Niedobór witaminy D … witamina D – skończyło się jak zawsze …

Posted on 8 Kwiecień 2015 by nikablue1

Artykuł o gospodarce wapniowo – fosforanowej  zawiera tylko podstawowe informacje, niezbędne do zrozumienia mechanizmów fizjologicznych. Najpoważniejszym problemem klinicznym z zakresu omawianej tematyki, który może dotyczyć nieomal każdego mieszkańca naszej strefy klimatycznej, jest powszechne zjawisko niedoboru witaminy D w miesiącach zimowych.

Zaburzenia związane z niedoborem witaminy D są z kolei przyczyną innych problemów medycznych: nieprawidłowego rozpoznawania osteoporozy i nadczynności przytarczyc  u osób z niedoborem tej witaminy oraz zaburzeń układu odpornościowego.

Co to jest witamina D i jakie rozwija działanie?

Witamina D (a ściślej jej wersja D3) to związek chemiczny o nazwie cholekalcyferol – związek steroidowy, pochodna cholesterolu. Syntetyzowana jest w skórze pod wpływem ultrafioletu. Inna wersja tej witaminy to ergokalcyferol (D2) pochodzenia roślinnego. Witamina D1 będąca składnikiem tranu okazała się mieszaniną cholekalcyferolu i lumisterolu, związku o podobnej budowie, ale bez aktywności witaminy D. Związki te ulegają aktywacji (hydroksylacji) do 25-hydroksypochodnych a następnie 1,25-hydroksypochodnych. Ta druga przemiana odbywa się pod wpływem parathormonu (PTH). Inny tor przemian to tworzenie 24,25-hydroksypochodnych. Przemiany D3 i D2 przebiegają analogicznie, pochodne D3 cechują się nieco większą biologiczną aktywnością.

Aktywna postać witaminy D3, 1,25-hydrokscholekalcyferol (kalcytriol), to substancja o działaniu hormonalnym. Sprawuje funkcje regulacyjne w wielu narządach i tkankach, w szczególności:

• zwiększa wchłanianie wapnia i fosforu w przewodzie pokarmowym.

• pełni funkcje regulacyjne w układzie odpornościowym (immunologicznym)

• pełni funkcje regulacyjne dla swojej własnej syntezy – tworzy pętlę ujemnego sprzężenia zwrotnego oraz wzmaga przemianę D3 w konkurencyjny metabolit 24,25-hydroksycholekalcyferol.

24,25-hydroksycholekalcyferol działa antyresorpcyjne – hamuje proces demineralizacji kości.

 

Dlaczego niedobór witaminy D jest powszechnym problemem?

W szerokości geograficznej, w której leży Polska, kąt padania promieni słonecznych w miesiącach jesienno-zimowych jest zbyt mały, nie umożliwia produkcji cholekalcyferolu w skórze. Ilość „zmagazynowanej” witaminy D3 w tkankach zazwyczaj jest niewystarczająca. Badania epidemiologiczne wykazują, że stężenie witaminy D3 lub jej metabolitów u większości dorosłych nie osiąga pożądanego poziomu. 

Oddziaływanie niedoboru witaminy D na metabolizm kostny 

Prawidłowa ilość witaminy D i niezaburzone procesy jej przemian są niezbędne do wchłaniania wapnia i fosforu, zapewnienia prawidłowej ilości tych pierwiastków w organizmie. Ale wapń to nie tylko składnik kości, ale przede wszystkim element procesów metabolicznych komórki i układów sygnalizacyjnych. W sytuacji niedoboru wapnia organizm poświęca kości, realizując taktykę wyboru „mniejszego zła”:

• wzmaga wydzielanie parathormonu (PTH),

• zmniejsza syntezę 24,25-hydroksycholekalcyferolu.

W efekcie dochodzi do „uwalniania” (demineralizacji) wapnia z kości. Skutkuje to nasileniem procesów osteoporozy; w młodszym wieku demineralizacja kości przebiega bez utraty elementu organicznego i określana jest mianem osteomalacji. W praktyce osteomalacja i osteoporoza często są mylone, gdyż wykrywana w badaniu densytometrycznym nieprawidłowa gęstość mineralna kości „z automatu” traktowana jest jako osteoporoza.

U dzieci w okresie wzrostu niedobór witaminy D i związana z tym niedostateczna mineralizacja prowadzą do zniekształcenia kośćca, czyli do krzywicy. 

Problem z wysokim stężeniem parathormonu 

W praktyce lekarza często spotykam pacjentów, których niepokoi podwyższone stężenie parathormonu. Zazwyczaj przyczyną tego stanu nie jest pierwotna nadczynność przytarczyc, ale właśnie niedobór witaminy D. Jej długotrwały niedobór może doprowadzić do przerostu przytarczyc i trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc, co omówiono szczegółowo w odpowiednim rozdziale.

Inne niepożądane efekty niedoboru witaminy D

Receptory dla kalcytriolu stwierdza się nieomal we wszystkich komórkach. Jego znaczenie nie zostało do końca poznane. Nie ulega wątpliwości, że witamina D3 odgrywa znaczącą rolę w układzie odpornościowym, a jej niedobór może skutkować:

• skłonnością do infekcji,

• poważnymi chorobami na tle autoagresji (reakcji immunologicznej przeciwko własnym tkankom), takimi jak stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie stawów czy cukrzyca typu 1,

• zwiększoną częstością zachorowań na nowotwory złośliwe – przede wszystkim piersi, jelita grubego, prostaty i nerek,

• zaburzeniami gospodarki węglowodanowo-tłuszczowej – cukrzycą typu 2 i innymi zaburzeniami metabolicznymi jej towarzyszącymi,

• zwiększoną częstością zachorowań na choroby układu sercowo-naczyniowego, takimi jak zawały serca i udary mózgu.

To oczywiście niepełna lista, wymieniono najbardziej znane i dotąd przebadane efekty niedoboru witaminy D.

Wykrywanie niedoboru witaminy D

Stężenie witaminy D3 oraz jej metabolitów (25-hydroksy i 1,25-hydroksy) można oznaczyć w surowicy krwi. Metoda oznaczenia niezmienionej witaminy D uważana jest za dość zawodną z uwagi na hydrofobowość tego związku i jego krótki czas półtrwania w surowicy. Oznaczenie 25-OH-D ma te zalety, że obejmuje metabolity D2 oraz D3 i jest względnie tanie, jednak w przypadku niektórych zaburzeń przemian witaminy D czy leczeniu niektórymi pochodnymi D3 może dać błędne informacje. Wreszcie można oznaczyć aktywną postać D3, czyli kalcytriol.

Które oznaczenie wybrać? Należy to skonsultować z lekarzem, gdyż – tak jak napisałem we wstępnym rozdziale zdarzają się zaburzenia aktywacji witaminy D3 i niekiedy warto oznaczyć 1.25-OH-D. 

Suplementacja witaminy D 

Czy należy witaminę D3 przyjmować w postaci preparatów farmakologicznych? Tak!Kiedy i kto to powinien robić?

• 1000 jednostek (IU) od października do kwietnia u osób unikających nasłonecznienia,

• 1000 jednostek (IU) u wszystkich osób powyżej 65. rż. przez cały rok, gdyż zdolność produkcji cholekalcyferolu w skórze zmniejsza się wraz z wiekiem.

Takie zalecenia widnieją w moim serwisie od kilku lat, mimo iż poglądy na ten temat ciągle ewoluują, lecz niezupełnie w jednym kierunku – dlatego poniżej kilka zdań komentarza. 

Historia przesadnego szafowania witaminą D

Powyższe wskazania do suplementacji zostały przyjęte na podstawie zaleceń polskich ekspertów z 2009 roku, (800-1000 IU), zaleceń amerykańskiej pozarządowej organizacji o nazwie Institute of Medicine z 2010 roku (600-800 IU), oraz międzynarodowego stowarzyszenia Endocrine Society z 2011 roku (800-2000, u otyłych do 4000 IU). Warto jednak zaznaczyć, że Endocrine Society określiło całkowite dzienne zapotrzebowanie na witaminę D, zatem u osoby stosującej zdrową dietę dawka preparatu farmakologicznego może być niższa.

Ponadto Endocrine Society zalecenia sformułowało dwojako: dawka 800 IU jest konieczna do prawidłowego funkcjonowania układu kostno-szkieletowego, dawka do 2000 IU może być konieczna, jeżeli chcemy osiągnąć stężenie 25-OH-D 75 nmol/l (30 ng/ml) uznane za pożądane w zapobieganiu pozakostnym efektom niedoboru witaminy D. Stanowisko Institute of Medicine uznawało prozdrowotny efekt tak wysokiego stężenia 25-OH-D za nieudowodniony i podało za wystarczające stężenie 40-50 nmol/l, gdyż 97% ludzkiej populacji osiąga samoistnie stężenie 25-OH-D do wartości 50 nmol/l.

Rekomendacja przyjmowania farmakologicznych suplementów w dawce 2000 IU i większej została następnie w uproszczony sposób zaadoptowana (bez powyższych zastrzeżeń) w wielu zaleceniach, jednak nie zwiększyłem jej w swoim poradniku, wiedząc o rozbieżności poglądów i czekając na zakończenie tej historii (histerii?).

Aktualnie nasilają się głosy krytykujące neoficki zapał w szafowaniu witaminą D. W dotąd przeprowadzonych badaniach (stan na czerwiec 2014) nie potwierdzono jednoznacznych korzyści z suplementacji w takim zakresie, aby uzyskać stężenie 25-hydroksy-D3 powyżej poziomu 40-50 nmol/l. Obserwując dyskusję w fachowych serwisach i czasopismach medycznych, trudno obecnie znaleźć głos broniący witaminowy radykalizm sprzed 2-3 lat.

Decyzję o suplementacji witaminy D3 warto skonsultować z lekarzem. Szeroko cytowane aktualne stanowisko ekspertów zawiera dość odważną tezę o bezpieczeństwie stosowania witaminy D do dawki do 4000j. Znów jednak umknął niuans, że dotyczy to osób zdrowych, bez obciążających zaburzeń. Pojawiają się obecnie prace, sugerujące, że tak radykalna suplementacja w nieprzebadanej populacji może nieść ze sobą negatywne skutki zdrowotne.

W polskiej populacji istnieje istotny odsetek osób z drugorzędową i trzeciorzędową nadczynnością przytarczyc (właśnie z powodu długoletniego niedoboru D3), u nich niekontrolowana suplementacja wywoła wzrost stężenia wapnia w surowicy, a zatem ryzyko kamicy nerkowej, żółciowej i chorób trzustki. Stanowisko Endocrine Society jednoznacznie stwierdza, że u takich osób stężenie wapnia powinno być monitorowane. Inne powszechne zaburzenie – to genetycznie uwarunkowana zdolność do wysokiego wydzielania wapnia przez nerki. Wzrost stężenia metabolitów D3 skutkuje u tych osób zwiększonym „obrotem” (wchłanianiem i wydzielaniem) wapnia, czego efektem może być kamica nerkowa.

Na dodatek suplementacja bliska toksycznej wcale nie jest korzystna w zapobieganiu osteoporozie, gdyż skutkuje niskim stężeniem parathormonu, a ten hormon w fizjologicznych stężeniach ma istotne działanie kościotwórcze.

Inne informacje

Czasopismo „Żyjmy Dłużej” zamieściło mój tekst na ten temat, który znalazłem w sieci udostępniony przez serwis Medonet: Witamina D – nasze zimowe paliwo. Zachęcając do lektury jeszcze raz chciałbym przestrzec przed nadużywaniem preparatów wielowitaminowych, czy wszelkiego rodzaju specyfików „na wzmocnienie”.

W zdrowym, prawidłowo odżywionym organizmie, z wyjątkiem opisanej witaminy D, nie występują niedobory witaminowe. Spożywanie nadmiernych, przewyższających zapotrzebowanie dawek witamin i wszelkich innych suplementów diety nie przynosi żadnych korzyści. Więcej na ten temat na blogu. Ponieważ odwołałem się tu do serwisu Medonet, muszę z przykrością zauważyć, że z wieloma opublikowanymi tam artykułami nie może się zgodzić żaden lekarz.

/      autor: dr Jacek Belowski

źródło: blog.endokrynologia.net /

vitanatural.pl

Tak się życie ułożyło, iż zarówno w „realu” jak i wirtualnie ciągle mam okazję dyskutować o witaminach. Jakie witaminy należy spożywać, aby zachować zdrowie i dobrą kondycję? Ciekawa a zarazem typowa historia, obrazująca zjawiska z pogranicza socjologii i medycyny jest związana z witaminą D.

Niedobór witaminy D3 i konieczność jej suplementacji to jedna z bardzo szeroko dyskutowanych strategii zapobiegania chorobom cywilizacyjnym. Dyskusja ta trwa nota bene od XVIII wieku, gdyż wtedy, wraz z rozwojem chemii i fizjologii rozpoczęto badania nad wpływem substancji zawartych w pokarmie na występowanie chorób. Substancjom, które nie stanowiły budulca, lecz były konieczne do zachowania zdrowia polski fizjolog Kazimierz Funk nadał nazwę witaminy.Ponieważ potwierdzono skuteczność oleju z wątroby dorsza w zapobieganiu krzywicy – uznano, iż musi zawierać witaminę i jako czwartej po względem kolejności wykrycia nadano symbol D.

Dalszy rozwój chemii pozwolił na zidentyfikowanie kolejnych związków o aktywności witaminy D – związków steroidowych – ergokalcyferolu wytwarzanego przez niektóre rośliny i grzyby, (D2) i cholekalcyferolu pochodzenia zwierzęcego (D3).

Witamina D, którą wiązano z obecnością w wątrobie dorsza (i po odkryciu podobnych związków przechrzczono na D1) okazała się mieszaniną cholekalcyferolu i nie mającego aktywności przeciwkrzywiczej lumisterolu.

Warto zauważyć, że witamina D3 może być syntetyzowana w organizmie człowieka,lege artis powinno się odebrać jej miano witaminy, lecz tak się nie stało.

Witaminy z grupy D rozwijają aktywność biologiczną po przekształceniu do 1,25-hydroksypochodnych (kalcytriolu). Receptor dla kalcytriolu jest receptorem jądrowym, czynnikiem regulacyjnym, obecnym właściwie we wszystkich komórkach mających zdolność transkrypcyjną.

Pojawia się zatem pytanie: Jakie jeszcze niekorzystne efekty zdrowotne mogą być spowodowane niedoborem witaminy D3?

Na ten temat opublikowano wiele prac, ich metodologia zazwyczaj polegała na porównaniu chorobowości w wybranych grupach ze stężeniem 25-hydroksypochodnej witaminy D (ze względu na dłuższy czas półtrwania i łatwiejszą technikę oznaczania). Wnioski były takie, że właściwie trudno znaleźć dziedzinę medycyny, gdzie nie obserwowano niskiego stężenia 25-OH-D3 w grupach o zwiększonej zachorowalności. Związek taki obserwowano aż do stężenia 25-OH-D3 sięgającego 75nmol/l (30ng/ml).

Za tym poszły zalecenia organizacji eksperckich zalecających profilaktyczne stosowanie witaminy D3, nawet u osób zdrowych.

W 2010 r amerykańska pozarządowa niezależna organizacja Institute of Medicine(IoM) zaleciła stosowanie dawki 600-800j osobom unikającym nasłonecznienia. W 2011r Endocrine Society (ES, stowarzyszenie endokrynologów o zasięgu globalnym) powtórzyło te zalecenia, dodając uwagę, iż do uzyskania postulowanego stężenia 25-OH-D3 75nmol/l, które mogłoby zapewnić pozakostne efekty suplementacji D3 potrzeba większych dawek – 2000-4000j.

No i się zaczęło. Świat dowiedział się, że wszystkie możliwe choroby biorą się z niedoboru witaminy D, że nowotwory, zawały, stwardnienie rozsiane to wynik spisku lekarzy i Big Pharmy, ukrywających prawdziwą przyczynę chorób, wystarczy spożywać D3 i wszystko się odmieni.

Świat nie zauważył jednak warunkowego charakteru zaleceń ES, nie miał też widać czasu na zapoznanie się z bardzo istotnym zastrzeżeniem IoM, iż 97% ludzkiej populacji osiąga samoistnie stężenie 25-OH-D do wartości 50 nmol/l, zatem prozdrowotny wpływ dużych dawek D3 i stężenia 25-OH-D3 przekracającego 75 nmol/l jest nieudowodniony.

W styczniu 2014 roku czasopismo The Lancet Diabetes and Endocrinology opublikowało omówienie badań interwencyjnych – takich, gdzie nie tylko analizowano związek stężenia 25-OH-D z zachorowalnością, ale także efekty suplementacji witaminy D. Do omówienia znaleziono aż 290 takich badań. Wyniki okazały się wielce rozczarowujące.
Nie stwierdzono istotnego wpływu suplementacji witaminy D na występowanie przytoczonych schorzeń. Nawet wpływ na występowanie złamań okazał się nikły. Niewielki był także wpływ na współczynnik zgonów. 

Jak autorzy tłumaczą wykryty wcześniej związek stężenia 25-OH-D z chorobowością?
Uważają, że jest on raczej skutkiem a nie przyczyną chorób. Zły stan zdrowia, procesy zapalne, niewłaściwy tryb życia, niewłaściwa dieta i używki są przyczyną mniejszej dostępności witaminy D, mniejszego jej wchłaniania i syntezy w skórze, zaburzeń aktywacji do kalcytriolu.

Praca była szeroko komentowana w czasopismach i serwisach fachowych, większość komentatorów uważa, że nie udowodniono celowości uzyskania stężenia 25-OH-D wyższego, niż 40-50 nmol/l. W ciągu ostatnich 6 miesięcy opublikowano kilka podobnych analiz, najbardziej wymowny jest tytuł ostatniej: The Vitamin D Hypothesis Revisited.

Co dalej? Wracamy do roku 2009-2010: Suplementacja witaminą D3 jest wskazana u osób unikających nasłonecznienia (zimą chcąc nie-chcąc ten stan dotyczy większości mieszkańców naszej szerokości geograficznej), suplementacja witaminy D3 nie jest panaceum na wszystkie schorzenia, nie zastąpi konwencjonalnej medycyny.

Jako komentarz mogą posłużyć liczne dyskusje i artykuły w polskiej „sekcji” Research Blogging wyjaśniające różnice pomiędzy związkiem statystycznym i przyczynowo-skutkowym, że tylko pozwolę sobie przypomnieć anegdotyczną dyskusję o parterze, piętrze i psie. Warto zapoznać się także z zastrzeżeniami statystycznymi Januarego w przytoczonej i bieżącej notce – natura świata jest taka, że nawet poprawnie przeprowadzone prace naukowe mogą dawać wyniki przypadkowe.

Autopromocja: 

„Porzucenie” bloga na 6 miesięcy miało związek z poważnymi zmianami w aktywności zawodowej, a mianowicie uruchomieniem własnej przychodni, gdzie wreszcie są warunki do bezpiecznego i godnego traktowania pacjentów. Autorzy i dyskutanci „zaprzyjaźnionych” okołonaukowych blogów będą tu mile widziani i czeka na nich specjalna oferta promocyjna.

Piśmiennictwo:

Holick, M. (2007). Vitamin D Deficiency New England Journal of Medicine, 357 (3), 266-281 DOI: 10.1056/NEJMra070553  

 
Autier, P., Boniol, M., Pizot, C., & Mullie, P. (2014). Vitamin D status and ill health: a systematic review The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2 (1), 76-89 DOI: 10.1016/S2213-8587(13)70165-7

 

Al Mheid, I., Patel, R., Tangpricha, V., & Quyyumi, A. (2013). Vitamin D and cardiovascular disease: is the evidence solid? European Heart Journal, 34 (48), 3691-3698 DOI: 10.1093/eurheartj/eht166
Thayer, Z. (2014).

 

 The Vitamin D Hypothesis Revisited: Race-Based Disparities in Birth Outcomes in the United States and Ultraviolet Light Availability American Journal of Epidemiology, 179 (8), 947-955 DOI: 10.1093/aje/kwu023

/ dr Jacek Belowski

źródło: blog.endokrynologia.net /

/ przygotowała: nika_blue /

dietetycy.org.pl