Niedobór witaminy D u dzieci
i młodzieży - rozpoznawanie, leczenie i zapobieganie.

Aktualne (2008) zalecenia American Academy of Pediatrics i Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society

opracowanie na podstawie: Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations
Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency in Infants, Children, and Adolescents
Misra M., Pacaud D., Petryk A. i wsp. w imieniu Drug and Therapeutics Committee of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society 
Wagner C.L., Greer F.R. i Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition
Pediatrics, 2008; 122: 398-417
Pediatrics, 2008; 122; 1142-1152
Data utworzenia: 22.01.2009
Ostatnia modyfikacja: 20.02.2009
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2009/01

Opracował dr med. Piotr Sawiec 
Konsultował prof. dr hab. med. Janusz Książyk 
Klinika Pediatrii, Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Skróty: AAP - American Academy of Pediatrics, FA - fosfataza alkaliczna, 25(OH)-D - 25-hydroksywitamina D, RTG - zdjęcie rentgenowskie, UVB - promieniowanie ultrafioletowe typu B

Wstęp

Witamina D jest niezbędna do wchłaniania wapnia z jelita. Jej niedobór u dzieci jest przyczyną rozwoju krzywicy (upośledzenie mineralizacji rosnącej kości i chrząstek), a u młodzieży i dorosłych - osteomalacji. Zgodnie z poprzednimi zaleceniami American Academy of Pediatrics (AAP) z 2003 roku niemowlę powinno w ciągu doby otrzymać co najmniej 200 IU witaminy D z różnych źródeł (p. Med. Prakt. Pediatr. 4/2003, s. 53-56; polskie zalecenia patrz. Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie pediatrii - przyp. red.). Taka podaż nie wpłynęła jednak na wyeliminowanie krzywicy i coraz częściej kwestionuje się jej zasadność, szczególnie że zmienił się uznawany za pożądany zakres stężeń 25-hydroksywitaminy D (25(OH)-D). Zbyt mała podaż witamin D i wapnia w dzieciństwie należy także do czynników ryzyka osteoporozy w wieku dorosłym. Po uwzględnieniu tych czynników AAP zdecydowała się zmienić dotychczasowe zalecenia.

Źródła witaminy D

Synteza w skórze

W przeszłości głównym źródłem witaminy D była jej endogenna synteza z 7-dehydrocholesterolu w skórze pod wpływem promieniowania ultrafioletowego typu B (UVB); tylko <10% pochodziło z diety. Propagowane ostatnio unikanie ekspozycji na światło słoneczne może jednak prowadzić do ograniczenia tej produkcji - zgodnie z zaleceniami AAP dzieci do ukończenia 6. miesiąca życia nie można narażać na bezpośrednie światło słoneczne, a w pozostałych grupach wiekowych należy tak dobierać aktywność, aby tę ekspozycję minimalizować, a dodatkowo chronić skórę ubraniem i filtrami ochronnymi. Rano i wieczorem światło słoneczne słabo stymuluje produkcję witaminy D, ponieważ promienie padają wtedy pod małym kątem i ulegają rozproszeniu w atmosferze. Uważa się, że intensywność promieniowania wystarczająca do syntezy witaminy D w skórze występuje tylko wiosną, latem i jesienią w godzinach 10-15. W tym czasie u dorosłych osób o jasnej skórze do wytworzenia odpowiedniej ilości witaminy D prawdopodobnie wystarcza ekspozycja całej powierzchni ciała przez 10-15 minut, choć nie zostało to jednoznacznie ustalone. Nadmierna ekspozycja na światło słoneczne nie zwiększa produkcji witaminy D, a nawet może prowadzić do jej rozpadu. 
Aktywną biologicznie postacią witaminy D jest 1,25(OH)₂-D (kalcytriol), syntezowany na drodze dwuetapowej hydroksylacji w wątrobie (25-hydroksylacja) i nerkach (1-hydroksylacja).

Pokarmy i inne źródła egzogenne

Źródła naturalne 
Bogate naturalne źródło witaminy D stanowią tłuste ryby, tran, wątroba i podroby (zawierające jednak także dużo cholesterolu) oraz żółtko jaja (zmienna ilość witaminy D). Podczas smażenia ryb zmniejsza się w nich ilość witaminy D o około połowę, natomiast pieczenie nie wpływa na jej zawartość.

Mleko kobiece 
Pokarm naturalny nie jest wystarczającym źródłem witaminy D - u kobiet bez jej niedoboru zawiera średnio około 22 IU/l (15-50 IU/l) tej witaminy. Podawanie witaminy D karmiącej kobiecie w dawce 400 IU/24 h może zwiększyć jej stężenie do 78 IU/l. Wykazano, że podawanie karmiącym matkom witaminy D w bardzo dużej dawce (nawet 6400 IU/24 h) umożliwiało osiągnięcie odpowiedniego stężenia 25(OH)-D u niemowlęcia. Nie oceniono jednak bezpieczeństwa takiego postępowania dla matki, dlatego nie należy go rutynowo zalecać.

Wzbogacanie pokarmów 
Bogate źródło witaminy D stanowi mleko modyfikowane dla niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym (dostępne w Polsce mleko początkowe zawiera 400-600 IU/l, a mleko następne 560-760 IU/l - przyp. red.). Jeśli niemowlę zjada odpowiednią ilość takiego produktu, jego zapotrzebowanie na witaminę D zazwyczaj można uznać za zaspokojone. W poszczególnych krajach w witaminę D wzbogaca się różnorodne produkty, a jej zawartość jest podawana na opakowaniu. Ilość witaminy D w takich pokarmach należy brać pod uwagę, ustalając dodatkową suplementację.

Preparaty witaminy D

W sprzedaży są dostępne liczne preparaty umożliwiające podawanie witaminy D w różnych dawkach. Zawierają one witaminę pochodzenia roślinnego (ergokalcyferol - witamina D₂) albo zwierzęcego (cholekalcyferol - witamina D₃). Cholekalcyferol jest prawdopodobnie 3 razy aktywniejszy niż ergokalcyferol.

Przyczyny niedoboru witaminy D

1. Zmniejszenie syntezy w skórze - ciemna pigmentacja, zmniejszanie ekspozycji na promienie słoneczne (stosowanie filtrów ochronnych, ubranie, przebywanie w cieniu, szerokość geograficzna, pora roku, zanieczyszczenie powietrza, częste zachmurzenie, wysokość nad poziomem morza): 
- osoby rasy żółtej wymagają 3-krotnie większej ekspozycji na światło słoneczne, a rasy czarnej 6-10-krotnie większej niż osoby rasy białej, aby w wyniku endogennej syntezy uzyskać takie samo stężenie witaminy D; bardzo duży odsetek przypadków krzywicy opisywanych w krajach rozwiniętych dotyczył dzieci rasy czarnej, dlatego należy zwrócić na nie szczególną uwagę; 
- w celu zwiększenia stężenia 25(OH)-D we krwi konieczne jest poddanie ekspozycji na promieniowanie słoneczne co najmniej 20% powierzchni ciała; 
- filtr ochronny o wartości SPF 8 zmniejsza syntezę witaminy D w skórze o około 95%, a o wartości SPF 15 - o 98%; 
- szkło (np. szyba) praktycznie całkowicie blokuje promieniowanie UV. 
2. Niewystarczające spożycie w pokarmach - szczególne zagrożenie wiąże się z dietą wegetariańską i eliminacyjną. 
3. Małe zapasy witaminy D u ciężarnej i wyłączne karmienie piersią - niedobór witaminy D u kobiety w ciąży zawsze się wiąże z jej niedoborem u noworodka. Choć rzadko ten niedobór wywołuje zaburzenia rozwoju układu kostnego u płodu, to zagraża wczesnym wystąpieniem niedoboru witaminy D u niemowlęcia. Szczególnie zagrożone są wcześniaki, u których okres wewnątrzmacicznego gromadzenia zapasów jest krótki, a zapotrzebowanie na witaminę D większe.

Sugeruje się, aby w czasie ciąży oznaczać stężenie 25(OH)-D we krwi u matki, a decyzję o ewentualnym podawaniu preparatów witaminy D ciężarnej podejmować indywidualnie na podstawie wyniku tego badania. 
4. Zaburzenia wchłaniania (celiakia, alergia na pokarmy, zespół krótkiego jelita, choroba Leśniowskiego i Crohna, niewydolność trzustki, niedrożność dróg żółciowych) - witamina D jest rozpuszczalna w tłuszczach, zatem wszelkie zaburzenia wchłaniania tłuszczów mogą prowadzić do jej niedoboru. 
5. Zmniejszenie syntezy lub zwiększona degradacja aktywnych postaci witaminy D - choroby wątroby, stosowanie niektórych leków (np. ryfampicyna, izoniazyd, leki przeciwpadaczkowe, glikokortykosteroidy).

Skutki niedoboru witaminy D

Prawidłowe stężenie witaminy D (stężenie 25(OH)-D we krwi >50 nmol/l [20 ng/ml]) umożliwia wchłanianie z przewodu pokarmowego 30-40% spożytego wapnia, a w okresie intensywnego wzrastania nawet 60-80%. W przypadku niedoboru witaminy D wchłanianie wapnia ulega ograniczeniu do 10-15%; zmniejsza się także wchłanianie fosforanów. Zmniejszone stężenie jonów wapnia i 25(OH)-D stymuluje wydzielanie parathormonu (PTH), co prowadzi do wydalania fosforanów z moczem oraz mobilizacji wapnia z kości. Niedobór wapnia i fosforanów jest bezpośrednią przyczyną upośledzonej mineralizacji kości i zmniejszenia masy kostnej (m.in. zwiększa się ryzyko złamań). Zmniejszone stężenie fosforanów zaburza też apoptozę (tzn. programowaną śmierć) chondrocytów, prowadząc do ich powiększania się i zaburzenia struktury płytki wzrostowej.

Krzywica - rozpoznawanie

W krzywicy dochodzi do ograniczenia mineralizacji niedojrzałej kości, nieprawidłowej organizacji płytki wzrostowej i upośledzenia mineralizacji chrząstki. Choroba najczęściej rozwija się u dzieci w wieku 3-18 miesięcy. 
W wywiadzie można stwierdzić drażliwość różnego stopnia, opóźnienie rozwoju motorycznego oraz wzrastania, zmniejszenie siły mięśniowej, ból kości (spowodowany rozciąganiem okostnej), zwiększenie podatności na zakażenia. 
W badaniu przedmiotowym obserwuje się poszerzenie obrysu nadgarstków i/lub stawów skokowych, kolana koślawe lub szpotawe, pogrubienie połączeń kostno-chrzęstnych żeber (tzw. różaniec krzywiczy), opóźnione zarastanie ciemiączek, ogniska rozmiękania kości czaszki (m.in. w okolicy potylicznej) i uwypuklenie guzów czołowych. Może wystąpić opóźnione wyrzynanie się zębów, a w razie niedoboru witaminy D jeszcze w okresie ciąży lub we wczesnym dzieciństwie stwierdza się zaburzenia rozwoju szkliwa. 
Wyniki badań pomocniczych (N oznacza wartość prawidłową, ↓ lub ↑ odpowiednio zmniejszenie lub zwiększenie stężenia lub aktywności w surowicy w stopniu wyrażonym liczbą strzałek): 
- stadium I (wczesne): Ca²⁺ - N lub ↓, PO₄^3- - N lub ↓, fosfataza alkaliczna (FA) - ↑, PTH - ↑, 25(OH)-D - ↓, 1,25(OH)2-D - ↑ lub N, RTG - osteopenia; 
- stadium II (umiarkowane): Ca²⁺ - N lub ↓, PO₄^3- - ↓, FA - ↑↑, PTH - ↑↑, 25(OH)-D - ↓↓, 1,25(OH)2-D - ↑, RTG - łagodne zmiany krzywicze; 
- stadium III (ciężkie): Ca²⁺ - ↓↓, PO₄^3- - ↓↓, FA - ↑↑↑, PTH - ↑↑↑, 25(OH)-D - ↓↓↓, 1,25(OH)2-D - ↑ lub N lub ↓, RTG - nasilone zmiany krzywicze. 
Hipokalcemia w przebiegu krzywicy należy do rzadkich objawów; występuje głównie w przypadku ciężkiego niedoboru witaminy D u niemowląt oraz młodzieży (z uwagi na zwiększone zapotrzebowanie w tym okresie). Może wystąpić na długo przed pojawieniem się typowych klinicznych i radiologicznych cech krzywicy. Niektórzy uważają, że u młodych niemowląt niedobór witaminy D manifestuje się częściej jako hipokalcemia niż typowa krzywica. 
Najlepszy laboratoryjny wskaźnik zawartości witaminy D w organizmie to stężenie 25(OH)-D w surowicy (okres półtrwania - 2-3 tygodni). Stężenie 1,25(OH)₂-D nie jest dobrym kryterium. Zlecając oznaczenie stężenia 25(OH)-D, należy się upewnić, że oznaczenie obejmuje obie postaci witaminy D (D₂ i D₃); w przeciwnym przypadku wyniki mogą być zafałszowane. Na podstawie analizy innych istotnych parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz wyników badań z różnych krajów ustalono zakresy stężeń 25(OH)-D w surowicy, odpowiadające zawartości witaminy D w organizmie: 
- ciężki niedobór: =<12,5 nmol/l (5 ng/ml) 
- umiarkowany niedobór: =<37,5 nmol/l (15 ng/ml) 
- łagodny niedobór: 37,5-50 nmol/l (15-20 ng/ml) 
- prawidłowe stężenie: 50-250 nmol/l (20-100 ng/ml); zgodnie z badaniami u dorosłych pożądane jest stężenie >80 nmol/l (>32 ng/ml) 
- nadmiar: >250 nmol/l (100 ng/ml) 
- wartości toksyczne (zatrucie): >375 nmol/l (150 ng/ml). 
Wprawdzie u osób spędzających dużo czasu na słońcu stężenie 25(OH)-D w surowicy często wynosi >250 nmol/l, nie występują u nich jednak żadne kliniczne objawy nadmiaru witaminy D. 
Zmiany radiologiczne obejmują osteopenię i ścieńczenie warstwy korowej kości długich, złamania "z przeciążenia" oraz poszerzenie i postrzępiony obrys przynasadowych części kości. Typowo wykonuje się RTG nadgarstka lub stawu kolanowego. 
Najwcześniejszym objawem radiologicznym jest zatarcie linii odgraniczającej przynasadę od płytki wzrostowej i zanik strefy uwapnienia.

Leczenie niedoboru witaminy D

Wskazanie do leczenia preparatami witaminy D stanowią objawy kliniczne krzywicy lub hipokalcemia i potwierdzony niedobór witaminy D na podstawie oceny stężenia 25(OH)-D w surowicy. 
Zalecana dawka lecznicza witaminy D w przypadku jej niedoboru wynosi: 
- 1000 IU/24 h do ukończenia 1. mż. 
- 1000-5000 IU/24 h w wieku 1-12 miesięcy 
- 5000-10 000 IU/24 h po 12. mż. 
Normalizację stężenia 25(OH)-D w surowicy i uzupełnienie zapasów umożliwia stosowanie witaminy D w odpowiedniej dawce przez 2-3 miesiące. Ustępowanie radiologicznych objawów krzywicy można zaobserwować już po 2-4 tygodniach. W takiej sytuacji leczenie można skrócić. Po zakończeniu leczenia profilaktycznie podaje się witaminę D w dawce 400-1000 IU/24 h. 
W razie uzasadnionego podejrzenia, że rodzice nie przestrzegają zaleceń lekarza lub po upewnieniu się w tej kwestii po 1. miesiącu życia można dziecku podać dużą ("uderzeniową") dawkę witaminy D jednorazowo lub kilkakrotnie (kumulacyjna dawka 100 000-600 000 IU p.o. podana w okresie 1-5 dni). Po zakończeniu leczenia należy podawać witaminę D profilaktycznie w dawce 400-1000 IU/24 h. Alternatywnie u młodzieży i dorosłych można podawać 50 000 IU doustnie co tydzień przez 8 tygodni. Jeżeli po leczeniu dawką "uderzeniową" rodzice dziecka nadal nie przestrzegają zasad profilaktyki niedoboru witaminy D, taką terapię należy powtarzać (zwykle co 3 miesiące). 
Podczas leczenia witaminą D konieczne jest także podawanie preparatów wapnia, co pozwoli uniknąć hipokalcemii. Zalecana dawka wapnia elementarnego wynosi 10-25 mg/kg mc. 3 razy na dobę. Po zmniejszeniu dawki witaminy D do 400 IU/24 h i przy prawidłowym stężeniu PTH i 25(OH)-D w surowicy dalsze dodatkowe podawanie wapnia nie jest konieczne. 
W przypadku wystąpienia objawowej hipokalcemii konieczne jest dożylne podanie preparatu wapnia (1-2 ml/kg mc. 10% glukonianu wapnia we wlewie i.v. trwającym 5-10 minut). W leczeniu hipokalcemii w przebiegu krzywicy pomocne bywa podawanie kalcytriolu (20-100 ng/kg mc./24 h w 2-3 porcjach), jednak preparat ten nie uzupełnia zapasów witaminy D w organizmie.

Monitorowanie leczenia

Miesiąc po rozpoczęciu leczenia należy oznaczyć stężenie wapnia i fosforanów oraz aktywność FA w surowicy. Pierwszym sygnałem wskazującym na skuteczność leczenia jest zwykle zwiększenie stężenia fosforanów w surowicy. Aktywność FA początkowo może nawet ulec zwiększeniu z uwagi na wzmożony metabolizm kostny. 
3 miesiące po rozpoczęciu leczenia należy oznaczyć w surowicy stężenie wapnia, fosforanów, magnezu, 25(OH)-D i PTH oraz aktywność FA. Można także rozważyć ocenę stosunku stężenia wapnia do kreatyniny w moczu. W tym okresie trzeba też wykonać kontrolne RTG. 
Co roku wskazane jest oznaczanie stężenia 25(OH)-D.

Sytuacje szczególne i wskazania do konsultacji specjalistycznej

Jeżeli pomimo właściwego stosowania preparatów witaminy D i wapnia objawy radiologiczne krzywicy nie ustępują, należy rozpoznać niepowodzenie leczenia i rozważyć następujące przyczyny:

 upośledzenie wchłaniania

 choroba wątroby

 nieprzestrzeganie zaleceń

 stosowanie leków wpływających na stężenie i metabolizm witaminy D (np. leki przeciwpadaczkowe i glikokortykosteroidy)

 postaci krzywicy oporne na leczenie witaminą D (niedobór wapnia i fosforanów, dziedziczna krzywica hipofosfatemiczna, mutacje receptorów dla witaminy D). 
W razie upośledzenia wchłaniania zaleca się w profilaktyce większe dawki witaminy D (do 4000-10 000 IU/24 h). Do objawów alarmujących, które wskazują na postaci krzywicy oporne na leczenie witaminą D, należą:

 radiologiczne objawy typowe dla krzywicy u dziecka w wieku <6 miesięcy i 3-10 lat;

 RTG wskazujące na reakcję okostnową i ujawniające obraz przynasady "wyjedzonej przez mole", a nie na typowe objawy krzywicy (p. wyżej);

 prawidłowa aktywność FA w surowicy, prawidłowe stężenie 25(OH)-D w surowicy, bardzo małe lub bardzo duże stężenie 1,25(OH)2-D, duże stężenie mocznika i kreatyniny.

Zapobieganie niedoborowi witaminy D

Witaminę D w dawce 400 IU/24 h należy podawać profilaktycznie wszystkim noworodkom (od pierwszych dni życia, ponieważ zwykle nie można ocenić zawartości witaminy D w organizmie matki), niemowlętom karmionym piersią lub niemowlętom spożywającym mniej niż 1 litr mleka modyfikowanego na dobę. 
Witaminę D w dawce 400 IU/24 h należy podawać profilaktycznie także dzieciom po 1. roku życia i młodzieży, o ile nie spożywają takiej dawki w pokarmie wzbogacanym witaminą D lub w postaci preparatów witaminowych. Uzupełnianie witaminy D jest szczególnie wskazane zimą. 
U wcześniaków, niemowląt i dzieci o ciemnej pigmentacji skóry, a także zamieszkujących obszary położone na dużych szerokościach geograficznych (szczególnie >40° [np. w Polsce - przyp. red.]), należy rozważyć stosowanie większej dawki w profilaktyce (do 800 IU/24 h), zwłaszcza zimą. 
U dzieci z grupy zwiększonego ryzyka niedoboru witaminy D (z upośledzeniem wchłaniania, leczonych lekami przeciwpadaczkowymi) wymienione powyżej dawki mogą być niewystarczające. Skuteczną dawkę można ustalić na podstawie monitorowania stężenia 25(OH)-D i PTH w surowicy oraz badania gęstości mineralnej kości. Oznaczenia stężenia 25(OH)-D należy powtarzać co 3 miesiące do momentu uzyskania pożądanych wartości. Stężenie PTH oraz gęstość mineralną kości należy oceniać co 6 miesięcy do czasu normalizacji wyników.

Zaleca się wczesne wykonywanie badań przesiewowych w kierunku niedoboru witaminy D w następujących przypadkach: 
- nieswoiste objawy, takie jak upośledzenie wzrastania, poważne upośledzenie rozwoju motorycznego, nadmierna drażliwość; 
- dzieci o ciemnej pigmentacji skóry, zamieszkujące tereny położone na dużych szerokościach geograficznych (np. w Polsce - przyp. red.), szczególnie zimą i wiosną; 
- terapia lekami przeciwpadaczkowymi i przewlekła glikokortykosteroidoterapia; 
- zaburzenia wchłaniania (np. mukowiscydoza, nieswoiste zapalenia jelit); 
- częste złamania i zmniejszona gęstość mineralna kości. 
Zalecanym testem przesiewowym w rozpoznawaniu krzywicy jest aktywność FA surowicy, która jednak może być prawidłowa. Jeżeli aktywność jest zwiększona lub w razie mocnego podejrzenia krzywicy, należy wykonać RTG nadgarstka lub kolana oraz oznaczyć w surowicy stężenie 25(OH)-D, wapnia, fosforanów i PTH. 
(w oryginale odpowiednio 179 pozycji piśmiennictwa i 163 pozycje piśmiennictwa)

Komentarz

Kiedy w 2003 roku Amerykańska Akademia Pediatrii ogłosiła, że dawka 200 IU witaminy D dziennie jest wystarczająca w profilaktyce u zdrowych dzieci, publicznie i prywatnie wyrażałem swoje krytyczne zdanie na ten temat i przewidywałem rychłą zmianę tego stanowiska (p. Med. Prakt. Pediatr. 4/2003, s. 53-56 - przyp. red.). Nie rozumiałem przesłanek, na których były oparte ówczesne zalecenia, dalekie od wymogów EBM i mało wiarygodne, zwłaszcza wobec niezwykle restrykcyjnych zaleceń dotyczących ograniczania przebywania dzieci na słońcu i obowiązku stosowania filtrów UV. 
Dwa artykuły opublikowane w 2008 roku w "Pediatrics", na podstawie których przygotowano komentowane opracowanie, stanowią powrót do dawnej praktyki zapobiegania krzywicy. Wartość tych artykułów polega także na tym, że Autorzy dokonali podsumowania wiedzy na temat znaczenia witaminy D, zasad jej suplementacji, monitorowania podaży i leczenia niedoborów w kontekście znakomicie przedstawionych mechanizmów fizjologii. 
Należy przypomnieć, że obowiązujące od 2004 roku w Polsce zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie pediatrii (patrz. Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie pediatrii - przyp. red.) są takie same jak obecne zalecenia amerykańskie (400 IU/d witaminy D). Okazało się, że w świetle nowych zaleceń amerykańskich od dawna mamy rację. 
Redakcja "Medycyny Praktycznej - Pediatrii" poprosiła mnie o odpowiedź w komentarzu na kilka praktycznych pytań, które nasunęły się po lekturze przedstawionego opracowania. Zadanie nie było łatwe, gdyż nie zawsze podanie jednoznacznej odpowiedzi okazało się możliwe. 
1. Czy dostępność w sprzedaży preparatów witaminy D w różnych dawkach (tab.) stwarza jakieś zagrożenie? 
Dawka witaminy D zawarta w podawanej według zaleceń producenta ilości mieści się w zakresie zalecanych dawek profilaktycznych i jest bezpieczna, zatem w przypadku rutynowego dawkowania zagrożenia nie ma. O tym, jaką dawkę witaminy należy zastosować w profilaktyce, decyduje lekarz.

Tabela. Preparaty witaminy D3 dostępne w Polsce

Nazwa handlowa	Postać farmaceutyczna	Dawka	Tryb dopuszczenia do obrotu	Producent
Devikap	krople	0,375 mg/ml (15 000 IU/ml) 1 kropla = 500 IU	produkt leczniczy	Medana
Juvit D3	krople doustne	0,5 mg/ml (20 000 IU/ml) 1 kropla = 590 IU	produkt leczniczy	Hasco Lek
Vigantol	krople	0,5 mg/ml (20 000 IU/ml) 1 kropla = ok. 670 IU	produkt leczniczy	Merck
Vigantoletten 500	tabl.	0,0125 mg (500 IU)	produkt leczniczy	Merck
Vigantoletten 1000	tabl.	0,025 mg (1000 IU)	produkt leczniczy	Merck
VitaD	kaps. typu twist-off	0,01 mg (400 IU)	dietetyczny środek spożywczy specjalnego przeznaczenia medycznego	Vitis Pharma
preparaty wielowitaminowe^a	krople, proszek do rozpuszczania, syrop, tabletki	50-500 IU na dawkę	różne	różni producenci

^a Cebionmulti - 1000 IU/ml (1 ml = 30 kropli); Duovit - 200 IU; Falvit - 500 IU; Falvit M - 400 IU; Juvit Multi - 1000 IU/ml; Multi-Sanostol - 200 IU/10 ml; Multi-Tabs Active - 200 IU; Multi-Tabs Classic II - 200 IU; Multi-Tabs dla dzieci od 1 do 10 roku życia - 400 IU; Multi-Tabs dla dzieci >7. rż. - 200 IU; Multi-Tabs Immuno Kid - 400 IU; Multi-Tabs Immuno Plus - 200 IU; Multi-Tabs krople ACD dla niemowląt - 400 IU/ml; Multi-Tabs Mix - 400 IU; Multivitaminum - 500 IU; Multivitaminum forte - 500 IU; Multiwitamol - 50 IU/10 g; Multivitamol 4+ - 50 IU; Pikovit - 80 IU; Pikovit syrop - 100 IU/5 ml; Vibovit Bobas - 100 IU; Vibovit Junior - 100 IU; Vibovit Mama - 200 IU; Visolvit Complex - 200 IU; Visolvit Junior - 400 IU; Vitaral - 400 IU; Vitrum Junior - 400 IU 
IU - jednostki międzynarodowe

2. Czy dawka witaminy D 800 IU dziennie, zalecana w naszej szerokości geograficznej przez AAP, może dotyczyć także dzieci w Polsce? 
W polskich warunkach klimatycznych i geograficznych można rozważać podawanie 800 IU witaminy D dziennie. Zakres dawki profilaktycznej jest szeroki i do końca nieustalony, ponieważ na zasoby ustrojowe witaminy D wpływa także przebywanie na słońcu. Nie sposób ponadto pominąć źródeł pokarmowych witaminy D. Z tych powodów w Polsce w przypadku dziecka ze środowiska o niskim statusie socjoekonomicznym, przebywającego często w domu, a mało na „świeżym powietrzu”, zastosowanie większej dawki witaminy D w profilaktyce jest uzasadnione.

3. Jakie produkty spożywcze w Polsce wzbogaca się w witaminę D? 
Standardowo w witaminę D wzbogacane są przemysłowe produkty dla dzieci - mleka modyfikowane dla niemowląt i małych dzieci, kaszki zbożowe dla niemowląt, niektóre serki homogenizowane. Większość naturalnych produktów żywnościowych zawiera niewiele witaminy D. Do wyjątków należą tran i tłuste ryby, w których znajduje się jej bardzo dużo. Istotne źródło stanowią ponadto jaja i wątroba.

4. Czy i kiedy można zrezygnować z profilaktycznego podawania witaminy D? 
Można zrezygnować z profilaktycznego podawania witaminy D, jeżeli z objętości przyjętego mleka przemysłowego wynika, że małe dziecko spożyło odpowiednią dawkę witaminy D, a także wtedy, gdy dziecko starsze dużo przebywa na słońcu i często je jaja oraz ryby. Należy pamiętać, że suplementy wielowitaminowe również zawierają dużo witaminy D (tab.). NIE MOŻNA zrezygnować z podawania witaminy D u niemowląt karmionych wyłącznie piersią!

5. Ile czasu dziecko powinno przebywać na słońcu w naszej strefie klimatycznej? 
Uważam, że tyle samo, co osoba dorosła. W pierwszych słonecznych dniach wiosny powinno to być kilka minut, a następnie długość przebywania na słońcu (w ciepłe dni bez ubrania) należy zwiększać stopniowo do 15-30 minut w lecie. Wiadomo, że w upalne lato trudno utrzymać dziecko ubrane, można jednak ograniczyć bezpośrednią ekspozycję skóry na silne słońce, kierując się własnym rozsądkiem. Proponuję też ograniczenie bezkrytycznego stosowania filtrów UV na skórę dziecka codziennie i na całą powierzchnię.

6. Czy warto w Polsce wykonywać badania przesiewowe w kierunku niedoboru witaminy D? 
Nie warto. Skoro nie wiemy, jakie powinno być najmniejsze stężenie 25(OH)-D (rozpiętość od 11 do 32 ng/ml), warto większą uwagę skupić na tym, czy częstość występowania krzywicy się zwiększa, czy nie. Badanie stężenia 25(OH)-D byłoby interesujące w niektórych środowiskach, np. na wsi lub w miejskich blokowiskach. Ale czy byłaby to działalność uzasadniona ekonomicznie - nie wiem.

7. Czy uzasadnione jest stosowanie "uderzeniowych" dawek witaminy D w leczeniu krzywicy u dzieci, których rodzice nie przestrzegają "zwykłych" zaleceń? 
To jest bardzo trudne pytanie, na które moim zdaniem należy odpowiedzieć: NIE. Mamy za sobą przykre doświadczenia ze stosowaniem dawek uderzeniowych sprzed 20 lat (zatrucie, uszkodzenie nerek itp.). Dlatego warto dołożyć więcej starań, aby standardowe zalecenia były przestrzegane. 
Krzywica była chorobą społeczną w czasach rewolucji przemysłowej przełomu XIX i XX wieku, chorobą nieznaną w praktyce klinicznej krajów rozwiniętych stała się w latach 50. ubiegłego stulecia.[1]Paradoksalnie, postęp medycyny nie zmniejszył jednak częstości jej występowania. Z powodu popularyzacji długotrwałego karmienia piersią bez jednoczesnej suplementacji krzywica powróciła w latach 70. XX wieku.[2] Obecnie znowu jest przedmiotem wielu publikacji, gdyż gremia pediatryczne zaleciły ograniczenie ekspozycji dzieci na słońce, eliminując najbogatsze źródło witaminy D. Profilaktyka krzywicy nie jest ani kosztowna, ani uciążliwa, dlatego powinna należeć do standardowych elementów opieki pediatrycznej.

prof. dr hab. med. Janusz Książyk 
Klinika Pediatrii, Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Piśmiennictwo do komentarza

1. Cone T.E. Jr.: 200 years of feeding infants in America. Columbus (OH): Ross Laboratories 1976: 72 
2. Gallagher J.C., Riggs B.L.: Current concepts in nutrition: nutrition and bone disease. N. Engl. J. ed. 1978; 298: 193-197