych).

Różyca (erysipeloid). Infekcja jest wywoływana przez drobnoustrój zwany włoskowcem różycy (Erysipelothrix rlrusiopathiae) i manifestuje się jako stan zapalny skóry i tkanki podskórnej rąk i/lub palców (skóra przybiera sinoczerwone

zabarwienie). Na infekcję narażone są osoby mające częsty kontakt z surowym mięsem (np. rzeźnicy i rybacy).

Łupież rumieniowy (erythrasma). Jest to przewlekła powierzchowna infek­cja skóry wywołana przez Corynebacterium minutissimum. Najczęściej do­tyczy obszarów wyprzeniowych (pachwiny, pachy, przestrzenie międzypal­cowe stóp, fałdy podsutkowe u kobiet). Zmiany przybierają postać dobrze odgraniczonych ognisk o różowym lub brązowawym zabarwieniu.

Vibrio vulnifrcus. Infekcja pojawia się w następstwie ekspozycji na słoną wodę i przebiega w postaci szybko rozprzestrzeniającego się zapalenia tkan­ki podskórnej, najczęściej w obrębie kończyn. U wielu osób zakażonych współistnieją schorzenia wątroby.

Infekcje wywołane bakteriami posiadającymi zdolność wytwarzania gazu. Są one wynikiem kolonizacji bakteriami Gram-ujemnymi lub bakteriami beztlenowymi i Gram-ujemnymi jednocześnie. Infekcje te często współist­nieją z cukrzycą, nadużywaniem leków dożylnych, niedokrwieniem, uraza­mi lub przebytymi zabiegami chirurgicznymi w obrębie brzucha lub krocza. Podczas gdy laseczka tężca (Clostridium tetani, patrz podrozdział 9.8) wy­kazuje częsty związek z głębokimi infekcjami, bakterie z rodzaju Entero­bacter, Pseudomonas, beztlenowe paciorkowce i bakteroidy są zdolne do wytwarzania gazu w razie zaistnienia sprzyjających warunków. Charaktery­styczna dla tego rodzaju infekcji jest obecność gazu w obrębie tkanki pod­skórnej, gaz ten można wybadać palpacyjnie (charakterystyczne trzeszcze­nia w obrębie zajętej tkanki - crepitatio) lub uwidocznić w badaniu rent­genowskim.

Piodermia zgorzełinowa (pyodermia gangrenosum). Jest to schorzenie o podłożu prawdopodobnie autoinnnunologicznym, obserwowane częściej u osób z zapalnymi schorzeniami jelit, reumatoidalnym zapaleniem stawów lub białaczką. Rozpoczyna się wystąpieniem niewielkiego wykwitu w po­staci krosty, grudki lub krwotocznego pęcherza, który następnie gwałtownie się powiększa, ulegając przekształceniu w rozległe owrzodzenie o obrzęk­niętych, ciemno zabarwionych, uniesionych brzegach, ze zmianami rumie­niowymi w obrębie otaczającej je skóry.

Inne rodzaje zapalenia tkanki podskórnej. Zapalenie tkanek oczodolu.

Rany gryzione

Powstają one najczęściej w wyniku ugryzień przez psy (80% opisywanych przypadków), koty oraz ludzi. Zasadniczym powikłaniem są infekcje lub uszkodzenia leżących głębiej ścięgien, nerwów, naczyń krwionośnych, sta­wów i kości. Pomimo jednakowego mechanizmu powstawania urazu ugry­zienia spowodowane przez organizmy należące do różnych gatunków mają specyficzną etiologię, jak również charakterystyczne implikacje kliniczne i terapeutyczne. Większość ugryzień spowodowanych przez psy ma postać rany miażdżonej, podczas gdy ugryzienia kotów związane są z występowa­niem głębokich urazów typu przeszywającego (rany kłute). Ugryzienia wy­wołane przez ludzi najczęściej powstają podczas sprzeczek, bójek lub kon­taktów płciowych. Ugryzienia spowodowane przez ludzi i koty są bardziej podatne na infekcje niż te spowodowane przez psy.

Najczęstszym czynnikiem infekującym ugryzienia wywołane przez psy i koty jest Pasteurella multocida, bakteria Gram-ujemna bytująca w pysku tych zwierząt. Infekcja rozwija się w ciągu 24-48 godz. od ugryzienia i ma­nifestuje się głównie jako zapalenie tkanki podskórnej w miejscu ugryzienia (zaczerwienienie, obrzęk, obecność wydzieliny, limfadenopatia). Objawom miejscowym mogą towarzyszyć dolegliwości ogólne w postaci gorączki, dreszczy, wyczerpania. Następstwem ugryzień przez psy i. koty bywa rów­nież przeniesienie Capnocytophagia canimorsus (DF-2), pleomorficznej pałeczki Gram-ujemnej, którą uważa się obecnie za drobnoustrój prowoku­jący występowanie sepsy o piorunującym przebiegu (25% współczynnik śmiertelności) u pacjentów z upośledzeniem odporności (szczególnie u osób pozbawionych śledziony). Flora bakteryjna skóry osoby pogryzionej, złożo­na głównie z gronkowców i paciorkowców, jest odpowiedzialna za wystę­powanie infekcji opóźnionych, tzn. rozwijających się po upływie 24 godz. od momentu ugryzienia. W około 50% ran spowodowanych ugryzieniami zwierząt stwierdza się występowanie różnorodnych organizmów patogen­nych. W następstwie ugryzienia lub zadrapania przez kota może dojść do rozwoju tzw. choroby kociego pazura (cat scratch disease), polegającej na bolesnym powiększeniu okolicznych węzłów chłonnych.

Ugryzienia spowodowane przez ludzi stanowią poważny problem. Pa­cjenci niechętnie się do nich przyznają (ugryzienia często towarzyszą ude­rzeniom pięścią w twarz). Przy leczeniu urazów ręki, skóry głowy lub genitaliów wymagana jest więc większa doza podejrzliwości. Wczesne in­fekcje wikłające rany po ugryzieniach przez ludzi wywoływane są mieszaną (tlenową i beztlenową) florą bakteryjną. Drobnoustrojem charakterystycz­nym dla tych zakażeń jest Eikenella corrodens, beztlenowa pałeczka Gram­-ujemna. Częste powikłanie ugryzień spowodowanych przez ludzi to prze­niesienie infekcji wirusem zapalenia wątroby typu B, nie istnieją natomiast doniesienia o zarażeniu zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS) tą drogą. Niewinnie wyglądający uraz będący wynikiem ugryzienia może szybko przybrać postać infekcji o piorunującym przebiegu (zwłaszcza gdy ugryzienie dotyczy ręki).

Ropień (abscessus)

Ropnie skóry mają charakter ograniczonego nagromadzenia ropy i są na­stępstwem zablokowania odpływu wydzieliny z powierzchownych gruczo­łów zewnątrzwydzielniczych (gruczoły apokrynowe, łojowe), gruczołów Bartholina, gruczołów śluzowych odbytu lub przewodów wyprowadzają­cych gruczołów mlekowych. Rodzaj bakterii odpowiedzialnych za wywoła­ nie infekcji jest uwarunkowany florą bakteryjną danej okolicy ciała. Ropnie spowodowane bakteriami beztlenowymi są związane z infekcją powierzchni błon śluzowych (śluzówka ust, odbytu), podczas gdy ropnie powstające w wyniku urazów skóry

zawierają bakterie tlenowe (S. aureus, Streptococ­cus). Dwoinki rzeżączki bywają izolowane z ropni powstających w obrębie krocza - szczególnie ropni gruczołów Bartholina - oraz z ropni okołocew­kowych. Ponadto w niektórych przypadkach

występuje utrudnienie odpły­wu wydzieliny z torbieli wrodzonych, prowadzące do rozwoju infekcji i wytworzenia się ropnia (np. torbiel pilonidalna). Obecność ciała obcego może prowadzić do powstawania ropni nawrotowych lub być przyczyną bardzo wolnego gojenia się zmiany. Osoby nadużywające leków dożylnych są szczególnie narażone na tworzenie się ropni w wyniku infekcji skórnych (przy wielokrotnym naruszaniu ciągłości powłok skórnych). Infekcje bak­teryjne mogą również dotyczyć przydatków skóry, np. mieszków włoso­ wych. Czyrak (carbmnculus) stanowi zespół ropni połączonych głębokimi przetokami,-przy czym zmiana może sięgać tkanki podskórnej. Ropnie mnogie pach (hidradenitis suppurativa) polegają na nawrotowym występo­waniu ropni gruczołów potowych apokrynowych. Szczególnie predyspono­wane do wystąpienia tego schorzenia są okolice pach i pachwin.

Pacjenci, u których wytworzyły się ropnie, zgłaszają charakterystyczne dolegliwości w postaci bólu, zaczerwienienia, wzmożonego ucieplenia tka­nek w obszarach objętych zmianami, jak również miejscowego obrzęku.

Badaniem palpacyjnym ropnia stwierdza się tkliwość oraz objaw chełbota­nia. Objawy te nie powinny się jednak odnosić do głębiej leżących tkanek oraz mięśni. Występujące w trakcie badania uczucie nasilonego dyskomfor­tu ze strony głębiej zlokalizowanych tkanek wskazuje na istnienie poważ­niejszej infekcji (martwicze zapalenie powięzi, zgorzel gazowa). Ropnie okołoodbytnicze często stwarzają trudności diagnostyczne (zajmują najczę­ściej bardziej rozległy obszar niż wykazywałoby to początkowe badanie). Mogą również zostać łatwo przeoczone w trakcie badania fizykalnego.

Leczenie

W zależności od rodzaju infekcji terapia może wymagać postępowania zarówno zachowawczego, jak i chirurgicznego (stosowania antybiotykote­rapii, antytoksyn, oczyszczania mechanicznego, tlenoterapii hiperbarycznej lub innych metod). Należy się upewnić, czy pacjent przeszedł wymagane szczepienia przeciwtężcowe. W razie potrzeby zleca się pacjentowi właściwe leki przeciwbólowe.

Rodzaj i droga podawania antybiotyków są zdeterminowane patogenem wywołującym daną infekcję, jej rozległością, jak również ogólnym stanem pacjenta. Zapalenie tkanki podskórnej o nasileniu łagodnym do umiarkowa­nego oraz zapalenie naczyń chłonnych (lymphangitis) u pacjentów z obni­żoną odpornością bez objawów toksemii mogą być leczone w trybie ambu­latoryjnym antybiotykami działającymi przeciw gronkowcom i przeciw paciorkowcom. Mogą to być: dikloksacylina (250-500 mg p.o. co 6 godz. przez 10 dni), amoksycylina z kwasem klawulanowym (250-500 mg p.o. co 6 godz.), cefaleksyna (250-500 mg p.o. co 6 godz. przez 10 dni), cefadrok­syl (1,0-2,0 g p.o. 1 X dziennie przez 10 dni)

lub erytromecyna (250-500 mg p.o. co 6 godz. przez 10 dni). Wspomagające metody lecznicze obejmu­ją unieruchomienie zainfekowanej kończyny, utrzymywanie jej w pozycji uniesionej, stosowanie ciepłych, wilgotnych okładów, w razie potrzeby podawanie środków przeciwbólowych.

Pacjenci z zapaleniem tkanki podskórnej oraz objawami toksemii (bez współistniejącego innego schorzenia) wymagają stosowania podstawowej terapii podtrzymującej oraz antybiotykoterapii dożylnej. Lekami z wyboru są penicylinazooporne penicyliny syntetyczne (nafcylina 1,0-2,0 g i.v. po­dawana co 4-6 godz.) lub cefalosporyny I generacji (cefazolin 1,0-2,0 g i.v. co 8 godz.). Antybiotykoterapia alternatywna obejmuje stosowanie klindamycyny i wankomycyny w dawce 1,0 g i.v. w odstępach 12-godzinnych.

Lekiem preferowanym w leczeniu róży jest penicylina (2-20 mln j. dzien­nie, w dawkach podzielonych i podawanych dożylnie co 4-6 godz.). U pacjen­tów wykazujących nadwrażliwość na penicylinę stosuje się erytromycynę.

U pacjentów z cukrzycą lub obniżoną odpornością cierpiących na zapa­lenie tkanki podskórnej, zwłaszcza w obrębie stóp, należy brać pod uwagę możliwość infekcji wielobakteryjnej. Szybka konsultacja chirurgiczna ma za­sadnicze znaczenie przy podejrzeniu martwiczego zapalenia tkanki podskór­nej, zapalenia spowodowanego bakteriami wytwarzająymi gaz lub martwicy mięśni wywołanej przez paciorkowce. W przypadku ostrego przebiegu infek­cji i/lub dołączenia się objawów toksycznych należy zastosować imipenem z cylastatyną (500 mg i.v. co 6 godz.), tykarcylinę z kwasem klawulanowym (3,1 g i.v. co 6 godz.), piperacylinę z tazobaktamem (3,375 g i.v. co 6 godz.) lub penicylinę penicylinazooporną łącznie z antybiotykiem aminoglikozydo­wym (lub aztreonamem) i klindamycyną (600 mg i.v. co 8 godz.).

Leczenie ugryzień jest uzależnione od rodzaju rany, jej lokalizacji ana­tomicznej oraz czasu, który upłynął od chwili jej zadania. Istnieją jednak pewne zasady ogólne odnoszące się do wszystkich rodzajów ran spowodo­wanych ugryzieniem: ranę należy oczyścić i przepłukać roztworem soli fizjologicznej oraz skontrolować pod kątem obecności uszkodzonych tka­nek (zmiażdżenie, szarpnięcie) oraz występowania ciał obcych; trzeba też zbadać, czy nie doszło do uszkodzenia ścięgien, stawów, kości oraz naczyń krwionośnych, usunąć tkanki martwicze (w przypadku urazów twarzy prze­biegających z wytworzeniem znacznych ilości tkanek martwiczych należy zasięgnąć konsultacji chirurga plastyka). Urazy w obrębie rąk są szczegól­nie niebezpieczne pod względem możliwości uszkodzenia ścięgien i ner­wów. Kończyny, w obrębie których doszło do powstania ran, powinny być unieruchomione i utrzymywane w pozycji uniesionej. Zawsze należy roz­ważyć przeprowadzenie postępowania profilaktycznego przeciwko wściek­liźnie.

Decyzję o pierwotnym zamknięciu rany powinno się podejmować indy­widualnie. Szczególnie można ją rozważyć w odniesieniu do ran o dużym znaczeniu kosmetycznym i niskim ryzyku wystąpienia infekcji, np.: ugry­zień spowodowanych przez zwierzęta (jeżeli od momentu zadania rany nie upłynęło więcej niż 12 godz.), urazów twarzy, skóry głowy, tułowia oraz bliższych części kończyn, jak również rozległych ran z rozdarciem tkanek łatwych do oczyszczenia i zdezynfekowania.

Wysokie ryzyko wystąpienia infekcji dotyczy ran gryzionych i zadra­pań spowodowanych przez koty, ugryzień przez ludzi (choć szpecące rany zadane w obrębie twarzy mogą być przed upływem 12 godz. zamknięte chirurgicznie), wszystkich ran po upływie 12 godz. od ich zadania, ran miażdżonych i kłutych oraz

ran w obrębie ręki, nadgarstka lub stopy. Do grupy pacjentów o wysokim ryzyku wystąpienia infekcji zalicza się osoby powyżej 50 roku życia, pacjentów chorujących na cukrzycę, alkoholików, osoby z osłabioną odpornością oraz schorzeniami obwodowych naczyń krwionośnych. Należy również pamiętać, że opóźnione zamknięcie rany można wykonać w ciągu 3-5 dni.

Stosowanie antybiotykoterapii jest wskazane w przebiegu zainfekowa­nych ugryzień spowodowanych przez ludzi i zwierzęta. W leczeniu ran za­tnfekowanych o poważnym przebiegu powstałych w wyniku ugryzień zada­nYch przez ludzi, koty i psy należy stosować antybiotyki pozajelitowo. Zalecane są cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji, takie jak: cefoksy­tyna, cefuroksym lub ceftriakson, bądź też ampicylina z sulbaktamem czy tykarcyklina z kwasem klawulanowym. Konieczność profilaktycznego stoso­wania antybiotyków nie została ostatecznie dowiedziona. Należy je rozwa­żyć u pacjentów wysokiego ryzyka, u osób z protezami lub schorzeniami zastawek serca lub stawów oraz u chorych z zaburzeniami czynności śle­dziony. Amoksycylina z kwasem klawulanowym w dawce 250-500 mg p.o. 3 X dziennie przez 5 dni spełnia wymagania idealnego leku stosowanego profilaktycznie przy ugryzieniach spowodowanych przez ludzi, psy i koty. Podawanie wyłącznie cefalosporyn pierwszej generacji nie zawsze jest odpowiednie w przypadku ugryzień spowodowanych przez zwierzęta, nato­miast leczenie ugryzień spowodowanych przez ludzi wymaga stosowania antybiotyków penicylinazoopornych, ponieważ w tego typu ranach często występują bakterie wytwarzające β-laktamazę.

W razie stwierdzenia ropnia należy zawsze pamiętać o możliwości powikłań w postaci zajęcia głębszych tkanek lub infekcji o ostrym prze­biegu. Chociaż nacięcie i drenaż należą do zabiegów prostych i ko­niecznych do prawidłowego leczenia ropni, jednak zasadniczo nie po­leca się ich wykonywania na oddziałach ratunkowych w następujących stanach: ropień okołoodbytniczy i kulszowo-odbytniczy, ropnie około­cewkowe, ropnie twarz niebezpiecznie zlokalizowane (trójkąt nosowo­-wargowy i poniżej oraz okolica gładyszki - glabella - i powyżej), ropień okolicy oczodołu, głęboko umiejscowione ciało obce, ropnie zlo­kalizowane w pobliżu ważnych naczyń i nerwów (tętniak naczynia szyi może być błędnie rozpoznany jako ropień) oraz ścięgien. W razie wąt­pliwości co do prawidłowego rozpoznania ropnia należy najpierw prze­prowadzić próbną aspirację treści. Nacięcie ropnia wykonuje się w miejscu największego wybrzuszenia, w kierunku zgodnym z przebie­giem linii napięcia skóry, stosując ostrze nr 11. Należy się upewnić, czy nacięcie zostało wykonane właściwie (1-2 cm), przestrzeń nacięte­go ropnia rozszerzyć nożyczkami Mayo oraz oczyścić z tkanek martwi­czych. Należy przepłukać wnętrze ropnia, a następnie założyć sączek, gazę z jodoformem lub inny materiał o podobnych właściwościach.

Przeprowadzenie wstępnego leczenia ropnia za pomocą antybioty­ków zaleca się u pacjentów z obniżoną odpornością, objawami posocz­nicy, protezami zastawek lub stawów oraz z chorobą reumatyczną lub schorzeniami zastawek serca. Właściwe postępowanie w takiej sytuacji polega na zastosowaniu cefalosporyny 1 generacji (cefazolina 1,0 g i.v.) lub preparatu łączącego amoksycylinę z inhibitorem (3-laktamazy (am­picylina z sulbaktamem w dawce 1,5-3,0 g i.v.). Wstępna antybiotyko­terapia powinna być rozpoczęta na 30 min przed planowanym zabie­giem chirurgicznego nacięcia ropnia. Można rozważyć kolejne podanie antybiotyku doustnie po upływie 6 godz. W razie potwierdzenia infek­cji wywołanej bakteriami Gram-ujemnymi (ropień okolicy brzucha lub okolicy moczowo-płciowej) Amerykańskie Towarzystwo Kardiologicz­ne zaleca przeprowadzenie profilaktyki zapalenia wsierdzia - podanie ampicyliny w dawce 2,0 g i.v. łącznie z gentamycyną w dawce 1,5

mg/kg i.v. (nie przekraczając dawki 80 mg) na 30 min przed zabiegiem nacięcia ropnia. Schemat ten powinno się powtórzyć po upływie 8 godz. Konieczność stosowania leczenia profilaktycznego u osób bez schorzeń towarzyszących nie została udowodniona.

Kryteria hospitalizacji

Wskazania do hospitalizacji pacjenta w celu prowadzenia leczenia dożylne­go są określane na podstawie intensywności objawów toksycznych (należy hospitalizować pacjentów z objawami ogólnymi), stanu zckladu odporno­ściowego (w stosunku do pacjentów z obniżoną odpornością stawiane są niższe kryteria kwalifikujące do hospitalizacji) oraz przewidywanej współ­pracy ze strony pacjenta (należy się upewnić, czy pacjent sprosta wymo­gom ambulatoryjnego reżimu terapeutycznego).

Niezależnie od przestrzegania ogólnych kryteriów hospitalizacji zaleca się ze względów bezpieczeństwa rozważyć wskazania do hospitalizacji u wszystkich pacjentów z ranami po ugryzieniu przez człowieka w obrębie ręki z wyraźnymi objawami infekcji, z przerwaniem ciągłości torebki stawo­wej lub uszkodzeniami ścięgien. W razie wątpliwości należy zasięgnąć konsultacji specjalisty w dziedzinie chirurgii.

Należy hospitalizować pacjentów z ropniami zlokalizowanymi w obsza­rach o wysokim ryzyku (twarz: trójkąt nosowo-wargowy, okolice gładyszki, okolice oczodołu; okolice odbytu, okolica kulszowo-odbytnicza, obszar okołocewkowy) oraz pacjentów ze zmianami w pobliżu narządów ważnych życiowo.

Wszyscy pacjenci wypisani ze szpitala po leczeniu powinni zgłaszać się po 24 godz. na wizyty kontrolne.

1

---