Diagnoza logopedyczna. Aspekt praktyczny.
Diagnoza logopedyczna to działanie zmierzające do rozpoznawania wady lub zaburzenia mowy, które ocenia się na podstawie analizy stanu badanego, uzyskanej za pomocą dostępnych metod badań. Diagnoza logopedyczna jest podstawą do opracowania programu terapii logopedycznej.
Diagnoza logopedyczna obejmuje :
rozpoznanie zaburzenia
wskazania terapeutyczne
prognozowanie
Rzetelna diagnoza logopedyczna oprócz badania mowy powinna uwzględniać :
przeprowadzenie wywiadu
ocenę sprawności narządów artykulacyjnych
badanie słuchu: fizjologicznego i fonematycznego
badanie psychologiczno - pedagogiczne
inne badania medyczne (jeśli zachodzi taka potrzeba).
Na gruncie nauk humanistycznych pojęcie diagnozy rozpatruje się w dwóch zakresach:
szerokim (diagnozowanie)-obejmującym całość postępowania badawczego, czyli rozpoznanie, program terapii prognozę.
wąskim (diagnoza) - obejmuje samo tylko rozpoznanie zaburzenia.
Podstawowym celem diagnozy jest ustalenie tego, co dziecko już potrafi. Diagnoza logopedyczna powinna posiadać trzy podstawowe cechy. Zdaniem J. Cieszyńskiej powinna być ciągła - zatem musi się powtarzać zarówno w celach weryfikacyjnych jak i prognostycznych. Kolejną cechą dobrej diagnozy jest polimodalność, która warunkuje użycie różnych metod i technik diagnozowania, ale uwzględnia holistyczne, całościowe ujmowanie badanej osoby. Ostatnia cecha, jaka jest użyteczność w terapii wskazuje na konieczność każdorazowego modyfikowania programu terapeutycznego dostosowanego do aktualnych osiągnięć badanego dziecka.
Zasady stawiania diagnozy logopedycznej (G.Jastrzębowska):
Nawiązanie kontaktu z pacjentem, zagwarantowanie mu poczucia bezpieczeństwa;
Dbanie o komfort dziecka podczas badania by nie było dla niego męczące (czas badania powinien być dostosowany do możliwości i wieku dziecka);
Dobór metod i narzędzi diagnostycznych zależy od rodzaju zaburzenia, jego głębokości, nasilenia objawów, wieku pacjenta i jego możliwości psychofizycznych.
Badanie logopedyczne powinno być uzupełnione danymi z badań specjalistycznych (laryngologicznych, neurologicznych, pedagogicznych, psychologicznych)
3 podstawowe etapy w diagnozie:
Postawienie problemu (badanie wstępne: wywiad, obserwacja, orientacyjne badanie mowy)
Wysunięcie hipotezy (badanie uzupełniające)
Weryfikacja postawionych hipotez
G. Jastrzębowska podaje następujący schemat badania logopedycznego:
I. Określenie problemu
Badanie wstępne (wywiad, obserwacja, orientacyjne badanie mowy)
Badanie uzupełniające
II. Sformułowanie hipotez
Badanie podstawowe (badanie rozumienia, mówienia, badanie czytania i pisania)
Weryfikacja hipotez
III. Weryfikacja hipotez
Ad1) OKREśLENIE PROBLEMU
BADANIE WSTĘPNE
W pierwszym etapie logopeda zbiera informacje, które mają mu umożliwić dokonanie wstępnego rozpoznania. W badaniu wstępnym uzyskuje podstawowe informacje dotyczące rozwoju dziecka. Niezbędnym narzędziem badawczym, jaki należy tu wykorzystać jest z pewnością kwestionariusz wywiadu. Za pomocą tej metody zgromadzimy informacje dotyczące: wieku, wykształcenia, środowiska, w jakim żyje i pracuje pacjent, jego uzdolnień, zainteresowań i osiągnięć, ogólnego przebiegu rozwoju pacjenta, domniemanych przyczyn zaburzeń czy nieprawidłowości, kroków podjętych w celu radzenia sobie przez pacjenta w z trudnościami i sposobów ewentualnego łagodzenia ich skutków, sposobów przeciwdziałania zaistniałym problemom. Dlatego podczas pierwszej wizyty u logopedy warto, aby osoba udzielająca nam takiego wywiadu miała ze sobą książeczkę zdrowia dziecka, karty ewentualnych badań. Materiały te stanowią dokumentację pierwszych godzin, dni czy w wypadku dzienniczków – lat życia. Z upływem czasu często zapomina się o historii chorób, które przechodziło dziecko, wszelkich infekcji czy wypadków czy też o tym, kiedy i co dokładnie zaczęło mówić. A pamiętajmy, że wszelkie wydarzenia, nawet te z pozoru mało ważne, z logopedycznego punktu widzenia są istotne i mogą okazać się kluczowymi w przyczynowym rozpoznaniu zaburzenia.
Orientacyjne badanie mowy przeprowadzane jest już w trakcie rozmowy z pacjentem. Zwraca się tu szczególna uwagę na zachowania werbalne i niewerbalne. Zdaniem G. Jastrzebowskiej należy zwrócić uwagę przede wszystkim na to:
czy badany operuje zdaniami (jakimi, prostymi, złożonymi)
czy buduje poprawne konstrukcje zdaniowe
czy wszystkie głoski są realizowane prawidłowo
czy zachowana jest czynność i prozodia mowy
czy dziecko prawidłowo oddycha
czy pacjent nie wykazuje zaburzeń głosu
WZÓR KARTY WYWIADU
Wywiad
Z kim..................................................
data...............................
Nazwisko i imię ucznia............................................................
Adres........................................................................................
Wiek w dniu wywiadu.......
Data i miejsce urodzenia.....................
1. Wywiad rodzinny
Matka: żyje, nie żyje....................
zawód..................................
Ojciec: żyje, nie żyje....................
zawód..................................
Rodzeństwo (wiek) 1.. ........ 2.. ........ 3.. ........ 4.. ................
Choroby w rodzinie (umysłowe, nerwowe, alkoholizm, padaczka,gruźlica)......................................................................
Wady mowy..................................
słuchu.................................
Atmosfera domowa (stosunek wzajemny domowników do
siebie, do osoby badanej).........................................................
2. Rozwój
Przebieg ciąży matki................................................................
Choroby matki w czasie ciąży..................................................
Przyjmowane leki (streptomecyna, inne).................................
Poród (w którym miesiącu?, normalny, powikłany)................
..................................................................................................
Stan noworodka: waga.......,
urazy porodowe..........................
Rozwój: mowa-gaworzenie..........
wyrazy........
zdania..............
siadanie...............................
chodzenie.....................................
Czy był w żłobku?..................
w przedszkolu?.........................
Przebyte choroby; operacje (data, szpital), wady rozwojowe,
choroby zakaźne.......................................................................
3. Stan obecny badanego
Stan fizyczny, sprawność ruchowa..........................................
Wzrok.......................................................................................
Uzdolnienia, zainteresowania...................................................
Charakter i temperament..........................................................
4. Początek zaburzeń mowy
Od pierwszych lat życia...........................................................
Po chorobie, wypadku, przestrachu..........................................
Czy wada mowy była usuwana (farmakologicznie, logopedy-
cznie, z jakim rezultatem?).......................................................
5.Uwagi....................................................................................
................................................................................................
BADANIE UZUPEŁNIAJĄCE
Logopeda w zależności od rodzaju zaburzenia zwraca po pierwsze uwagę na sprawność aparatu artykulacyjnego, sprawdza funkcje oddechowe i połykowe, bada orientacyjnie słuch fizjologiczny i fonematyczny, sprawdza się pamięć słuchowa, kinestezje mowy, płynność i prozodie mowy, bada emisje głosu, praksję i gnozję a także lateralizację.
Żeby wykryć nieprawidłowości w budowie i funkcjonowaniu warg, języka (także wędzidełka podjęzykowego) i podniebienia miękkiego, w budowie podniebienia twardego, oraz w stanie zgryzu, prowadzi się obserwację, oraz poleca się wykonanie kilku układów narządów artykulacyjnych.
We wszystkich próbach badania apraksji mowy powtarzają się określone
elementy:
Dwulatek powinien wykonać:
- cmokanie
- nadymanie policzków (wciągniecie powietrza nosem z nadętymi policzkami)
- wysuwanie i chowanie języka
- szerokie otwieranie warg
- szeroki uśmiech, zęby zamknięte
Czterolatek prócz nich powinien jeszcze:
- unosić język (zabawa w kotka, który pije mleczko)
- klaskanie (zabawa w konika)
- oblizywanie językiem warg, wargi są szeroko otwarte
Sześciolatek oprócz nich powinien jeszcze wykonać:
- „grot”(język wysunąć z ust, nie opierając go o zęby, tak by był ostro zakończony, nie
płaski i szeroki)
- naprzemienne dotykanie ostro zakończonym czubkiem języka zębów i dziąseł.
Dodatkowo należy sprawdzić ruchomość żuchwy, umiejętność przesunięcia jej w płaszczyznach pionowej i poziomej, funkcjonowanie podniebienia miękkiego i pierścienia zwierającego gardła. G. Jastrzębowska zwraca również uwagę na uwzględnienie: wielkości i grubości języka, długości i plastyczności wędzidełka podjęzykowego, wielkość migdałków podniebiennych, deformacje podniebienia miękkiego, zgryz i uzębienie, budowę przegrody nosowej.
W badaniu uzupełniającym po drugie sprawdza się funkcje połykowe. Wszelkie nieprawidłowości w tworzeniu się sposobu połykania powodują deformacje zębowo-zgryzowe przyczyniają się do zaburzeń artykulacji. Przy prawidłowym połykaniu czubek języka opiera się o wałek dziąsłowy. W przypadku infantylnego połykania spoczywa on płasko na dnie jamy ustnej lub wsuwa się między zęby. W celu zbadania funkcji połykowej prosi się pacjenta o przełknięcie podanego płynu i jednocześnie obserwuje się położenie języka i ruchy warg. Charakterystyczne jest to, że przy nieprawidłowym przełykaniu dziecko mocno zaciska wargi.
Kolejno sprawdza sie funkcje oddechowe. Prawidłowe oddychanie odbywa przez nos. W badaniu należy zwrócić uwagę na to, czy dziecko ma nawyk oddychania nosem czy ustami; czy oddech jest równy, rytmiczny, harmonijny; ile trwa faza wdechu i wydechu.
W badaniu uzupełniającym po czwarte staramy się orientacyjnie zbadać słuch. Zwracamy uwagę na reakcję badanego na bodźce dźwiękowe. U małego dziecka prawidłowy słuch stwierdza się, gdy wzrokiem poszukuje ono źródła dźwięku, zwraca się ku niemu tułowiem i głową - gdy występują reakcje słuchowo-ruchowe. U dzieci starszych stan słuchu określa się poprzez badanie możliwości rozumienia mowy i szeptu. Za normalny słuch uznaje się stan, w którym szept jest słyszalny z odległości, co najmniej 6 m.
Badanie słuchu fonematycznego. Celem badania jest określenie umiejętności różnicowania i identyfikacji głosek oraz dokonywania ich analizy i syntezy. Do badania słuchu fonematycznego, fonemowego, fonetycznego, analizy i syntezy słuchowej, spostrzegawczości słuchowej służą próby i testy różnych autorów, m.in.: próby i testy I. Styczek, B. Rocławskiego, J. Muszyńskiej i A Żarczyńskiej, J. E. Nowak, Skala pomiaru percepcji słuchowej słów J. Kostrzewskiego, Próba słuchu fonematycznego B. Kaji, "Zetotest" G. Krasowicz do badania pamięci fonologicznej, Test do odtwarzania struktur rytmicznych Miry Stambak.
*Test odtwarzania struktur rytmicznych M. Stambak (R. Zazzo 1974) służy do oceny poziomu rozwoju percepcji słuchowej. W teście jest 21 różnych układów rytmicznych ułożonych zgodnie z zasadą stopniowania trudności. Test jest znormalizowany.
Przebieg badania:
Badający wystukuje ołówkiem strukturę rytmiczną z pewnymi przerwami. Małym kartonikiem zasłania pole widzenia, aby badany nie mógł widzieć ręki i ołówka badającego. Badany powinien wystukiwany układ powtórzyć (odstukując). Jeżeli badany nieprawidłowo odtworzy dany układ, powtarzamy go po raz drugi. Dopiero dwukrotne złe odtworzenie liczy się jako 1 błąd.
BADANIE ZDOLNOŚCI DO ANALIZY SŁUCHOWEJ
(zadanie próbne)
..
. .
?
.. ..
. ..
. . .
?.
. ?
.. . .
.. .. ..
.. ?
. . . .
. ?.
?..
.. . ..
?. ..
? ..
.. ? .
. ? ..
.. . . ..
? . .. .
. .. ? ..
. .. .. . ..
Dopuszczalna ilość błędów
| wiek | mediana | rozsiew |
|---|---|---|
| 6 lat | 9 | 14 - 7 |
| 7 | 8 | 9 - 5 |
| 8 | 5,5 | 8 - 4 |
| 9 | 3 | 6 - 2 |
| 10 | 3 | 5 - 2 |
| 12 | 3 | 4 - 2 |
+ za dobrą odpowiedź
- za brak odpowiedzi
? za dobrą odpowiedź po 2 ekspozycjach
Badanie pamięci słuchowej. Zdolność tę bada się prosząc osobę badaną o powtórzenie wcześniej wymienionego ciągu wyrazów, cyfr itp. Zakres pamięci świeżej ogranicza się do ciągu zbudowanego od 5 do 9 jednostek (zob. Kurcz Ida, 1978). Oznacza to, że człowiek, który nie ma problemu z pamięcią słuchową, po jednokrotnym podaniu wzorca powinien zapamiętać około 7 wyrazów.
Badanie kinestezji mowy. Kinestezja artykulacyjna to czucie ułożenia narządów mowy właściwego poszczególnym głoskom (Styczek, 1982). Wykształca się później niż słuch fonematyczny, bowiem wzorce kinestetyczno-ruchowe wytwarzają się pod jego kontrolą. Aby stwierdzić u dziecka jedynie zaburzenie kinestezji artykulacyjnej należy uprzednio wykluczyć zaburzenia słuchu fonematycznego i sprawności narządów mowy. Badanie polega na powtórzeniu przez ucznia głosek opozycyjnych (na przykład opozycja miejsca artykulacji), ciągów sylab oraz wyrazów zawierających te głoski.
Przykłady:
s – š - s – š saša suša
c – č - c – č cača calinečka
z – ž - z – ž zaža zbože
dz – dż - dz – dż dzadża skače itp.
Badanie płynności i prozodii mowy. Wielu zaburzeniom mowy towarzyszą zaburzenia rytmu, akcentu, intonacji (melodii) i mowy. Płynność mowy ocenia się na podstawie informacji uzyskanych z wywiadu oraz obserwacji zachowań werbalnych. Podczas badania zwraca się uwagę na występowanie takich przejawów niepłynności, jak: powtarzanie sylab, wyrazów, głosek, przeciąganie głosek, pauzy, embolofrazje, wtrącenia w toku mowy, niemożność rozpoczęcia wypowiedzi (bloki).
Orientacyjne badanie lateralizacji. Lateralizacja (stronność) - to czynnościowa przewaga jednej strony ciała związana z dominacją jednej z półkul mózgowych. Lateralizacja może być: prawostronna, lewostronna, skrzyżowana, nieustalona (słaba).Do oceny lateralizacji służy np. wywiad z rodzicami, w czasie, którego dowiadujemy się o tym, jak rozwija się dotychczas lateralizacja u dziecka, kiedy zauważono pierwsze jej przejawy. Ze względu na fakt dziedzicznego uwarunkowania leworęczności należy ustalić, czy w rodzinie dziecka były osoby leworęczne. Cennym źródłem informacji jest obserwacja zachowania się dziecka w różnych sytuacjach życiowych, w których musi dokonać wyboru jednego z dwóch narządów ruchu, zmysłu.
Możemy, więc zaobserwować:
którą ręką dziecko je, kroi, rysuje, rzuca piłkę, trzyma nożyczki;
którą nogą kopie piłkę;
którym okiem zagląda przez dziurkę od klucza, do wnętrza ciemniej butelki.
W praktyce można, wykorzystać wiele dostępnych standaryzowanych prób do badania lateralizacji m.in.: Prawa-lewa" – test Piageta, próby R. Zazzo, próba kreskowania M. Stambak, test Z. Matejcka i Z Zlaba, "Ręka – oko – ucho’"– test Heada, kwestionariusz ręczności Oldfielda, próby eksperymentalne H. Skibińskiej.
Ad2). SFORMUOWANIE HIPOTEZ
Drugim etapem w badaniu logopedycznym jest sformułowanie hipotez. Zaliczamy tu Badanie podstawowe i specjalistyczne. Celem tej fazy jest potwierdzenie wcześniejszych przypuszczeń dotyczących rodzaju i przyczyn występujących zaburzeń. Etap ten kończy sie rozpoznaniem zjawiska logopedycznego, co pozwala na opracowanie programu terapii.
Badanie podstawowe
Jest to badanie systemowej sprawności językowej, ocena językowej sprawności społecznej, sytuacyjnej i pragmatycznej, a także ocena umiejętności czytania i pisania. Wykorzystuje sie tu szereg dostępnych, gotowych narzędzi, jakimi są kwestionariusze, próby i testy. Oceniając językowa sprawność systemową badamy zarówno mówienie jak i rozumienie. Badanie mowy dokonujemy w czterech aspektach: fonetycznym, leksykalnym, gramatycznym i ekspresyjnym.
Aspekt fonetyczny - ustalenie zasobu dźwięków, czyli określenie w jaki sposób pacjent realizuje poszczególne głoski, czy są one wymawiane prawidłowo, zamieniane, opuszczane, zniekształcane, jak są wymawiane w nagłosie, śródgłosie i wygłosie i w różnych otoczeniach fonetycznych.
Oceny tej dokonujemy przy użyciu specjalnych narzędzi, jakimi są kwestionariusze do badania artykulacji. Do najczęściej stosowanych należą:
kwestionariusze obrazkowe T. Bartkowskiej, G. Demelowej, D. Antos, G. Demel i I. Styczek, A. Balejko, J. E. Nowak, I. Michalak – Widery, 'W krainie Lolandii" –
kwestionariusz do badania wymowy dla dzieci młodszych od 2 lat G.Billewicz i B. Zioło.
Aspekt leksykalny – określenie zasobu słownictwa czynnego. Pacjenta, tj. określenie czy ilość i jakość używanych przez niego słów jest zgodna norma wiekowa. W tym celu posługujemy sie narzędziami diagnostycznymi stosowanymi w badaniu artykulacji oraz różnymi zestawami obrazków np.
Od obrazka do słowa H. Rodak,
Zestaw obrazków S. Szumana.
Należy pamiętać, iż materiał badawczy musi być dostosowany do wieku i statusu
pacjenta.
Aspekt gramatyczny- ocena umiejętności stosowania form fleksyjnych, zatem sprawdzenie czy pacjent prawidłowo stosuje reguły gramatyczne, czy potrafi budować logiczne i sensowne wypowiedzi. W celu zbadania tych zdolności logopeda poleca pacjentowi układanie zdań z podanych wyrazów lub uzupełnianie tekstu przyimkami, spójnikami, przysłówkami.
Aspekt ekspresyjny- badanie płynności i prozodii mowy. Oceny tej dokonuje sie na podstawie mowy spontanicznej pacjenta.
Badając rozumienie bierzemy pod uwagę:
- pojedyncze słowa (określające nazwy przedmiotów, zjawisk, czynności, stosunki przestrzenne, czasowe, wielkościowe). Badanie to przeprowadza się prezentując dziecku szereg obrazków a następnie prosi o wskazanie jednego z wymienionych przez logopedę.
- proste połączenia słowne (badanie zdolności rozumienia struktur gramatycznych). Logopeda wypowiada zdania, bądź proste połączenia słowne, używając nieprawidłowych form fleksyjnych i pyta czy wyraził sie prawidłowo. Następnie prosi o wskazanie błędu i jego poprawę.
- zdania złożone- badanie zdolności rozumienia struktur zdaniowych), w tym celu można wykorzystać gotowe rozsypania wyrazowe, z których pacjent ma samodzielnie ułożyć zdania.
Ocenie podlegają również pozostałe sprawności językowe:
- sytuacyjna ( umiejętność dostosowania wypowiedzi do odbiorcy i sytuacji komunikacyjnej)
- społeczna ( umiejętność dostosowania wypowiedzi do rangi adresata)
- pragmatyczna (umiejętność osiągnięcia założonego przez siebie celu wypowiedzi)
Na tym etapie dokonujemy również oceny umiejętności czytania i pisania celem ustalenia poziomu opanowania tych umiejętności, uzależnionego od wieku pacjenta oraz przebiegu i rodzaju zaburzeń jego rozwoju psychoruchowego.
Badanie specjalistyczne obejmuje konsultacje z innymi specjalistami m.in. laryngologiem, neurologiem, foniatra, pedagogiem, psychologiem.
Ad3) WERYFIKACJA HIPOTEZY
W trzecim etapie postępowania diagnostycznego, który Jastrzębowska nazywa WERYFIKACJĄ HIPOTEZY ustala się program terapii, czyli czas jej trwania, częstotliwość spotkań, prognozę, dobór metod i technik pracy, narzędzia i środki.