zakażenia tkanek miekkich i skory TEXT


Seminarium:  Zakażenie tkanek miękkich i skóry

 

1.      Czynniki obronne skóry

- Flora naturalna skóry

2.      Czynniki predysponujące do wystąpienia zakażenia

3.      Etiologia i epidemiologia najczęstszych zakażeń

-  Najczęstsze bakteryjne choroby skóry

-  Martwica skóry i tkanki podskórnej

-  Zakażenia ran oparzeniowych

-  Zakażenia ran pooperacyjnych

-  Najczęstsze choroby skóry o etiologii wirusowej

-  Najczęstsze choroby skóry o etiologii grzybiczej

4.      Diagnostyka

- Rodzaje materiałów diagnostycznych

- Sposoby pobierania materiałów

- Ogólne zasady postępowania diagnostycznego w celu wykrycia najczęstszych patogenów

5.      Antybiotykoterapia ( z uwzględnieniem ogólnych zasad obowiązujących w leczeniu zakażeń)

ad.1. Czynniki obronne skóry

Kwaśne pH skóry

Lizozym

Obecność naturalnej mikroflory skóry

Stałe złuszczanie się skóry i warstwy rogowej

Powierzchniowe wysychanie

Obecność kwasów tłuszczowych w wydzielinie łojowej

Flora:

Micrococcus

Staphylococcus ( koagulazo(-) )

Streptococcus ( paciorkowce zieleniejące,

Streptococcus vidrans )

Tlenowe

Beztlenowe

lipofilne( Pityrosporium ovale i orbiculare)

z rodzaju Candida (albicans)- kolonizują skórę okolic wilgotnych

ad.2. Czynniki predysponujące do wystąpienia zakażenia

( urazy, wzmożony łojotok, pocenie,

nieprawidłowe rogowacenie )

ad. 3.Etiologia i epidemiologia najczęstszych zakażeń

3a. Najczęstsze bakteryjne choroby skóry są spowodowane:

-Staphylococcus aureus

Liszajec zakaźny

Etiopatogeneza: Staphylococcus aureus , Staphylococcus pyogenes, Staphylococcus B

Czynniki predysponujące: uszkodzenia skóry lub miejscowe osłabienia odporności np. katar, wypryski na twarzy.

Droga zakażenia: bezpośredni kontakt z chorym, przedmioty używane przez chorego, również przez błony śluzowe nosa i gardła.

Patogeneza: uszkodzenia skóry spowodowane pozakomórkowymi produktami bakteryjnymi- egzotoksyny paciorkowców (streptolizyna, streptokinaza) bądź gronkowce (eksfoliatyna)

Objawy kliniczne:

- Odmiana pęcherzykowa: krótkotrwałe o cienkich ścianach pęcherzyki na podłożu rumieniowym, przechodzące w krosty i nadżerki pokryte żółtawymi strupami. W wyniku zlewania się zmian powstają większe ogniska.
- Odmiana pęcherzowa: jest formą trwalszą, w której występują pęcherze wielkości kilku centymetrów. Po ich pęknięciu tworzą się strupy

Leczenie: leczenie miejscowe (usunięcie strupów/pęcherzy, zewnętrzne leki przeciwbakteryjne), ciężkie przypadki- antybiotyki (np. penicylina odporna na działanie penicylinazy)

Niesztowica-ecthyma

Zespół oparzonej skóry (Staphylococcal scalded skin syndrome) SSSS

Etiologia: Choroba powodowana przez Staphylococcus aureus i jego egzotoksynę- eksfoliatynę .

Patogeneza: Toksyna wywołuje tworzenie się dużych pękających pęcherzy, powodujących oddzielenie dużych obszarów skóry, uszkadzając znaczną powierzchnię ciała.

Choroba najczęściej dotyka dzieci, przeważnie jest to zakażenie szpitalne.

Figówka

Jest to gronkowcowe (S.aureus) zapalenie mieszków włosowych skóry wargi górnej

i brody owłosionej.

Objawy kliniczne: Liczne grudki i krosty tkwią w ujściach mieszków włosowych (każda jakby przebita włosem), częściowo zasychają w strupy, mogą tworzyć nacieki i guzy ropne.

Zapalenie mieszków włosowych

Powierzchniowe lub głębokie zakażenie mieszków włosowych bakteriami, które wnikają z zewnątrz przez mieszek włosa i ujścia przyległych do włosów gruczołów łojowych.

Szczególne podatne na powstawanie stanu zapalnego mieszków włosowych są miejsca ocierane przez odzież jak kark i plecy.

Ograniczone zapalenie mieszka włosa -folliculitis,

Folliculitis+ odczyn zapalny otaczającej skóry- perifolliculitis.

W przypadku kiedy stan zapalny przekracza wielkość wiśni, a zmiany są głębokie i dotyczą również tkanki około mieszkowej wówczas stan taki określany jest jako furunculus, potocznie jako czyrak

Etiologia: Staphylococcus aureus

Róża
najpoważniejsza z chorób skóry wywołanych przez paciorkowce (rzadko gronkowce). Najczęstszym umiejscowieniem choroby jest twarz, ale róża może występować także na kończynach i tułowiu, często w okolicy rany.

Patogeneza
Wrotami zakażenia mogą być istniejące zmiany skórne: wyprysk twarzy, uszu, uszkodzenia błony śluzowej, grzybica międzypalcowa, zranienia skóry („róża przyranna”). Rozszerzenie następuje przez ciągłość drogami chłonnymi skóry. Może występować miejscowe uszkodzenie skóry spowodowane egzotoksyną (może to być również działanie odległe).

Obraz kliniczny
• Skóra: zmiany w postaci powierzchniowego, przeważnie ostro ograniczonego ogniska z odnogami w kształcie języka (zaczerwienienie, obrzęk, zwiększone ocieplenie), a w ciężkich przypadkach z tworzeniem się pęcherzy z zawartością surowiczą, krwistą i ropną lub z objawami martwicy oraz zgorzeli. Miejscowe węzły chłonne są powiększone i obrzęknięte.

Zespół zielonego paznokcia

Etiologia: Pseudomonas aeruginosa

Objawy kliniczne: Płytka paznokciowa zabarwiona na zielono. Przyczyną zabarwienia paznokci są produkowane przez Pseudomonas aeruginosa fluoresceina i piocyjanina .

Często w tego typu schorzeniacjh występuje onycholiza- oddzielenie się płytki paznokciowej od łożyska w jej części dystalnej i/lub bocznej

Różyca (erysipelas suum)

Etiologia: Erysipelothrix rhusiopathiae, włoskowiec różycy

Dla człowieka materiałem zakaźnym są chore zwierzęta oraz ich mięso. Zetknięcie uszkodzonych powierzchni skóry z kośćmi zakażonych zwierząt, bądź ich kałem, moczem wystarczają by rozpoczął się proces zapalny.

3 postacie choroby:

-posocznicowa

-pokrzywkowa

-przewlekła

Objawy kliniczne: rozległe, bolesne, obrzękłe zaczerwienienie skóry

Łupież rumieniowy- (erythrasma)

Etiologia: Corynebacterium minutissimum

Objawy: brunatno- czerwone plamy z niewielkim złuszczaniem występujące w okolicy, gdzie stykają się z sobą 2 powierzchnie skóry, np. uda, pachy, pachwiny.

Promienica (Actinomycosis)

Jest to zakażenie skóry i tkanki podskórnej, choroba odzwierzęca u człowieka ma ciężki przebieg, ale występuje rzadko.

Etiologia: Actinomyces bovis , Actinobacillus ligniersi.

Wrota zakażenia: skaleczenie błony śluzowej jamy ustnej lub skóry okolicy głowy,

Objawy:
- grudki powstałe ze splotu promieniście ułożonych nitek,
- następuje przerost tkanki łącznej z powstawaniem ropni, przetok,
- przy roztarciu grudki w palcach czuć jakby ziarna piasku,

- Najczęstsza lokalizacja to jama ustna

Trądzik młodzieńczy

Czynnik etiologiczny: Propionibacterium acnes lub Propionibacterium granulosum

Patogeneza: Schorzenie najczęściej wystepuje w okresie pokwitania, kiedy wzmaga się rozwój gruczołów łojowych i ich sekrecja. Często może dochodzić do zatykania ujść tych gruczołów. Łój pozostający w skórze staje się pożywką dla bakterii mikroflory skóry.

Bakterie stają się przyczyną złuszczania warstwy rozrodczej gruczołu, co prowadzi do jego pęknięcia i wylania zawartości do tkanki podskórnej, powodując stan zapalny skóry

Objaw kliniczny- Na skórze twarzy, czasem szyi pojawiają się zaskórniaki (comedones), będące chorobowym przekształceniem się gruczołów łojowych.

Leczenie: W leczeniu stosuje się tetracykliny działające bakteriostatycznie i hamujące lipazy bakteryje.

Objawy skórne w różnych chorobach bakteryjnych

Szkarlatyna- Streptococcus pyogenes

Objawy skórne:

- wysypka drobnoplamista, czerwona, zlewająca się na tułowiu, w zgięciach łokciowych i podkolanowych; najwyraźniejsza jest na piersiach, brzuchu, pośladkach i w pachwinach

Borelioza- Borrelia burgdorferi

Objawy skórne:

Na skórze pojawia się rumień wędrujący. Rumień bywa okrągłym piętnem, często jaśniejszym w środku. Średnica zmian skórnych przekraczająca 5 cm. Rumień byłby znakomitym wskaźnikiem, gdyby nie fakt, że u 1/3 chorych w ogóle nie występuje.

3b. Martwica skóry i tkanki podskórnej

  1. zgorzel gazowa (Clostridium perfringens i inne)

  2. zgorzel paciorkowcowa(Streptococcus pyogenes)

  3. zgorzel o etiologii mieszanej

  4. zespół stopy cukrzycowej- zakażenie mieszane- bakterie bezwzględnie beztlenowe i względnie beztlenowe, np. Bacteroides sp. , Staphylococcus ureus

Zgorzel (gangrena)

Jest to rozkład martwych tkanek w żywym organizmie przez bakterie gnilne (beztlenowce). Odpowiednie warunki istniejące w ognisku martwicy, takie jak wilgotność i temperatura, sprzyjają rozwojowi beztlenowców.

Zgorzel gazowa

Etiologia:

Clostridium perfringens,Clostridium novyi, Clostridium septicum, Clostridium heamoliticum,

Objawy kliniczne:

-występują po 4-5 dniach od przedostania się drobnoustrojów do organizmu;

-wokół zainfekowanej rany pojawia się obrzęk, zaczerwienienie,

-otaczające tkanki po dotyku wydają charakterystyczne trzeszczenie,

-dookoła rany występują pęcherze wypełnione posokowatym płynem (wysiękiem ropnym o charakterystycznym, odrażającym zapachu gnilnym) oraz gazem.

Zgorzel paciorkowcowa

Etiologia: Streptococcus pyogenes

Objawy kliniczne:

-rozległą martwicę tkanek miękkich i towarzyszący jej silny ból;

-pęcherze z płynem i objawy ciężkiej sepsy z gwałtownie rozwijającym się wstrząsem septycznym.

Zespół stopy cukrzycowej

Jest to najpoważniejsze powikłanie, które może dotknąć chorego na cukrzycę.

Pojawia się on u 6 do10% pacjentów.

Etiologia:

Bacteroides sp. Staphylococcus aureus

Objawy:

-ból nasilający się zwykle w nocy, towarzyszący często bolesnym kurczom mięśni, uczucie mrowienia i kłucia w nodze.
-skóra staje się cienka, sucha, łuszcząca się, pozbawiona owłosienia;

-w okolicy pięty i na innych wystających częściach stopy pojawiają się licznie pęknięcia z towarzyszącymi ogniskami martwicy i owrzodzeniami;

-Tkanki miękkie kończyny zanikają, paznokcie z powodu zaburzeń wzrostu są zdeformowane, a cała stopa jest niedożywiona i sina;

Powodem prawie 50% przypadków amputacji kończyn dolnych w Polsce jest właśnie cukrzyca!

3c. Zakażenia ran oparzeniowych

Oparzenie (combustio) jest następstwem działania

na skórę wysokiej temperatury, stężonych kwasów lub zasad.

Czynniki etiologiczne zakażeń ran oparzeniowych

W pierwszym tygodniu:

Staphylococcus aureus ,Streptococcus pyogenes

W drugim tygodniu:

pałeczki Enterobacteriaceae (E.coli., Proteus spp., Klebsiella spp.)

pałeczki niefermentujące (Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter spp.)

Najczęściej:

Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa (u 100% chorych, u których oparzenie obejmuje ponad 40% powierzchni ciała.

W piątej dobie po oparzeniu ich liczba może sięgać 100 tysięcy komórek w 1 gramie martwiczej tkanki!

Czynniki sprzyjające zakażeniom ran operacyjnych:

-odsłonięcie dużych obszarów tkanek podskórnych,

-zaburzenie miejscowych (neutrofile) i uogólnionych (utrata IgM, IgG) mechanizmów obronnych;

-obecność wysięku w ranie;

-zakrzepica naczyń podskórnych;

-niedokrwienie i niedotlenienie powierzchni oparzonej

Objawy kliniczne zakażenia rany oparzeniowej:

-szybkie oddzielenie się strupa,

-ciemne zabarwienie lub obrzęk brzegów rany z obecnością drobnoustrojów w przylegającej, żywej tkance;

-czasem obecność drobnoustrojów we krwi

3d. Zakażenia ran pooperacyjnych

Zakażenie rany pooperacyjnej występuje w 3,3% wszystkich przypadków leczenia operacyjnego. Źródłem najczęściej jest flora bakteryjna chorego, inni chorzy, sprzęt szpitalny czy personel szpitala przenoszący bakterie lub będący nosicielami danego drobnoustroju.

Rana stanowi doskonałe środowisko rozwoju mikroorganizmów, dlatego należy zachować wszelkie zasady aseptyki podczas operacji, zaopatrywania rany czy zmiany opatrunków. Czasem wskazana jest też antybiotykoterapia profilaktyczna czy szczepienia

Na rozwinięcie się tego powikłania mają wpływ również:

Objawy (zwykle ok. 4-7 doby po zabiegu):

Drobnoustroje najczęściej powodujące zakażenia ran:

Często występują zakażenia mieszane.

Najniebezpieczniejsze są wysoko antybiotykooporne szczepy szpitalne (np. MRSA).

Leczenie:

Zapobieganie:

Najgroźniejszym powikłaniem jest POSOCZNICA!

3e. Choroby skóry o etiologii wirusowej

Infekcje wirusowe skóry są wywoływane najczęściej przez trzy grupy wirusów:

Herpes simplex

Istnieją dwa typy zakażeń:

Wirus wnika do organizmu przez błony śluzowe lub uszkodzoną skórę, namnaża się w miejscu wniknięcia oraz okolicznych węzłach chłonnych, po czym dostaje się do krwi i są wytwarzane przeciw niemu przeciwciała. Po zakażeniu pierwotnym wirus utrzymuje się w stanie utajenia całe życie, może się uaktywniać i powodować objawy zakażenia nawracającego.

Objawy to pojawiające się skupiska drobnych pęcherzyków wypełnionych surowiczym płynem w w/w lokalizacji.

Herpes varicella

Powoduje dwie choroby : ospę wietrzną i półpaśca

Herpes varicella

Ospa prawdziwa - Variola vera

Inaczej nazywana ospą czarną, wywoływana przez variola maior lub variola minor choroba zakaźna charakteryzująca się ostrym przebiegiem i wysoką śmiertelnością (po szczepieniu 7-10%, u nieszczepionych średnio 30%, niektóre postacie do 98%). Rezerwuarem jest człowiek zakażający od momentu wystąpienia gorączki. Objawy to osłabienie, powiększenie węzłów chłonnych, śledziony, dreszcze, wymioty, bóle pleców i głowy wreszcie po 14 dniach od zakażenia pojawia się grudkowo-plamista wysypka. Brak leczenia, skuteczne jest szczepienie tylko do momentu wystąpienia gorączki.

Ospa prawdziwa została wereadykowana w 1980r, od tego czasu nie szczepi się na ospę. Ostatni naturalny przypadek został zdiagnozowany 26.10.77r, wszystkie znane próbki wirusów zostały zniszczone oprócz tych przechowywanych w Instytucie Preparatów Wirusowych w Moskwie oraz Centrum Kontroli Chorób w Atlancie, które są pilnie strzeżone. Zapasy szczepionki znajdują się w Szwajcarii, w 2001 roku została stworzona nowa szczepionka w związku z atakami bioterrorystycznymi.

PCPV czyli wirus rzekomej ospy krowiej jest czynnikiem etiologicznym choroby odzwierzęcej, w której przebiegu powstają charakterystyczne guzki, tzw. guzki dojarek. Choroba ustępuje bez leczenia. Do zakażenia dochodzi poprzez kontakt z krową.

Mięczak zakaźny to choroba wywołana przez MCV, czyli Molluscum contagiosum virus. Charakteryzuje się wysoką zakaźnością, osoby podatne to dzieci, osoby młode i ludzie z niedoborami odporności. Zakażenie następuje poprzez kontakt bezpośredni, często towarzyszy innym chorobom przenoszonym drogą płciową. Objawia się występowaniem licznych guzków wielkości 2-6mm, kształtu okrągłego, woskowobiałej barwy. Charakterystyczne jest pępkowate zaciągnięcie szczytu guzka.

Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) - ok. 100 typów wirusa sprawia, że może on powodować takie zmiany jak zwykłe brodawki skórne, kłykciny kończyste czy nawet raka szyjki macicy.

Typy HPV 1 i 2 wywołują kurzajki czy brodawki stóp, przenoszone przez kontakt z zakażonym naskórkiem.

Typy HPV 6, 11, 42, 43, 44 powodują kłykciny kończyste, przenoszone są drogą płciową.

Typy HPV 16, 18 rzadziej 31, 33, 35, 39, 40, 43, 51, 52, 53, 54, 55, 56 i 58 mogą prowadzić do niekontrolowanych podziałów komórkowych nabłonka szyjki macicy, co w konsekwencji może spowodować raka szyjki macicy. Transmisja wirusa odbywa się drogą płciową, obecnie dostępne są szczepionki, najskuteczniejsze przed inicjacją seksualną.

Brodawka - grudkowa zmiana skórna wywołana przez HPV o nierównej, hiperkeratotycznej powierzchni, zwykle niebolesne, skóra wokół bez odczynu zapalnego.

Rodzaje brodawek:

Leczenie polega na krioterapii, usuwaniu chirurgicznym, dobre wyniki daje sok glistnika jaskółcze ziele, okłady z babki zwyczajnej. Czasem ustępują samoistnie.

3f. Choroby o etiologii grzybiczej

Zakażenia wywołane przez grzyby chorobotwórcze wykazujące powinowactwo do keratyny- tzw. dermatofity, należące do grzybów niedoskonałych.

Rodzaje:

Grzybice skóry owłosionej

Głowy- Tinea capitis

Trichophyton endotrix,violaceum, tonsurans, schoenlenii wywołują grzybicę strzygącą powierzchowną. Zaatakowane włosy są ułamane, jakby ostrzyżone. Tworzą się okrągłe, plackowate ogniska wyłysienia z krótkimi kawałkami włosów, stan zapalny występuje rzadko. Dotyczy najczęściej dzieci.

Microsporum audouinii- powoduje grzybicę drobnozarodnikową, powierzchowną, włosy są ułamane na jednakowym poziomie, występuje u dzieci, podlega samowyleczeniu w okresie pokwitania, charakteryzuje się wysoką zakaźnością.

Microsporium canis - odzwierzęca grzybica u dzieci dotyczy skóry mózgoczaszki, u dorosłych także skóry brody.

Brody - Tinea barbae

Trichophyton mentagraphytes

Grzybice skóry owłosionej

Głowy- Tinea capitis

Trichophyton endotrix,violaceum, tonsurans, schoenlenii wywołują grzybicę strzygącą powierzchowną. Zaatakowane włosy są ułamane, jakby ostrzyżone. Tworzą się okrągłe, plackowate ogniska wyłysienia z krótkimi kawałkami włosów, stan zapalny występuje rzadko. Dotyczy najczęściej dzieci.

Microsporum audouinii- powoduje grzybicę drobnozarodnikową, powierzchowną, włosy są ułamane na jednakowym poziomie, występuje u dzieci, podlega samowyleczeniu w okresie pokwitania, charakteryzuje się wysoką zakaźnością.

Microsporium canis - odzwierzęca grzybica u dzieci dotyczy skóry mózgoczaszki, u dorosłych także skóry brody.

Brody - Tinea barbae

Trichophyton mentagraphytes

Grzybica stóp - stopa atletów - Tinea pedis

Grzybica pachwin - Tinea cruris

Obejmuje przestrzenie międzypalcowe, jest to najczęstsza grzybica, stan ostry charakteryzuje się świądem, powstawaniem czerwonych, pekających pęcherzyków z wodnistą wydzieliną, w chorobie przewlekłej pojawia się świąd, maceracja, złuszczanie i pękanie skóry stanowiące wrota do wtórnego zakażenia. W pachwinach powstają rumieniowate, swędzące i łuszczące się zmiany w miejscach odparzeń.

Wywoływane najczęściej przez: Trichophyton mentagrophytes, rubrum (w tropikach), Epidermophyton flocosum.

Grzybica paznokci - Tinea unguium

Paznokcie zgrubiałe, popękane, bez połysku, odbarwione, łamliwe, żółte, zwykle choroba towarzyszy grzybicy stóp.

Zaatakowane paznokcie stają się źródłem zakażenia dla otoczenia oraz samozakażenia dla skóry chorego.

Wywoływana przez kilka gatunków z rodzaju Trichophyton oraz Microsporum, różnica polega na tym, że zakażenie grzybami Microsporum nie wywołuje złuszczania paznokcia

W przebiegu przewlekłej dermatofitozy u chorego może rozwinąć się nadwrażliwość na składniki i produkty grzyba, co daje odczyny alergiczne w postaci swędzących pęcherzyków w innych miejscach niż bytuje grzyb np. z grzybicą stóp związane jest występowanie takich pęcherzyków na skórze dłoni

Kandydoza skóry, wałów i płytek paznokciowych

O rozpoznaniu decydują zawsze posiewy, należy przeprowadzić różnicowanie z zakażeniami gronkowcowymi. W kandydozie zawsze zajęte są początkowo wały paznokciowe,a dopiero potem płytka paznokcia, w zakażeniu dermatofitami jest odwrotnie, zakażenie zaczyna się od wolnego brzegu płytki

ad. 4. Diagnostyka

Pobieranie materiału do badania bakteriologicznego:

Wymaz ze zmian na skórze:

Wymaz z ropni:

a drugi do wykonania wymazu,

Owrzodzenia skóry:

Wrzody okryte zaschniętą wydzieliną:

Materiał ze zmian rozległych:

Materiał mykologiczny:

a nie w probówkach.

Badanie materiałów mykologicznych:

(lampa Wooda)- Micrococcus świeci na zielono,

Materiały wirusologiczne:

Pobieranie materiałów do badań wirusologicznych:

ad. 5. Antybiotykoterapia

Leczenie ropnych chorób skóry:

Wybór leczenia zależy od klinicznej odmiany pyodermii, badania mikrobiologicznego oraz stanu odporności organizmu.

W przypadku długotrwałych, nie poddających się miejscowemu leczeniu chorób skóry stosuje się preparaty o działaniu ogólnym (doustne, i.m, i.v), zawsze zgodnie z wynikami antybigramu.

Inne stosowane środki miejscowo to:

Różyca:

Lek z wyboru to penicylina krystaliczna lub prokainowa, 1,2-2,4 mln, alternatywnie można stosować doksacyklinę lub cyprofloksacynę.

Miejscowo stosuje się 2% roztwór ichtiolu.

Łupież rumieniowaty:

5% maść ertromycynowa lub z 2% chloramfenikolem

Promienica:

Penicylina prokainowa lub Biseptol

Gruźlica skóry:

Leki przeciwgruźlicze ( terapia skojarzona: rimfapicyna, INH, etambutol)

Grzybice:



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Zakazenia tkanek miekkich i skory stary powerpoint
Zakażenia tkanek miękkich (2)
Zakażenia tkanek miękkich
Rozpoznawanie i leczenie zakażeń skóry i tkanek miękkich
zakażenia skóry i tkanek miękkich, TEMAT:
Rozpoznawanie i leczenie zakażeń skóry i tkanek miękkich
INFEKCJE SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH MR
PATOMORFOLOGIA SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH
mięsaki tkanek miękkich i kości
Uszkodzenie tkanek miekkich
OBRAŻENIA TKANEK MIĘKKICH NARZĄDU RUCHU, Fizjoterapia, Ortopedia
NOWOTWORY TKANEK MIĘKKICH
Rozdział& KOŚCI, STAWY I GUZY TKANEK MIĘKKICH
1 PRELEKCJA GUZY TKANEK MIĘKKICH 03
Patologie w obrębie tkanek miękkich kończyny górnej
Terapia tkanek miękkich PIR

więcej podobnych podstron