Chirurgia, ćwiczenia 28.05.2014r.

Cięcie(incisio) i rozdzielanie (separatio) – przerwanie ciągłości tkanek, które można prowadzić dwoma sposobami:

• Przecięcie tkanek ostrymi narzędziami (np. nożem chirurgicznym, nożyczkami, tenotomem)

• Na tępo (używamy np. palców, kleszczy naczyniowych, zgłębników, dyssektorów). Jego odmianą jest:

  • Usuwanie uszypułowanych tworów za pomocą:

    • Emaskulatora

    • Leszczotek

    • Kleszczy kastracyjnych

Które zgniatają tkanki w wybranym miejscu wyłączając je z krwioobiegu i powodując stopniowe oddzielanie się.

Operacje, których istotą jest cięcie noszą odpowiednie nazwy:

• Cięcie skory – dermatotomia

• Cięcie ścięgna – tenotomia

• Cięcie mięśnia – myotomia

• Cięcie nerwu – neurotomia

• Otworzenie jamy brzusznej – laparotomia

• Cięcie jelita – enterotomia

• Przecięcie tchawicy – tracheotomia

Rozdzielanie tkanek za pomocą ostrych narzędzi:

Cechuje je łatwość wykonania planowego cięcia oraz stosunkowo małe uszkodzenie tkanek.

Powstałe w ten sposób rany mają: równe brzegi, gładkie ściany, gładkie dno.

Rany takie można szyć, bo szybko i bez powikłań się goją.

Zasady przy prowadzeniu cięcia tkanek:

• Używać ostrych narzędzi powodujących cięcie prostolinijne i dające rany o gładkich brzegach, ścianie i dnie – po zszyciu goją się przez rychłozrost (narzędzia tępe powodują szarpanie i zgniatanie tkanek, a powstałe w ten sposób rany nie nadają się do szycia – goją się przez ziarninowanie, co wydłuża czas gojenia).

• Wybór miejsca i sposobu prowadzenia cięcia tkanek zależy od:

  • Warunków anatomo-topograficznych oraz celu zabiegu

  • Należy mieć na uwadze wygląd estetyczny i wpływ cięcia na sprawność ruchową i użytkowość

• Cięcie prowadzić, o ile to możliwe, w linii prostej, prostopadle do powierzchni ciała

  • W miejscach nierównych cięcia dokonuje się na kształt „wrzeciona” (np. guzy, przepukliny, przetoki)

  • W niektórych operacjach stosuje się cięcia płatowe i półokrągłe, kątowe lub w kształcie liter S, T, Y, L , H , w celu osiągnięcia efektu estetycznego

• Długość cięcia zależy od celu operacji:

  • musi ono być wykonane tak, aby umożliwić swobodny dostęp i wykonanie planowego zabiegu

  • krótkie cięcie ogranicza dostęp do pola operacyjnego i tym samym utrudnia przebieg operacji. Nadmierne rozerwanie zbyt krótkich ran hakami prowadzi do anemizacji tkanek i utrudnia gojenie

  • należy jednak unikać zbyt długich cięć, które doprowadzają do niepotrzebnych obrażeń i wydłużają czas szycia.

• Cięcia tkanek należy dokonywać delikatnie, lecz szybko i zdecydowanie

• Cięcie przeprowadzać tak, aby istniały warunki do samoistnego odpływu płynu, który ewentualnie może gromadzić się w ranach (krew, wysięk, ropa_

• Unikać zadawania ran wielojamistych oraz tworzeni kieszeni, zachyłków, żeby nie gromadziły się płyny.

• Unikać cięcia tkanek zakażonych:

  • Jeżeli to możliwe należy miejsca zakażone leczyć, a potem przystępować do zabiegu (ropnie, zakażone zmiany)

• Usuwając zmiany martwicze cięcie należy wykonywać w tkankach zdrowych (występowanie krwawienia)

• Cięcie tkanek w zgorzeli gazowej powinno być szerokie, ziejące, głębokie, aby zapewnić dobry dopływ powietrza do miejsc objętych procesem chorobowym.

Ze względu na sposób przeprowadzania cięcia należy zwracać uwagę na obecność dużych naczyń i nerwów

Rozdzielanie tkanek na tępo

Wykonuje się w okolicach obficie unaczynionych zawierających dużo tkanki łącznej luźnej. Zabieg ten można przeprowadzić palcami (wskazujące obu rąk, którymi po odpowiednim ułożeniu rozdziela się tkankę pociągając w przeciwnych kierunkach)

Jeżeli tkanki są zbyt twarde używamy narzędzi: dyssekator, kleszczyki naczyniowe, zgłębnik itp.

Metodzie tej towarzyszy mniejsze krwawienie niż z użyciem narzędzi ostrych, mniejsze ryzyko uszkodzenia znajdujących się w pobliżu większych naczyń i nerwów. W skutek szarpania, zgniatania może jednak dość do przedłużonego gojenia i powikłań.

CIĘCIE SKÓRY

Okolicę planowego cięcia przygotowuje się według ogólnie przyjętych zasad.

W przypadku dużej ruchomości skórę napręża się lewą ręką, dzięki czemu cięcie staje się łatwiejsze i precyzyjniejsze.

Sposób trzymania noża zależy od:

• Rodzaju cięcia

• Grubości i spoistości skóry

• Ustawienia operującego w stosunku do operowanej okolicy

Przy cięciach powierzchownych operujący staje tak by jego ramię znajdowało się prostopadle do zamierzonego cięcia.

Cięcie „jak smyczek” – nóż trzyma się kciukiem i palcem wskazującym, którym lekko naciskając wykonuje się cięcie prostolinijne. Postawa ta zapewnia duży rozmach, ale wywierana siła jest mała. Stosowane przy warstwowym przecinaniu tkanek w miejscach narażonych na uszkodzenie ważnych narządów czy tkanek.

Do wykonania nacięć bardziej precyzyjnych, różnokierunkowych (guzy, ropnie) najlepiej trzymać nóż „jak pióro”.

Kiedy potrzebna jest większa siła (skóra tułowia dorosłego bydła, koni) operujący staje tak aby jego podramię układało się równolegle do linii cięcia. Nóż ujmuje się tak, aby trzonek spoczywał w dłoni. Palec wskazujący na grzbiecie noża i wywiera się w czasie cięcia ucisk na nóż. Cięcie prowadzi się z reguły do siebie (na zwierzęciu stojącym z góry na dół) lub w kierunku łokciowym – z lewej do prawej.

CIĘCIE W GŁĘBI RANY

Cięć dokonuj się narzędziami ostrymi lub na tępo. Ostre – szybko, małe uszkodzenie tkanek, ale ryzyko uszkodzenia naczyń, nerwów itd.

Oprócz narzędzi tnący potrzeba narzędzi do chwytania i przytrzymywania tkanek, tamowania krwotoków, szycia, rozwierania.

Krwotoki (haemorrhagia)

Krwotok – wydostanie się pełnej krwi poza układ naczyń w wyniku przerwania ich ciągłości n skutek urazów i zmian chorobowych.

Ilość krwi w ustroju jest określona:

• Koń 1/15 cięzaru ciała

• Bydło: 1/12-1/13

• Pies 1/12

• Królik, kot: 1/20

• Świnia: 1/22

Czas śmierci zależy od szybkości odpływu krwi:

U konia poprzecznej przecięcie:

• Żyły szyjnej zewn – śmierć po 1 min

• Tętnicy pachowej – po 12 min

• Tętnicy podkolanowej – po 3 godzinach

• Tętnicy nasiennej wewnętrznej – 20 godzin

Podział krwotoków:

• W zależności od uszkodzonego naczynia:

  • Tętniczy – krew jasna, tryskająca strumieniem przerywanym

  • Żylny – ciemna krew wypływająca pod słabym ciśnieniem

  • Włosowaty (miąższowy) – krew wypływa z najmniejszych naczyń na całym przekroju narządu lub mięśnia

• Ze względu na czas wystąpienia krwawienia:

  • Pierwotny – bezpośrednio po urazie

  • Wtórny (opóźniony) – po pewnym czasie od zranienia, po złym zatrzymaniu krwawienia pierwotnego lub z powodu fibrynoliz zakrzepu zatykającego naczynie.

• Ze względu na miejsce krwawienia:

  • Zewnętrzny – krew wydostaje się na powierzchnię ciała/ gromadzi się pod pow skóry.

  • Wewnętrzny – krew wypływa i gromadzi się w jamach ciała i przewodach.

Krwiak (haematoma) – nagromadzenie się krwi naczyniowej w przestrzeniach między tkankowych.

Objawy kliniczne krwotoków:

• Krwotoki zewnętrzne są łatwe do rozpoznania ze względu na łatwą lokalizację, widoczne jest wypływ krwi.

• Krwotoki wewnętrzne rozpoznaje się metodami pośrednimi:

  • Krwotok do jamy otrzewnowej – powolne powiększanie się powłok jamy brzusznej oraz duża bolesność

  • Krwotok do jamy opłucnowej – duszność, kaszel, stłumienie, osłabienie szmeru oskrzelowego

  • Wypływ krwi z nosa – uszkodzenie w obrębie układu oddechowego, złamanie żeber, przerwanie ciągłości opłucnej.

• Utrata 10% krwi – bez objawów klinicznych, bo jest szybko kompensowana

• Utrata 10-20% - osłabienie zwierzęcia i widoczne zaburzenia w układzie krwionośnym

  • Bladość i suchość błon śluzowych (spojówki)

  • Obwodowe części ciała stają się chłodniejsze (małżowiny uszne, dalsze odcinki kończyn)

  • Przyspieszenie akcji serce

  • Słabe wypełnienie naczyń

  • W długo utrzymującym się krwotoku tętno słabnie, staje się nitkowate i zanika

  • Ciepłota wewn spada o kilka stopni

  • Przez spadek ilości erytrocytów dochodzi do niedoboru tlenu w tkankach, co powoduje przyspieszenie i pogłębienie oddechów.

• Utrata 20-30 %:

  • Zapaść naczyniowo-sercowa (spadek ciśnienia, osłabienie tonów serca)

  • Porażenie ośrodka oddechowego (bezdech)

  • Bezwolne oddawanie kału i moczu

  • Wymioty

  • Utratę świadomości

  • Aż do śmierci

Sposoby tamowania krwotoków:

• Postępowanie zapobiegawcze stosuje się w celu uniknięcia nadmiernego krwawienia w trakcie trwania operacji:

  • Opaska Esmarcha – gumowa lub płócienna stosuje się przy operacjach na dalszych odcinkach kończyn. Nie stosować dłużej niż dwie godziny (co pół godziny kilkuminutowe przerwy w ucisku)

  • Podwiązka zaciskająca – nakładana w przypadku tworów uszypułowanych (zmiany „neo”, kastracja). Część uszypułowaną odcina się powyżej przewiązki

  • Leszczotki – działanie podobne (dawniej używane do trzebienia)

  • Narzędzia miażdżące – emaskulatory, kleszcze – w miażdżonym kikucie naczynia błona wewnętrzna (intima) i mięśniowa „zlepione”, w naczyniu krew ulega skrzepnięciu

  • Środki farmakologiczne – wit K, sole wania, cyklonamina, exacyl, witamina C

• Postępowanie doraźne – bezpośredni ucisk na krwawiące naczynie kciukiem, tamponem lub przez opatrunek uciskowy (poduszka, bandaż)

  • Rozległe krwotoki miąższowe najlepiej tamować jałową tkaniną lnianą zmoczona w zimnym roztworze 0,9% NaCl (następuje skurcz naczyń i zwiększa się adhezyjność płytek krwi)

Rany jamiste – wypełnia się ściśle gazą lub bandażem pozostawiając wolny koniec nad powierzchnią rany. Należy codziennie podciągać i odcinać po kilka cm sączka, by po 4-5 dniach usunąć całość wypełnienia.

Działanie tamponów i sączków można wspomagać przez stosowanie środków hemostatyczych (nasączanie fibrynogenem, trombiną).

Ucisk powyżej miejsca zranienia

Istotne, aby ucisk nie był zbyt mały, bowiem w ten sposób uciśnięte zostanie tylko naczynie żylne, które leży powierzchownie, natomiast światło tętnicy pozostanie otwarte i nie zostanie zatrzymany napływ świeżej krwi.

Pamiętać należy aby nie powodować ucisku dłużej niż 2 godziny, a przerwy co 30 min.

Przez zbyt silny ucisk można doprowadzić do znacznego niedokrwienia tkanek i nieodwracalnych zaburzeń w przewodnictwie nerwów, martwicy.

Ostateczne tamowanie krwawienia po uwidocznienie krwawiącego naczynia należy:

1. Uchwycić je kleszczykami tak, aby złapać za koniec krwawiącego naczynia bez miażdżenia okolicznych tkanek

2. Tamowanie krwawiącego naczynia z pozostawieniem kleszczyków naczyniowych w ranie na okres 24-48 godzin – gł duże zwierzęta

3. „skręcanie” krwawiącego naczynia – dotyczy naczyń o małym przekroju. Istotne jest, aby ukręcanie naczynia następowało w osi przebiegu naczynia, a nie poprzecznie

4. Podwiązanie naczynia – po uchwyceniu w kleszczyki końcówki naczynia można założyć na nie pętlę z nici po jej zaciśnięciu krwawienie ustaje.

5. Podkłuwanie naczynia – gdy nie można uchwycić naczynia bezpośrednio, można przy pomocy igły z nicią podszyć je głęboko wraz z otaczającymi tkankami doprowadzając do zmarszczeni tkanek wraz z naczyniem

6. Przyżeganie rozgrzanym do czerwoności metalem – hamuje krwawienia miąższowe i z drobnych naczyń

7. Prądem elektrycznym (koagulacja) – elektrodę bierną układa się pod zwierzęciem, czynną w rękach chirurga, dotyka się krwawiących naczyń – następuje koagulacja białka i zamknięcie naczynia

8. Kleje chirurgiczne

9. Gąbki żelatynowe (spongostan) – denaturowana skóra zwierzęca, wchłania się 3-5 tyg

10. Adrenalina

Leczenie następstw krwotoków powinno się dokonywać odpowiednią płynoterapią polegającą na uzupełnianiu objętości płynów w łożysku naczyniowym

Jeżeli to możliwe najlepszym sposobem na poprawę krzepnięcia i uzupełnienia łożyska jest podanie pełnej krwi.

Zabieg ten wymaga zachowania zasad aseptyki, krew podaje się dożylnie (znana jest także technika dootrzewnowa). Dawca powinien być zdrowy.

Do celów leczniczych lepsza jest krew świeża – zawiera krwinki, które mogą w krwi biorcy przeżyć do 100 dni (w konserwowanej ok. 15, krew heterogeniczna (obco gatunkowa) 3 dni)

Dodatkowo krew świeża nie traci składników odpowiedzialnych za krzepnięcie.

Bezpieczna ilość pobranej krwi od dawcy: 10ml/kg

Bezpieczna szybkość podawania krwi : 5-18ml/kg/godzinę (ok. 100ml krwi w pół h)

TECHNIKA PRZETACZANIA KRWI:

1. Metoda bezpośrednia – pobieranie pełnej krwi od dawcy i podawaniu bezpośrednio biorcy przy użyciu strzykawek. Strzykawkę należy uprzednio heparynizować, lub podać dawy przed transfuzją odpowiednią ilość heparyny 50-100j/kg

2. Metoda pośrednia - pobieranie krwi do specjalnych naczyń, w których może być konserwowana i przechowywana w warunkach chłodniczych.

Płyny konserwujące krewa mają za zadanie zapobiec hemolizie i krzepnięciu krwi.

Wstrząs potransfuzyjny – dość rzadko, leczy się sterydami, objawy:

• Przyspieszenie tętna i oddechów,

• Zaniepokojenie

• Objawy bólowe,

• Dreszcze

• Wymioty

Transfuzja krwi = hemoplastyka = krótkotrwała transplantacja tkanki

Wskazania:

• Ostra i chroniczna niedokrwistość pokrwotoczna

• Skaza krwotoczna (trombocytopenia, niedobory niektórych czynników, zatrucia kumryną)

• Anemie hemolityczne i wtórne

• Stany szoku

Transfuzja ma na celu osiągnięcie optymalnych korzyści, przy uniknięciu serologicznych reakcji przetaczania, jak i późniejszych następstw immunologicznych.

Aby spełnić powyższe warunki konieczne są:

• Przenoszenie krwi homologicznej, ew. autologicznej

• Tolerancja przeciwciał (koty)

• Brak przeciwciał (psy)

Grupy krwi u psów i kotów

Psy	koty
Antygen	Występowanie w %
DEA 1.1	44,6
DEA 1.2	19
DEA 2	5
DEA 3	98,4
DEA 4	22,3
DEA 5	73,1
DEA 6	99,4
DEA 7	88,4

Grupy krwi kotów różnych ras:

Abisyński - A 86%, B 14%
Birmański - A 84%, B 16%
Brytyjski krótkowłosy – A 60%, B 40%
Burmański – A 100%, B 0%
Cornish rex – A 66%, B 34%
Devon rex – A 59%, B 41%
Europejski – A 99%, B 1%
Himalajski – A 93%, B 7%
Japoński bobtail – A 84%, B 16%
Maine Coon – A 98%, B 2%
Norweski leśny – A 93%, B 7%
Perski – A 86%, B 14%
Szkocki kot zwisłouchy – A 82%, B 18%
Syjamski – A 100%, B 0%
Sfinks – A 81%, B 19%
Somalijski – A 83%, B 17%

U psów wykazano pjawienie się tzw. immunoprzeciwciał dopiero 7 dni po transfuzji krwi niezgodnej z własną grupą, które po powtórnym przetoczeniu doprowadzają u ok. 35% osobników do hemolitycznej reakcji transfuzyjnej.

U kotów podobnie jak u ludzi są wrodzone naturalne przeciwciała wobec odmiennych niż własna grup krwi.

Następstwa niezgodności grup krwi:

• Skrócenie przeżywalności krwinek

• Hemolityczna reakcja transfuzyjna ze śródnaczyniową hemolizą lub szokiem anafilaktycznym