Seminarium: Zakażenie tkanek miękkich i skóry
1. Czynniki obronne skóry
- Flora naturalna skóry
2. Czynniki predysponujące do wystąpienia zakażenia
3. Etiologia i epidemiologia najczęstszych zakażeń
- Najczęstsze bakteryjne choroby skóry
- Martwica skóry i tkanki podskórnej
- Zakażenia ran oparzeniowych
- Zakażenia ran pooperacyjnych
- Najczęstsze choroby skóry o etiologii wirusowej
- Najczęstsze choroby skóry o etiologii grzybiczej
4. Diagnostyka
- Rodzaje materiałów diagnostycznych
- Sposoby pobierania materiałów
- Ogólne zasady postępowania diagnostycznego w celu wykrycia najczęstszych patogenów
5. Antybiotykoterapia ( z uwzględnieniem ogólnych zasad obowiązujących w leczeniu zakażeń)
ad.1. Czynniki obronne skóry
Kwaśne pH skóry
Lizozym
Obecność naturalnej mikroflory skóry
Stałe złuszczanie się skóry i warstwy rogowej
Powierzchniowe wysychanie
Obecność kwasów tłuszczowych w wydzielinie łojowej
Flora:
Ziarenkowce G(+)
Micrococcus
Staphylococcus ( koagulazo(-) )
Streptococcus ( paciorkowce zieleniejące,
Streptococcus vidrans )
Maczugowce
Tlenowe
Beztlenowe
Drożdżaki
lipofilne( Pityrosporium ovale i orbiculare)
z rodzaju Candida (albicans)- kolonizują skórę okolic wilgotnych
ad.2. Czynniki predysponujące do wystąpienia zakażenia
Przerwanie lub brak obrony miejscowej
( urazy, wzmożony łojotok, pocenie,
nieprawidłowe rogowacenie )
Stan wyniszczenia organizmu
Antybiotykoterapia
Współistnienie innych chorób
ad. 3.Etiologia i epidemiologia najczęstszych zakażeń
Zakażenia bakteryjne
Zakażenia wirusowe
Zakażenia grzybicze
Zakażenia ran pooperacyjnych
Zakażenia ran oparzeniowych
Martwice skóry i tkanki podskórnej
3a. Najczęstsze bakteryjne choroby skóry są spowodowane:
-Staphylococcus aureus
-Streptococcus pyogenes
-Pseudomonas aeruginosa
-Erysipelotrix rhusiopathiae
-Corynebacterium minutisimum
-Actinomyces israeli
-Propionibacterium acnes
Liszajec zakaźny
Etiopatogeneza: Staphylococcus aureus , Staphylococcus pyogenes, Staphylococcus B
Czynniki predysponujące: uszkodzenia skóry lub miejscowe osłabienia odporności np. katar, wypryski na twarzy.
Droga zakażenia: bezpośredni kontakt z chorym, przedmioty używane przez chorego, również przez błony śluzowe nosa i gardła.
Patogeneza: uszkodzenia skóry spowodowane pozakomórkowymi produktami bakteryjnymi- egzotoksyny paciorkowców (streptolizyna, streptokinaza) bądź gronkowce (eksfoliatyna)
Objawy kliniczne:
- Odmiana pęcherzykowa: krótkotrwałe o cienkich ścianach pęcherzyki na podłożu rumieniowym, przechodzące w krosty i nadżerki pokryte żółtawymi strupami. W wyniku zlewania się zmian powstają większe ogniska.
- Odmiana pęcherzowa: jest formą trwalszą, w której występują pęcherze wielkości kilku centymetrów. Po ich pęknięciu tworzą się strupy
Leczenie: leczenie miejscowe (usunięcie strupów/pęcherzy, zewnętrzne leki przeciwbakteryjne), ciężkie przypadki- antybiotyki (np. penicylina odporna na działanie penicylinazy)
Niesztowica-ecthyma
Etiologia: zakażenie paciorkowcowo-gronkowcowe(staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes)
Czynniki predysponujące: czynniki predyspozycyjne, jak: niedożywienie, brak higieny, wilgotny gorący klimat, odpowiedni mikroklimat skóry (buty z cholewami, wilgotność), wyprysk, zaburzenia krążenia.
Obraz kliniczny: zmiana skórna występuje najpierw w postaci powierzchniowo umiejscowionego zakażenia (pęcherze), a następnie przejawia się rozwojem wydrążonego głęboko owrzodzenia.
Najczęstsza lokalizacja: zmiany są umiejscowione przeważnie na podudziach, także tułów, pośladki, rzadko kończyny górne.
Zespół oparzonej skóry (Staphylococcal scalded skin syndrome) SSSS
Etiologia: Choroba powodowana przez Staphylococcus aureus i jego egzotoksynę- eksfoliatynę .
Patogeneza: Toksyna wywołuje tworzenie się dużych pękających pęcherzy, powodujących oddzielenie dużych obszarów skóry, uszkadzając znaczną powierzchnię ciała.
Choroba najczęściej dotyka dzieci, przeważnie jest to zakażenie szpitalne.
Figówka
Jest to gronkowcowe (S.aureus) zapalenie mieszków włosowych skóry wargi górnej
i brody owłosionej.
Objawy kliniczne: Liczne grudki i krosty tkwią w ujściach mieszków włosowych (każda jakby przebita włosem), częściowo zasychają w strupy, mogą tworzyć nacieki i guzy ropne.
Zapalenie mieszków włosowych
Powierzchniowe lub głębokie zakażenie mieszków włosowych bakteriami, które wnikają z zewnątrz przez mieszek włosa i ujścia przyległych do włosów gruczołów łojowych.
Szczególne podatne na powstawanie stanu zapalnego mieszków włosowych są miejsca ocierane przez odzież jak kark i plecy.
Ograniczone zapalenie mieszka włosa -folliculitis,
Folliculitis+ odczyn zapalny otaczającej skóry- perifolliculitis.
W przypadku kiedy stan zapalny przekracza wielkość wiśni, a zmiany są głębokie i dotyczą również tkanki około mieszkowej wówczas stan taki określany jest jako furunculus, potocznie jako czyrak
Etiologia: Staphylococcus aureus
Róża
najpoważniejsza z chorób skóry wywołanych przez paciorkowce (rzadko gronkowce). Najczęstszym umiejscowieniem choroby jest twarz, ale róża może występować także na kończynach i tułowiu, często w okolicy rany.
Patogeneza
Wrotami zakażenia mogą być istniejące zmiany skórne: wyprysk twarzy, uszu, uszkodzenia błony śluzowej, grzybica międzypalcowa, zranienia skóry („róża przyranna”). Rozszerzenie następuje przez ciągłość drogami chłonnymi skóry. Może występować miejscowe uszkodzenie skóry spowodowane egzotoksyną (może to być również działanie odległe).
Obraz kliniczny
• Skóra: zmiany w postaci powierzchniowego, przeważnie ostro ograniczonego ogniska z odnogami w kształcie języka (zaczerwienienie, obrzęk, zwiększone ocieplenie), a w ciężkich przypadkach z tworzeniem się pęcherzy z zawartością surowiczą, krwistą i ropną lub z objawami martwicy oraz zgorzeli. Miejscowe węzły chłonne są powiększone i obrzęknięte.
Zespół zielonego paznokcia
Etiologia: Pseudomonas aeruginosa
Objawy kliniczne: Płytka paznokciowa zabarwiona na zielono. Przyczyną zabarwienia paznokci są produkowane przez Pseudomonas aeruginosa fluoresceina i piocyjanina .
Często w tego typu schorzeniacjh występuje onycholiza- oddzielenie się płytki paznokciowej od łożyska w jej części dystalnej i/lub bocznej
Różyca (erysipelas suum)
Etiologia: Erysipelothrix rhusiopathiae, włoskowiec różycy
Dla człowieka materiałem zakaźnym są chore zwierzęta oraz ich mięso. Zetknięcie uszkodzonych powierzchni skóry z kośćmi zakażonych zwierząt, bądź ich kałem, moczem wystarczają by rozpoczął się proces zapalny.
3 postacie choroby:
-posocznicowa
-pokrzywkowa
-przewlekła
Objawy kliniczne: rozległe, bolesne, obrzękłe zaczerwienienie skóry
Łupież rumieniowy- (erythrasma)
Etiologia: Corynebacterium minutissimum
Objawy: brunatno- czerwone plamy z niewielkim złuszczaniem występujące w okolicy, gdzie stykają się z sobą 2 powierzchnie skóry, np. uda, pachy, pachwiny.
Promienica (Actinomycosis)
Jest to zakażenie skóry i tkanki podskórnej, choroba odzwierzęca u człowieka ma ciężki przebieg, ale występuje rzadko.
Etiologia: Actinomyces bovis , Actinobacillus ligniersi.
Wrota zakażenia: skaleczenie błony śluzowej jamy ustnej lub skóry okolicy głowy,
Objawy:
- grudki powstałe ze splotu promieniście ułożonych nitek,
- następuje przerost tkanki łącznej z powstawaniem ropni, przetok,
- przy roztarciu grudki w palcach czuć jakby ziarna piasku,
- Najczęstsza lokalizacja to jama ustna
Trądzik młodzieńczy
Czynnik etiologiczny: Propionibacterium acnes lub Propionibacterium granulosum
Patogeneza: Schorzenie najczęściej wystepuje w okresie pokwitania, kiedy wzmaga się rozwój gruczołów łojowych i ich sekrecja. Często może dochodzić do zatykania ujść tych gruczołów. Łój pozostający w skórze staje się pożywką dla bakterii mikroflory skóry.
Bakterie stają się przyczyną złuszczania warstwy rozrodczej gruczołu, co prowadzi do jego pęknięcia i wylania zawartości do tkanki podskórnej, powodując stan zapalny skóry
Objaw kliniczny- Na skórze twarzy, czasem szyi pojawiają się zaskórniaki (comedones), będące chorobowym przekształceniem się gruczołów łojowych.
Leczenie: W leczeniu stosuje się tetracykliny działające bakteriostatycznie i hamujące lipazy bakteryje.
Objawy skórne w różnych chorobach bakteryjnych
Szkarlatyna- Streptococcus pyogenes
Objawy skórne:
- wysypka drobnoplamista, czerwona, zlewająca się na tułowiu, w zgięciach łokciowych i podkolanowych; najwyraźniejsza jest na piersiach, brzuchu, pośladkach i w pachwinach
na policzkach charakterystyczny rumień
skóra wokół ust i nosa pozostaje blada (tzw. trójkąt Fiłatowa)
język- początkowo obłożony (pokryty białym nalotem), potem- wygląd "malinowy" (żywoczerwone, powiększone brodawki smakowe)
po kilku dniach od ustąpienia wysypki występuje grubopłatowe łuszczenie się skóry, najwyraźniejsze na stopach i dłoniach
intensywność i czas trwania wysypki jest różny (od 24 godz. do kilku dni)
Borelioza- Borrelia burgdorferi
Objawy skórne:
Na skórze pojawia się rumień wędrujący. Rumień bywa okrągłym piętnem, często jaśniejszym w środku. Średnica zmian skórnych przekraczająca 5 cm. Rumień byłby znakomitym wskaźnikiem, gdyby nie fakt, że u 1/3 chorych w ogóle nie występuje.
3b. Martwica skóry i tkanki podskórnej
zgorzel gazowa (Clostridium perfringens i inne)
zgorzel paciorkowcowa(Streptococcus pyogenes)
zgorzel o etiologii mieszanej
zespół stopy cukrzycowej- zakażenie mieszane- bakterie bezwzględnie beztlenowe i względnie beztlenowe, np. Bacteroides sp. , Staphylococcus ureus
Zgorzel (gangrena)
Jest to rozkład martwych tkanek w żywym organizmie przez bakterie gnilne (beztlenowce). Odpowiednie warunki istniejące w ognisku martwicy, takie jak wilgotność i temperatura, sprzyjają rozwojowi beztlenowców.
Zgorzel gazowa
Etiologia:
Clostridium perfringens,Clostridium novyi, Clostridium septicum, Clostridium heamoliticum,
Objawy kliniczne:
-występują po 4-5 dniach od przedostania się drobnoustrojów do organizmu;
-wokół zainfekowanej rany pojawia się obrzęk, zaczerwienienie,
-otaczające tkanki po dotyku wydają charakterystyczne trzeszczenie,
-dookoła rany występują pęcherze wypełnione posokowatym płynem (wysiękiem ropnym o charakterystycznym, odrażającym zapachu gnilnym) oraz gazem.
Zgorzel paciorkowcowa
Etiologia: Streptococcus pyogenes
Objawy kliniczne:
-rozległą martwicę tkanek miękkich i towarzyszący jej silny ból;
-pęcherze z płynem i objawy ciężkiej sepsy z gwałtownie rozwijającym się wstrząsem septycznym.
Zespół stopy cukrzycowej
Jest to najpoważniejsze powikłanie, które może dotknąć chorego na cukrzycę.
Pojawia się on u 6 do10% pacjentów.
Etiologia:
Bacteroides sp. Staphylococcus aureus
Objawy:
-ból nasilający się zwykle w nocy, towarzyszący często bolesnym kurczom mięśni, uczucie mrowienia i kłucia w nodze.
-skóra staje się cienka, sucha, łuszcząca się, pozbawiona owłosienia;
-w okolicy pięty i na innych wystających częściach stopy pojawiają się licznie pęknięcia z towarzyszącymi ogniskami martwicy i owrzodzeniami;
-Tkanki miękkie kończyny zanikają, paznokcie z powodu zaburzeń wzrostu są zdeformowane, a cała stopa jest niedożywiona i sina;
Powodem prawie 50% przypadków amputacji kończyn dolnych w Polsce jest właśnie cukrzyca!
3c. Zakażenia ran oparzeniowych
Oparzenie (combustio) jest następstwem działania
na skórę wysokiej temperatury, stężonych kwasów lub zasad.
Czynniki etiologiczne zakażeń ran oparzeniowych
W pierwszym tygodniu:
Staphylococcus aureus ,Streptococcus pyogenes
W drugim tygodniu:
pałeczki Enterobacteriaceae (E.coli., Proteus spp., Klebsiella spp.)
pałeczki niefermentujące (Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter spp.)
Najczęściej:
Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa (u 100% chorych, u których oparzenie obejmuje ponad 40% powierzchni ciała.
W piątej dobie po oparzeniu ich liczba może sięgać 100 tysięcy komórek w 1 gramie martwiczej tkanki!
Czynniki sprzyjające zakażeniom ran operacyjnych:
-odsłonięcie dużych obszarów tkanek podskórnych,
-zaburzenie miejscowych (neutrofile) i uogólnionych (utrata IgM, IgG) mechanizmów obronnych;
-obecność wysięku w ranie;
-zakrzepica naczyń podskórnych;
-niedokrwienie i niedotlenienie powierzchni oparzonej
Objawy kliniczne zakażenia rany oparzeniowej:
-szybkie oddzielenie się strupa,
-ciemne zabarwienie lub obrzęk brzegów rany z obecnością drobnoustrojów w przylegającej, żywej tkance;
-czasem obecność drobnoustrojów we krwi
3d. Zakażenia ran pooperacyjnych
Zakażenie rany pooperacyjnej występuje w 3,3% wszystkich przypadków leczenia operacyjnego. Źródłem najczęściej jest flora bakteryjna chorego, inni chorzy, sprzęt szpitalny czy personel szpitala przenoszący bakterie lub będący nosicielami danego drobnoustroju.
Rana stanowi doskonałe środowisko rozwoju mikroorganizmów, dlatego należy zachować wszelkie zasady aseptyki podczas operacji, zaopatrywania rany czy zmiany opatrunków. Czasem wskazana jest też antybiotykoterapia profilaktyczna czy szczepienia
Na rozwinięcie się tego powikłania mają wpływ również:
Stan ogólny chorego (niedobiałczenie, niedokrwistość, cukrzyca, żółtaczka, mocznica, marskość wątroby)
Miejscowy stan rany i jej okolicy (niedokrwienie, nadmierne napięcie brzegów)
Rodzaj, ilość i zjadliwość drobnoustrojów (najgroźniejsze są szczepy wewnątrzszpitalne)
Objawy (zwykle ok. 4-7 doby po zabiegu):
Zaczerwienienie brzegów rany
Obrzęk i bolesność okolicy rany
Wyciek ropy
Podwyższenie temp. okolicy rany oraz czasem całego ciała
Drobnoustroje najczęściej powodujące zakażenia ran:
Gronkowce (S. aureus)
Paciorkowce
Pałeczki:
Proteus
Pseudomonans (Pseudomonans aeruginose)
rzadziej E. coli
Często występują zakażenia mieszane.
Najniebezpieczniejsze są wysoko antybiotykooporne szczepy szpitalne (np. MRSA).
Leczenie:
Szerokie rozwarcie rany i chirurgiczne jej oczyszczenie
Sączkowanie (drenaż czynny, bierny, ssący lub ułożeniowy)
Przepłukiwanie środkami bakteriobójczymi lub -statycznymi (woda utleniona, rivanol, betadyna)
Stosowanie okładów przeciwzapalnych
CELOWANA antybiotykoterapia
Zapobieganie:
Przestrzeganie zasad aseptyki chirurgicznej
Właściwa technika operacji (ropne zapalenie wyrostka robaczkowego რ zakładanie szwów odroczonych)
Profilaktyczna antybiotykoterapia
Pełnowartościowa dieta
Najgroźniejszym powikłaniem jest POSOCZNICA!
3e. Choroby skóry o etiologii wirusowej
Infekcje wirusowe skóry są wywoływane najczęściej przez trzy grupy wirusów:
Rodzina Herpes:
Opryszczki zwykłe - Herpes simplex
Herpes varicella - ospa wietrzna i półpasiec
Rodzina Poxviridae:
Ospa prawdziwa - Variola vera
PCPV - guzki dojarek
Mięczak zakaźny - Moluscovirus hominis
Rodzina Papillomaviridae:
Brodawki zwykłe, płaskie, stóp, kłykciny kończyste (brodawki płciowe)
Herpes simplex
Istnieją dwa typy zakażeń:
Typ pierwszy dotyczy zmian opryszczkowych jamy ustnej, warg, skóry twarzy i tułowia.
Typ drugi obejmuje okolice narządów płciowych, odbytu, wpływa także na powstawanie nowotworów tych okolic
Wirus wnika do organizmu przez błony śluzowe lub uszkodzoną skórę, namnaża się w miejscu wniknięcia oraz okolicznych węzłach chłonnych, po czym dostaje się do krwi i są wytwarzane przeciw niemu przeciwciała. Po zakażeniu pierwotnym wirus utrzymuje się w stanie utajenia całe życie, może się uaktywniać i powodować objawy zakażenia nawracającego.
Objawy to pojawiające się skupiska drobnych pęcherzyków wypełnionych surowiczym płynem w w/w lokalizacji.
Herpes varicella
Powoduje dwie choroby : ospę wietrzną i półpaśca
Ospa wietrzna :
najczęstsza choroba zakaźna wieku dziecięcego charakteryzująca się znaczną zaraźliwością. Przechorowanie jej daje odporność na całe życie, jednak wirus pozostaje uśpiony w zwojach nerwowych do końca
cykle wykwitów powtarzają się 2-3 razy czyli choroba trwa od 12-18 dni
powikłania to blizny, zapalenie ucha środkowego, mózgu, węzłów chłonnych, u dorosłych może dojść do zapalenia płuc, u kobiet w ciąży może powodować choroby wrodzone płodu.
Herpes varicella
Półpasiec:
wywołuje go ten sam wirus co ospę wietrzną, chorują na niego zwykle dorośli, którzy przeszli ospę i wystąpiły u nich dogodne warunki do uaktywnienia wirusa uśpionego w zwojach nerwowych luz zetknęły się z osobą chorą na ospę
zmiany w postaci bolesnych pęcherzyków umiejscawiają się wzdłuż przebiegu nerwów, może występować w postaciach: krwotocznej, ocznej, uogólnionej, zgorzelinowej
zwykle pozostawia trwałą odporność
powikłania to zapalenie rogówki i naczyniówki oka (blizny na rogówce), porażenie nerwów III, IV, V, VI, VII, VIII, neuralgia
Ospa prawdziwa - Variola vera
Inaczej nazywana ospą czarną, wywoływana przez variola maior lub variola minor choroba zakaźna charakteryzująca się ostrym przebiegiem i wysoką śmiertelnością (po szczepieniu 7-10%, u nieszczepionych średnio 30%, niektóre postacie do 98%). Rezerwuarem jest człowiek zakażający od momentu wystąpienia gorączki. Objawy to osłabienie, powiększenie węzłów chłonnych, śledziony, dreszcze, wymioty, bóle pleców i głowy wreszcie po 14 dniach od zakażenia pojawia się grudkowo-plamista wysypka. Brak leczenia, skuteczne jest szczepienie tylko do momentu wystąpienia gorączki.
Ospa prawdziwa została wereadykowana w 1980r, od tego czasu nie szczepi się na ospę. Ostatni naturalny przypadek został zdiagnozowany 26.10.77r, wszystkie znane próbki wirusów zostały zniszczone oprócz tych przechowywanych w Instytucie Preparatów Wirusowych w Moskwie oraz Centrum Kontroli Chorób w Atlancie, które są pilnie strzeżone. Zapasy szczepionki znajdują się w Szwajcarii, w 2001 roku została stworzona nowa szczepionka w związku z atakami bioterrorystycznymi.
PCPV czyli wirus rzekomej ospy krowiej jest czynnikiem etiologicznym choroby odzwierzęcej, w której przebiegu powstają charakterystyczne guzki, tzw. guzki dojarek. Choroba ustępuje bez leczenia. Do zakażenia dochodzi poprzez kontakt z krową.
Mięczak zakaźny to choroba wywołana przez MCV, czyli Molluscum contagiosum virus. Charakteryzuje się wysoką zakaźnością, osoby podatne to dzieci, osoby młode i ludzie z niedoborami odporności. Zakażenie następuje poprzez kontakt bezpośredni, często towarzyszy innym chorobom przenoszonym drogą płciową. Objawia się występowaniem licznych guzków wielkości 2-6mm, kształtu okrągłego, woskowobiałej barwy. Charakterystyczne jest pępkowate zaciągnięcie szczytu guzka.
Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) - ok. 100 typów wirusa sprawia, że może on powodować takie zmiany jak zwykłe brodawki skórne, kłykciny kończyste czy nawet raka szyjki macicy.
Typy HPV 1 i 2 wywołują kurzajki czy brodawki stóp, przenoszone przez kontakt z zakażonym naskórkiem.
Typy HPV 6, 11, 42, 43, 44 powodują kłykciny kończyste, przenoszone są drogą płciową.
Typy HPV 16, 18 rzadziej 31, 33, 35, 39, 40, 43, 51, 52, 53, 54, 55, 56 i 58 mogą prowadzić do niekontrolowanych podziałów komórkowych nabłonka szyjki macicy, co w konsekwencji może spowodować raka szyjki macicy. Transmisja wirusa odbywa się drogą płciową, obecnie dostępne są szczepionki, najskuteczniejsze przed inicjacją seksualną.
Brodawka - grudkowa zmiana skórna wywołana przez HPV o nierównej, hiperkeratotycznej powierzchni, zwykle niebolesne, skóra wokół bez odczynu zapalnego.
Rodzaje brodawek:
Zwykłe (verrucae vulgares)- grudki naskórkowe zlokalizowane na palcach rąk, wałach paznokciowych.
Brodawki stóp (verrucae plantares)- zlokalizowane na podeszwie, 1-2 cm, mogą się zlewać, często bolesne.
Brodawki płaskie (verrucae juveniles) - lekko uwypuklone, o gładkiej pow., wielkości kilku mm
Brodawki przejściowe - mają cechy brodawek zwykłych i płaskich.
Kłykciny kończyste (condylomata acuminata)- kształt uszypułowanych grudek, elastyczne, mają skłonność do kalafiorowatego wzrostu, przenoszone drogą płciową.
Epidermodysplasia verruciformis - uogólnione zakażenie skóry traktowane jako stan przedrakowy, wygląd rozlanych po całym ciele brodawek płaskich
Leczenie polega na krioterapii, usuwaniu chirurgicznym, dobre wyniki daje sok glistnika jaskółcze ziele, okłady z babki zwyczajnej. Czasem ustępują samoistnie.
3f. Choroby o etiologii grzybiczej
Zakażenia wywołane przez grzyby chorobotwórcze wykazujące powinowactwo do keratyny- tzw. dermatofity, należące do grzybów niedoskonałych.
Rodzaje:
Epidermophyton,
Microsporum,
Trichophyton
Grzybice skóry owłosionej
Głowy- Tinea capitis
Trichophyton endotrix,violaceum, tonsurans, schoenlenii wywołują grzybicę strzygącą powierzchowną. Zaatakowane włosy są ułamane, jakby ostrzyżone. Tworzą się okrągłe, plackowate ogniska wyłysienia z krótkimi kawałkami włosów, stan zapalny występuje rzadko. Dotyczy najczęściej dzieci.
Microsporum audouinii- powoduje grzybicę drobnozarodnikową, powierzchowną, włosy są ułamane na jednakowym poziomie, występuje u dzieci, podlega samowyleczeniu w okresie pokwitania, charakteryzuje się wysoką zakaźnością.
Microsporium canis - odzwierzęca grzybica u dzieci dotyczy skóry mózgoczaszki, u dorosłych także skóry brody.
Brody - Tinea barbae
Trichophyton mentagraphytes
Grzybice skóry owłosionej
Głowy- Tinea capitis
Trichophyton endotrix,violaceum, tonsurans, schoenlenii wywołują grzybicę strzygącą powierzchowną. Zaatakowane włosy są ułamane, jakby ostrzyżone. Tworzą się okrągłe, plackowate ogniska wyłysienia z krótkimi kawałkami włosów, stan zapalny występuje rzadko. Dotyczy najczęściej dzieci.
Microsporum audouinii- powoduje grzybicę drobnozarodnikową, powierzchowną, włosy są ułamane na jednakowym poziomie, występuje u dzieci, podlega samowyleczeniu w okresie pokwitania, charakteryzuje się wysoką zakaźnością.
Microsporium canis - odzwierzęca grzybica u dzieci dotyczy skóry mózgoczaszki, u dorosłych także skóry brody.
Brody - Tinea barbae
Trichophyton mentagraphytes
Grzybica stóp - stopa atletów - Tinea pedis
Grzybica pachwin - Tinea cruris
Obejmuje przestrzenie międzypalcowe, jest to najczęstsza grzybica, stan ostry charakteryzuje się świądem, powstawaniem czerwonych, pekających pęcherzyków z wodnistą wydzieliną, w chorobie przewlekłej pojawia się świąd, maceracja, złuszczanie i pękanie skóry stanowiące wrota do wtórnego zakażenia. W pachwinach powstają rumieniowate, swędzące i łuszczące się zmiany w miejscach odparzeń.
Wywoływane najczęściej przez: Trichophyton mentagrophytes, rubrum (w tropikach), Epidermophyton flocosum.
Grzybica paznokci - Tinea unguium
Paznokcie zgrubiałe, popękane, bez połysku, odbarwione, łamliwe, żółte, zwykle choroba towarzyszy grzybicy stóp.
Zaatakowane paznokcie stają się źródłem zakażenia dla otoczenia oraz samozakażenia dla skóry chorego.
Wywoływana przez kilka gatunków z rodzaju Trichophyton oraz Microsporum, różnica polega na tym, że zakażenie grzybami Microsporum nie wywołuje złuszczania paznokcia
W przebiegu przewlekłej dermatofitozy u chorego może rozwinąć się nadwrażliwość na składniki i produkty grzyba, co daje odczyny alergiczne w postaci swędzących pęcherzyków w innych miejscach niż bytuje grzyb np. z grzybicą stóp związane jest występowanie takich pęcherzyków na skórze dłoni
Kandydoza skóry, wałów i płytek paznokciowych
O rozpoznaniu decydują zawsze posiewy, należy przeprowadzić różnicowanie z zakażeniami gronkowcowymi. W kandydozie zawsze zajęte są początkowo wały paznokciowe,a dopiero potem płytka paznokcia, w zakażeniu dermatofitami jest odwrotnie, zakażenie zaczyna się od wolnego brzegu płytki
ad. 4. Diagnostyka
Pobieranie materiału do badania bakteriologicznego:
Wymaz ze zmian na skórze:
Pobrać wymaz wacikiem zwilżonym w jałowym roztworze NaCl,
Zabezpieczyć przed wyschnięciem dodając do probówki kilka kropel jałowego 0,9% NaCl (wacik nie może być zanurzony w soli),
Przesyłać w temperaturze pokojowej,
Czas od pobrania wymazu do jego posiania nie powinien przekroczyć 2 godzin.
Wymaz z ropni:
Skórę nad ropniem wyjałowić 60-70% alkoholem etylowym i pozostawić do wyschnięcia,
Naciąć ropień i odrzucając pierwszą porcję ropy pobrać dwie próbki na dwa waciki,
Jeden wacik służy do założenia hodowli,
a drugi do wykonania wymazu,
Można także pobrać próbki strzykawką.
Owrzodzenia skóry:
W przypadku otwartego owrzodzenia oczyścić za pomocą jałowego wacika nasączonego solą fizjologiczną,
Materiał pobrać z dna owrzodzenia.
Wrzody okryte zaschniętą wydzieliną:
Odkazić alkoholem obrzeże i powierzchnię zmiany,
Jałowym skalpelem lub pęsetą usunąć wydzielinę,
Wprowadzić do wrzodu jałowy wacik i ruchem obrotowym pobrać materiał z jak najgłębszych warstw wrzodu.
Materiał ze zmian rozległych:
Pobrać wymaz wacikiem zwilżonym w jałowym roztworze NaCl z obrzeża znmiany,
Zabezpieczyć przed wyschnięciem dodając do probówki kilka kropel jałowego 0,9% NaCl (wacik nie może być zanurzony w soli),
Przesyłać w temperaturze pokojowej,
Czas od pobrania wymazu do jego posiania nie powinien przekroczyć 2 godzin.
Materiał mykologiczny:
Zmienione chorobowo włosy (np. złamane),
Zeskrobiny ze skóry i paznokci,
Należy chronić przed wilgocią ,
Przesyłamy najlepiej w kopertach,
a nie w probówkach.
Badanie materiałów mykologicznych:
Pobrany materiał delikatnie rozdrabnia się w 10-20% KOH (DMSO),
Przykrywa szkiełkiem nakrywkowym,
Po 10-30 minutach ogląda się pod mikroskopem,
Szukamy charakterystycznie rozgałęzionych grzybni,
Można dodatkowo oglądnąć w świetle UV
(lampa Wooda)- Micrococcus świeci na zielono,
Jeśli jest potrzeba założenia hodowli zakładamy ją na podłożu Sabourauda,
Kolonie wyrastają dopiero po 1-2 tyg.
Pomocne przy ustaleniu właściwości morfologicznych grzyba są mikrohodowle pomiędzy dwoma szkiełkami.
Materiały wirusologiczne:
Treść wysypki pęcherzowej lub brodawek :
Płyn z pęcherzyków
Krosty
Bioptaty z brodawek lub guzków
Pobieranie materiałów do badań wirusologicznych:
Materiał należy pobrać z kilku jednakowych ognisk,
Płyn z pęcherzyków- należy przesłać w zatopionych kapilarach (nie wolno ich przegrzewać przy zatapianiu) umieszczonych w jałowej probówce lub w postaci rozmazu na szkiełku mikroskopowym,
Krosty, bioptaty przesyła się w naczyniu, umieszczonym w większym pojemniku z suchym lodem,
Materiał przesyła się JAK NAJSZYBCIEJ do laboratorium.
ad. 5. Antybiotykoterapia
Leczenie ropnych chorób skóry:
Wybór leczenia zależy od klinicznej odmiany pyodermii, badania mikrobiologicznego oraz stanu odporności organizmu.
Miejscowe leczenie antybiotykami:
Tetracyklina (3% maść z chlorowodorkiem oksytetracykliny)
Chloramfenikol (1-2% maść Detreomycyna)
Erytromycyna (3-5% maść, mało skuteczna w ropnych chorobach skóry, stosowana w łupieżu rumieniowatym)
Gentamycyna (0,1-0,3% maść lub krem)
Wyłącznie do miejscowego stosowania:
Neomycyna (0,5% maść lub 0,1-0,2% aerozol)
Gramicydyna (0,3mg/1g)
Polimyksyna B (0,1-0,25% maść)
W przypadku długotrwałych, nie poddających się miejscowemu leczeniu chorób skóry stosuje się preparaty o działaniu ogólnym (doustne, i.m, i.v), zawsze zgodnie z wynikami antybigramu.
Inne stosowane środki miejscowo to:
Środki odkażające:
Vioform (3% maść lub krem)
Jod (nalewka jodowa 1-2% lub Betadine maść, roztwór, aerozol)
Barwniki:
Fiolet goryczki - pyoctanina 1-2% roztwór wodny lub akloholowy
Płyn Castellaniego
Różyca:
Lek z wyboru to penicylina krystaliczna lub prokainowa, 1,2-2,4 mln, alternatywnie można stosować doksacyklinę lub cyprofloksacynę.
Miejscowo stosuje się 2% roztwór ichtiolu.
Łupież rumieniowaty:
5% maść ertromycynowa lub z 2% chloramfenikolem
Promienica:
Penicylina prokainowa lub Biseptol
Gruźlica skóry:
Leki przeciwgruźlicze ( terapia skojarzona: rimfapicyna, INH, etambutol)
Grzybice:
Leczenie miejscowe:
Na pojedyncze ognisko grzybicze, niezależnie od umiejscowienia stosuje się:
Nalewkę jodową (1-3% Betadine)
Kwas undecylenowy (10-20% maść)
Preparaty odkażające i działające przeciwgrzybiczo ( Acifungin, Viosept)
Pochodne imidazolowe ( Clotrimazol)
Leczenie ogólne:
Gryzeofulwina - ma negatywne działanie na jądro kom. grzyba, hamuje syntezę chityny, wybudowuje się w keratynę naskórka, włosów i paznokci, podczas leczenia stosuje się miejscowe leczenie środkami grzybobójczymi oraz mechaniczne usuwanie zniszczonych struktur keratynowych; stosuje się 3 tyg w grzybicy skóry gładkiej, 1,5-4 m-cy przy grzybicy stóp i wielomiesięczna kuracja w grzybicy paznokci. Może działać hepatotoksycznie i światłouczlająco.
Ketokonazol - działa na wszystkie dermatofity, również w przypadkach odpornych na gryzeofulwinę, jest lekiem z wyboru przy zakażeniach drożdżakowych i grzybicach układowych, ma działanie silnie hepatotoksyczne oraz antyandrogenne.
Leczenie zakażeń drożdżakowych:
Miejscowe antybiotyki polienowe (np. nystatyna wykazuje wybiórcze działanie na grzyby drożdżakopodobne, maść, krem, zasypka)
Amfoterycyna (3% zawiesina, krem, zasypka)
Canesten (pochodne imidazolowe - zawiesina, krem, maść)