Zadania pielęgniarki w diagnozowaniu i ocenie staniu neurologicznego pacjenta.

Udział pielęgniarki w badaniu przedmiotowym- BADANIE NEUROLOGICZNE ( ważne elementy badania)

- ocena przytomności pacjenta z wykorzystaniem skali GLASCOV

- ocena orientacji co do miejsca i czasu

-ocena siły kończyn ( niedowłady, porażenia)

- przy podejrzeniach urazu kręgosłupa ocena poziomu i stopnia uszkodzenia czucia powierzchownego

- badanie ruchu kończyn ( hemiparesis, hemiplegia, paraplegia, paraparesis, tetraplegia, wzmożone napięcie mięsni, wygórowane odruchy)

- badanie głowy ( ślady obrazeń, zranień, zasinienia, ciała obce czy fragmenty kości, wgniecenia kości

- badanie nerwów czaszkowych (pacjent musi współpracować)

- czucie – powierzchowne (dotyk, temperatura, ból) - głębokie (ułożenia, wibracje)

- badanie objawów ze strony móżdżku (zaburzenia równowagi, chód, czy mowa jest skandowana, ocena ruchów naprzemiennych)

- objawy oponowe - sztywność karku, objaw Brudzińskiego, Kerninga

- kontrola parametrów życiowych ( tętno, ciśnienie tętnicze krwi, oddech (ilość i jakość)

Badanie podmiotowe - zbieranie wywiadu:

- początek zachorowania i pierwsze dolegliwości

- ból głowy, wymioty

- zaburzenia widzenia ( podwójne widzenie, złudzenia), zaburzenia mowy (wypowiadanie, rozumienie, wysławianie), zaburzenia ruchu (zaburzenie równowagi, osłabienie siły mięśniowej, ruchy mimowolne), zaburzenia czucia (mrowienie, drętwienie)

- utraty przytomności, czy towarzyszyły drgawki, objawy ze strony układu krążenia i oddechowego

- zaburzenia psychiczne ( pamięć, zachowanie, inteligencja, osobowość)

- czy był uraz?

- czy dolegliwości pojawiały się wcześniej?

Wywiad pozwala na rozpoznanie źródła i charakteru dolegliwości, postawienie diagnozy pielęgniarskiej, ustalenie problemów pielęgnacyjnych. Zbieramy informacje o trybie życia, wykonywanym zawodzie, charakterze pracy i strukturze rodziny.

METODY DIAGNOSTYCZNE STOSOWANE W NEUROCHIRURGII

I. Wywiad.

II. Badanie przedmiotowe.

III. Badania laboratoryjne.

IV. EKG, RTG klatki piersiowej

V. Specjalistyczne badania układu nerwowego:

BADANIA RADIOLOGICZNE CZASZKI I KRĘGOSŁUPA

● Przeglądowe zdjęcia rentgenowskie czaszki i kręgosłupa.

Do zdjęć tych nie wymaga się specjalnego przygotowania pacjenta, z wyjątkiem odcinka lędźwiowego, gdzie na obraz kręgosłupa mogą rzutować gazy w jelitach (badanie wykonuje się po wypróżnieniu pacjenta, na czczo).

REZONANS MAGNETYCZNY

Chory podczas badania w pozycji leżącej na plecach wprowadzany jest do tunelu o jednorodnym i stałym polu magnetycznym o wysokiej energii.

Rezonans magnetyczny wykorzystuje właściwości jąder atomu wodoru, w szczególności jego

protonów (potrafią się namagnesować i wytworzyć fale radiowe, dzięki czemu uzyskiwany jest obraz).

Powstawanie obrazu:

Sam aparat oprócz pola magnetycznego, emituje fale radiowe, które docierając do pacjenta i jego poszczególnych tkanek wzbudzają w nich powstanie podobnych fal radiowych (to zjawisko nazywa się rezonansem). Umieszczone w silnym polu magnetycznym atomy wodoru, ulegają niewielkiemu namagnesowaniu, pochłaniają impulsy fal o częstotliwości radiowej oraz wysyłają impuls podczas zaniku pobudzenia. Sygnał ten, różniący się natężeniem w zależności od rodzaju tkanki, jest przetwarzany przez system komputerowy i przekształcany w obrazy interpretowane przez radiologów.

Jest to badanie całkowicie nieinwazyjne, gdyż w przeciwieństwie do innych badań

radiologicznych nie wykorzystuje promieniowania rentgenowskiego, lecz nieszkodliwe dla organizmu pole magnetyczne i fale radiowe.

WSKAZANIA:

-Choroby demielinizacyjne (np. stwardnienie rozsiane).

-Choroby otępienne (np. choroba Alzheimera).

-Nowotwory mózgu trudne do oceny w innych badaniach.

-Ocena struktur okolicy przysadki mózgowej, oczodołu, tylnego dołu mózgu.

-Guzy kanału kręgowego.

-Ocena anatomiczna struktur kanału kręgowego.

-Zmiany popromienne w ośrodkowym układzie nerwowym.

-Zaburzenia neurologiczne o niewyjaśnionej etiologii.

- Nieinwazyjna ocena naczyń całego organizmu (tzw. angiografia rezonansu magnetycznego).

W angiografii rezonansu magnetycznego (angio-MR) przy pomocy aparatu do rezonansu magnetycznego i bez użycia środka kontrastowego (w sposób nieinwazyjny) można otrzymać obraz naczyń krwionośnych i ocenić ewentualne patologie (np. tętniaki, naczynia patologiczne, itp.). Uruchamiając odpowiedni program w komputerze można uzyskać obraz układu tętnic lub żył organizmu.

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA PACJENTA DO BADANIA:

1. Uprzedzenie, że przez kilkadziesiąt minut, pacjent będzie przebywał w tunelu z silnym polem magnetycznym.

2. Małym dzieciom, osobom pobudzonym przed badaniem podaje się środki uspokajające lub nawet stosuje znieczulenie ogólne.

3. Poinformowanie pacjenta, że do pomieszczenia, w którym znajduje się aparat, nie wolno wchodzić z żadnymi metalowymi przedmiotami (np. klucze, breloczki itp.), gdyż te mogą zostać przyciągnięte przez magnes i mogą spowodować uszkodzenie aparatu lub uraz pacjenta.

Wszelkie metalowe przedmioty znajdujące się w pobliżu badanej okolicy powodują powstanie dużych zaburzeń obrazu (np. w przypadku badania oczodołów należy zmyć makijaż, w którym znajdują się drobiny metali kolorowych).

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZEBRAĆ OD PACJENTA PRZED BADANIEM:

● Posiadanie rozrusznika serca, metalowych klipsów na tętniaku w mózgu, lub innych

metalowych części w organizmie.

● Rozpoznanie wcześniej alergii lub wystąpienie w przeszłości jakichkolwiek reakcji

uczuleniowych na leki lub środki kontrastowe.

● Wyniki wszystkich poprzedzających badań.

● Klaustrofobia.

● Skłonność do krwawień (skaza krwiotoczna), w przypadku stosowania dożylnych środków kontrastowych.

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

Tomograf komputerowy składa się z ruchomego stołu, na którym leży pacjent i wnętrza aparatu, tzw. gantry, w której znajduje się lampa rtg wraz z detektorami oraz z konsoli, na której programuje się i ogląda badania. Pozostałe części aparatu TK to generator wysokiej częstotliwości i komputer.

Zjawiskiem fizycznym wykorzystywanym w tomografii komputerowej jest promieniowanie X (dzięki pracy lampy emitującej promieniowanie, a poruszającej się ruchem okrężnym wokół długiej osi ciała ludzkiego -360 stopni). Promieniowanie to jest pochłaniane przez różne tkanki i części ciała w sposób zróżnicowany. Najsilniej pochłaniają je elementy kostne, słabiej - tkanki miękkie. Zmiany natężenia promieniowania w określonej warstwie ciała są rejestrowane przez detektory rozmieszczone po łuku, które odbierają promieniowanie rtg po przejściu przez ciało człowieka.

Prześwietlenie organów w tomografii komputerowej jest prześwietleniem warstwami - przekroje są wykonywane co 2-10 mm - grubość warstw zależy od wskazań wynikających z poszukiwanej patologii. Tomografia komputerowa odwzorowuje przedmioty w obraz dwuwymiarowy. Poddane dalszej obróbce komputerowej przekroje poprzeczne mogą być źródłem obrazów trójwymiarowych.

Tomografy komputerowe są wyposażone w tzw. intercom, umożliwiający komunikację

głosową między pacjentem a osobą prowadzącą badanie.

Patologiczne struktury w obrębie tkanki różnią się stopniem pochłaniania promieniowania, co pozwala na ich zobrazowanie.

Aby zwiększyć kontrast pomiędzy poszczególnymi narządami poddawanymi badaniu, podaje się dożylnie związki jodowe (jonowe, np. Urografin, Uromiro lub niejonowe, np. Omnipaque, Ultravist).

WSKAZANIA:

1.Występowanie dolegliwości, których nie można zdiagnozować za pomocą innych metod.

2. Zaburzenia neurologiczne w sytuacji zagrożenia życia chorego.

3. Diagnostyka mózgowia, a także odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, zwłaszcza przy podejrzeniu przepukliny jądra miażdżystego.

4. Rozpoznawanie nieurazowych zmian w centralnym układzie nerwowym, jak tętniak, czy wodogłowie.

5. Podejrzenie guza mózgu.

POWIKŁANIA:

Reakcje uboczne po podaniu środków cieniujących:

- charakter miejscowy (ból, zaczerwienienie, uczucie gorąca w miejscu podania) lub

- charakter ogólny (działanie na nerki, układ sercowo-naczyniowy, nerwowy,

immunologiczny).

PRZYGOTOWANIE PACJENTA:

● W ciągu 4 godzin przed każdym badaniem TK, pacjent nie powinien przyjmować

pokarmów stałych (odruch wymiotny po podaniu środka cieniującego). Można przyjmować leki i niewielkie ilości płynów.

● Poinformowanie pacjenta o konieczności:

- trzymania głowy w bezruchu podczas badania

- wstrzymania oddechu w momencie pojawienia się światła diody, co poprawia jakość

otrzymywanego obrazu,

- zgłaszania wszelkich pojawiających się dolegliwości (duszność, nudności, ból głowy, szum w uszach).

POSTĘPOWANIE PO WYKONANIU BADANIA:

- pielęgniarka prowadzi obserwację ukierunkowaną na wystąpienie powikłań po podaniu środka cieniującego, (jeżeli był on stosowany). W związku z tym zwraca uwagę na:

zaczerwienienie, obrzęk skóry, wysypkę, nudności, wymioty, zawroty głowy, osłabienie.

TK SPIRALNA

Zalety spiralnej tomografii komputerowej:

● Lampa rentgenowska obraca się, podczas, gdy pacjent w sposób ciągły przesuwany jest

przez gantrę aparatu. Dawka przyjętego przez pacjenta promieniowania jest mniejsza niż w standardowej metodzie.

● Czas badania pacjenta jest krótszy.

● Uzyskane dane są przechowywane i po przeprowadzeniu pełnego badania możliwa jest elektroniczna rekonstrukcja potrzebnych obrazów bez udziału pacjenta. Przy wykorzystaniu tej technologii możliwa jest ocena dużych partii ciała w bardzo krótkim czasie, w trakcie jednego wdechu.

● Spiralna tomografia komputerowa daje możliwość tworzenia obrazów trójwymiarowych, np. struktur naczyniowych, kości, połączeń stawowych.

Przykładowe zdjęcia tomograficzne:

PET

ANGIOGRAFIA MÓZGOWA

Badanie to polega na uzyskiwaniu obrazu naczyń przy pomocy promieniowania

rentgenowskiego. Do światła naczynia wprowadza się środek cieniujący silnie pochłaniający promieniowanie rentgenowskie. Wypełniając wnętrze naczynia, kontrast uwidacznia się na zdjęciach rentgenowskich jako jednolity cień układający się zgodnie z przebiegiem badanych naczyń.

W zależności od lokalizacji domniemanego ogniska chorobowego można wykonać badanie określonej tętnicy mózgu (np. szyjnej, kręgowej) lub wszystkich naczyń mózgowych (panangiografia mózgowa).

U pacjentów z dużym ryzykiem powikłań (zły stan ogólny, uczulenie na kontrast), wykonuje się badanie przy pomocy cyfrowej angiografii substrakcyjnej (DSA). W tym rodzaju angiografii używa się niewielkiej ilości kontrastu. Do dobrego unaczynienia naczyń wystarczające jest stężenie we krwi ok. 2-3% środka kontrastowego (w badaniu klasycznym 27-33%) Polega ono na wykorzystaniu specjalnego wzmacniacza rentgenowskiego oraz komputera przetwarzającego obraz rentgenowski w celu eliminacji ewentualnych struktur kostnych i pozostawienia wyłącznie cieniów naczyń krwionośnych.

Wskazania:

■ Podejrzenie obecności tętniaka lub poszerzenia naczyń żylnych.

■ Planowane leczenie operacyjne np. zwężenie lub niedrożność tętnicy.

■ Nowotwory mózgu (ocena unaczynienia nowotworu).

Przygotowanie pacjenta do badania:

● poinformowanie pacjenta, że na 4-6 godzin przed badaniem musi pozostać na czczo,

● przygotowanie okolicy wkłucia igły do tętnicy (ogolenie, dezynfekcja), przez którą zostanie wprowadzony cewnik, którego końcem dochodzi się do badanej tętnicy mózgowej,

● przed badaniem stosuje się premedykację, angiografia wykonywana jest przeważnie w znieczuleniu miejscowym,

● poinformowanie pacjenta, że w momencie przechodzenia środka cieniującego przez naczynia, pacjent będzie odczuwał ciepło w obrębie twarzy,

Przebieg badania:

Cewnik wprowadza się przez tętnicę udową do łuku aorty, a następnie do tętnicy szyjnej lub kręgowej. Wstrzykuje się preparat kontrastujący i wykonuje kilka zdjęć RTG, na których uwidaczniają się tętnice, naczynia włosowate i żyły. Podczas badania chory leży na specjalnym stole.

Pielęgnacja pacjenta po badaniu:

1. Po badaniu zakłada się na miejsce nakłucia opatrunek jałowy na ok. 4 godziny, a na to opatrunek uciskowy, aby zapobiec wytworzeniu się krwiaka.

2. Chory od 6 do 12 godzin po badaniu przebywa w łóżku.

3. Pielęgniarka prowadzi dokładną obserwację podstawowych parametrów (tętna,

ciśnienia tętniczego, oddechu), objawów neurologicznych oraz miejsca nakłucia

tętnicy.

4. Angiografia mózgowa – tętniak tętnicy łączącej przedniej

MIELOGRAFIA

Mielografia służy ocenie zmian chorobowych w obrębie kanału kręgowego, rdzenia

kręgowego, płynu rdzeniowo-mózgowego. Polega na wpuszczeniu środka kontrastującego do kanału kręgowego przez nakłucie lędźwiowe lub podpotyliczne.

Przebieg badania:

Igłę wprowadza się poniżej trzeciego kręgu lędźwiowego. Po wprowadzeniu igły, można pobrać płyn mózgowo-rdzeniowego do badania laboratoryjnego. Następnie podaje się środek kontrastowy.

Po podaniu kontrastu, pacjenta kładzie się na plecach - (jeśli nakłucie wykonywano u niego w pozycji siedzącej) i powoli obraca z nieco uniesioną górną częścią ciała. Dzięki temu środek kontrastowy utrzymuje się w obrębie ocenianej okolicy kanału kręgowego, wypełniając również wszystkie znaczące struktury i wypustki. Zdjęcia rentgenowskie wykonuje się u pacjenta ułożonego w różnych pozycjach.

Pielęgnacja pacjenta po badaniu:

● Pacjent po wykonaniu zdjęć pozostaje przez 12 godzin w łóżku, w pozycji półsiedzącej,

z uniesioną głową (aby zapobiec zespołowi popunkcyjnemu).

● Zabezpieczenie miejsce nakłucia jałowym opatrunkiem zaraz po usunięciu igły punkcyjnej.

● Obserwacja parametrów życiowych.

Środki kontrastowe w mielografii:

W badaniach mielograficznych stosuje się obecnie nowoczesne, niejonowe monomeryczne oraz dimeryczne środki kontrastowe o stężeniu 240 lub 300 mgI/ml w dawce od 6-8 ml do 12-15 ml na jedno badanie.

NAKŁUCIE LĘDŹWIOWE

Przygotowanie pacjenta do badania:

1. Pacjent powinien wyrazić zgodę na zabieg.

2. Zapewnienie sprzętu do nakłucia lędźwiowego (obecnie najczęściej gotowe zestawy).

3. Bezpośrednie przygotowanie chorego do badania:

a) pacjent na czczo,

b) pacjent powinien być po wypróżnieniu,

c) założenie kaniuli do żyły obwodowej,

d) ogolona (jeśli trzeba) i zdezynfekowana powierzchnia skóry w miejscu, gdzie będzie wykonywane nakłucie,

e) kilkadziesiąt minut przed badaniem należy zastosować premedykację (relanium, dormicum).

Pozycja pacjenta w nakłuciu lędżwiowym:

W momencie nakłucia lędźwiowego badany powinien znajdować się w pozycji leżącej

idealnie na boku, z kolanami podciągniętymi w kierunku klatki piersiowej, aby jego plecy

dokładnie tworzyły kąt prosty z podłożem. Wygięcie do tyłu lędźwiowej części kręgosłupa uzyska się przez zbliżenie kolan i głowy. Pacjent – jeśli może, chwyta się rękoma pod kolana i sam przyciąga je do brody.

Miejsce nakłucia: okolica lędźwiowa

Grzebienie kości biodrowych łączy się linią poziomą przechodzącą przez wyrostek kolczysty 4 kręgu lędźwiowego. Przestrzeń międzykręgowa powyżej lub poniżej to miejsce nakłucia. Pozycja pacjenta w nakłuciu podpotylicznym:

Badany siedzi na brzegu łóżka czy stołu w pracowni radiologicznej, z głową mocno przygiętą, opartą o ramię podtrzymującej go pielęgniarki lub leży na boku z głową przygiętą i opartą o złożoną poduszkę lub inny twardszy przedmiot. Lekarz wprowadza igłę punkcyjną w linii pośrodkowej w linii łączącej szczyty wyrostków sutkowatych.

Miejsce nakłucia: okolica podpotyliczna:

W górnej części karku pośrodkowo, co najmniej do wysokości guzowatości potylicznej

zewnętrznej. Nakłucie podpotyliczne wykonuje się obecnie o wiele rzadziej. Wskazaniem jest niemożliwość nakłucia lędźwiowego, np. w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa.

Zalecenia dla pacjenta po nakłuciu lędźwiowym:

Chory powinien po zabiegu leżeć w łóżku na plecach lub na brzuchu, najlepiej płasko, bez poduszki pod głową, przez okres co najmniej 6 – 10 godzin, ograniczając swoją aktywność i wstawanie do potrzeb fizjologicznych.

Problemy mogące pojawić się u pacjenta po nakłuciu:

- bóle głowy, zawroty głowy, niekiedy wymioty, objawy podrażnienia opon mózgowo-

rdzeniowych. Objawy te mogą trwać do kilku dni.

Obserwacja pielęgniarska po badaniu:

- stan świadomości,

- pomiar tętna,

- ciśnienie tętnicze,

- temperatura ciała,

- oddech,

- opatrunek

BADANIE ELEKTROENCEFALOGRAFICZNE (EEG)

Badanie elektroencefalograficzne polega na rejestracji czynnościowych prądów mózgu

człowieka, które charakteryzują się niewielkim napięciem (od kilku do kilkuset mikrowoltów)

Bioprądy są wzmacniane przez elektroencefalograf i zapisane na papierze w formie wykresu.

Częstotliwość tych prądów waha się od 0,5 Hz do 50 Hz.

Do rejestracji tych niewielkich potencjałów służą aparaty encefalograficzne.

Przebieg badania:

Badanie EEG rozpoczyna się od umieszczenia na głowie pacjenta ok. 20 elektrod

pomiarowych. Podczas operacji można je umieścić bezpośrednio na powierzchni kory

mózgowej lub nawet wprowadzić w głąb mózgu. Wzmacniając odbierane sygnały około miliona razy, rejestruje się różnice potencjałów między każdą parą elektrod. Każda konfiguracja elektrod ma swoje znaczenie i przydatność diagnostyczną. Wynik badania uzyskuje się w postaci czterech fal o różnej częstotliwości wyładowań i różnych amplitudach, a każdy rodzaj fali świadczy o innej aktywności kory mózgowej.

Do uzyskania rzetelnego wyniku badania konieczna jest długa trwająca od 20 do 30 minut rejestracja. Zdarza się, że zapis spoczynkowy nie ujawnia żadnych nieprawidłowości, natomiast odchylenia od normy pojawiają się dopiero wtedy, gdy zastosuje się tzw. metody aktywacji:

♦ kilkuminutową hiperwentylację, czyli szybkie i głębokie oddechy, lub

♦ powtarzające się bodźce świetlne,

♦ badanie po nieprzespanej nocy,

Pomocny bywa również zapis wykonany podczas snu.

Wskazania:

● Wykrywanie padaczki, guzów nowotworowych, krwiaków, urazów i obszarów

niedotlenienia mózgu - metoda ta pozwala na umiejscowienie procesu chorobowego

w danej okolicy mózgu.

● Stwierdzanie śmierci mózgowej - płaski zapis EEG .

BADANIE IZOTOPOWE OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO

Do badań izotopowych OUN zalicza się:

■ Statyczną scyntygrafię mózgu,

■ Tomograficzne badanie przepływu mózgowego,

■ Angioscyntygrafię mózgową,

■ Mielografię,

■ Cysternografię izotopową.

Istota badań izotopowych:

Badanie to ocenia strukturę, a przede wszystkim czynność układu nerwowego przy pomocy niewielkich dawek izotopów promieniotwórczych (radioznaczników) - technetu-99m lub, rzadziej, ksenonu-133. Rejestracji rozmieszczenia lub przepływu izotopu dokonuje się za pomocą aparatów zwanych gammakamerami.

MONITOROWANIE CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO (ICP) - Celem badania jest dokładna ocena ciśnienia, jakie panuje wewnątrz czaszki, co pozwala na zaplanowanie właściwego leczenia. Neurochirurg wykonuje niewielki otwór w kości czaszki, przez który wprowadza czujnik do pomiaru ciśnienia; jest to niewielkie urządzenie, które po umieszczeniu wewnątrz czaszki wykonuje dokładny pomiar panującego tam ciśnienia. Czujnik nie powoduje uszkodzenia tkanki mózgowej.

Pomiar ICP

W komorach – róg przedni komory bocznej, możliwość pobrania PMR, trudności w założeniu i ryzyko infekcji

W przestrzeni podtwardówkowej – łatwe do założenia, nie wymaga penetracji tkanki mózgowej, nie ma możliwości drenażu

Zewnątrzoponowy – zakłócenia wynikające z niepełnego kontaktu czujnika z powierzchnią opony, mniej inwazyjne, mniejsze ryzyko infekcji, brak możliwości pobrania płynu

Śródmiąższowy - pomiar ciśnienia tkankowego przez cewnik fiberooptyczny