Początek formularza

Wentylacja inwazyjna wymaga zastosowania sztucznej drogi oddechowej i stosowana jest w sytuacji całkowicie niewydolnego oddechu chorego.

Intubacja nosowo – tchawicza

Wykonywana u chorego po znieczuleniu powierzchownym błony śluzowej gardła, nasady języka i okolicy krtani (sposób obecnie niechętnie stosowany, wykonywana „na ślepo” lub z użyciem laryngoskopu i kleszczyków Magilla prowadzi często do uszkodzenia błony śluzowej przewodu nosowego, obfite krwawienie pogłębia trudności z uzyskaniem dostępu do tchawicy,

  przeciwwskazania: kobiety w ciąży (rozpulchniona błona śluzowa przewodów nosowych),  chorzy z zaburzeniami krzepnięcia.

 Intubacja ustno – tchawicza

Intubacja tchawicy to optymalna metoda zapewnienia i utrzymania drożności dróg oddechowych.

Przeprowadza ją tylko przeszkolony personel, posiadający wiedzę i doświadczenie w tym zakresie.

Próba intubacji nie powinna trwać dłużej niż 30 sek.(należy podjąć wentylację workiem samorozprężalnym z maską).

 

Zalety intubacji:

•         Utrzymanie drożności dróg oddechowych

•         Zabezpieczenie przed aspiracją treści żołądkowej lub krwi z jamy ustnej i gardła

•         Zapewnienie adekwatnej objętości oddechowej

•         Możliwość wykonania innych czynności przez ratownika

•         możliwość odsysania z dróg oddechowych

•         możliwość podania leków

Wady intubacji:

•         Ryzyko nierozpoznania niewłaściwego położenia rurki

•         Niepowodzenia założenia rurki

•         Wysoki koszt szkolenia personelu

•         Zbyt długi okres bez uciskania klatki piersiowej podczas wykonywania zabiegu

Wskazania:

—        uraz wielonarządowy i wstrząs hipowolemiczny nie reagujący na tlenoterapię,

—        uraz głowy, śpiączka i stan nieprzytomności związany z ryzykiem zachłyśnięcia,

—        niezdolność do odksztuszania wydzieliny lub brak odruchów chroniących drogi oddechowe u pacjenta nieprzytomnego,

—        niedrożność górnych dróg oddechowych,

—         zła lub pogarszająca się gazometria,

—        ostra niewydolność oddechowa.

Trudności w intubacji

—        Oparzenie i urazy twarzy.

—        Zmiany patologiczne w zakresie górnych dróg oddechowych.

—        Uszkodzone, luźne zęby, protezy zębowe.

—        Zarzucenie treści żołądkowej.

—        Szczękościsk

—        Intubacja przełyku.

—        Podejrzenie uszkodzenia szyjnego odcinka kręgosłupa

Najczęstsze błędy i niebezpieczeństwa:

—        nieprawidłowe ułożenie głowy,

—         uszkodzenie jamy ustnej, zębów,

—        zbyt gruba rurka,

—        prowadnica wychodzi poza koniec rurki,

—         jednostronna intubacja (najczęściej prawe główne oskrzele, u małych dzieci – obydwa oskrzela z równym prawdopodobieństwem)

—        omyłkowa intubacja przełyku,

—        przepuklina balonika rurki,

—        skurcz głośni i krtani,

—        prężna odma opłucnowa.

Intubacja - środki ostrożności

Przedłużona próba intubacji może spowodować znaczną hipoksję!!! 

1)      W przypadku nieudanej próby intubacji ( powyżej 30 sek.), należy wentylować pacjenta 100%wym tlenem, używając worka samorozprężalnego.

Aby zapobiec rozdęciu żołądka  (które przez ucisk na przeponę pogarsza wentylację) i zalaniu tchawicy treścią żołądkowo – jelitową, niektórzy zalecają wykonanie rękoczynu Sellicka.- polega na uciśnięciu chrząstki pierścieniowatej krtani, która zamyka światło przełyku.

 

 

 

Tracheotomia

Tracheotomia - otolaryngologiczny zabieg otwarcia przedniej ściany tchawicy i wprowadzenie rurki do światła dróg oddechowych i tą drogą prowadzenie wentylacji płuc. W wyniku tracheotomii zapewnia się dopływ powietrza do płuc, z pominięciem nosa, gardła i krtani.

Zalety

—        pomoc w odzwyczajeniu się od przedłużonej wentylacji mechanicznej.

—        umożliwienie oddychania, jeżeli występuje ryzyko zablokowania górnych dróg oddechowych.

—        ułatwienie usuwania wydzieliny oskrzelowej.

—        zminimalizowanie ryzyka aspiracji w przypadku braku odruchów krtaniowych

utworzenie drogi oddechowej u pacjentów z obrażeniami głowy lub szyi, albo po operacji na tym obszarze.

Tracheotomia może ułatwiać:

•         utrzymanie higieny w jamie ustnej,

•         ruch ust w celu komunikowania się,

•         ograniczenie uszkodzenia krtani, ust lub nosa, wynikające z długotrwałej wentylacji,

Powikłania

•         krwotok (umiarkowany lub rozległy),

•         odma opłucnowa,

•         okluzja rurki przez wklinowanie się mankietu.

 

Podczas stosowania wentylacji mechanicznej należy ocenić;

 

§         Stosowany tryb wentylacji (oddech kontrolowany, wspomagany, spontaniczny),

§         Obecność sztucznej drogi oddechowej ( rurka intubacyjna lub tracheostomijna) i jej właściwości: rozmiar rurki, pewność mocowania, poziom umieszczenia przy linii warg lub nosa, ciśnienie w mankiecie rurki.

§         Reakcje pacjenta na prowadzenie sztucznej wentylacji ( stopień relaksacji, kaszel, krztuszenie się, barwa skóry),

§         Objawy potencjalnych powikłań wentylacji mechanicznej:  

- brak lub osłabienie szmerów oddechowych,

- ostry ból w klatce piersiowej,

- przesunięcie tchawicy,

                         - odma podskórna,

§         Stopień zapewnienia bezpieczeństwa fizycznego:

- ryzyko awarii technicznych aparatury i sprzętu,

- ryzyko urazu fizycznego wywołanego pobudzeniem psychoruchowym, 

  splątaniem pacjenta.

Diagnoza pielęgniarska

 

- ryzyko nieskutecznego oczyszczania dróg oddechowych

 

Cechy charakterystyczne:

 

- nieefektywny kaszel.

- brak zdolności odksztuszania.

 

Cel opieki – drogi oddechowe pacjenta bez zalegającej wydzieliny.

 

Interwencje pielęgniarskie:

- analiza potencjalnych przyczyn zalegania wydzieliny w drogach oddechowych i ich  

   eliminacja w miarę możliwości,

 

- osłuchiwanie płuc w celu oceny zalegania wydzieliny w drzewie tchawiczo-oskrzelowym,

 

- obserwacja pacjenta w kierunku występowania wczesnych objawów niedrożności dróg oddechowych (niepokój, lęk),

 

- toaleta drzewa tchawiczo-oskrzelowego według obowiązującej procedury, metodą otwartą lub zamkniętą,

 

- utrzymanie właściwej temperatury powietrza i wilgotności gazów oddechowych.

 

 

TOALETA DRZEWA OSKRZELOWEGO U CHOREGO ZE SZTUCZNĄ DROGĄ ODDECHOWĄ

 

Zabieg polega na mechanicznym usunięciu wydzieliny i innych treści (śluz, krew) zalegających w drogach oddechowych pacjenta.

 

Cel opieki:

 

- utrzymanie drożności dróg oddechowych,

- zapewnienie optymalnych warunków wymiany gazowej,

- zapobieganie infekcjom dróg oddechowych,

- zapobieganie niedodmie.

 

Wskazania;

 

- upośledzenie drożności dróg oddechowych przez zaleganie wydzieliny,

- duszność z towarzyszącym zaleganiem,

- konieczność pobrania wydzieliny do badania bakteriologicznego lub cytologicznego,

- konieczność utrzymania sztucznej drogi oddechowej.

 

Przeciwwskazania:

 

- brak wskazań do zabiegu,

- brak bezwzględnych przeciwwskazań.

Niebezpieczeństwa:

 

- niedotlenienie,

- uraz błony śluzowej dróg oddechowych,

- wzrost lub spadek RR, zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie akcji serca,

- skurcz oskrzeli, zatrzymanie oddychania,

- wprowadzenie i rozprzestrzenienie zakażenia,

- wzrost ciśnienia śródczaszkowego,

- zaburzenia pracy respiratora.

 

Zasady podczas wykonywania toalety drzewa oskrzelowego:

 

-  przestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki,

- cykl jednorazowego odsysania nie powinien przekraczać 15-20 sekund,

- cewnik do odsysania wydzieliny wprowadza się przy wyłączonym ssaniu,

- w przypadku wystąpienia bradykardii, denaturacji przerwać czynność,

- cewnik podczas odsysania wyjmuje się ruchem jednostajnym, w górę, z jednoczesną rotacją 

   wokół własnej osi,

- siła ssania regulowana jest ręcznie i nie powinna przekraczać <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />40 cm H2O,

- bardzo lepką wydzielinę można upłynnić dodając przed odsysaniem do rurki jałowy roztwór

   0,9 NaCl ok. 10 ml,

 - przed i po wykonaniu czynności należy pacjenta wentylować 100% tlenem przez 1-2 min.  

   w celu zapobiegania desaturacji -  obniżeniu wysycenia hemoglobiny tlenem,

- u pacjenta nieprzytomnego wykonuje się kilka wdechów z tlenem przez aparat Ambu, w

  celu rozprężenia pęcherzyków płucnych, pacjent przytomny wykonuje kilka oddechów  

   torem brzusznym,

- przed, w trakcie i po zabiegu pielęgniarka dokonuje oceny pracy układu krążenia i oddychania ( tętno, RR, saturacja, zabarwienie powłok skórnych).

 

 Przygotowanie sprzętu:

 

- sprawny ssak, zestaw drenów i pojemnik,

- jałowe cewniki typu Negaton do odsysania o średnicy nie większej niż   ½  wewnętrznej

  średnicy rurki intubacyjnej/ tracheotomijnej lub zamknięty system do odsysania wydzieliny 

   typu Trach-care,

- jałowe i zwykłe rękawiczki,

- jałowe gaziki,

- worek samorozprężalny podłączony do źródła tlenu z reduktorem,

- stetoskop,

- strzykawka z 0,9%NaCl około 10ml., lub lekiem rozrzedzającym np. Mistabron na zlecenie

   lekarskie,

- maska na twarz, okulary ochronne ewentualnie fartuch ochronny.

 

Przygotowanie pacjenta:

 

- ustalenie wskazań do odsysania wydzieliny,

- poinformowanie pacjenta(przytomnego) o celu i sposobie wykonania zabiegu,

- hiperoksydacja 100% tlenem przez 30-60 sek. za pomocą respiratora lub worka

  samorozprężalnego podłączonego do źródła tlenu,

- zależnie od wskazań dla pacjenta hiperwentylacja lub rozprężenie płuc za pomocą  

   respiratora lub worka samorozp.,

- podłączenie pacjenta do pulsoksymetru,

 

I. WYKONANIE TOALETY DRZEWA OSKRZELOWEGO ZA POMOCĄ  OTWARTEGO SYSTEMU ODSYSANIA

 

Zabieg wykonują dwie pielęgniarki.

 - mycie i dezynfekcja rąk,

 - założenie rękawiczek zwykłych,

 - wyłączenie alarmu respiratora,

 - podłączenie cewnika do systemu ssania i wykonanie odsysania z jamy ustnej i nosowej w  - 

  celu zapobiegania spływaniu wydzieliny do dróg oddechowych,

 - odrzucenie cewnika,

 - założenie maski na twarz, fartucha i jałowych rękawiczek przez pielęgniarkę wykonującą

  czynność,

 - pielęgniarka asystująca – włącza ssak, łączy dren ssaka z odpowiednio dobranym 

   cewnikiem, podaje w sposób jałowy pielęgniarce wykonującej, odłącza pacjenta od

   respiratora , jałowo zabezpiecza końcówki obwodu oddechowego,

 - pielęgniarka wykonująca, wprowadza cewnik w sposób jałowy na ok. 30cm., do oporu do

  rurki intubacyjnej/tracheostomijnej, następnie wycofuje o kilka mm, uaktywnia ssanie,

  wycofuje cewnik równomiernie, ruchem obrotowym, odrzuca zużyty cewnik; czas trwania

  pojedynczego cyklu nie powinien przekroczyć 15-20 sek. 

 - pielęgniarka asystująca podłącza pacjenta do respiratora, wykonuje hiperoksydacja 100%

  Tlenem za pomocą respiratora lub worka Ambu – 4-5 oddechów, osłuchuje pacjenta

  oceniając efekt odsysania,

 - jeżeli są wskazania, wykonuje się powtórnie czynność, za pomocą nowego, jałowego

 cewnika j.w.,

 - obie pielęgniarki porządkują sprzęt, myją i dezynfekują ręce, włączają alarm respiratora,

  dokumentują wykonanie zabiegu i jego przebieg.

 

 

 

II. WYKONANIE TOALETY DRZEWA OSKRZELOWEGO ZA POMOCĄ SYSTEMU ZAMKNIĘTEGO.

 

Zalety systemu zamkniętego:

- dzięki swej konstrukcji znacząco ograniczają ryzyko zanieczyszczenia powietrza bakteriami,

- chronią personel i pacjentów przed infekcjami,

- znikomy wpływ na poziom dodatniego ciśnienia końcowowydechowego PEEP podczas ssania, co zmniejsza ryzyko wystąpienia niedotlenienia związanego z odsysaniem,

- system posiada uniwersalne złącza, pasujące do wszystkich typów ssaków,

- półprzepuszczalną osłonę cewnika pozwalającą na manewrowanie min,

- zawór zamykający system bez zmiany osi w stosunku do rurki intubacyjnej,

- łącznik Y i zawór wyzwalający ssanie,

- wbudowany port do płukania z możliwością podawania leków,

- nagwintowany  pierścień rozłączający układ ssania i rurkę intubacyjną/tracheostomijną,

- wbudowany filtr przeciwbakteryjny.

 

 

Wykonanie toalety drzewa oskrzelowego tą metoda, może być wykonane u pacjentów, którzy spełniają co najmniej 2 z poniższych kryteriów:

- pacjent z poziomem PEEP większym niż 7,5 cm H2O,

- pacjent niestabilny hemodynamicznie,

- pacjent z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym,

- pacjent, który wymaga częstego odsysania – co 1-2 godz.,

- pacjent z infekcją w płucach lub drogach oddechowych np. MRSA w wydzielinie z drzewa

  oskrzelowego.

 

 Sposób postępowania:

 

 Czynność wykonuje 1 pielęgniarka

 

• Ustal, czy u pacjenta są  wskazania do wykonania procedury,

• Dokonaj identyfikacji pacjenta,

• Umyj i zdezynfekuj ręce,

• Przygotuj potrzebny zestaw,

- system do wielokrotnego odsysania w układzie zamkniętym,

- rękawiczki jednorazowe ( używanie rękawic jałowych nie jest konieczne)

- strzykawka z 0,9%NaCl – 10 ml.,

- strzykawka z lekiem rozrzedzającym wydzielinę,

• Załóż rękawiczki jednorazowego użytku,

• Otwórz opakowanie sterylne z cewnikiem do odsysania, zapisz datę otwarcia i kolejnej wymiany cewnika,

• Cewnik powinien być oznaczony – data, godzina, podpis osoby zmieniającej,

• Postępuj zgodnie z zaleceniami producenta montując zestaw,

• Po rozpakowaniu systemu, komora płucząca jest ustawiona w pozycji otwartej. Jeżeli nie ma wskazań do natychmiastowego zasysania, zawór komory musi być zamknięty przez przekręcenie zgodnie z ruchem wskazówek zegara, aż strzałki ustawią się w kierunku poprzecznym,

• Zamocuj rurkę ze źródłem próżni oraz sprawdź działanie zaworu sterowania przez odciągnięcie suwaka ku dołowi (system Protex Sucation Pro72) lub wciśnięcie przycisku (system Cathy). Ustaw wymagane ciśnienie ssania- prawidłowe to 100-120 mmHg,

• Podłącz otwarty port boczny elementem Y lub rurkę karbowaną przedłużającą do obwodu respiratora,

• Podłącz element Y lub łącznik obrotowy do łącznika rurki intubacyjnej/tracheostomijnej,

• W razie konieczności odsysania może być powtórzone,

• Gdy odsysanie zostało zakończone i znacznik pozycji jest widoczny w osłonce, zamknij komorę płuczącą, przekręcając zawór zgodnie z ruchem wskazówek zegara, aż strzałki znajdą się w pozycji poprzecznej,

• Jeżeli zachodzi konieczność wykonania wlewki doostrzelowej, otwórz zawór komory płuczącej, tak aby strzałki ustawiły się w tym samym kierunku co cewnik. Przytrzymaj element Y w jednej ręce i wprowadź cewnik do dróg oddechowych na ok. 10 cm, wstrzykuj lek rozrzedzający wydzielinę lub 0,9% NaCl, przez port do przepłukiwania,

• Włącz ssanie, wciskając przycisk sterowania ssaniem. Wyciągnij cewnik jednym płynnym ruchem, jednocześnie trzymając przycisk sterowania ssaniem. Wyciągnij cewnik, aż jego końcówka znajdzie się w komorze i znacznik pozycji będzie widoczny w osłonce,

• Rozpocznij czyszczenie końcówki cewnika 0,9% roztworem NaCl,

• Zamknij zawór komory płuczącej, tak aby strzałki ustawiły się w kierunku poprzecznym do cewnika. Wstrzyknij roztwór 0,9%NaClprzez port do przepłukiwania przy jednoczesnym wciśniętym przyciskiem sterowania ssaniem. Upewnij się, że końcówka cewnika i jej okolica są w całości obmywane NaCl. Powtarzaj przepłukiwanie, aż pozostałości wydzielin zostaną usunięte z końcówki cewnika i komory płuczącej,

• Po zakończeniu zwolnij suwak/przycisk zaworu sterującego a zawór komory trzymaj zamknięty do następnego zasysania. W celu zapobiegania przypadkowemu zasysaniu zamknij klapę bezpieczeństwa,

• System zamknięty zostaw przy pacjencie,

• Cewnik powinien być zmieniany z częstotliwością wskazaną przez producenta ( 24h, 72h, 7 dni) albo częściej, gdy nie funkcjonuje prawidłowo, jest uszkodzony lub niedrożny (wydzielina, krew) a płukanie sterylnym roztworem 0,9% NaCl jest nieskuteczne,

• Pozostały sprzęt uporządkuj,

• Zabieg udokumentuj w karcie pacjenta lub innej dokumentacji – zgodnie z zasadami obowiązującymi w danym szpitalu,

• Aby odłączyć system zamknięty od rurki intubacyjnej/tracheostomijnej, przytrzymaj jedną ręka pierścień dystalny, a drugą przekręć pierścień rozłączający zgodnie z kierunkiem wskazanym przez strzałki.                    

 

 

Parametry pacjenta monitorowane przed, w trakcie i po wykonaniu zabiegu toalety drzewa oskrzelowego:

 

Ø      Szmery oddechowe,

Ø      Utlenowania organizmu ( barwa skóry i błon śluzowych, saturacja),

Ø      Oddech: liczba, rytm, głębokość, wysiłek oddechowy,

Ø      Parametry hemodynamiczne: tętno, RR, EKG,

Ø      Wydzielina z dróg oddechowych: ilość, charakter, zapach, barwa

Ø      Odruch kaszlowy,

Ø      Ciśnienie śródczaszkowe, jeśli to możliwe,

Ø      Parametry oddechowe ( z respiratora).