BIOETYKA

zarys problematyki

Ks. dr hab. Marian Machinek, prof. UWM

Skrypt do użytku studentów, Olsztyn 2011

(część II)

IX. Bioetyka a etyka medyczna

Wprowadzenie

Popularnie pojęcia bioetyka używa się zazwyczaj dziś w kontekście etycznych problemów związanych z medycyną, a dotyczących np. aborcji, manipulacji genetycznych, in vitro czy eutanazji. Pojęcie to jest zatem odnoszone do węższej definicji, która pokrywa się z etyką medyczną czy też etyką w medycynie. Do podstaw tak rozumianej bioetyki należy zatem zrozumienie charakteru medycyny jako nauki, zarówno od strony rozwoju historycznego, jak i współczesnych wyzwań. Dla takiego rozumienia bioetyki istotne jest zdefiniowanie właściwego modelu medycyny: od tego, jak wyobrażamy sobie medycynę będzie zależało, jakie oczekiwania i obowiązki przypisywać będziemy lekarzowi i personelowi medycznemu. Już na tym poziomie ukazuje się wyraźnie spór, będący rezultatem przeciwstawnych koncepcji antropologicznych: utylitaryzmu i personalizmu.

1. Rozwój medycyny jako nauki

• Medycyna (sztuka lekarska) jest rodzajem wiedzy teoretyczno-praktycznej, która dąży do pomocy ludziom chorym dzięki wiedzy o procesach zachodzących zarówno w zdrowym jak i chorym organizmie;

• W starożytności często związana z magią; posługa lekarska należała do szamanów i kapłanów jako element praktyk religijnych. Jednak już w starożytnym Egipcie, Mezopotamii czy Chinach mamy do czynienia z początkami medycyny jako nauko empirycznej (doświadczalnej).

• Prawdziwy jej rozwój następuję w starożytnej Grecji (Hipokrates: 460-377) oraz Rzymie (Aulus Cornelius Celsus: 25 przed Chr. - 50 po Chr.; Galen: 130-200). Istniały także szkoły lekarskie w Knidos, Kos, Aleksandrii czy Pergamonie.

• W starożytności podkreślano znaczenie medycyna jako sztuki leczenia. Niejednokrotnie to nie pacjent był celem, ale zachowanie dobrego imienia zawodu i sztuki lekarskiej.

• Z racji związków z magią, medycyna nie była popularna w starożytności chrześcijańskiej.

• Słowo pharmakeia oznaczało sztukę przygotowywania preparatów leczniczych i narkotycznych zarówno dla celów leczniczych, jak też rekreacyjnych, religijnych czy jako afrodyzjaków i środków poronnych. Rzeczownik pharmakos mógłby więc być przetłumaczony dzisiaj także jako czarownik czy "dealer" narkotykowy.

• Mimo to sztuka medyczna była rozwijana przez zakony (benedyktynie czy cystersi), a przede wszystkim przez tzw. zakony szpitalne, założone dla opieki nad pielgrzymami (tu powstała idea hospicjów!).

• Badania medyczne prowadzili także lekarze spoza obszaru chrześcijańskiego (Rhazes, Awicenna, Majmonides).

• Na przełomie średniowiecza i renesansu działały szkoły medyczne (Paryż, Bolonia, Padwa), a także wybitni lekarze, np. Paracelsus (1493-1541)

• Początki medycyny nowożytnej w XVII w. wyznaczają takie wydarzenia, jak:

- model krążenia krwi (William Harvey 1578 –1657);

- odkrycie chininy – leku na malarię

- wynalezienie mikroskopu

• Istotną cezurą medycyny dwudziestowiecznej było:

- odkrycie antybiotyków (Gerhard Domagk 1895–1964); opracowanie i wprowadzenie penicyliny

- odkrycie grup krwi

- profilaktyczne zastosowanie szczepionek

- postępy w dziedzinie genetyki (mechanizmy dziedziczenia, model podwójnej helisy DNA);

- postępy w dziedzinie chirurgii i transplantacji

• Do najważniejszych zadań medycyny XXI w. należą:

- opracowanie szczepionki przeciwko wirusowi HIV;

- zrozumienie funkcji ludzkich genów i zastosowanie tej wiedzy w diagnozie i terapii;

- profilaktyka pozwalająca uniknąć chorób cywilizacyjnych.

2. Cele medycyny

• Określenie medycyny wyłącznie jako nauki empirycznej jest dziś postrzegane jako niewystarczające.

• Badany przedmiot jest tu specyficzny: jest nim osoba ludzka, której nie można jedynie traktować jako obiekt badawczy, gdyż jest podmiotem mającym godność.

• Definicja i rozumienie natury medycyny jest bardzo istotne, gdyż od niego zależy zdefiniowanie celów medycyny oraz powinności moralnych w relacji lekarz-pacjent.

• Istnieje cały szereg celów zewnętrznych medycyny:

- korzyść dla personelu medycznego (są to zawody, które służą do zarabiania na życie);

- zdobycie wiedzy (poznanie mechanizmów kierujących życiem ludzkim, co może mieć wielkie znaczenie dla ludzkości)

- poprawa jakości życia populacji (narodu);

- sprawowanie politycznej kontroli nad społeczeństwem poprzez wpływanie na zachowanie oraz zwyczaje związane z życiem i zdrowiem.

• Klasyczne definicje wskazują na cele wewnętrzne związane z przywracaniem zdrowia i ochroną życia. Należy do nich:

- rozpoznanie choroby i jej wyleczenie (przywrócenie zdrowia) oraz niesienie ulgi w bólu i cierpieniu spowodowanym przez chorobę;

- roztaczanie troski i opieki nad chorymi i tymi, którzy nie mogą być wyleczeni

- zapobieganie przedwczesnej śmierci (zachowanie życia), ale też akceptacja i pomoc w naturalnym procesie umierania;

- profilaktyka, tzn. zapobieganie chorobom i obrażeniom oraz promowanie i zachowanie zdrowia.

• W zależności od definicji roli medycyny, zmienia się także perspektywa widzenia relacji lekarz-pacjent.

• Generalnie rzecz biorąc działanie lekarza powinno być:

- bezstronne emocjonalnie – nie powinien się kierować sympatiami i antypatiami, uprzedzeniami, itp.

- ograniczone do działań lekarskich – nie przekraczać granic, jakie wyznacza sytuacja choroby

- ukierunkowane uniwersalistycznie - szanować uznane wartości ogólnoludzkie

2. Modele relacji lekarz-pacjent

• Generalnie rzecz biorąc relacja ta jest specyficzna, gdyż naznaczona pewną istotną asymetrią.

• Lekaż ma przewagę nad pacjentem. To właśnie on:

- ma wiedzę lekarską („władza ekspercka”) – poprzez różnicę kompetencji i zakresu informacji pacjent jest zdany na lekarza;

- decyduje o diagnozie („władza definicyjna”) – pacjent zdany jest na realizacje zaleceń lekarza;

- decyduje o przebiegu terapii („władza regulująca”) – lekarz decyduje o rozpoczęciu, przebiegu i modyfikacji terapii.

• Przewaga lekarza nad pacjentem pogłębia się jeszcze w kontekście postępującej technicyzacji medycyny.

• Stąd też zwracanie uwagi na autonomię pacjenta, by przeciwdziałać jednoznacznie paternalistycznemu podejściu, w którym pacjent jest leczony i ma mieć ślepe zaufanie, a o wszystkim decyduje lekarz (problematyka paternalizmu i autonomii zostanie jeszcze pogłębiona w dalszej części wykładu).

• Konstytutywne elementy relacji lekarz-pacjent: relacja zaufania, prawo lekarza do wkroczenia w integralność cielesno-duchową pacjenta, ryzyko i moment niepewności.

• Wymienia się tu kilka modeli relacji lekarz-pacjent:

Model legalistyczny (legalistic model)

- zakłada relację sprzedawcy produktów medycznych (lekarz) do ich nabywcy, klienta (pacjent);

- pacjent decyduje o wyborze produktu, sprzedawca ma udzielić tylko informacji

Model konsumencki (consumer model)

- zakłada relację usługodawcy (lekarz) do konsumenta (pacjent)

- obie strony dążą do zawarcia udanego kontraktu, który przyniesie im oczekiwane dobra.

Model negocjacyjny (negociated contract model)

- zakłada relację miedzy dwoma stronami wynegcjowanego kontraktu

- o tym, co dobre a co złe decyduje los negocjacji: co obie strony zaakceptują, jest również dobre moralnie.

Model religijny (religious model)

- relacja pacjent – lekarz opiera się na zobowiązaniu moralnym i religijnym

- optymalnie jest, gdy mimo różnic światopoglądowych obydwie strony są w stanie uznać naczelną wartość życia i zdrowia.

3. Adekwatny model relacji lekarz-pacjent: dobroczynność oparta na zaufaniu

• Twórca tego modelu jest amerykański lekarz Edmund Pelegrino (Center for Clinical Bioethics Georgetown University.

• Pozwala ona przezwyciężyć słabości zarówno paternalizmu, jak i autonomizmu.

• Bazuje ona na określeniu celu medycyny jako troski o dobro pacjenta rozumiane całościowo (nie tylko kwestia wyleczenia z choroby, ale także aspekt osobowy i duchowy).

• Relacja lekarz pacjent koncentruje się na wspólnej dla obydwu wartości: dobru pacjenta, przy czym niezbędnym warunkiem jest wzajemne zaufanie (beneficence-in-trust), które:

- buduje wspólną przestrzeń etyczną,

- pozwala uniknąć relacji naznaczonej konkurencją i postawy roszczeniowej

4. Implikacje etyczne urynkowienia medycyny

• Komercjalizacja medycyny została wymuszona szeregiem czynników:

- wzrost kosztów leczenia związany z coraz to doskonalszą, ale i droższą aparaturą medyczną;

- załamanie się centralnie sterowanych systemów opieki zdrowotnej z powodu z jednej strony kosztów, z drugiej – wykorzystywania środków na ratowanie finansów państwa.

- upowszechnienie mentalności zorientowanej na zysk, a nie na służbę drugiemu człowiekowi.

- agresywna reklama wpływająca na hypermedykalizację zachowań

• Prowadzi to do ograniczenia świadczeń powszechnie dostępnych i zarezerwowania ich dla tych, którzy są gotowi dodatkowo zapłacić.

• Korupcja, ale i „czarny rynek” np. handel organami czy też wykorzystywanie abortowanych płodów do produkcji kosmetyków.

• Takie podejście każe postawić pytanie, czy opieka zdrowotna jest jedynie towarem? Jeżeli tak, to nikt nie miałby prawa się jej domagać, bo nie można od nikogo żądać sprzedażą czy kupnem towaru czy usługi.

• Opiekę zdrowotna należy jednak rozumieć w kontekście relacji osobowej oraz w odniesieniu do dóbr podstawowych – życia i zdrowia.

• Komercjalizacja opieki zdrowotnej prowadzi do komercjalizacji samej osoby ludzkiej i traktowania jej zdrowia i życia jako towary, które mogą być przedmiotem handlu, co oznacza totalne jej urzeczowienie, pozbawienie ludzkiej godności.

• Wiedza medyczna nie jest własnością lekarze, ale dobrem społecznym, dobrem ludzkości. Społeczeństwo daje na jej zdobywanie etyczne przyzwolenie (np. na dokonywanie sekcji zwłok lub uczenie się studentów na żywych pacjentach).

• Aspekt finansowy jest istotny, jednak komercjalizacja medycyny oznaczałaby zawłaszczenie dobra społecznego.

5. Problematyka tzw. medycyny alternatywnej

• Pojęciem „medycyny alternatywnej” określa się sposoby diagnozy i terapii chorób, które nie mieszczą się w głównym nurcie medycyny i przez wielu uznawane są za nie naukowe.

• Zazwyczaj chodzi o metody związane z siłami samej natury, czy też z praktykami dotyczącymi sfery psychiczno-duchowej.

• Stąd wielokrotnie podkreśla się jej „holistyczny” czyli całościowy charakter (gr. holos - całość). W odróżnieniu do klasycznej medycynie, zorientowanej na schorzenie, ma ona zmierzać do wyleczenia, biorąc pod uwagę jedność cielesno-duchową.

• Czasami stosuje się także pojęcia, które są zabarwione negatywnie, np. szarlataneria, przyrodolecznictwo, znachorstwo, medycyna niekonwencjonalna.

• Czasami metody terapeutyczne można umieścić na granicy: z jednej strony jest to tradycyjna, naturalna medycyna, z drugiej – działanie lecznicze w międzyczasie potwierdzone naukowo.

• Uznaje się siedem grup metod medycyny alternatywnej:

- oddziaływanie umysłu i woli poprzez medytację na ciało (joga, hipnoza, tańce terapeutyczne);

- stymulacje bioelektromagnetyczne (stymulacja nerwów, elektroakupunktura, joga);

- tradycyjne metody alternatywne (medycyna wschodnia, akupunktura, Ayuverda, terapie indiańskie);

- leczenie manualne (kręglarstwo, masaż, chiropraktyka)

- leczenie środkami czynnymi biologiczne stymulacje odporności środkami chemicznymi – terapia antynowotworowa);

- ziołolecznictwo (ludowe leczenie ziołami);

- leczenie dietą, ekologicznym odżywianiem, głodówką

• Kryterium etycznej oceny będzie nie tylko bezpośrednia skuteczność tej metody, ale także długotrwałe skutki jej stosowania oraz to, czy osoby poddające się terapii nie są poniżane w swojej ludzkiej godności i manipulowane.

• Element krytyczny - jeżeli mechanizm działania metody jest z naukowego punktu widzenia zupełnie niewytłumaczalny (w sferze wiary: ostrzeżenie przed osłabieniem duchowym lub nawet działaniu demonicznym).

X. Przyrzeczenia lekarskie

• Wprowadzenie

O specyfice zawodu lekarskiego świadczy fakt, że od samych początków medycyny próbuje się sformułować kanony postępowania lekarza, czy to w formie uroczystych przyrzeczeń, czy też całych kodeksów. Świadczy to niewątpliwie o specyfice relacji lekarz-pacjent oraz o tym, że relacja ta można zostać nadużyta. Współczesne przyrzeczenia etyczne spełniają one rolę pewnego świeckiego ekwiwalentu dawnych ślubowań, w których przywoływano bóstwa na świadków (Grecja, Rzym), albo tez chrześcijańskich przysiąg z przywołaniem Boga na świadka. Mają one zazwyczaj formę różnych moralnych imperatywów, formułowanych w 1 osobie liczby pojedynczej („ja”) i wskazujących na powinności, ale także na postępowanie, które nie godzi się z zawodem lekarza. Składane przez lekarza stanowią formę samozobowiązania do służby pacjentowi.

1. Najstarsze udokumentowane świadectwa przyrzeczeń lekarskich

• Związek medycyny z religią sprawił, że każdej niemalże religii powstawały teksty przysiąg, w których lekarz potwierdzał wolę służenia choremu wzywają na świadka bóstwo.

• Pochylając się nad chorym, lekarz wchodził niejako w kompetencje Boskich mocy, które jako jedyne mogły dawać śmierć i życie. Posługę lekarską widziano zatem analogicznie do posługi kapłańskiej: jak kapłan dbał o ducha, tak lekarz o ciało człowieka. Stąd składanie przysięgi przez adeptów sztuki medycznej było traktowane bardzo często jako akt sakralny, religijny, czasami związany ze specjalnymi obrzędami.

• W starożytności przysięgę określano różnymi terminami: hebr. szebuah (np. Lb 14,21), gr. horkos, łac. iuramentum lub iusiurandum.

• Za najstarsze pisane świadectwo przyrzeczenia lekarskiego uchodzi tzw. rękopis Charaka Samhita. Autorem tej kompilacji staroindyjskich formuł przysięgi miał być Charaka (sanskryt - चरक), indyjski lekarz. Stare formuły z VIII wieku przed Chr. Miały zostać na nowo napisane na przełomie naszej ery.

• Teksty te świadczą o szczegółowej wiedzy medycznej (w ramach anatomii wymienia się np. 62 członki, 360 kości, 15 organów i liczne naczynia krwionośne). Jeżeli chodzi o formułę przyrzeczenia, to podkreśla się w niej znaczenie poddania lekarza swojemu nauczycielowi.

• Formuła zawiera jednak także nakaz nie leczenia członków niektórych warstw społecznych oraz politycznych przeciwników. Tego typu postępowanie kontrastuje z zachodnim poczuciem uniwersalnych wartości i nakazem lekarzy pomocy wszystkim chorym. Dlatego indyjskie teksty nie rozpowszechniły się w zachodnim świecie.

2. Przysięga Hipokratesa

• Jest częścią zbioru pism przypisywanych legendarnemu lekarzowi greckiemu – Hipokratesowi (460-370 przed Chr.). Tekst przysięgi powstał ok. 400 r. przed Chr.:

1. Przysięgam i wzywam Apollona lekarza iAsklepiosa, i Hygieję, i Panakeję, i wszystkich bogów i boginie na świadków, że tę przysięgę i tę umowę będę wypełniać według mych zdolności i mego rozumu. Będę tego, który mnie tej sztuki nauczył, poważać na równi z moimi rodzicami, dopuszczę go do uczestnictwa w moich dochodach, i jemu, jeśli w potrzebie będzie, z mojego (majątku) oddać, jego potomków jak braci traktować i tej sztuki wyuczyć, bez zapłaty i umowy. I zobowiążę do udziału w przepisach, wykładach i wszelkich innych naukach moich synów i synów mojego nauczyciela, i związanych umową i według lekarskiego obyczaju zaprzysiężonych uczniów, nikogo jednak poza nimi.

2. Będę podejmować lekarskie decyzje dla pożytku chorego zgodnie z mymi zdolnościami i moim osądem, strzec się będę jednak przed tym, by użyć ich na szkodę i w nieprawny sposób.

3. Także nikomu nie podam śmiertelnego środka, także nawet, gdy będę o to proszony, i nikomu nie będę przy tym doradzał; również nie podam żadnej kobiecie środka do spędzenia płodu.

4. W czystości i pobożności będę zachowywać moje życie i moją sztukę.

5. Nie będę kroił, nawet cierpiącego na kamień, lecz pozostawię to mężom, którzy rzemiosło to wykonują.

6. Do wszystkich domów, do których wejdę, wejdę dla pożytku chorego, wolny od wszelkiej świadomej nieprawości i wszelkiego występku, zwłaszcza od płciowego nadużywania kobiet i mężczyzn, wolnych i niewolników.

7. To, co w czasie leczenia lub poza moją praktyką w obcowaniu z ludźmi usłyszę i zobaczę, i co nie wolno powtarzać, przemilczę i będę strzec jak tajemnicy.

8. Jeśli wypełnię tę przysięgę i jej nie złamię, niech będzie mi dane, w moim życiu i w mojej sztuce zajść daleko, i zyskać poważanie u ludzi na wsze czasy; jeśli ją jednak przekroczę i złamię, niech spotka mnie los przeciwny.

Istotne elementy przysięgi Hipokratesa:

• zasadnicze zorientowanie na zachowanie życia

• zorientowanie na dobro pacjenta w jego specyficznej sytuacji

• szacunek dla nauczyciela (nakaz szacunku dla kolegialności)

• ideał zaufania w relacjach społecznych (tajemnica lekarska)

• Przysięga Hipokratesa została powiązana z ideałami chrześcijańskimi (zamiast greckich bogów – wezwanie Trójcy Przenajświętszej; zamiast zamknięcia do wąskiego kręgu – zobowiązania do uczenia każdego chętnego sztuki medycznej). i tak wywarła decydujący wpływ na rozwój etyki medycznej w obszarze euroatlantyckim

3. Przysięga lekarza żydowskiego

• Etos lekarza żydowskiego musiał nawiązywać do Tory oraz jej komentarzy (Talmud). Pierwszy żydowski zapis powinności lekarskich – tzw. przysięga Asaph – zredagowany między III a VIII wiekiem po Chr. Bardziej znana jest jednak przysięga lekarska Mojżesza Majmonidesa (1135-1204) – średniowiecznego żydowskiego lekarza i filozofa.

• Przysięga nie tylko wzywa Boga na świadka, ale zwraca się bezpośrednio, że więc była to raczej forma modlitwy?):

„Boże, stworzyłeś ciało człowieka w nieskończonej dobroci. Złą-czyłeś w nim niezliczone siły, stale działające, jak w wielu urzą-dzeniach, tak aby zachować w całości ten piękny dom zawiera-jący jego nieśmiertelną duszę i siły te działają w największym porządku, zgodzie i harmonii, jakie można sobie wyobrazić.

Lecz jeśli słabość lub gwałtowna pasja zakłócą tę harmonię, siły te zadziałają jedna przeciwko drugiej i ciało powraca do prochu, z którego przybyło. Zesłałeś następnie człowiekowi Posłańców choroby, które zapowiadają zbliżanie się niebezpieczeństwa i nakazałeś mu, by przygotował się na ich zwalczanie.

Wieczna Opatrzność wyznaczyła mnie, bym czuwał nad życiem i zdrowiem Twoich stworzeń. Oby miłość do sztuki, którą wykonuję, była dla mnie cały czas motorem mojego działania. Oby nigdy chciwość ani skąpstwo, ani żądza sławy lub wielkiego rozgłosu nie zaprzątały mojego umysłu, gdyż są one wrogami prawdy i dobroczynności i łatwo mogłyby mnie zwieść i sprawić, że zapomniałbym o moim wzniosłym celu czynienia dobra Twoim dzieciom.

Obdarz mnie siłą serca i umysłu, tak aby gotowe one były służyć bogatym i biednym, dobrym i złym, przyjaciołom i wrogom i obym w pacjencie moim widział tylko cierpiącego bliźniego.

Gdyby lekarze bardziej uczeni ode mnie chcieli udzielić mi rady, obdarz mnie ufnością w posłuszeństwie uznania ich, ponieważ zgłębianie nauki jest bezmierne.

Nie jest dane jednej osobie, aby widziała to wszystko, co widzi wielu.

Obym był umiarkowany we wszystkim, z wyjątkiem zgłębiania wiedzy; obym w tym, co tego tyczy, był nienasycony; obdaruj mnie siłą i możliwością korygowania tego, czego się nauczyłem, poszerzania zakresu wiedzy, gdyż nie zna ona granic, i umysł ma również nieograniczone możliwości, aby każdego dnia wzbogacać się nowymi zdobyczami. Dzisiaj może odkrywać on swoje wczorajsze błędy, a jutro może zobaczyć w nowym świetle to, co wydawało mu się pewne dzisiaj.

O Boże, wyznaczyłeś mnie, abym czuwał nad życiem i śmiercią Twoich stworzeń. Oto jestem, gotowy do wypełnienia mojego powołania. Amen”.

Tekst przysięgi Majmonidesa:

• głosi chwałę Boga za Stworzenie,

• umiłowanie medycyny i wiedzy naukowej,

• ukazuje obowiązki względem chorego.

4. Przysięga lekarska w Islamie

• Od czasów wielkich średniowiecznych uczonych i lekarzy muzułmańskich – Al Raziego - Razesa (841-926) i Awicenny (ok. 980-1037) posługa lekarza jest związana z wiarą. Jednym z istotnych elementów jest w islamie wiara w miłosiernego Boga (tzw., bismillah: „W imię Boga miłosiernego, litościwego”).

• W 1985 roku Międzynarodowa Organizacja Medycyny Muzułmańskiej opublikowała tekst przysięgi, opracowany przez egipskiego ginekologa, profesora Hassana Hathouta z Uniwersytetu Kuwejckiego:

Przysięgam na Boga Wszechmogącego: mieć zawsze wzgląd na Boga, wykonując mój zawód;

chronić życie ludzkie we wszelkich jego stadiach i we wszelkich okolicznościach, robiąc wszystko, co w mojej mocy, by ratować je od śmierci, choroby, bólu, niepokoju;

zachowywać ludzką godność, szanować prywatność ludzi i dochowywać ich tajemnic; być przez cały czas narzędziem boskiego miłosierdzia, rozciągając moją medyczną opiekę na bliższych i dalszych, pełnych cnót i grzesznych, przyjaciół i wrogów;

nie ustawać w zdobywaniu wiedzy, użytkując ją dla dobra, a nie przeciw ludzkości;

szanować moich nauczycieli, uczyć młodszych, być bratem dla członków medycznej profesji, złączonych w pobożności i miłosierdziu;

wyznawać moją wiarę prywatnie i publicznie, unikając wszystkiego, co mogłoby splamić mnie w oczach Boga, Jego Apostola i mojego pełnego wiary bliźniego.

Niech Bóg będzie świadkiem tej Przysięgi”.

5. Przyrzeczenia lekarskie w epoce nowożytnej

• W epoce nowożytnej pojawiły się nowe sformułowania przysięgi zawodowej, związane z powstaniem kolegiów medycznych.

• Przysięgę składano na zakończenie studiów, po egzaminach jako warunek uzyskania pozwolenia na wykonywanie zawodu. Nierzadko jej tekst związany był z szerszym określeniem obowiązków lekarza w ramach całego kodeksu etycznego. Zazwyczaj teksty przysiąg nawiązywały do przysięgi Hipokratesa.

• Przykładem współczesnej przysięgi jest tzw. Deklaracja genewska. Została ona uchwalona w 1948 r. przez Światowe Stowarzyszenia Lekarzy (World Medical Association) w Genewie.

• Dotyczy ona wszystkich kluczowych relacji lekarza: do własnej wiedzy lekarskiej, do pacjentów i chorych, do kolegów lekarzy, a także do społeczeństwa.

Przysięgam uroczyście że:

życie moje poświęcę służbie ludzkości;

nauczycieli moich szanować będę za wiedzę, którą im zawdzięczam;

zawód mój wykonywać będę z sumiennością i godnością;

troska o zdrowie chorych będzie moim pierwszym obowiązkiem; powierzone mi ich tajemnice szanować będę;

podtrzymywać będę ze wszystkich moich sił honor i szlachetne tradycje mego zawodu;

koledzy moi będą mi braćmi;

nie dopuszczę, by religijne, narodowe, rasowe, polityczne lub społeczne względy były przeszkodą w spełnianiu mego obowiązku wobec cierpiącego;

mieć będę najwyższy szacunek dla życia ludzkiego już od chwili jego poczęcia;

nie użyję mej wiedzy lekarskiej przeciw prawom ludzkości nawet pod presją groźby;

z własnej woli, na mój honor uroczyście oświadczam, że tej przysięgi dochowam.

6. Przyrzeczenie lekarskie w Polsce

• Tradycja polska nawiązywało do chrześcijańskiej wersji przysięgi Hipokratesa. Na początku epoki nowożytnej adepci sztuki lekarskiej składali ja w Akademii Krakowskiej.

• Obowiązujące obecnie w Polsce Przyrzeczenie Lekarskie nawiązuje do treści Deklaracji genewskiej. Jest składane przez absolwentów kierunku lekarskiego oraz lekarsko-dentystycznego uczelni medycznych w Polsce

• Tekst Przyrzeczenia stanowi część Kodeksu Etyki Lekarskiej (ten będzie omówiony oddzielnie) uchwalonego przez Krajowy Zjazd Lekarzy 1991 r. (wraz ze zmianami w 1993 oraz 2003 r.):

Przyjmuję z szacunkiem i wdzięcznością dla moich Mistrzów nadany mi tytuł lekarza i w pełni świadomy związanych z nim obowiązków przyrzekam:

obowiązki te sumiennie spełniać;

służyć życiu i zdrowiu ludzkiemu;

według najlepszej mej wiedzy przeciwdziałać cierpieniu i zapobiegać chorobom, a chorym nieść pomoc bez żadnych różnic, takich jak: rasa, religia, narodowość, poglądy polityczne, stan majątkowy i inne, mając na celu wyłącznie ich dobro i okazując im należny szacunek;

nie nadużywać ich zaufania i dochować tajemnicy lekarskiej nawet po śmierci chorego;

strzec godności stanu lekarskiego i niczym jej nie splamić, a do kolegów lekarzy odnosić się z należną im życzliwością, nie podważając zaufania do nich, jednak postępując bezstronnie i mając na względzie dobro chorych;

stale poszerzać swą wiedzę lekarską i podawać do wiadomości świata lekarskiego wszystko to, co uda mi się wynaleźć i udoskonalić.

PRZYRZEKAM TO UROCZYŚCIE!

Podsumowanie

• We współczesnej medycynie nie istnieje juz deklarowany związek sztuki lekarskiej z wiarą, a przyrzeczenia nie mają charakteru aktu sakralnego. Wiąże się to z sekularyzacja i pluralizacją postaw, oraz z wyjaśnieniem naukowym zjawisk uważanych za cudowne.

• Etyka medyczna nie zmierza już do refleksji nad fundamentami powinności moralnej, a dąży raczej do rozwiązywania problemów i konfliktów w pracy lekarskiej (kazusów).

• Współczesne teksty przyrzeczeń nie zawierają odniesienia do Boga, ale stanowią formę samoozobowiązania - odniesienie do sumienia jako normy wewnętrznej. Ta subiektywność oceny może prowadzić do rozbieżności w interpretacji pojęć etycznych i zakresu powinności lekarza.

• Od lat sześćdziesiątych ubiegłego stulecia już tylko 5% lekarzy w skali całego świata składa przysięgę Hipokratesa, 10% – ślubowanie w duchu genewskim, około 50% – specjalne formularze przysięgi, przyjęte przez wyższe uczelnie medyczne albo kodeksy lekarskie, a 30% nie składa żadnej przysięgi.

XI. Kodeksy etyki lekarskiej

Wprowadzenie

Kodeksy etyki lekarskiej stanowią szersze od przyrzeczeń listy obowiązków lekarza, ale także jego praw mające na celu zakreślenie etycznych ram relacji lekarz-pacjent. Upowszechnienie kodeksów etycznych w czasie od połowy XVIII w. do II wojny światowej niektórzy określają jako rewolucję kodeksową. W Polsce, Francji i Włoszech w odniesieniu do lekarskich kodeksów etycznych używa się nazwy „deontologia” (gr. deon - obowiązek). Stąd niejednokrotnie w odniesieniu do etyki lekarskiej mówi się deontologia lekarska. Chociaż nie mają one mocy zobowiązującego prawa, to jednak kształtują także praktykę prawną - ich celem jest:

- zarówno ochrona pacjenta przed nadużyciami ze strony lekarza,

- jak też ochrona lekarza przed roszczeniami pacjentów.

Chociaż lekarz stawia swoją diagnozę w oparciu o wiedzę medyczną, diagnoza i terapia nie są to nigdy stuprocentowe i nie gwarantują sukcesu. Dlatego lekarze dążą do swoistego zabezpieczenia prawomocności swoich działań przywołując kategorie pozamedyczne – w tym wypadku etyczne. Aż do epoki nowożytnej nie spotykamy powszechnie przyjętych zwartych kodeksów (nie licząc starożytnych opracowań). „Etyka kodeksowa” rozpoczyna się w XVIII w. wraz z upowszechnieniem się rozumienia medycyny jako nauki empirycznej. Potrzeba tworzenia kodeksów wynikała z pragnienia podwójnego ugruntowania autorytetu lekarza:

- element moralny – pierwotnie zakorzeniony w sakralnym charakterze medycyny, później w odniesieniu do sumienia oraz profesji lekarskiej;

- element zawodowy – zakorzeniony w wiedzy pojedynczego lekarza oraz postępie medycyny

1. Starożytna namiastka kodeksu:

Corpus Hippocraticum

• Przysięga Hipokratesa to jedynie mały fragment całego zbioru pism dotyczących pracy lekarza, zwanych Corpus Hippocraticum. Tytuły najważniejszych z nich: Prawa, Przykazania, lekarz i Decorum, powstałych począwszy od V w. przed Chr.

• Przypisywane one są Hipokratesowi, ale są zapewne zbiorem pism pochodzących od różnych autorów (wskazują na to wewnętrzne sprzeczności w poszczególnych pismach).

• Łączy ich rozumienie posługi medycznej jako przymierza zawartego z bogami (charakter sakralny). Wiele z zawartych tu zasad nie są normami etycznymi, ale raczej regułami praktycznymi oraz zasadami etykiety, mającymi na celu troskę o chorego, ale także zabezpieczenie dobrego imienia zawodu lekarskiego.

• Spośród zaleceń dla lekarzy odnoszących się do codzien-nych sytuacji znajduje się rada, by lekarz, ustalając cenę za swoją posługę rozważył starannie zamożność pacjentów.

• Sformułowane jest także zalecenie finansowego wsparcia wszystkich potrzebujących, bo gdzie jest miłość do człowieka, tam tez jest miłość do sztuki (lekarskiej).

• Zaleca się dokładne badanie chorych i pilnowanie, by pacjenci przyjęli zaordynowane specyfiki. Formułowane są także szczegółowe reguły zachowania po wejściu do pokoju chorego, np. sposób siedzenia, wyrażania się, samokontroli w przypadku konfliktów i kłopotów, stanowczości w obejściu i odpowiedniego ubioru.

• Reguły te miały zapewne na celu zabezpieczenie dobrego imienia profesji lekarskiej. Tak samo można uzasadnić zalecenie nie zajmowania się nieuleczalnie chorymi. Lekarz nie zdoła im pomóc, a ich zgon będzie później kojarzony z działaniem lekarza i zaszkodzi jego reputacji, jak też reputacji całej profesji.

2. Kodeksy lekarskie w epoce nowożytnej

• W epoce nowożytnej pojawiły się nowe sformułowania kodeksowe, zawierające nie tylko normy etyczne, ale także prakseologiczne (praktyczne) i etykietalne (dobrych manier).

• Wśród przyczyn powstawania rozbudowanych kodeksów etycznych wymienia się:

- niski autorytet medycyny jako sztuki i profesji (wielu lekarzy nie miało wykształcenia);

- brak jednolitego systemu odpowiedniego kształcenia lekarzy;

- po powstaniu kolegiów medycznych - konieczność sformułowania zasad dla studentów medycyny;

- napięcie między niskim statusem społecznym medyków a rosnącą wiarą w możliwości medycyny;

- przejście od indywidualnego do kolegialnego i uwzględniającego postęp medycyny ustalania obowiązków profesji;

- pragnienie skodyfikowania w jednym dokumencie etycznych norm profesji i zasad interesu.

• Jednym z celów kodeksów było wpajanie „cnót lekarskich”:

- podporządkowanie prywatnych interesów wymaganiom zawodu (np. poprzez pozostanie z chorymi w razie wybuchu epidemii);

- przestrzeganie reguł sztuki lekarskiej (np. ograniczenie się do stosowania jedynie niezbędnych do wyleczenia środków);

- szczególna powinność miłości bliźniego (np. darmowego leczenia ubogich);

- zachowywanie tajemnicy lekarskiej.

• W epoce Oświecenia pojawił się nowy aspekt: już nie tylko indywidualny stosunek lekarza do pacjentów oraz innych medyków odgrywał jakąś rolę, ale także znaczenie pracy lekarza dla społeczeństwa.

• Był on traktowany jako urzędnik państwowy, który ma dbać o uświadomienie społeczeństwa w kwestiach zdrowia. Znaczenie lekarza jako swego rodzaju „instytucji społecznej” wzmogło się wraz z rozwojem medycyny i wiary w możliwość ograniczenia chorób.

3. Medical Ethics Thomasa Percivala

• Prominentnym przykładem nowożytnego kodeksu jest dzieło Thomasa Percivala (1740–1804) Medical Ethics or a Code of Institutes and Precepts Adapted to the Professional Conduct of Physicians and Surgeons.

• Dzieło to wywarło wielki wpływ na kodeksy i przyrzeczenia lekarskie, szczególnie w obszarze języka angielskiego. Chociaż jego pierwotnym celem było rozstrzyganie nieporozumień między lekarzami, chirurgami a aptekarzami, dzieło to zajmuje się także podstawami moralności i etykiety lekarskiej.

• Bezpośrednim kontekstem było też sformułowanie zasad ochrony przed nadużyciami i postępowania z pensjonariusza-mi Królewskiej Infirmerii w Edynburgu, ufundowanej przez filantropów dla biednych robotników pobliskich fabryk. Rozpowszechniony zwyczaj porzucania niezamożnych chorych przez lekarzy został dostrzeżony jako problem moralny.

• Decydującym impulsem do stworzenia kodeksu było zamkniecie infirmerii w 1792 r. w apogeum epidemii zakaźnej choroby. Kodeks powstał, by zapobiec temu na przyszłość.

• Cechy charakterystyczne tego dzieła, które przekraczają zakres adaptacji etyki hipokratejskiej to:

- wyraźnie świeckie nachylenie dzieła (nie odwołujący się do argumentów religijnych);

- traktowanie zbiorowości lekarzy jako profesji, na której odpowiedzialności za życie i zdrowie podopiecznych ugruntowana była teraz posługa lekarska;

- poddanie relacji lekarz-pacjent zasadzie sympatii, nakazującej powinność pomocy tym, którzy stoją niżej w hierarchii społecznej

- uwzględnienie aspektu społecznego w postaci ogólnie przyjętego kanonu wartości oraz odpowiedzialności lekarza wobec społeczeństwa

4. Kodeks etyki medycznej

Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego

• Został opublikowany w 1847 r., był pierwszym dokumentem zbiorowego autorstwa medyków. Po raz pierwszy lekarze podporządkowali swoje postępowanie regułom uchwalonym przez ich reprezentantów. Dokument ten miał duży wpływ także na Europę i Polskę.

• We Wstępie do Kodeksu pojawia się termin ”deontologia medyczna”, który miał oznaczać, że ujęto w nim nie tylko obowiązki, ale i prawa.

• Składa się z 49 rozbudowanych paragrafów, sformułowanych bardzo podniosłym językiem.

• O lekarzach mówi się jako o „szlachetnym powołaniu” oraz „jałmużnikach dobroczynienia i miłosierdzia”. Podkreślona jest rola sumienia, które jest dla lekarza najwyższą instancją, „zasądzającą” kary za zaniedbania i beztroskę. W kodeksie apeluje się także do cnót lekarskich: powinien on „łączyć delikatność z pewnością i łaskawość z autorytetem”.

• Kodeks jest zorientowany jednoznacznie patriarchalnie. Zawierał m.in. następujące unormowania i zalecenia:

- nakaz zachowania tajemnicy – także poza kontekstem leczenia.

- niepomyślne wieści należy przekazywać przyjaciołom chorego, a jemu samemu – jedynie w sytuacjach niezbędnych; preroga-tywa ta została określona jako „przywilej terapeutyczny”;

- zakaz opuszczenia pacjenta nieuleczalnie chorego (kontrast do etosu hipokratejskiego., który nakazywał opuścić pacjenta przy zauważeniu pierwszych „oznak śmierci”);

- nakaz dbałości o dobrostan społeczeństwa – walka z „szarlatanerią”;

- nakaz dbałości o honor i dobre imię profesji lekarskiej;

- zalecenie darmowego leczenia medyków, także ich żon i dzieci;

- zakaz darmowego leczenia dobrze sytuowanych pacjentów – by nie robić nieuczciwej konkurencji medykom.

5. Zasady obowiązków i praw lekarzy

Warszawskiego Towarzystwa Lekarskiego

• Powstały w 1884 r. obszerny kodeks zawiera 88 artykułów z przewagą norm dotyczących profesji lekarskiej i interesu lekarzy.

• Podstawowe, określone jako „bezsporne” zasady zostały założone jako oczywiste i dlatego nie uwzględnione. Powstał niewątpliwie pod wpływem amerykańskiego Kodeksu Etyki Lekarskiej, jednak język Zasad nie jest tak podniosły, ale raczej pragmatyczny

• Zasady otwiera norma stojąca na straży indywidualnych interesów lekarza: „Lekarz nie powinien bez słusznej przyczyny odmówić koniecznej pomocy lekarskiej. Ocenę słuszności pozostawia się sumieniu lekarza”. Wydaje się, że przepis ten stoi w sprzeczności z tradycyjnie bezwarunkową powinnością pomocy potrzebującym.

• Podobnie jak ich amerykański odpowiednik, Zasady nakazują zachowanie tajemnicy oraz zakaz opuszczania pacjenta nieuleczalnie chorego.

• Spośród szczegółowych standardów znajdują się tu reguła nakazująca dostosowania częstotliwości wizyt do rzeczywistej potrzeby. Proklamuje się także konieczność ochrony pacjentów przed prawdą o niepomyślnym rokowaniu. Ze świadomością swojej misji wobec społeczeństwa lekarz powinien też zapobiegać z całych sił rozprzestrzenianiu się chorób;

• Zasady zawierają także normy dotyczące wzajemnego odnoszenia się do siebie lekarzy, a wśród nich zakaz spóźniania się kogokolwiek na narady – spóźnienie może wynosić co najwyżej 10 minut. Zakazuje się też jakiegokolwiek współzawodnictwa na naradach. Wobec kolegów lekarz powinien się zawsze zachowywać „otwarcie, uczciwie i delikatnie”.

5. Rozwój etyki kodeksowej w XX w.

• Koncepcja, że troska o zdrowie nie jest już jedynie sprawą indywidualną, ale zadaniem, które lekarzom powierza społeczeństwo, a więc także pewną wartością społeczną (nie tylko indywidualną), wpłynęły na to także coraz popularniejsze koncepcję postrzegające także całe społeczeństwo jako „organizm”, o który należy się troszczyć. Takie podejście mogło jednak odsunąć w cień centralny dla etyki lekarskiej element relacji lekarz-pacjent.

• Jednostronne i zdeprawowane rozumienie tej koncepcji doszło do głosu w Trzeciej Rzeszy. Troska o naród i państwo przewyższała tu szacunek dla pojedynczych osób i doprowadziła do zbrodni ludobójstwa w imię własnej rasy i narodu, popełnionej także rekami wykształconych lekarzy.

• Powojenne kodeksy etyki lekarskiej należy widzieć w kontekście tych szokujących doświadczeń ludzkości.

6. Międzynarodowy Kodeks Etyki Lekarskiej

• Został uchwalony przez zgromadzenie generalne Światowego Stowarzyszenia Lekarzy w 1949 r. (cztery lata po zakończeniu II wojny światowej). Wielokrotnie ulegał on modyfikacji – najnowsza jego modyfikacja jest w przygotowaniu.

• Stanowi zestaw obowiązków lekarza:

• Ogólne obowiązki

- okazać szacunek dla prawa pacjenta przyjęcia lub odmowy terapii;

- nie kierować się pragnieniem zysku i krzywdzącą dyskryminacją;

- być uczciwym wobec pacjentów i innych lekarzy oraz zgłaszać odpowiednim organom przypadki nieuczciwości innych lekarzy;

- być świadomym istotnego zadania uświadamiania społeczeństwa w kwestiach zdrowia.

• Wobec organów państwowych

- wymagać, by decyzje władz były zgodne z kodeksem etyki lekarskiej ;

- nie kierować się dążnością do zysku jakichś innych korporacji;

• Wobec badań medycznych

- wykorzystać nowe techniki i metody wyłącznie dla dobra pacjenta, po sprawdzeniu i dopuszczeniu ich przez odpowiednie organy;

• Wobec pacjentów (i chorych)

- pamiętać o obowiązku szacunku i ochrony życia ludzkiego;

- działać w najlepszym interesie pacjenta;

- być uczciwym wobec pacjenta, w razie potrzeby odesłać go do innego lekarza;

- szanować prawo pacjenta do zaufania i zachować tajemnicę, chyba że wiązałoby się to z bezpośrednią i pewną szkodą dla pacjenta lub osób trzecich;

- nie utrzymywać kontaktów seksualnych z pacjentami, ani w żaden inny sposób nie nadużywać relacji terapeutycznej;

• Wobec swoich kolegów

- traktować ich tak, jak chciałoby być przez nich traktowanym;

- nie niszczyć relacji zaufania pacjentów do innych lekarzy, stawiając ich zdolności pod znakiem zapytania.

7. Polski Kodeks Etyki Lekarskiej

• Ostatnia wersja pochodzi z 2 stycznia 2004 r. i uwzględnia zmiany uchwalone w dniu 20 września 2003 roku przez Nadzwyczajny VII Krajowy Zjazd Lekarzy.

Kodeks składa się z dwóch części.

• Pierwsza z nich to ZASADY OGÓLNE, a wśród nich (wybór):

Art. 2.1. Powołaniem lekarza jest ochrona życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom, leczenie chorych oraz niesienie ulgi w cierpieniu;

Art. 2.2. Najwyższym nakazem etycznym lekarza jest dobro chorego - salus aegroti suprema lex esto.

Art. 3. Lekarz powinien zawsze wypełniać swoje obowiązki z poszanowaniem człowieka bez względu na wiek, płeć, rasę, wyposażenie genetyczne, narodowość, wyznanie, przynależność społeczną, sytuację materialną, poglądy polityczne lub inne uwarunkowania.

Art. 4. Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną.

• Druga część to ZASADY SZCZEGÓŁOWE (sześć rozdziałów):

Rozdział I - dotyczy relacji lekarz-pacjent, a szczególnie:

Postępowanie lekarza wobec pacjenta

Art. 6. Lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze.

Jakość opieki medycznej

Art. 8. Lekarz powinien przeprowadzać wszelkie postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze z należytą starannością, poświęcając im niezbędny czas.

Art. 10.2. Jeżeli zakres tych czynności przewyższa umiejętności lekarza, wówczas winien się zwrócić do bardziej kompetentnego kolegi.

Poszanowanie praw pacjenta

Art. 12. Lekarz powinien życzliwie i kulturalnie traktować pacjentów, szanując ich godność osobistą, prawo do intymności i prywatności.

Art. 13. 1. Obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia.

Art. 15. 1.Postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta.

Art. 17. W razie niepomyślnej dla chorego prognozy, lekarz powinien poinformować o niej chorego z taktem i ostrożnością.

Art. 18. Lekarz leczący nie może sprzeciwiać się, by chory zasięgał opinii o stanie swego zdrowia i postępowaniu lekarskim u innego lekarza.

Tajemnica lekarska (omówiona zostanie w dalszej części)

Pomoc chorym w stanach terminalnych

Art. 31. Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji, ani pomagać choremu w popełnieniu samobójstwa.

Transplantacja (omówiona zostanie w dalszej części)

Prokreacja

Art. 38.1. Lekarz powinien z poczuciem szczególnej odpowie-dzialności odnosić się do procesu przekazywania życia ludzkiego.

Zaświadczenia lekarskie

Art. 40. Wydawanie zaświadczeń lekarskich jest dozwolone jedynie na podstawie aktualnego badania lub odpowiedniej dokumentacji.

Rozdział II - Badania naukowe i eksperymenty biomedyczne

(omówione zostaną w dalszej części)

Rozdział III - Związki lekarzy z przemysłem; ludzki genom

Art. 51a. Lekarz nie powinien przyjmować korzyści od przedstawicieli przemysłu medycznego, jeżeli może to ograniczyć obiektywizm jego opinii zawodowych lub podważyć zaufanie do zawodu lekarza. 

Art. 51e. Lekarz powinien ujawniać swoje powiązania z producentem leków lub wyrobów medycznych […].

Art. 51h.1. Lekarzowi nie wolno dyskryminować osób ze względu na dziedzictwo genetyczne.

Rozdział IV - Stosunki wzajemne między lekarzami

Art. 52.1. Lekarze powinni okazywać sobie wzajemny szacunek. Szczególny szacunek i względy należą się lekarzom seniorom, a zwłaszcza byłym nauczycielom.

Art 52.2. Lekarz powinien zachować szczególną ostrożność w formułowaniu opinii o działalności zawodowej innego lekarza, w szczególności nie powinien publicznie dyskredytować go w jakikolwiek sposób.

Rozdział V - Zasady postępowania w praktyce lekarskiej

Art. 56.1. Powinnością każdego lekarza jest stałe uzupełnianie i doskonalenie swej wiedzy i umiejętności zawodowych, a także przekazywanie ich swoim współpracownikom.

Art. 67. Dobrym zwyczajem jest leczenie bezpłatnie innych lekarzy i członków ich najbliższej rodziny, w tym wdów, wdowców i sierot po lekarzach.

Rozdział VI - Lekarz a społeczeństwo

Art. 69. Lekarz nie może odmówić pomocy lekarskiej w przypadkach nie cierpiących zwłoki, jeśli pacjent nie ma możliwości uzyskania jej ze strony instytucji powołanych do udzielania pomocy.

Art. 70 Zadania, jakie spełnia lekarz, dają mu podstawę do żądania ochrony jego godności osobistej, nietykalności cielesnej oraz pomocy w wykonywaniu działań zawodowych.

Art. 71. Lekarz ma obowiązek zwracania uwagi społeczeństwa, władz i każdego pacjenta na znaczenie ochrony zdrowia, a także na zagrożenie ekologiczne.

Art. 73 Lekarz decydujący się na uczestniczenie w zorganizowa-nej formie protestu nie jest zwolniony od obowiązku udzielania pomocy lekarskiej, o ile nie udzielenie tej pomocy może narazić pacjenta na utratę życia lub pogorszenie stanu zdrowia.

Art. 74. Lekarz nie może uczestniczyć w akcie pozbawiania życia, asystować w torturowaniu lub innym poniżającym traktowaniu człowieka. Nie może też wykorzystywać swej wiedzy i umiejętności dla ułatwienia stosowania jakichkolwiek form okrutnego postępowania.

Art. 75. Lekarz nie może stosować środków i metod dopingowych w celach nieleczniczych. Stosowanie środków i metod uznanych za dopingowe u osób uprawiających sport jest nieetyczne.

Rozdział VII - Zasady końcowe

Art. 77 Lekarze nauczający studentów powinni zaznajamiać ich z Kodeksem Etyki Lekarskiej. Studenci medycyny powinni zarówno przyswajać sobie jak i respektować zasady zawarte w niniejszym Kodeksie.

XII. Etyka czterech zasad.
Pryncypializm

Wprowadzenie

Chociaż kodeksy etyki lekarskiej są nadal tworzone i pełnią nadal istotną funkcję, po w latach sześćdziesiątych XX w. pojawiło się nowe podejście, związanej z powstaniem bioetyki jako odrębnej dziedziny. Niektórzy widzą w nim nową rewolucyjna zmianę, skierowaną przeciwko dotychczasowej hipokratejskiej tradycji, ujawniającej się w dotychczasowej etyce kodeksowej. Rozróżnienie na etykę kodeksową z jednej i bioetykę z drugiej strony, wydaje się dosyć sztuczne. Przykładem jest np. uznanie przez niektórych badaczy Deklaracji Helsińskiej jako pierwszego dokumentu powstającej bioetyki.

• To nowe podejście okazało się niezbędne wobec gwałtownego rozwoju medycyny, szczególnie techniki medycznej, ale także w obliczu przemian społeczno-politycznych.

Nowe technologie medyczne i nowe leki (np. antybiotyki) przyczyniły się do przemian:

- zmiany w relacji lekarz-pacjent – zakwestionowanie tradycyjnego paternalizmu lekarzy;

- gwałtowny wzrost kosztów, zmuszających do planowania opieki zdrowotnej na szczeblu państwa w oparciu o rachunek ekonomiczny.

Doprowadziło to do nowych wyzwań w medycynie:

- pojawiły się dylematy etyczne dotychczas nie znane;

- konieczne stało się konsultowanie specjalistów nie będących lekarzami (filozofów, teologów, prawników, ale także ekonomistów, menedżerów i planistów).

- wymuszona została integracja medycyny z instytucjami zarządzającymi środkami finansowymi, ubezpieczeniami i całym systemem opieki zdrowotnej.

1. Przedpole pryncypializmu: Raport z Belmont

• Publiczna dyskusja nad problematyką etyki lekarskiej przyczyniła się do powołania przez Kongres Stanów Zjednoczonych w 1975 r. pierwszego bioetycznego ciała kolegialnego – Narodowej Komisji dla Ochrony Osób w Badaniach Biomedycznych i Behawioralnych. Rezultaty prac tej komisji ogłoszono w 1979 r. w tzw. Raporcie z Belmont (od nazwy centrum konferencyjnego Belmont House).

• Sformułowano w nim trzy etyczne zasady prowadzenia badań z udziałem ludzi:

- zasada szacunku dla osoby;

- zasada dobroczynności;

- zasada sprawiedliwości;

• Bardzo szybko oddziaływanie raportu wykroczyło poza kontekst badań na ludziach, i objęły cała problematykę etyki medycznej.

2. Zasady Etyki Biomedycznej

• Przyczyniło się do tego także wydanie w tym samym 1979 r. podręcznika pt. Zasady etyki biomedycznej (Principles of Biomedical Ethics).

• Autorzy tej publikacji – Tom L. Beauchamp i James F. Childress nawiązywali do Raportu z Belmont (Beauchamp był jego współautorem). Dokonali oni modyfikacji trzech zasad Raportu, formułując cztery podstawowe zasady etyki biomedycznej:

szacunku dla autonomii pacjenta (autonomy);

dobroczynności (beneficence);

nie szkodzenia (non maleficence);

sprawiedliwości (justice).

• Obok dodanej zasady nie szkodzenia, zmieniono pierwszą zasadę szacunku dla godności osoby, która stała się teraz zasadą poszanowania autonomii decyzyjnej.

• Dzieło Beauchampa/Childresa stało się najbardziej wpływowym podręcznikiem bioetyki na świecie. Każde z sześciu wznowień (ostatnie, szóste – w 2009) przepracowywano, uwzględniając dyskusję.

• Na znaczenie czterech zasad wskazuje także to, że zostały określone jako „mantra z Georgetown” (chodzi o częste powoływanie się na nie szczególnie przez bioetyków z Uniwersytetu Georgetown). Ich podejście nazwane zostało pryncypializmem (principlism)

3. Założenia pryncypializmu

- Pryncypializm (principlism) nie chce być żadną zwartą teorią etyczną, a jedynie pewien model poszukiwania rozwiązań w oparciu o cztery kryteria (Four Principles Approach).

- Bauchamo/Childres podkreślają, że w ich rozumieniu żadna z zasad nie jest ważniejsza od pozostałych.

- Każda zachowuje swoją wagę, dopóki nie wejdzie w konflikt z pozostałymi.

- W sytuacjach konfliktowych należy poszukiwać refleksyjnej równowagi poszczególnych norm. Według autorów źródłem tych czterech zasad nie jest jakaś teoria etyczna, ale potoczna moralność (common morality), będąca wspólnym zasobem naszych intuicji i przekonań moralnych oraz dotychczasowa tradycja etyki medycznej.

- Uwzględnienie tych czterech zasad w poszukiwaniu rozwiązania w sytuacjach konfliktowych pozwala podjąć przemyślaną i spójną decyzję.

- Beauchamp i Childress wychodzą z założenia, że nie da się w pluralistycznym społeczeństwie uzyskać zgody co do najwyższych dóbr i wartości moralnych.

- Ich zdaniem istnieją różne „moralności”, charakterystyczne dla poszczególnych kultur i grup światopoglądowych i religijnych. Porozumienie jest możliwe jedynie wewnątrz tych systemów, natomiast pomiędzy nimi dochodzi do konfliktów.

- Należy zatem znaleźć reguły znajdowania konsensusu: i właśnie taką rolę ma pełnić pryncypializm. Ma on być zapewnić neutralne światopoglądowo odpowiedzi na pytania bioetyczne w pluralistycznym społeczeństwie.

• Każda z czterech zasad jest źródłem obowiązków prima facie (tzn. ewidentnych, oczywistych przy pierwszym spojrzeniu). Np. zasada szacunku dla autonomii suponuje konieczność dyskrecji i uczciwości oraz prawdomówności.

• Mają one charakter względny i musza ustąpić, gdy wejdą w konflikt z obowiązkami bardziej szczegółowymi. Pryncypializm zakłada zatem pierwszeństwo tego co słuszne (right) przed tym, co dobre (good). Usiłuje powiązać zarówno wymogi danej sytuacji (aspekt subiektywny), jak też intuicyjnie odczuwane ogólne zasady moralne (aspekt obiektywny).

• Owo poszukiwanie spójnej odpowiedzi na konkretne pytania moralne w zakresie etyki medycznej musi zatem uwzględniać:

- wzajemne dostosowanie i wyważenie czterech zasad;

- uwzględnienie wyzwań moralnych płynących z konkretnej sytuacji;

- uwzględnienie naszych intuicyjnych przekonań.

4. Krytyka pryncypializmu

• Pryncypializm spotkał się nie tylko z szeroką akceptacją, ale także z krytyką:

- w tej koncepcji brak jest systematyki – wymienia ona tylko czołowe zasady praktycznej moralności w sposób formalny i nieokreślony;

- w razie konfliktu zasady te ustępują, zdaniem Beauchampa / Childressa, tzw. obowiązkom aktualnym (actual duties), co oznacza, że o działaniu decydują nie same zasady, ale utylitarystyczna kalkulacja skutków wynikających z wierności poszczególnym zasadom.

- pryncypializm jest zdany na wybór konkretnej etycznej teorii – lista pryncypiów („antologia zasad”) nie wystarczy, bo je różnie można rozumieć;

- koncepcja ta jednak rezygnuje z poszukiwanie jednej zasady porządkującej, najwyższego dobra, a więc punktu odniesienia, pozwalającego podejmować decyzje.

Zakończenie

• Koncepcja Beauchampa/Childressa pozwala dostrzec fundamentalne zasady moralne, jakie muszą być brane pod uwagę przy poszukiwaniu norm moralnych w zakresie bioetyki.

• Jednocześnie w swej ogólności teoria ta nie daje żadnych gotowych rozwiązań ze względu na to, że:

- każda z tych zasad może być inaczej interpretowana i w kontekście różnych systemów (np. personalizmu z jednej i utylitaryzmu z drugiej strony) będzie różnie rozumiana.

- różna może być też hierarchia zasad (która też zależy od przyjętego systemu); w razie ich wzajemnego konfliktu hierarchia ta będzie także modyfikowała konkretne normy.

• Warto jednak przyjrzeć się każdej z tych zasad oddzielnie, dostrzegając tkwiącą w niej problematykę.

XIII. Podstawowe zasady etyki medycznej (1):
zasady dobroczynności i nie szkodzenia

Wprowadzenie

Nie traktując pryncypializmu jako ostatecznej odpowiedzi na pytanie o adekwatną etykę lekarską, należy uwzględnić znaczenie samych zasad, niezbędnych jako kluczowe postawy w relacji lekarz-pacjent. Zasady te nie stanowią jeszcze konkretnych nom postępowania, jednak spełniają rolę nadrzędnych pryncypiów, wyznaczający kierunek podejmowanych działań oraz zaniechań.

• Jako tradycyjne zasady postępowania lekarskiego należy uznać dwie uzupełniające się zasady:

- nie szkodzenia i

- dobroczynności

• Wspomina się je w najstarszych kodeksach etyki lekarskiej. Lekarze zawsze traktowali swój zawód jako służbę dla dobra chorych . W różnej formie są one aktualne aż do dziś.

1. Zasada nie szkodzenia

• Zasada nie szkodzenia pochodzi z tradycji hipokrateskiej (a więc etyki starożytnej) i jest znana w sformułowaniu:

PRIMUM NON NOCERE (Pierwsze – nie szkodzić!)

• Zasada ta opiera się na hipokratejskim założeniu, że natura sama znajduje stan równowagi, jeśli człowiek jej w tej nie przeszkadza. Stąd pochodzi znana starożytna maksyma mądrościowa: natura sanat, medicus curat (natura uzdrawia, lekarz leczy). Zadaniem lekarza byłoby zatem pomóc organizmowi pacjenta w osiągnięciu stanu równowagi, dzięki któremu może on odzyskać zdrowie.

• Pokaźna liczba poszkodowanych przez błędy lekarskie wskazuje na to, iż nadmierne interwencje (np. zbyt pochopnie podejmowane operacje, zbyt łatwe zbyt długie przepisywanie silnych medykamentów), mogą odnieść skutek odwrotny.

2. Zasada dobroczynności

• Zasada dobroczynności nabrała szczególnego znaczenia w kontekście chrześcijańskim i jest znana w sformułowaniu:

SALUS AEGROTI SUPREMA LEX ESTO (Dobro chorego jest najwyższym prawem)

• Starożytność wydała wprawdzie znakomitych lekarzy, ale nie znała zorganizowanej opieki nad chorymi.

• W społeczeństwach chrześcijańskich pojawiają się po raz pierwszy przytułki dla chorych, a potem także szpitale. Całe wspólnoty zakonne powstają w celu opiekowania się chorymi (np. bonifratrzy)

• Dla chrześcijan opieka nad chorym była jedną z form spełnienia słów Chrystusa: „Wszystko, co uczyniliście jednemu z tych braci moich najmniejszych, Mnieście uczynili” (Mt 25, 40). Ochrona życia jako daru Boga stanowi podstawę chrześcijańskiego etosu.

a) problematyka definicji dobra (bonum)

• Wydawać by się mogło, że pojęcie dobra jest jasne – i w pewnym sensie tak jest, gdyż każdy ma spontaniczne rozumienie rozróżnienia między dobrem a złem. Jednak każda próba zdefiniowania dobra napotyka na problemy.

• Dobro doskonali człowieka i dlatego jest celem jego działania i przedmiotem pożądania. Człowiek zawsze zmierza do swojego dobra - dążenie do zła byłoby przeciwne rozumnej naturze człowieka - jednak nie zawsze właściwie dobro definiuje.

• W tradycji chrześcijańskiej myśli filozoficznej zwykło się wskazywać na trzy aspekty dobra:

- dobro przyjemne (bonum delectabile) – dobra, w których człowiek znajduje przyjemność.

- dobro użyteczne (bonum utile) stanowią je narzędzia, których człowiek używa;

- dobro godziwe (bonum honestum) jest najwyższym rodzajem dobra. Chodzi o dobro proporcjonalne do ludzkiego bytu, któremu powinny być podporządkowane inne aspekty dobra.

b) definicja „dobra pacjenta”

• Pojęcie „dobro pacjenta” jest dzisiaj różnie definiowane. Należy uwzględnić zarówno aspekty obiektywne, jak i subiektywne.

ASPEKTY OBIEKTYWNE

- Dobro medyczne – jest ono określane na podstawie wskazań medycznych i dotyczy wpływu działań i zaniechań lekarskich na mierzalny stan pacjenta; chodzi o to, czy działania lekarza rzeczywiście poprawiają stan zdrowia pacjenta, czy łagodzą dolegliwości lub przynajmniej ograniczają postęp choroby. Definiuje je lekarz.

- Dobro osobowe – jest to znowu aspekt obiektywny, czyli o to, co stanowi dobro dla osoby ludzkiej, którą jest pacjent, i to niezależnie od jej chwilowej dyspozycji i interesu; zdrowie i życie są niewątpliwie wartościami podstawowymi dla człowieka, niezależnie czy aktualnie jest on tego zdania.

ASPEKTY SUBIEKTYWNE

- Dobro osobiste – chodzi o aspekt subiektywny, czyli to, co sam pacjent uważa za dobre dla niego; Jest to subiektywna ocena obecnej sytuacji chorego w świetle własnych planów życiowych;

- Dobro duchowe – związane jest ono z wyznawaną przez pacjenta religią i światopoglądem; pojęcie salus w łacińskim sformułowaniu zasady dobroczynności oznacza dosłownie „zbawienie”, a więc dotyka najgłębszych pokładów człowieczeństwa i dlatego powinno być uszanowane. Jednak obok elementu subiektywnego jest w tym ostatnim rodzaju dobra także aspekt obiektywny: chodzi o to, czy dobro osobiste jest spójne z dobrem duchowym, czy też pacjent jest tu niekonsekwentny, uważają za dobro osobiste coś, co sprzeciwia się dobru duchowemu.

c) dobro czy interes pacjenta?

• W kontekście współczesnych debat pojęcie dobra pacjenta bywa zastępowane pojęciem interes pacjenta.

• Znaczenie tego pojęcia może być różne:

- oszczędność finansowa - mierzalny interes pacjenta w sensie tańszego dostępu do świadczeń i tańszych leków (=);

- wola pacjenta, domagającego się świadczenia lekarskiego lub odmawiającego na nie zgody.

• Może to oznaczać przesunięcie w kierunku radykalnej autonomii pacjenta: to on sam definiuje swój interes, który nie musi korespondować ani z dobrem medycznym, ani też dobrem osobowym czy duchowym.

• Pojęcie interesu jest właściwe dla filozofii utylitaryzmu preferncyjnego, w ramach którego nie istnieje obiektywne pojęcie dobra, a jedynie „dobro dla mnie” (= mój interes).

• Sceptycyzm wobec pojęcia interesu pacjenta nie oznacza paternalistycznego zawężenia relacji lekarz – pacjent, ale zakłada szerszy, nie tylko subiektywny kontekst decyzji.

• Dobro pacjenta:

- nie można go adekwatnie zdefiniować „ponad głowa pacjenta”, gdyż działania i zaniechania lekarskie dotyczą właśnie jego;

- określa je nie tylko życie biologiczne, ale również aspekty duchowe, psychiczne i społeczne (relacje);

- nie może być ono jednak definiowane dowolnie.

- jeżeli swój dobrostan pacjent widzi np. w okaleczeniu lub uśmierceniu samego siebie, wykracza poza ramy konsensusu etycznego, na którym opiera się cała etyka medyczna.

- pacjent powinien respektować przede wszystkim wartość, na której opiera się każdy dobrostan – życie

- nigdy jednak nie oznacza to, że przeżycie biologiczne będzie ostatnia i decydującą przesłanką.

• Współczesna medycyna powraca do całościowej koncepcji dobra pacjenta. Lekarz nigdy nie leczy choroby, ale chorego pacjenta. Nie zawsze użycie maksymalnych środków techniki medycznej będzie zgodne z integralnym dobrem pacjenta.

Zakończenie

• Zasady nie szkodzenia i dobroczynności, będące właściwie jedną podwójna zasadą, pozostają wiodącymi zasadami w postępowaniu lekarskim wobec chorego. Od starożytności po dzień dzisiejszy znajdują się one w każdym kodeksie etyki lekarskiej.

• Postęp techniki medycznej, ale także sytuacja społeczeństw pluralistycznych sprawiły, że pojawiły się trudności w definiowaniu dobra pacjenta i jego respektowaniu w praktyce.

• Nawet, jeżeli uznać te dwie zasady za fundamentalne, nie są to zasady jedyne i są zdane na uzupełnienie poprzez inne zasady postępowania lekarskiego. Nigdy jednak lekarz nie zostanie zwolniony z poszukiwania dobra pacjenta i działania zgodnie z nim.

XIV. Podstawowe zasady etyki medycznej (2):
zasada autonomii

Wprowadzenie

• Nawet, jeżeli uznać te dwie zasady za fundamentalne, nie są to zasady jedyne i są zdane na uzupełnienie poprzez inne zasady postępowania lekarskiego. Nigdy jednak lekarz nie zostanie zwolniony z poszukiwania dobra pacjenta i działania zgodnie z nim. Zasada autonomii pacjenta uznawana jest przez wielu za fundamentalną zasadę etyki biomedycznej. Pochodzi ona z tradycji oświeceniowej. Jej znaczenie wiąże się z ogólnym dowartościowaniem każdej osoby jako podmiotu moralnego. Wolność osobowa polega przede wszystkim na wolności i prawie do samostanowienia, czyli decydowania o swoim życiu i postępowaniu. Autonomia należy zatem do głównych przymiotów, decydujących o godności osobowej człowieka. We współczesnej etyce medycznej pacjent jako osoba rozumna, samodzielna i odpowiedzialna za siebie jest miarą i normą działań i zaniechań lekarskich. Żadne działania nie mogą być podjęte wbrew i bez zgody pacjenta, któremu powinno się udzielić adekwatnej informacji, by jego zgoda była świadoma.

1. Zarzut paternalizmu

• Wobec tradycyjnej koncepcji medycyny podnoszony bywa często zarzut paternalizmu (łac. pater - ojciec), tzn. arbitralnego podejmowania decyzji za pacjenta.

• Niektórzy autorzy dokonują zatem subtelnych rozróżnień. Mówią z jednej strony o tzw. „słabym” paternalizmie, który oznacza przekazanie kompetencji w ręce lekarza jedynie w wyjątkowych przypadkach i na pewien okres czasu (np. u dzieci, ludzi depresyjnych, bądź zagrożonych samobójstwem).

• W odróżnieniu od tego „mocny” paternalizm postuluje przekazanie w każdym przypadku pełnych kompetencji lekarzowi, który nie musiałby się liczyć ze zdaniem pacjenta.

• Generalnie ten ostatni pogląd uznany jest dzisiaj za przestarzały. W miejsce paternalistycznego proponuje się tzw. „partnerski” model stosunku lekarza i pacjenta, w którym autonomia pacjenta jest doceniona.Czy jednak oznacza to, że lekarz jest jedynie wykonawcą woli pacjenta?

2. Wymiary i granice autonomii

• Pojęcie autonomii (gr. autos – własny, nomos - prawo) jest dzisiaj używane w różnych znaczeniach:

- podstawowa zdolność osoby do świadomego i wolnego (= moralnego) postępowania

- uznanie, że każda osoba może i powinna żyć według przyjętych przez nią zasad.

- możność wzięcia odpowiedzialności za to, co mnie dotyczy

• Granice autonomii:

- wolność i prawa innych ludzi;

- współczucie (compassion)?

- względy społeczne?

- powinności moralne wobec siebie samego? (u I. Kanta zasada autonomii powiązana jest z uniwersalnością prawa moralnego)

• Zasadnicze pytanie w kontekście autonomii: czy życie i zdrowie jest jedynie wartością subiektywną, którą pacjent (dowolnie) rozporządza, czy też jest wartością obiektywną, która zobowiązuje lekarza, ale także pacjenta

3. Autonomia pacjenta wiodącą zasadą?

• Zmiana paradygmatu we współczesnej medycynie: nie jest już ona zorientowana na chorobę (krankheitsorientiert), ale na pacjenta (patientenorientiert)

• Czy zatem zasada respektu dla autonomii pacjenta jest naczelną i nie podlegającą żadnej dodatkowej weryfikacji zasadą etyczną w relacji lekarz-pacjent?

• Dwie możliwości rozumienia:

- zasada autonomii pacjenta jest zasada naczelną i jednocześnie kluczem i granicą w stosowaniu wszystkich innych zasad.

- wszystkie zasady działania lekarskiego (nie szkodzenia, dobroczynności, sprawiedliwości, szacunku dla godności i autonomii pacjenta, prawdomówności i uczciwości nawzajem się uzupełniają i korygują.

• W pierwszym z tych modeli integralność cielesna- duchowa pacjenta jest postrzegana analogicznie do „terytorium”, a lekarz jest „obcym”, który musi uzyskać każdorazowo pozwolenie na wkroczenie na to terytorium.

• Jednak trzeba tu zgłosić pewne zastrzeżenia:

- czy pacjent w sytuacji zagrożenia swojego zdrowia i życia może być rzeczywiście postrzegana jako całkowicie autonomiczna monada?

- czy taki model dostatecznie bierze pod uwagę podstawowy wymiar kondycji ludzkiej, jakim jest zależność od otoczenia (potrzeba opieki w chwilach choroby, ale także globalnie – potrzeba relacji z drugimi)?

- czy fakt zależności i to, że ktoś „adwokatoryjnie” decyduje za mnie w imię mojego dobra musi być postrzegany automatycznie jako brak dojrzałości, ubezwłasnowolnienie, naruszenie ludzkiej godności?

• Godność pacjenta i związana z nią autonomia pozostaje zatem istotną zasadą etyczną, która jednak wymaga dookreślenia i nie jest nieograniczona

4. Zagadnienie integralności moralnej lekarza

• Nie wolno stracić z oczu drugiej strony relacji terapeutycz-nej – lekarza, co najmniej z dwóch względów:

Fachowa kompetencja lekarza

- wiedza medyczna pacjenta (jeśli sam nie jest lekarzem) nigdy nie będzie równoważna z wiedza fachową lekarza, nawet wtedy, gdy udzieli się pacjentowi wyczerpującej informacji;

- sytuacja choroby wpływa dezintegrującą i osłabiająco, tak że zazwyczaj trudno jest mówić o autonomicznej decyzji pacjenta

Integralność moralna lekarza

- za swoje działania lekarz jest odpowiedzialny nie tylko wobec pacjenta, ale przede wszystkim wobec własnego sumienia;

- nie można oczekiwać od lekarza, że wraz z założeniem białego fartucha będzie się wyzbywał moralnych wartości nie brał pod uwagę oceny swego sumienia i zachowywał się aksjologicznie neutralnie.

5. Rywalizacja dwóch autonomii, czy spotkanie w polu wspólnych wartości?

• W relacji lekarz-pacjent mamy zatem do czynienia ze spotkaniem dwóch równoprawnych, autonomicznych osób. Chociaż w też relacji lekarz jest stroną „silniejszą”, to jednak nie można arbitralnie wykluczyć jego prawa do samostanowieniu w wykonywaniu swego zawodu.

• Wydaje się zatem, że powstaje tu sytuacja konkurencji, zderzenia dwóch autonomii, z których jedna musi podporządkować się drugiej.

• Istnieje kilka możliwości rozwiązania tego dylematu:

a) Postulat „specjalizacji etycznej”:

- lekarze uprzedzają pacjenta o swoich preferencjach etycznych, a ten zgodnie ze swoja decyzją wybiera lekarza.

- mógłby zatem wybierać między lekarzem, który dokonuje eutanazji, a tym, który uważa ją za niemoralną.

Takie rozwiązanie bazuje na założeniu, że system wartości (i cała moralność!) jest sprawa prywatną i że nawet w odniesieniu do zasad fundamentalnych istnieje pluralizm poglądów.

Konsekwencje takiego założenia:

- medycyna zredukowana do rangi usługi rzemieślniczej;

- zdrowie i życie ludzkie – wartość prywatna, „użytkowa”;

- najwięcej możliwości działania miałby lekarz możliwie mało wyczulony na kwestie etyczne;

- konieczność radykalnej zmiany kształcenia lekarzy: nie można zobowiązywać ich (Przyrzeczenie Lekarskie) do służby życiu i zdrowiu pacjenta, skoro takie zobowiązanie pacjent może unieważnić

b) Rywalizacja dwóch autonomii

Obie strony mają swoje systemy wartości, które w sytuacji konfliktu zderzają się ze sobą i muszą konkurować.

Pacjent ma dwie możliwości: albo rezygnuje z leczenia, albo rezygnuje ze swojej autonomii, co prowadzi do z powrotem do lekarskiego paternalizmu.

Pojawia się tu więc propozycja „etycznego kompromisu”, gdzie każda strona rezygnuje z części swoich przekonań.

Problem w tym, że gdy chodzi o wartości niepodzielne (np. życie), kompromis jest niemożliwy (nie można trochę bardziej żyć, a trochę też być martwym)

c) Spotkanie w przestrzeni wspólnych wartości

Niekwestionowana autonomia obu stron, lekarza i pacjenta, muszą spotkać się na gruncie wspólnych wartości, istotnych dla przestrzeni moralnej, jaką wyznacza relacja terapeutyczna.

Nie oznacza całkowitej unifikacji w zakresie moralności, co byłoby niemożliwe do osiągnięcia. Chodzi raczej o zgodę obu stron, że zdrowie (dobrostan) pacjenta, a szczególnie jego nieodzowny warunek - życie są wartościami, które zobowiązują obie strony relacji.

Bez konsensusu w tej podstawowej kwestii trudno sobie wyobrazić etykę medyczną.

Życie nie jest „prywatnym” dobrem, którym każdy dysponuje według własnego uznania. Trudno oczekiwać, by relacja terapeutyczna rozpoczynała się od ponownych negocjacji.

Oczywiście lekarz musi także pamiętać, że nie zajmuje się jakimś wyabstrahowanym „życiem i zdrowiem”, ale żywym pacjentem. Przedmiotem jego działania jest więc żyjący pacjent, a nie jedynie jego zdrowie i życie jako abstrakcyjne wartości, gdyż grozi to zredukowaniem pacjenta do „przypadku”.

Zakłada to pewien konsens:

- życie i zdrowie są wiodącymi wartościami moralnymi zarówno dla lekarza, jak i pacjenta

- obydwie wartości budują „przestrzeń etyczną” relacji lekarz – pacjent, która nie wymaga negocjacji, ani im nie podlega.

- w ramach tego kontekstu lekarz powinien respektować autonomię pacjenta

Naruszenie tego konsensusu może się dokonać ze strony:

lekarza – działanie niezgodne z etosem lekarskim

pacjenta – prawo lekarza do odmowy interwencji

6. Dopuszczalne ograniczenie autonomii pacjenta

• Nawet zwolennicy radykalnej autonomii pacjenta przyznają, że istnieją sytuacje jej dopuszczalnego ograniczenia gdy:

- pacjentowi grozi utrata zdrowia lub życia;

- ryzyko paternalistycznego działania (ingerencji lub dezinformacji) nie ma istotnego znaczenia dla pacjenta;

- przewidywane korzyści proponowanego działania przewyższają możliwe szkody,

- nie ma praktycznie alternatywy dla postępowania paternalistycznego. 

• Największe ograniczenie autonomii przewiduje się w odniesieniu do pacjentów, którzy mogą być niebezpieczni dla siebie lub dla innych osób.

• Wobec takich chorych dopuszczalny jest paternalizm w wersji mocnej, jeśli m. in. istnieje odpowiednia procedura lecznicza, choroba znacznie ogranicza zdolność chorego do rozumienia i do porozumiewania się na temat leczenia, a jakość leczenia zastosowanego pod przymusem jest lepsza.

7. Problematyka „klauzuli sumienia”

• Systemy prawne wiele krajów przewidują możliwość odmowy świadczenia przez lekarza, jeśli jest ono niezgodne z jego sumieniem. Możliwość powołania się za sprzeciw sumienia jest obwarowana pewnymi warunkami i nie dotyczy sytuacja ratowania życia lub innych istotnych dóbr podstawowych.

• Dochodzi tutaj czasem do konfliktów, gdy pacjent żąda od lekarza współudziału w realizacji wysokich dóbr osobistych (prawa do samostanowienia) kosztem dobra podstawowego (życia) innego człowieka (np. w przypadku aborcji czy eutanazji).

• Zwolennicy prawa do aborcji czy eutanazji domagają się więc zaliczenia prawa do tych zabiegów do zestawu praw podstawowych mieszczącego się w pojęciu „zdrowia reprodukcyjnego”. Posiadanie prawa do takiej usługi przez pacjenta równałoby się obowiązkowi lekarza do jej zapewnienia.

• Zgromadzenie Parlamentarne Rady Europy na posiedzeniu w dniu 7 października 2010 (Rezolucja 1763) wzmocniło klauzulę sumienia. Projekt rezolucji był zupełnie odwrotny i przewidywał:

- ograniczenie klauzuli sumienia jedynie do kwestii indywidualnej;

- lekarz mógłby odmówić świadczenia, ale szpital jako całość nie mógłby korzystać z prawa sprzeciwu sumienia i musiałby zapewnić wykonanie usługi.

• Ostatecznie Zgromadzenie Parlamentarne Rady Europy przyjęło zmodyfikowaną rezolucję. W kontekście aborcji i eutanazji przewiduje ona, że – żaden szpital, placówka czy osoba nie mogą być przedmiotem żadnej presji czy dyskryminacji ani ponosić żadnej odpowiedzialności w wypadku, gdy odmówią przeprowadze-nia aborcji czy eutanazji lub wzięcia udziału w którymś z tych zabiegów (No person, hospital or institution shall be coerced, held liable or discriminated against in any manner because of a refusal to perform, accommodate, assist or submit to an abortion, the performance of a human miscarriage, or euthanasia or any act which could cause the death of a human foetus or embryo, for any reason).

XV. Podstawowe zasady etyki medycznej (3):
zasada sprawiedliwości

Wprowadzenie

Sprawiedliwość należy do fundamentalnych wartości społecznych we współczesnych społeczeństwach. Wynika ona wprost z zasady równości wszystkich wobec prawa i pochodzi z tradycji filozoficznej utylitaryzmu. Człowiek ma rozwinięte poczucie sprawiedliwości, i reaguje żywo na przejawy traktowania naruszające sprawiedliwość. Już od starożytności sprawiedliwość stanowiła istotną wartość, co potwierdza zarówno Biblia, jak i literatura antyczna. Szczególnymi obszarami w tej materii było zawsze sądownictwo oraz relacja pracodawcy z pracobiorcą. Umiejętność wydawania sprawiedliwych wyroków i uczciwość w terminowym i odpowiednim do wykonanej pracy wynagradzaniu pracowników świadczyły o szlachetności człowieka. Sprawiedliwość w stopniu najwyższym była zawsze przypisywana Bogu (w innych religiach – najwyższym bóstwom).

1. Definicja sprawiedliwości

• Sprawiedliwość to stała i trwająca wola oddania każdemu tego, co mu się należy. Wskazuje się w tym kontekście na zasadę: „Co jest równe, należy traktować równo, co nierówne – nie równo”. Istnieją „nierówności naturalne”, których nie uznaje się za niesprawiedliwie w odróżnieniu od nierówności spowodowanych przez relacje społeczne.

• Pojęcie „sprawiedliwy” może odnosić się do:

- zewnętrznych relacji między osobami i instytucjami (relacje takie mogą być sprawiedliwe lub nie).

- pojedynczych czynów osób (ktoś postąpił sprawiedliwie lub wykroczył przeciwko sprawiedliwości).

- doskonałości moralnej osób (charakteryzuje pewną moralna doskonałość osoby – osoba jest sprawiedliwa, gdy nabyła trwałą dyspozycję do dokonywania czynów sprawiedliwych w stosunku do innych ludzi.

2. Sprawiedliwość jako cnota kardynalna

• Schemat czterech cnót kardynalnych pochodzi od Platona (428/427 – 348/347 przed Chr.). Nazwa „kardynalne” pochodzi od łac. słowa cardo (zawias) i wskazuje na ich kluczowe znaczenie dla całęgo życia moralnego.

• Cnoty kardynalne to:

- roztropność (gr. sophia; łac. prudentia)

- męstwo (gr. andreia; łac. fortitudo)

- umiarkowanie (gr. sophrosyne; łac. temperantia)

- sprawiedliwość (gr. dikaiosyne; łac. iustitia)

• Roztropność zapewniała harmonię pozostałych trzech cnót – jak kierujący rydwanem, zaprzężonym w trzy rumaki (auriga virtutum – woźnica, sternik cnót)

• Nazwa „kardynalne” przyjęła się dopiero od czasów wczesnochrześcijańskich, gdy to św. Ambroży, biskup Mediolanu (339-397 po Chr.) nazwał je w ten sposób.

• Od Arystotelesa (384-322 przed Chr.) pochodzi klasyczna refleksja na temat sprawiedliwości. Problematyka sprawiedliwości dotyczy u niego nie tylko określonych zachowań, ale stanowi centrum etyki. Sprawiedliwość oznacza umiejętność postępowania w sposób prawy, tzn. zgodny z literą i duchem obowiązujących w polis praw

• Jako cnota osobowa oznacza ona wewnętrzny porządek duszy, a więc pewną doskonałość etyczną. Porządkuje ona i normuje stosunek człowieka do innych, niezależnie od chwilowego usposobienia.

• Arystoteles wyróżnił dwa rodzaje sprawiedliwości:

- ogólna (iustitia generalis)

- szczegółowa (iustitia particularis):

wyrównująca – przyznająca każdemu pewne prawa niezależnie od zasług (prawa równe dla wszystkich);

wymierzająca (proporcjonalna) – biorąca pod uwagę wartość obywatela oraz jego wkład w dobro polis oraz interesy innych.

3. Sprawiedliwość we współczesnej refleksji teologicznej i etycznej

W katolickiej nauce społecznej rozróżnia się trzy rodzaje sprawiedliwości, mających odniesienie do specyficznych relacji i zależności międzyludzkich:

- legalnej (iustitia legalis) – zagwarantowana prawem, związana z równością wszystkich co do godności;

- wymienna (iustitia commutativa) – dotyczy relacji między osobami lub grupami o charakterze pozapolitycznym; domaga się dotrzymywania dobrowolnych umów, zobowiązań, przyrzeczeń;

- rozdzielcza (iustitia distributiva)- dotyczy określania prawa każdej osoby do udziału w określonych dobrach publicznych czy społecznych (np. dobra natury, produkcja gospodarcza itp.)

• Sprawiedliwość społeczna (iustitia socialis) – jest „cnotą polityczną”, dotyczy stosunków społecznych, w których państwo pełni rolę pośredniczącą. Jest ściśle powiązana z troską o dobro wspólne i ze sposobem sprawowania władzy.

• KKK 1928: „Społeczeństwo zapewnia sprawiedliwość społeczną, gdy urzeczywistnia warunki pozwalające zrzeszeniom oraz każdemu z osobna na osiągnięcie tego, im się należy, odpowiednio do ich natury i powołania”.

W politologii wyróżnia się pięć modeli sprawiedliwości:

każdemu to samo – wszyscy powinni być traktowani jednakowo, niezależnie od jednostkowych uwarunkowań (= zaprzeczenie zasady sprawiedliwości społecznej).

każdemu według jego zasług – każdy powinien być traktowany według swoich zasług (kryterium subiektywne: jak owe zasługi mierzyć?)

każdemu według jego dzieł – liczą się efekty (ich wartość wymienna, a nie wkład pracy) działalności jednostki (nie są uwzględniane naturalne uwarunkowania jednostki);

każdemu według potrzeb – wynika z poczucia solidarności, zakłada równość w zaspokajaniu przynajmniej podstawowych potrzeb jednostki (państwo opiekuńcze, jednak potrzeby są różne, a poza tym pojawia się problem finansowania);

każdemu według pozycji – kryterium arystokratyczne, wywodzące się z koncepcji hierarchicznej budowy społeczeństwa (zakłada dystrybucję dóbr według pozycji społecznej).

4. Granice sprawiedliwości

• Powinności, których nie da się do końca objąć sprawiedliwością

- Religio (religia) Związek człowieka z Bogiem oraz z innymi ze względu na Boga W stosunku do Stwórcy człowiek nie jest w stanie wyrównać swoich powinności. Może i powinien przyjąć postawę głębokiego szacunku i czci (reverentia).

- Pietas (szacunek) Dotyczy relacji rodziców do dzieci; Rodzice dają życie, dzieci powinny szanować i czcić swoich rodziców (IV przykazanie Dekalogu).

- Observantia (respekt, poważanie)Dotyczy rządzących i osób oznaczających się szczególną moralna godnością ze względu na osobiste przymioty. Należy tu także respekt wobec rządzących oraz postawa patriotyzmu. Generalnie rzecz biorąc sprawiedliwość nie naprawi świata bez miłości. Miłość bez sprawiedliwości jest słabością, ale sprawiedliwość bez miłości staje się okrucieństwem.

5. Znaczenie sprawiedliwości w bioetyce

• Bioetyka dotyczy relacji człowieka szczególnie do innych ludzi jako istot żyjących, a więc w znacznej mierze dotyka tematyki sprawiedliwości. Można wskazać szczególnie na trzy obszary:

- Sprawiedliwość międzypokoleniowa Sprawiedliwość wymaga, by wszyscy, których to dotyczy, zostali uwzględnieni w takim samym stopniu.

Odstęp czasowy nie odgrywa znaczenia w ocenie moralnej. Zatem korzystając z zasobów naturalnych człowiek musi uwzględnić także dobro przyszłych pokoleń.

Oznacza to moralny zakaz gospodarki rabunkowej surowcami naturalnymi (tzw. życie na rachunek przyszłych pokoleń), ale też, że dzisiejszy człowiek może z nich korzystać w rozsądnym stopniu.

Sprawiedliwość międzypokoleniowa może także oznaczać zakaz manipulacji genetycznych, które miałyby być dziedziczone.

- Sprawiedliwość między bogatymi a biednymi narodami Niesprawiedliwość między narodami wynika z różnych przyczyn:

historycznych (kiedyś wyzysk kolonialny, dziś – gospodarczy, szczególnie kwestia ciągle rosnących długów): dlatego wiele międzynarodowych autorytetów domaga się redukcji, a nawet całkowitego darowania długów krajom biednym, bo te długi uniemożliwiają jakikolwiek rozwój

społecznych (nieumiejętność rządzenia, korupcja, waśnie plemienne):dlatego moralnym nakazem jest międzynarodowa kontrola handlu bronią – czasem to samo państwo bogate zaopatruje obie strony konfliktu.

naturalnych (różne rozmieszczenie bogactw naturalnych).niesprawiedliwe nie jest samo naturalne rozmieszczenie bogactw, ale zachowanie instytucji, takich jak regulacje handlu międzynarodowego. Wyrównanie różnic i usunięcie niesprawiedliwości między narodami jest nie tylko warunkiem pokoju w świecie, ale także redukcji niesprawiedliwości między pojedynczymi jednostkami.

- Obszar etyki medycznej (bioetyki)

W odniesieniu do problematyki sprawiedliwości pojawia się w tym obszarze cały szereg pytań i problemów:

Problemy w makro-obszarze:

Jaki procent produktu krajowego ma być przeznaczony na ochronę zdrowia?

Jak należy rozdzielać tę sumę – ile na profilaktykę (w tym także ochronę środowiska), a ile na diagnostykę i terapię?

Na badanie jakich rodzajów chorób należy najpierw wydawać publiczne pieniądze?

W jakim stopniu społeczeństwo może w imię promocji zdrowia ingerować w wolność jednostek (np. poprzez wyższą akcyzę od używek)?

Jak ma się zachować społeczeństwo wobec problemów zdrowotnych, które są zawinione (np. niezdrowy styl życia, sporty ekstremalne)?

Problemy w mikro-obszarze:

Kto ma pozostać przeżyć, jeżeli nie wszyscy mogą pozostać przy życiu?

Jak należy np. określić grupę pacjentów przeznaczonych do otrzymania przeszczepu?

Według jakich kryteriów i kolejności należy wybierać konkretnych kandydatów (szanse powodzenia, lista oczekujących, los)?

5. Teoria sprawiedliwości Johna Rawlsa

• John Rawls (1921-2002) - A Theory of Justice („Teoria sprawiedliwości” – 1971) – uważana zajedno z głównych dzieł współcz. filozofii polit.

• Rawls: Sprawiedliwość stanowi zasadę, z którą się każdy zgodzi, niezależnie od światopoglądu. Rawls rozumiał sprawiedliwość jako bezstronność (fairness), którą się osiąga zajmując miejsce bezstronnego obserwatora (veil of ignorance).

• W oparciu o nią można budować uczciwe porozumienie (fair agreement) Swoją ideę sprawiedliwości. Rawls wpisał w nową wersję koncepcji tzw. umowy społecznej sformułowanej przez Thomasa Hobbesa. Bez takiej umowy trwałaby według niego „wojna każdego z każdym” (bellum omnes contra omnem).

• Celem jest osiągnięcie porozumienia co do pewnych wiodących wartości, mimo, ze każda ze stron wyprowadza je z innych założeń ideowych. Pierwotnie Rawls sądził, że istnieje możliwość porozumienia i zgody co do istotnych implikacji idei sprawiedliwości.

• Później stwierdził, że w społeczeństwie pluralistycznym możliwy jest jedynie częściowy konsens w stosunku do głównych zasad. Nazwał go overlapping consensus (dosłownie „zachodzący na siebie”. Polega on na tym, że strony uzyskują zgodę co do danej zasady, chociaż uzasadniają ją inaczej, w ramach własnych założeń.

• Idea Rawlsa może być pomocna, co pokazuje chociażby Preambuła do Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej: „W trosce o byt i przyszłość naszej Ojczyzny, odzyskawszy w 1989 roku możliwość suwerennego i demokratycznego stanowienia o Jej losie, my, Naród Polski - wszyscy obywatele Rzeczypospolitej, zarówno wierzący w Boga będącego źródłem prawdy, sprawiedliwości, dobra i piękna, jak i nie podzielający tej wiary, a te uniwersalne wartości wywodzący z innych źródeł, równi w prawach i w powinnościach wobec dobra wspólnego - Polski....”

• Jej zastosowanie ma oczywiście swoje granice. Staje się ona problematyczna, gdy zostanie odłączona od innych zasad etycznych. Generalnie rzecz biorąc zasada moralności, rozumiana jako zasada porządkująca inne przesłanki jest jak najbardziej potrzebna w bioetyce. Odpowiada ona równości wszystkich ludzi w odniesieniu do ich godności i przysługujących im podstawowych praw.

XVI. Podstawowe zasady etyki medycznej (4):
zasady lojalności i prawdomówności

Wprowadzenie

Do czterech zasad: nie szkodzenia, dobroczynności, autonomii i sprawiedliwości dodaje się zazwyczaj jeszcze zasadę wierności (lojalności) oraz prawdomówności wobec pacjenta (honesty / truthfullness). Prawda w mowie i działaniu jest podstawowym warunkiem każdej ludzkiej komunikacji. Kłamstwo, tzn. świadome wprowadzenie bliźniego w błąd z zamiarem manipulacji lub wyrządzenia mu szkody nie tylko konkretnie krzywdzi bliźniego, ale niszczy także zaufanie, konieczne do dalszej komunikacji – także na płaszczyźnie społecznej. Odnosi się to szczególnie to tak delikatnej i wrażliwej komunikacji, jaką jest relacja lekarz-pacjent. Takie postawy, jak transparencja (przejrzystość), prostolinijność i prawdziwość postępowania należą do głównych cnót, których społeczeństwo domaga się od osób publicznych, do których niewątpliwie należą lekarze.

1. Prawda „przy łóżku chorego”

• Jeszcze pod koniec XIX w. powszechną praktyką było zatajanie prawdy przed chorym, by nie osłabiać jego woli życia.

• Dzisiaj powszechnie respektuje się prawo chorego do prawdy o swoim stanie zdrowia. Na poparcie każdej z tych opcji można podać argumenty.

• Zwolennicy powstrzymywania się od mówienia choremu całej prawdy choremu argumentują, że:

- nie zawsze jest to wyrazem postawy paternalistycznej, ale może być wyrazem troski o chorego;

- czasami zatajenie prawdy jest skutecznym elementem terapii;

- stara zasada lekarska głosi: „W każdym czasie należy dawać nadzieję” (chodzi tu o zasadniczą postawę lekarza, a nie o wskazywanie na konkretne efekty terapii);

- zatajenie prawdy wychodzi naprzeciw podświadomym pragnie-niom pacjenta, by nie musieć być konfrontowanym z cała prawdą;

- istotny jest także margines niepewności – niepewna diagnoza może okazać się błędna.

• Zwolennicy komunikowania całej prawdy argumentują, że:

- pacjentowi należy podawać jedynie pozytywne wiadomości, nie jest do utrzymania w pewnych fazach choroby.

- obopólne unikanie prawdy (ze strony chorego i lekarza) kończy się w zasadzie obciążającym milczeniem.

- prawda powiedziana w odpowiednim momencie jest wyrazem czegoś, co pacjent przeważnie już od dłuższego czasu przeczuwa.

- respekt wobec pacjenta obejmuje także jego prawo do prawdy, której znajomość pozwala pacjentowi na wbudowanie choroby w swój własny plan życia i nadania jej sensu.

- podejrzenie, iż lekarz kłamie może zniszczyć zaufanie do niego.

• Oczywiście komunikowanie prawdy musi być adekwatne do sytuacji i odbywać się stopniowo. Jeżeli towarzyszy jej gotowość lekarza do dłuższego towarzyszenia pacjentowi, jej efektem może być akceptacja swego losu przez pacjenta. Początkowo można podawać jedynie wiedzę fragmentaryczną, a czas komunikowania całej prawdy będzie odpowiedni do stopnia oswojenia się pacjenta z przebiegiem choroby.

2. Prawdomówność w rozmowie lekarskiej

• Zasada wierności pacjentowi i prawdomówności sprawia, że werbalna komunikacja z pacjentem należy do centralnych zadań lekarza.

• Obie strony rozmowy różnie przeżywają rozmowę:

lekarz - podejście z pozycji obiektywizująco-zdystansowanej;

dla pacjenta jest takie podejście zazwyczaj niemożliwe.

• Istnieje realne niebezpieczeństwo, iż lekarz mówi więcej o pacjencie niż z nim.

• W przypadku poważnego schorzenia informowanie pacjenta nie będzie jednak polegało na jednorazowym kontakcie, ale musi być rozumiane jako proces rozciągający się w czasie.

• Komunikacji diagnozy powinna towarzyszyć pomoc, by pacjent mógł sobie poradzić z całkowicie odmienioną sytuacją życiową. Trzy aspekty będą więc tutaj istotne:

- odpowiednia ilość i objętość informacji,

- odpowiedni moment oraz

- pomoc w poradzeniu sobie z psychicznymi skutkami diagnozy.

• Szczególne znaczenie nabiera werbalna komunikacja lekarza z pacjentem w przypadku na tyle ciężkich chorób, iż istnieje wielkie prawdopodobieństwo, pewność bliskiej śmierci.

• Cztery reguły dotyczące udzielania takich informacji:

1 – Informowanie o chorobie powinno przybrać formę stopniowego procesu, którego szybkość zależna jest od pacjenta.

2 – Wszystko co lekarz mówi pacjentowi musi być prawdziwe, jednak nie musi być wyczerpujące. Szczególnie nie powinien on udzielać odpowiedzi na pytania, których pacjent jeszcze nie postawił.

3 – Chory człowiek ma również prawo do radości i nadziei. Dlatego też należy kierować jego uwagę na te aspekty jego sytuacji, które mogą jeszcze być źródłem nadziei.

4 – Najważniejsze jest jednak zapewnienie pacjenta, iż zawsze może liczyć na pomoc lekarza. Dzięki temu pacjent może przeżywać swój stosunek do lekarza w atmosferze zaufania, co jest niezbędne dla poprawy jego stanu psychicznego.

5. Tajemnica lekarska

• Jednym z konsekwencji lojalności i prawdomówności wobec pacjenta jest zachowanie tajemnicy lekarskiej. Dyskrecja lekarza jest warunkiem zaufania, bez którego trudno sobie wyobrazić właściwie ukształtowaną relację lekarz-pacjent.

• Zachowując tajemnice lekarz staje się rzecznikiem i obrońcą godności pacjenta. Tajemnica lekarska obejmuje wszelkie dane uzyskane w trakcie procesu diagnostyczno- terapeutycznego:

- o stanie zdrowia pacjenta;

- związane z osoba chorego (np. stan majątkowy, sytuacja rodzinna, dane osobowe – miejsce zamieszkania itp.).

- zgromadzona dokumentacji lekarskiej, której odpowiednie przechowywanie należy do obowiązków lekarza/szpitala.

• Tajemnicą lekarska objęte są dane dotyczące osób leczonych, nie tylko żyjących, ale i zmarłych (ochrona dobrego imienia).

• Istnieją okoliczności zwalniające lekarza od tajemnicy, gdy:

- sam pacjent wyrazi zgodę na ujawnienie informacji osobom przez niego wskazanym lub opinii publicznej;

- zachowanie tajemnicy zagraża życiu lub zdrowiu pacjenta lub osób trzecich;

- badania wykonano na żądanie uprawnionych organów i instytucji;

- trzeba przekazać odpowiednim organom dane o stanie zdrowia pacjenta w wypadku świadczeń zdrowotnych;

- jest to niezbędne dla nauki zawodów medycznych i badań naukowych;

- taką ewentualność przewidują przepisy prawa (np. w przypadku naruszenia praw człowieka, zagrożenia dla bezpieczeństwa publicznego itp.).

• Tajemnica lekarska może być zagrożona przez:

- ciekawość pytającego wyrażoną przez zadawanie natrętnych pytań (np. przez dziennikarzy);

- używanie szantażu, groźby, presji fizycznej klub psychicznej.

Ekskurs:

Tajemnica lekarska w Kodeksie Etyki Lekarskiej

Art. 23. Lekarz ma obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej.

Art. 25. Zwolnienie z zachowania tajemnicy lekarskiej może nastąpić, gdy pacjent wyrazi na to zgodę, jeśli zachowanie tajemnicy w sposób istotny zagraża zdrowiu lub życiu pacjenta lub innych osób, oraz jeśli zobowiązują do tego przepisy prawa.

Art. 27. Lekarz ma prawo do ujawnienia zauważonych faktów zagrożenia zdrowia lub życia w wyniku łamania praw człowieka.

3. Problematyka świadomej zgody pacjenta

• Komunikowanie całej prawdy jest szczególnie istotne w kontekście zgody, jaką pacjent musi wyrazić na wszystkie podejmowane wobec niego działania lekarskie.

• Pacjent nie może być nigdy traktowany jedynie jako przedmiot działania, gdyż jest podmiotem, który jest odpowiedzialny za to, co dotyczy jego integralności sobowej.

• Tam, gdzie mamy do czynienia z pacjentem świadomym regułą jest wyrażenie przez niego wolnej i świadomej zgody w oparciu o udzieloną mu przez lekarza informację (free and informed consent).

• Lekarz powinien wyjaśnić pacjentowi diagnozę w zrozumiały dla niego sposób. Wymóg zgody bywa traktowany często bardzo formalnie:

- lekarze traktują ten obowiązek jako zabezpieczenie przed ewentualnymi roszczeniami pacjentów.

- dlatego nacisk położony jest nie na dobro pacjenta, ale na szczegółowe wyliczenie elementów ryzyka

• Składniki świadomej zgody:

- kompetencja (zarówno psychologiczna, jak i prawna pacjenta – musi być zdolny do samostanowienia);

- ujawnienie informacji (przez lekarza z uwzględnieniem omówionej już powyżej dynamiki sytuacji terapeutycznej; pacjent może także zrzec się prawa do uzyskiwania informacji);

- zrozumienie sytuacji przez pacjenta (ponad połowa pacjentów nie w pełni rozumie komunikat lekarski z powodu choroby, naruszenia intymności, pospiechu personelu itp);

- dobrowolność (wolność od przymusu i manipulowania faktami ze strony lekarza, by skłonić pacjenta do akceptacji terapii);

• zgoda, która może przybrać postać:

- zgody własnej (wyrażonej przez samego pacjenta; może ona przybrać także postać tzw. „zgody dorozumianej”, wyrażonej przez zachowanie pacjenta);

- zgody równoległej (wyrażonej zarówno np. przez pacjenta małoletniego, jak i osobę uprawnioną - rodzica);

- zgody zastępczej (podejmowanej w imieniu pacjenta przez osoby uprawnione) .

• Zgoda pacjenta powinna być wyrażona w stosownej formie i być tym wyraźniejsza, im większe jest ryzyko podjętych zabiegów.

4. Problematyka tzw. „woli życia”

• Czy zasada wierności wobec pacjenta suponuje, że lekarz powinien respektować wolę pacjenta wyrażoną wcześniej i odnoszącą się do hipotetycznej przyszłej sytuacji?

• Pytanie to dotyczy sytuacji, gdy pacjent jest aktualnie nieprzytomny i trzeba dokonać w sytuacji niejasnej i złych rokowaniach decyzji o kontynuacji czy przerwaniu terapii (np. reanimacji).

• W wielu krajach próbuje się zinstytucjonalizować tę problematykę przez wprowadzenie dokumentu pro futuro (tzn. odnoszącego się do przyszłości) określanego jako:

- wola życia (living will);

- testament pacjenta (Patiententestament);

- rozporządzenie pacjenta (Patientenverfügung)

• Wielu pacjentów motywuje chęć sporządzenia takiego dokumentu obawą przed „byciem podłączonym do maszyn” przez długi czas oraz obawą przed brakiem wpływu na to, co lekarze robią.

• Z badań wykonanych w Niemczech, gdzie dopuszczalne jest sporządzenie rozporządzenie pacjenta wynika, że stosunkowo niewielka liczba obywateli (w Niemczech np. 10 %) decyduje się je sporządzić. Jedynie też w niewielkiej liczbie przypadków faktyczna sytuacja chorego pokrywa się rzeczywiście z tym, co wcześniej potencjalny pacjent zapisał w swoim rozporządzeniu.

• Pacjenci mają odmienne nastawienie co do zakresu interwencji lekarskich, niż ludzie zdrowi (zmiana perspektywy w momencie niepomyślnej diagnozy). Jedynie mniejszość respondentów domaga się literalnego przestrzegania przez lekarza sformułowanych przez nich pisemnych rozporządzeń.

• Większość respondentów: rozporządzenia mają być interpretowane przez lekarzy we współdziałaniu z rodziną. Większość jednak sprzeciwia się konsultowaniu postępowania szerszym gremium osób trzecich.

• Odmienna jest perspektywa człowieka zdrowego i chorego: to, czego zdrowy sobie nie potrafi wyobrazić, może zostać zaakceptowane, gdy stanie się chorym. Ważne jest też, by rozporządzenie pacjenta spełniało rolę pomocniczą, a nie było dokumentem, który trzeba traktować literalnie.

• Warunki akceptacji rozporządzenia pacjenta w świetle moralności chrześcijańskiej:

- wola pacjenta nie dotyczy samej wartości życia i nie zawiera osądów wartościujących odnośnie tego, czy w danej sytuacji warto czy nie warto kontynuować swoją egzystencję.

- nie chodzi zatem o określenie, w jakim przypadku moje życie (według moich dzisiejszych wyobrażeń) będzie niegodne życia, ale o deklarację pogodzenia się z nieuniknioną śmiercią i wolę nie przedłużania agonii.

- pacjent może odmówić zgody na lekarskie działania przedłużające życie, jeżeli w przypadku nieuleczalnej choroby, która nieuchronnie w bliskiej perspektywie zmierza do śmierci, witalne funkcje organizmu nieodwracalnie się załamują bądź następuje niemożliwa do powstrzymania infekcja

5. Problematyka zgody na dawstwo organów

• Problematyka etyczna transplantacji organów zostanie szeroko omówiona w dalszej części wykładu.

• W tym miejscu – zakładając samą godziwość oddania organów po śmierci – chodzi jedynie o pytanie, jak ma się problematyka zgody pacjenta do eksplantacji organów z jego ciała?

• Pytanie to wiąże się z innym: do kogo należą ludzkie zwłoki?

- do rodziny? (nie, rodzina nie jest właścicielką zwłok)

- do państwa? (nie, zwłoki nie są pozostawioną rzeczą)

• Zwłok człowieka nie traktujemy już jak żywego ciała ludzkiego, jednak nie oznacza, że są one zwykłym materiałem biolog. Zwłoki były żywym ciałem osoby ludzkiej, a ponieważ osoba ta nie istnieje, nie należą one do nikogo.

• Nikt nie ma do nich prawa (ani rodzina, ani państwo, ani potrzebujący organów), wszyscy maja jedynie obowiązek traktowania ich ze czcią (pochowania lub przeznaczenia zgodnie z ich wolą – do przeszczepów, do badań i innych szczytnych celów, o ile nie narusza to innych ważnych wartości).

• Istnieje kilka modeli regulacji dotyczących tego, kiedy można pobrać organy od osoby nieprzytomnej, np. po wypadku, u której stwierdzono śmierć pnia mózgu:

- regulacja zgody deklarowanej - gdy posiada przy sobie deklarację wskazującą na to, że zgadza się oddać swoje organy po śmierci;

- regulacja zgody domniemanej (zwana czasami regulacją sprzeciwu) – gdy osoba nie sprzeciwiła się pobraniu organów (więc domniemywa się, że osoba się na to zgadza).

- konsultacja rodziny: nie chodzi o zdanie rodziny w tej sprawie, ale o zrekonstruowanie woli zmarłego.

• Jedynie regulacja zgody deklarowanej (ewentualnie także rekonstrukcja woli przez rodzinę )oznacza w pełni akt poszanowania godności osoby.

• Regulacja zgody domniemanej (obowiązująca w Polsce) oznacza nadrzędność interesu innych nad rozporządzeniem samego zmarłego.

XVI. Problematyka początku życia ludzkiego (1)

Wprowadzenie

Wiele szczegółowych pytań z zakresu bioetyki koncentruje się wokół początku życia ludzkiego. Są to w większości pytania nowe ze względu na:

- postęp w zakresie obserwacji – wzrost wiedzy medycznej;

- postęp w zakresie możliwości terapeutycznych i manipulacji.

Pytania bioetyczne u początku ludzkiego życia wywołują wiele kontrowersji. Nie tylko dlatego, że chodzi o życie poszczególnych i wyjątkowych i jednorazowych istot ludzkich, ale także dlatego, że początek życia człowieka wiąże się z bardzo istotnymi przeżyciami jego otoczenia: rodzicielstwo, poczucie szczęścia i spełnienia, bądź też poczucie zbyt wielkiego ciężaru, złamanej kariery, życiowej porażki itp. Problemy bioetyczne dotyczą:

- sposobu powoływania do życia nowego człowieka (zapłodnienie in vitro, inseminacja);

- obchodzenia się z nim w pierwszych fazach jego istnienia (aborcja, los embrionów - diagnostyka).

1. Kryteria oceny etycznej

• Intuicje etyczne – istotne, ale nie mogą stanowić wyłącznego kryterium. Działanie moralne – świadome i wolne, w odróżnieniu od wydarzeń naturalnych Ocena moralna ludzkiego działania zawiera łączną ocenę :

aspektu „wewnętrznego” = ZAMIAR, INTENCJA, jaki przyświeca działającemu; CEL, jaki pragnie osiągnąć; intencjonalność, czyli zmierzanie ku jakiemuś celu, jest cechą każdego wolnego i świadomego działania człowieka.

aspektu „zewnętrznego” = ŚRODKI, po jakie sięga działający w realizacji swego celu mogą one dotykać praw osób trzecich; wzięcie pod uwagę ewentualnych praw i obowiązków wszystkich ludzi, dotkniętych ocenianym ludzkim działaniem, jest podstawowym wymogiem sprawiedliwości

• Dopiero gdy obydwa te aspekty są moralnie dopuszczalne, czyn może być uznany jako dobry i słuszny.

a) aspekt wewnętrzny – zamiary i intencje

• Motywacje podejmowania zapłodnienia in vitro są w większości etycznie słuszne i dobre.

• Po stronie lekarza (prawnika, legislatora) motywacją jest:

- pomoc parom niepłodnym. Wielu lekarzy postrzega pomoc niepłodnym jako powołanie (pomijamy tu motywacje finansowe albo prestiżowe);

- uszanowanie autonomii pacjenta. Problemy bioetyczne wiążą się często z życzenia pacjentek, które bez użycia nowoczesnej techniki medycznej nie mogą być zaspokojone (znowu pomijamy np. chęć zysku)

- zapewnienie odpowiedniego ustawodawstwa. Wielu prawników pragnie likwidacji dowolności i „szarej strefy” w tej materii w prawie (pomijamy tu znów interesy grup nacisku zmierzające w kierunku zmian w kulturze)

• Po stronie rodziców dziecka motywacją może być:

- pragnienie rodzicielstwa. Bycie ojcem i matką jest bardzo istotną treścią osobistego szczęścia i spełnienia. Moralnie godziwe i dobre pragnienie dziecka może się czasem usamodzielnić, stając się destrukcyjną obsesją („Nie będę szczęśliwa, jeżeli nie pojawi się dziecko!”). Pragnienie dziecka nie oznacza prawa do dziecka (istnienie człowieka nie może być przedmiotem uprawnień innego człowieka). co najwyżej możemy mówić o prawie do podjęcia starań o dziecko.

- prawo do samostanowienia. Wynika zeń, że każdy sam na własna odpowiedzialność podejmuje decyzje prokreacyjne. Nikt z zewnątrz nie może wymusić decyzji o macierzyństwie / ojcostwie (zanim ono następuje!). Granicą tego prawa są prawa innych ludzi. Zachowania reprodukcyjne mają także wpływ na kondycję społeczeństwa (brak dzieci = katastrofa społeczna).

Po stronie naukowców / farmaceutów mamy następujące motywacje:

- pragnienie rozwoju wiedzy medycznej. Jedną z podstawowych cech człowieka jest twórcza ciekawość i pragnienie poznania świata; rozwój wiedzy jest nie tylko osobistym pragnieniem wielu ludzi, ale także ważną wartością społeczną. Jednak pęd do wiedzy i postęp nie poddane ocenie etycznej szybko mogą stać się niszczące.

- pragnienie wypracowania nowych terapii. Poprzez badania np. nad embrionalnymi komórkami macierzystymi oczekuje się wypracowania nowych metod terapeutycznych, by pomóc chorym na nieuleczalne choroby

• Gdyby zatem chcieć oceniać szereg działań i decyzji, zarówno lekarzy, jak i pacjentów i badaczy / naukowców, związanych z początkiem ludzkiego życia jedynie od strony motywacji i intencji, należałoby większość z nich uznać za moralnie godziwe i słuszne.

• Jednak to dopiero połowa analizy etycznej. Druga połowy bada środki, jakimi pragnie się osiągnąć te dobre cele.

b) Strona zewnętrzna - środki

• Pytanie o środki jest w tym wypadku ściśle związane z pytaniem o status ludzkiego embrionu. Pytanie to jest stosunkowo nowe, chociaż słowo embryon (zarodek) pochodzi z greckiej starożytności.

• Jednak wiedza o mechanizmie zapłodnienia nie była znana – i to nie tylko w starożytności, ale niemalże do XIX.

• Twierdzono, że albo w komórce jajowej znajdują się zalążki wszystkich organów bądź wręcz mikroskopijny człowiek (homunculus) – tzw. „owiści” (ovum - jajo), albo że znajduje się on w nasieniu – tzw, „animalkuliści” (plemnik nazywano animalculum). Dopiero w 1827 r. Karl Ernst von Baer opisał rozwój komórki jajowej).

• Pod wpływem teorii ewolucji Ernest Haeckela (1834-1919) sformułował tzw. „podstawowe prawe biogenetyczne”. (biogenetisches Grundgesetz). Jego zdaniem człowiek powtarza w swoim rozwoju osobniczym (ontogeneza) poszczególne etapy ewolucyjnego rozwoju życia na ziemi (filogeneza).

• Wszystkie te twierdzenia zostały ostatecznie skorygowane.

2. Spór o status ludzkiego embrionu –SCIP-argumenty

• Problem statusu embrionu – to po prostu określenie miejsca, rangi embrionu ludzkiego w porównaniu z innymi istotami ludzkimi (dziećmi, dorosłymi) oraz innymi doniosłymi dla człowieka dobrami.

• Od odpowiedzi na to pytanie zależy ocena etyczna wielu procedur medycznych u początku ludzkiego życia.

• Zazwyczaj problem statusu embrionu ukazuje się za pomocą poczwórnego argumentu, SCIP-argumentu, obejmującego:

- Species (gatunek) - tzn. przynależność gatunkową,

- Continuity – tzn. ciągłość rozwojową

- Indywiduality – tzn. tożsamość indywidualną

- Potentialty – tzn. potencjalność rozwojową

a) Species – argument przynależności gatunkowej

Już od pierwszej komórki – zygoty, możemy mówić o organizmie, tzn. samoorganizującej się indywidualnej istocie.

Ma ona ludzki genom – a więc jest to istota ludzka, chociaż w niczym na początku nie przypomina człowieka. To właśnie genom wskazuje na odrębność genetyczną od matki.

Chociaż jest całkowicie zależny od organizmu matki, to jednak rozwija się w oparciu o własną dynamikę rozwojową (nowy genotyp „włącza się” dopiero po kilku dniach).

Jest też funkcjonalnie odrębny od organizmu matki (np. krwioobieg matki i dziecka się nie mieszają ze sobą). Nigdy embrion nie jest częścią ciała matki („mój brzuch”).

b) Continuity – argument ciągłości rozwojowej

W procesie rozwojowym następuje wiele przemian, ale brak jest jakościowej cezury (granicy), która uprawniałaby do oddzielenia „życia przedosobowego” od życia w pełni osobowego.

Każda kolejna faza rozwojowa jest zapoczątkowana w poprzedniej. Każda faza jest elementem całościowej, właściwej dla gatunku strategii rozwojowej

Rozwój organów dokonuje się w sposób ciągły. Embrion nie staje się osobą dopiero wtedy, gdy wytworzy ludzki mózg, ale wytwarza go, bo taka jest natura ludzkiej osoby.

Na każdym etapie swojego rozwoju jest kompletny, a więc taki jak wszyscy ludzie na tym etapie.

c) Indywiduality – argument tożsamości indywidualnej

Istota ludzka jest tożsama ze sobą samą (tożsamość genetyczna i numeryczna) na każdym etapie rozwoju („urodziłem się dnia….”).

Od początku embrion pozostaje w relacji do otoczenia jako całość, chociaż zmienia się kształt i objętość ciała.

Wczesny embrion jest jednością, a nie kilkoma samodzielnymi komórkami. Argumentowi tożsamości indywidualnej nie przeczy:

podział bliźniaczy (jest to pewna zdolność czasami realizowana, która później zanika)

zużycie części tkanek do budowy łożyska („zewnętrzny organ” odpowiedzialny za wymianę gazową i przemianę materii).

Każdy z dziś żyjących ludzi był kiedyś zygotą, potem embrionem, potem płodem, potem noworodkiem…

d) Potentiality – argument potencjalności

Przynależność embrionu do osób ludzkich wynika z potencjalnych możliwości właściwych istocie ludzkiej (jak u nieprzytomnych i noworodków). Ich ujawnienie jest tylko kwestią czasu.

Również upośledzeni nie są w stanie do ujawnić cech osobowych, ale nie mamy do czynienia z istotami innego gatunku, ale ze zdefektowanymi istotami ludzkimi.

Mówiąc o potencjalności embrionu nie mamy na myśli:

- teoretycznej możliwości (taka cechuje także plemniki i komórki jajowe), ale

- praktyczna możność - aktualizację potencjału, który mają od początku.

Embrion nie rozwija się dopiero w kierunku człowieczeństwa, ale od początku jako człowiek, realizując stopniowo swoje możliwości.

Podsumowanie

• Pojedyncze argumenty nie są wprawdzie w stanie uzasadnić wyjątkowego statusu ludzkiego embrionu (niektóre mogą odnosić się także do zwierząt). Ich wartość okazuje się w połączeniu z celem do którego zmierza rozwój: ludzką osobą.

• Embrion rozwija się jako organizm ludzki (genom), w sposób ciągły, jako tożsamy z sobą, w kierunku ujawnienia cech i właściwości osobowych.

• Robert Spaemann: „Użycie pojęcia «osoba» zawiera zawsze implikację normatywną […], jest czymś więcej, niż proste stwierdzenie faktu. Jest to wniesienie roszczenia”

• W rozwoju (embrionalnym) człowieka nie sposób wskazać moralnie relewantnej jakościowej cezury

• Stąd nie ma podstaw, by embrionowi ludzkiemu odmówić statusu właściwego każdej ludzkiej istocie.

XVII. Problematyka początku życia ludzkiego (2)

Wprowadzenie

Do najbardziej szczegółowych problemów u początku życia ludzkiego należą przede wszystkim: zespół zagadnień związanych z zapłodnieniem in vitro (godziwość produkcji ludzkich embrionów dla celów reprodukcyjnych); godziwość selekcjonowania ludzkich embrionów, a także zamrażania ich (diagnostyka preimplantacyjna); godziwość wykorzystania i produkcji ludzkich embrionów dla celów pozareprodukcyjnych (dla terapii z użyciem embrionalnych komórek macierzystych); godziwość produkowania embrionów modyfikowanych (klonowanie); godziwość badań embrionu w okresie postimplantacyjnym (diagnostyka prenatalna); godziwość dokonywania aborcji.

1. Kwestia zapłodnienia in vitro

a) Kwestie medyczne

Zapłodnienie in vitro (vitrum = szkło) jest sposobem poczęcia człowieka poza organizmem kobiety za pomocą pobranych uprzednio komórek jajowych i plemników.

Od 1978 r. (pierwsze „dziecko z probówki”) – ponad 4 mln urodzonych tą metodą dzieci oraz wielokrotność tej liczby:

zamrożonych w ciekłym azocie (kriokonserwacja);

uśmierconych w trakcie tej procedury lub po niej - opróżnienie zamrażarek);

wykorzystanych do badań (od komórek macierzystych do badań w zakresie produkcji kosmetyków)

Zapłodnienie in vitro pozwala niektórym parom niepłodnym na urodzenie własnego dziecka) lub dziecka poczętego z gamet dawców.

Mimo upływu lat i doskonalenia metody średnio można mówić o 20-30 % skuteczności zabiegu.

b) Problemy etyczne

Największym problemem etycznym jest to, że warunkiem powodzenia jest konieczność poświęcenia wielu embrionów.

utylitaryzm preferencyjny akceptuje tę metodę, twierdząc że embriony nie mają prawa do życia i wolno je poświęcić dla spełnienia życzeń i preferencji dorosłych (metoda jest nieistotna).

personalizm podkreśla konieczność respektowania praw każdego człowieka, niezależnie od stanu zdrowia czy tez wieku. Dlatego nie godzi się realizować pragnień jednych kosztem życia innych.

Drugi problem – to sposób traktowania embrionu, nawet, jeśli nie zostanie zniszczony:

dwa sposoby podejścia:

prokreacja – rozwój embrionu – bez ingerencji zewnętrznej ;

reprodukcja - embrion zostaje poddany rygorom produkcji przemysłowej

zapłodnienia in vitro nie można przeprowadzić inaczej, jak tylko traktując embrion jak produkt przemysłowy (przygotowanie materiału, monitorowanie procesu produkcyjnego, kontrola jakości)

wykluczenie elementu osobowego (aktu miłosnego rodziców)

c) zagadnienie diagnostyki preimplantacyjnej

Jest to badanie wyposażenia genetycznego embrionu w celu:

- eliminacji embrionów upośledzonych i chorych;

- wyboru takich, które mają pożądane cechy („dziecko jako lek”, „designer baby”);

- określenia płci i wyboru na tej podstawie (płeć na życzenie, choroby związane z płcią)

Diagnostyka preimplantacyjna jest procedurą selekcyjną, której celem jest nie tyle towarzyszenie rozwojowi, ale eliminacja embrionów nie spełniających standardów („kontrola jakości”).

d) Kwestia embrionalnych komórek macierzystych

Komórki macierzyste (ang. stem cells – SC) mają zdolność do:

- potencjalnie nieograniczonej liczby podziałów

- różnicowania się w inne typy komórek

Ze względu na zdolność do różnicowania kom. mac. mogą być:

- totipotencjalne – mogą dać początek całemu organizmowi

- pluripotentne – mogą dać początek każdemu typowi komórek

- multipotentne – mogą dać początek kilku różnym typom komórek

unipotentne – mogą różnicować się tylko w jeden typ komórek

Ze względu na źródło uzyskiwania dzielimy SC na:

embrionalne (ESC) – z węzła zarodkowego; są albo toti- albo pluripotencjalne

somatyczne, „dorosłe” (SSC) – z tkanek dorosłych organizmów; są multi- albo unipotencjalne

pierwotne komórki zarodkowe (PGC- primordial germ cells) – z abortowa- nych płodów; mogą tworzyć kolonie komórek pluripotencjalnych

Badania nad potencjałem komórek macierzystych są świadectwem ludzkiego geniuszu.

Ich potencjalne wykorzystanie w medycynie regeneracyjnej nadaje im także wysoką rangę etyczną.

Nie może to jednak oznaczać unieważnienia zastrzeżeń etycznych i nie nadaje im automatycznie charakteru działań etycznie słusznych.

Za etycznie niedopuszczalne należy uznać szczególnie wykorzystanie embrionów, czy to nadliczbowych, czy utworzonych specjalnie do tego celu (także klonów!).

Byłoby to jednoznaczne z potraktowaniem istot ludzkich na pierwszym etapie rozwoju jako środki do celu

Badania z wykorzystaniem somatycznych komórek macierzystych pozwalają nadal pracować nad skutecznymi terapiami

2. Zagadnienie diagnostyki prenatalnej

Jest to zespół metod, pozwalających ustalić stopień rozwoju i stan zdrowia płodu w łonie matki

metody nieinwazyjne (USG, analiza krwi matki, wymazu szyjkowego)

metody inwazyjne (pobranie komórek płodu z wód płodowych - amniopunkcja, krwi pepowinowej)

Metody nienwazyjne nie wiążą się zasadniczo z żadnym ryzykiem dla zdrowia matki i dziecka

Metody inwazyjne mają pewien niewielki stopnień ryzyka. Może np. dojść do spontanicznego poronienia, pobrania zbyt dużej ilości wód płodowych – śmierć dziecka.

Zależnie od metody ryzyko jest szacowane na 0,5 do kilku procent

Ocena etyczna diagnostyki prenatalnej zależy od dwóch kryteriów:

Stopień ryzyka

Ryzyko dla matki i rozwijającego się w jej łonie dziecka nie powinno być większe, niż oczekiwany dobry skutek:

wiedza, która może uspokoić matkę, albo przygotować na dalsze postępowanie (np. odpowiednie warunki porodu itp.)

możliwość terapii prenatalnej – zarówno farmakologicznej, jak i operacyjnej

Celu diagnozy

Jeżeli jest ona przeprowadzana jedynie po to, by wyselekcjonować upośledzonych (aborcja selektywna), to trudno ja uznać za moralnie godziwą.

W krajach zachodnich rodzi się dziś niewiele dzieci np. z syndromem Downa, bo zostają wcześniej poddane aborcji.

Przed-urodzeniowej selekcji nie da się pogodzić z po-urodzeniową solidarnością.

3. Godziwość aborcji

Aborcja to uśmiercenie rozwijającego się w łonie matki ludzkiego płodu.

Dokonuje się tego za pomocą:

środków chemicznych przyjmowanych przez matkę (pigułki wczesnoporonne „po”, RU 456. Większość hormonalnych środków antykoncepcyjnych może mieć też działanie wczesnoporonne);

chemicznych środków wprowadzanych bezpośrednio do macicy, powodujących aborcję;

zabiegu chirurgicznego - wydobycia płodu (w całości albo pokawałkowanego lub np. metodą odsysania)

Główna przyczyną dokonania aborcji są względy społeczne (trudna sytuacja) i osobiste (decyzja matki/rodziców, otoczenia). Zagrożenie życia i zdrowia – nie więcej niż 1 %.

Skala aborcji jest ogromna:

rocznie na całym świecie dokonuje się 42 mln aborcji (2003), UE – 1,2 mln

Tam, gdzie liczy się jedynie interes żyjących i świadomych podmiotów (utylitaryzm preferencyjny), tam aborcja uważana jest za dopuszczalną – czasami nie tylko do momentu urodzenia, ale i po nim.

Np. Peter Singer jest zdania, że do trzydziestego dnia po urodzeniu rodzice mogą zadecydować, czy chcą swego dziecka, czy raczej należy je uśmiercić.

Według prawa polskiego aborcja jest czynem ściganym przez prawo, z wyjątkiem trzech okoliczności: gdy ciąża zagraża życiu lub zdrowiu matki; gdy jest wynikiem czynu zakazanego; zostały wykryte poważne i nieodwracalne upośledzenia i zniekształcenia płodu.

Regulacja ta, chociaż bardziej restrykcyjna niż w innych krajach Europy, jednak nie w pełni chroni istotę ludzką w fazie przedurodzeniowej.

Nie da się jednak zaprzeczyć faktom: aborcja uśmierca człowieka w pierwszej fazie jego istnienia.

Z racji, że jest to człowiek niewinny, jego zabicie trzeba traktować jako morderstwo (tzn. zabójstwo z premedytacją). Zob. http://www.abortiontv.com/

Kościół katolicki uważa aborcję za „okropne przestępstwo” (KDK 51), za szczególnie okrutne wykroczenie przeciwko życiu niewinnego człowieka.

Kodeks Prawa Kanonicznego, kan. 1398:

„Kto powoduje przerwanie ciąż, po zaistnieniu skutku, podlega ekskomunice wiążącej mocą samego prawa”

Ekskomunika nie oznacza formalnego wyłączenia z Kościoła, ale ograniczenie praw w Kościele. Jest to „kara poprawcza”.

Działania zmierzające do ratowania matki, które – w sposób wprost nie zamierzony – doprowadzają do śmierci dziecka w jej łonie, nie powinny być uważane za aborcję.

Zgodnie z „zasadą działania o podwójnym skutku”, są one moralnie dopuszczalne.

Gdy jest możliwość uratowania dziecka, postawą heroiczną i świadectwem wielkiej miłości jest poświęcenie się matki, by ratować swoje dziecko (np. odłożenie terapii).

EKSKURS:

Jan Paweł II, Encyklika Evangelium vitae, nr 99

Szczególną uwagę pragnę poświęcić wam, kobiety, które dopuściłyście się przerwania ciąży. Kościół wie, jak wiele czynników mogło wpłynąć na waszą decyzję, i nie wątpi, że w wielu przypadkach była to decyzja bolesna, może nawet dramatyczna. Zapewne rana w waszych sercach jeszcze się nie zabliźniła. W istocie bowiem to, co się stało, było i jest głęboko niegodziwe. Nie ulegajcie jednak zniechęceniu i nie traćcie nadziei. Starajcie się raczej zrozumieć to doświadczenie i zinterpretować je w prawdzie. Z pokorą i ufnością otwórzcie się — jeśli tego jeszcze nie uczyniłyście — na pokutę: Ojciec wszelkiego miłosierdzia czeka na was, by ofiarować wam swoje przebaczenie i pokój w Sakramencie Pojednania. Odkryjecie, że nic jeszcze nie jest stracone, i będziecie mogły poprosić o przebaczenie także swoje dziecko: ono teraz żyje w Bogu. Wsparte radą i pomocą życzliwych wam i kompetentnych osób, będziecie mogły uczynić swoje bolesne świadectwo jednym z najbardziej wymownych argumentów w obronie prawa wszystkich do życia. Poprzez wasze oddanie sprawie życia, uwieńczone być może narodzinami nowych istot ludzkich i poświadczone przyjęciem i troską o tych, którzy najbardziej potrzebują waszej bliskości, ukształtujecie nowy sposób patrzenia na życie człowieka.

XVIII. Problematyka etyczna kresu życia ludzkiego (1)

Wprowadzenie

Oczekiwany statystyczny czas życia ludzi w krajach rozwiniętych wzrósł gwałtownie począwszy od XIX wieku i waha się obecnie miedzy 70. a 80. rokiem życia. Jest to niemalże dwukrotny przeciętny czas życia ludzi poprzednich epok (jeszcze dziś w niektórych rejonach Afryki przeciętny czas życia waha się w okolicach 40 lat). Wzrost długości życia jest związany z dobrobytem (odżywianie) oraz opieką zdrowotną (zapobieganie chorobom). Mimo, że umierając współczesny człowiek w porównaniu z przodkami ma za sobą – rzec by można – „dwa życia”, nigdy nie przyzwyczaił się do śmierci. Człowiek boi się śmierci, chce ją odsunąć, dlatego odsuwa też od siebie wszelkie oznaki starzenia się. Konfrontacja ze śmiercią rodzin szereg problemów etycznych związanych z okolicznościami umierania – zarówno w odniesieniu do umierającego, jak i jego otoczenia.

1. Problematyka śmierci w kontekście medycznym

Gdyby chcieć dosłownie i radykalnie zdefiniować cel medycyny jako zapobieganie śmierci, to:

- każdorazowy zgon pacjenta musiałby być uznany za porażkę medycyny;

- jej dalekosiężnym celem byłoby uczynienie człowieka nieśmiertelnym.

Takie podejście stawia jednak przed medycyną zadania nierealistyczne i może prowadzić jedynie do niepotrzebnego nacisku na lekarzy.

Z powodu takiego rozumienia jeszcze niedawno lekarz przestawał się interesować chorym, który umierał, gdyż „już nic nie można było dla niego zrobić”.

Tymczasem śmierć jest naturalnym kresem ludzkiego życia, który wcześniej czy później stanie się udziałem każdego.

Lekarz ma za zadanie jej zapobiegać, na ile jest to możliwe i uzasadnione, ale powinien też łagodzić objawy i towarzyszyć umierającym.

W kontekście etyki medycznej kres życia ludzkiego wyznacza dwa zasadnicze obszary, będące źródłem powinności moralnych:

Umieranie (a zatem proces poprzedzający zgon):

- diagnoza choroby poważnej i terminalnej

- konieczność respektowania godności pacjenta i właściwego i prawdziwego informowania go o niepomyślnej diagnozie;

- konieczność ostrożnego traktowania prognozy.

- terapia i opieka nad chorym zmierzającym ku śmierci:

- konieczność respektowania woli pacjenta w kontekście faktycznej sytuacji chorego

Zgon (wygaśnięcie wszelkich czynności życiowych)

Stwierdzenie zgonu – kryteria śmierci:

- do 1968 – kryterium krążeniowo-oddechowe

- od 1968, Nadzwyczajna Komisja Harwardzkiej Szkoły Medycznej – kryterium mózgowe.

obchodzenie się ze zwłokami (badania, transplantacje, wykorzystanie przemysłowe).

Elementem szacunku dla osoby ludzkiej jest respektowanie jej prawa do umierania w poszanowaniu i godności.

2. Czy autonomia jednostki uprawnia do odebrania sobie życia?

a) Pojęcie i przyczyny samobójstwa

Pojęcie „samobójstwo” – łac. suicidium (suus – swój, własny, cidere – zabić) oznacza akt samozniszczenia, spowodowany wielowarstwowym kryzysem osobowości i zmierzający do zakończenia ekstremalnie dyskomfortowej sytuacji życiowej.

W świecie zwierząt – zjawisko sporadyczne.

Chociaż zdarzało się ono we wszystkich epokach, to w społeczeństwach wysoko jego częstotliwość wzrasta do rozmiarów bardzo niepokojących (np. Japonia, Norwegia).

Samobójstwo może mieć różne podłoże:

- kulturowe (kanony zachowań, by zachować honor – np. harakiri);

- psychologiczne (choroba psychiczne, stres, depresja, ale także tzw. „samobójstwo bilansowe” – utrata sensu życia);

- socjologiczne (problemy finansowe, rodzinne, społeczne);

- światopoglądowe (demonstracja wolności albo sprzeciwu).

b) Czy z etycznego punktu widzenia samobójstwo jest dopuszczalne?

Problemem tym zajmowali się myśliciele i filozofowie w każdej epoce, np.

Arystoteles (384-322 przed Chr.) twierdził, że ucieczka przed złem poprzez odebranie sobie życia byłaby wykroczeniem przeciwko społeczności (polis) i aktem tchórzostwa;

„Męczeństwa Polikarpa” (II w. po Chr.) – w kontekście chrześcijan, którzy poszukiwali śmierci za wiarę, prowokując pogan: „Nie sławimy tych, którzy sami się wystawiają. Tak też nie uczy Ewangelia”.

Fryderyk Nietzsche (1844-1900) jest piewcą samobójstwa, „wolnej śmierci, która przychodzi do mnie, bo ja ta chcę”.

Ludwik Wittgenstein (1889-1951): „Jeżeli samobójstwo jest dozwolone, to wszystko jest dozwolone”.

Albert Camus (1913-1960): „Samobójstwo jest w zasadzie jedynym naprawdę ważnym problemem filozoficznym”.

Można i trzeba rozumieć ludzką desperację, jednak z punktu widzenia etyki trudno uznać samobójstwo za akt moralnie godziwy.

Próbuje się to uczynić, postrzegając wolność i autonomię jednostki jako najwyższą zasadę moralną, i wtedy przyznaje się człowiekowi nie tylko prawo do kierowania własnym życiem, ale również prawo do wyboru czasu i sposobu własnej śmierci.

Respektowanie tych decyzji miałoby być wyrazem szacunku dla godności człowieka, przy czym pojęcie godności i absolutnej autonomii stają się tu niemalże synonimami

Taki pogląd wydaje się być naznaczony fundamentalną aporią (sprzecznością):

Wolność jednostki nie istnieje poza jej jednostkowym życiem; nie ma innej ludzkiej wolności, jak tylko wolność „wcielona”, wolność konkretnego, żywego człowieka.

Samounicestwienie oznaczałoby zatem najbardziej radykalny zamach na własną wolność, gdyż kres życia oznacza także ostateczny kres wolności.

Poza tym człowiek odbierający sobie życie wykracza przeciw jednej z głównych zasad etycznych, jaką jest zakaz zabójstwa niewinnej istoty ludzkiej.

Jeżeli ktoś uznaje, że nie wolno uśmiercać niewinnego człowieka, to nie powinien odbierać życia niewinnemu człowiekowi, którym sam jest.

Odbierając sobie życie, wyłącza siebie z grona istot ludzkich, godnych szacunku, a więc traktuje siebie tak, jak nie powinno się traktować człowieka.

W kontekście chrześcijańskim życie ludzkie jest wartością wsobną (sama w sobie) i domaga się respektowania i ochrony.

Życie ludzkie jest jednocześnie darem i zadaniem.

Traktowanie go w kategorii absolutnej własności, którą człowiek swobodnie rozporządza jest postawą egoistyczną.

Chrześcijaństwo neguje moralną godziwość samobójstwa z trzech głównych powodów:

- jest to czyn przeciwny naturalnej skłonności do zachowania życia,

- oznacza zerwanie związku z najbliższymi (wobec których istnieją zobowiązania moralne) i społecznością;

- oznacza odrzucenie życia jako daru Boga i Bożego panowania nad życiem.

c) Problematyka samobójstwa w kontekście bioetyki

Współczesna medycyna postrzega samobójstwo w kontekście zaburzeń psycho-społecznych.

Uznanie prawa do samobójstwa jako prawa wynikającego z godności i autonomii człowieka, oznaczałoby, że:

- należałoby wykreślić z Kodeksu Etyki Lekarskiej zapis o wiodącej roli wartości życia i zdrowia;

- lekarz nie miałby obowiązku, a nawet prawa ratowania życia niedoszłych samobójców;

Miałoby to konsekwencje dla moralności społecznej.

Skoro wartość życia zależałaby od osobistych preferencji jednostki, to ochrona zdrowia i życia w zakresie instytucjonalnym (fundusze zdrowia, ochrona zdrowia) przestałyby mieć sens.

Lekarz nie jest instytucja usługową spełniającą preferencje pacjenta, ale powołanym do ochrony życia i zdrowia.

Dyskusja bioetyczna na temat samobójstwa koncentruje się nie tylko na ocenie samego czynu i traktowania samobójców przez lekarza, ale na sposobie traktowania przez lekarza prośby o instrukcje i pomoc w popełnieniu samobójstwa.

Prośba ta pojawia się w kontekście nieuleczalnej choroby fizycznej lub psychicznej.

Problematyka ta dotyka problemu eutanazji, przy czym tu nie chodzi o uśmiercenie chorego, ale o pomoc w samobójstwie.

Niechlubną sławą okrył się np. amerykański lekarz Jack Kervorkian (ur. 1928), który skonstruował urządzenie, które samo dawkowało uśmiercający koktajl trucizn. Lekarz zakładał to urządzenie, a pacjent przez naciśnięcie klawisza komputera je uruchamiał („Doctor Death”).

Takie postępowanie w drastyczny sposób narusza zasady etosu lekarskiego. Kervorkian został skazany na wieloletnie więzienie.

3. Bioetyka wobec zagadnienia transplantacji organów

Próby transplantacji (przeszczepu) części ciała podejmowane były już od czasów starożytnych (Egipt)

Perspektywa udanej transplantacji organów pojawiła się wraz z postępem medycyny (antybiotyki, środki odkażające, respirator, maszyna do podtrzymywania życia).

Pierwsze udane transplantacje:

1954 – pierwsze przeszczepienie nerki;

1963 – pierwsza próba przeszczepu wątroby (udana – 1967);

1967 – pierwsze przeszczepienie serca;

2005 –pierwsze przeszczepienie fragmentu twarzy ze zwłok (całej twarzy 2010)

Rodzaje przeszczepów

autotransplantacja - przeniesienie własnej tkanki lub narządu (np. skóry) z jednego miejsca na drugie;

izotransplantacja - polega na przeniesieniu tkanki lub narządu między osobnikami identycznymi genetycznie np. bliźnięta jednojajowe

allotransplantacja - polega na przeniesieniu tkanki lub narządu między osobnikami tego samego gatunku, np. człowiek → człowiek (alloplastyka – z materiałów nie biologicznych)

ksenotransplantacja – polega na przeniesieniu tkanki lub narządu między osobnikami różnego gatunku np. świnia → człowiek

Jeśli chodzi o aspekty etyczne, to należy rozróżnić przeszczepy od dawców żywych i od dawców martwych

Etyczne wymogi transplantacji od dawców żywych:

- przeszczep nie wiąże się z utratą życia lub poważnym kalectwem dawcy (za życia nie wolno oddać organów niezbędnych do życia);

- ryzyko dla dawcy i biorcy są proporcjonalne do spodziewanych wyników terapeutycznych;

- przeszczep jest dobrowolny i darmowy (nie wolno handlować narządami – możliwy jedynie zwrot poniesionych kosztów);

- przeszczep stanowi jedyną szansę uratowania zdrowia lub życia i wyczerpano wszystkie inne środki.

Etyczne wymogi transplantacji od dawców martwych:

- perspektywa pobrania narządów nie może ograniczać wysiłków ratowania życia potencjalnego dawcy (gdy jeszcze żyje);

- musi być stwierdzony niewątpliwy zgon dawcy, (śmierć całego mózgu, a więc pnia i kory mózgowej) - inaczej pobierając mu organy potrzebne do życia, uśmiercalibyśmy go;

- dawca przed śmiercią wyraził zgodę;

- nie wolno przeszczepiać gonad (odpowiedzialnych za produkcję komórek rozrodczych) oraz mózgowia – są to biologiczne elementy tożsamości osoby.

- pobranie organów musi dokonać się z poszanowaniem zwłok i nie powinno drastycznie ranić uczuć bliskich.

Pobranie organów nie może być traktowane jako profanacja ciała, „kanibalizm” lub tym podobne.

Gotowość do dawstwa organów jest aktem miłości bliźniego, któremu moje organy mogą uratować życie.

Niedopuszczalna jest jakakolwiek presja typu: jeżeli nie jesteś gotów na dawstwo, jesteś człowiekiem nieszlachetnym: dar może być jedynie dobrowolny.

XIX. Problematyka etyczna kresu życia ludzkiego (2)

Wprowadzenie

Problematyka kresu życia koncentruje się w debacie bioetycznej na zagadnieniu eutanazji, opieki prenatalnej i terapii uporczywej. W dyskusji dotyczącej eutanazji wyraziście ujawnia się konflikt między dwoma podejściami etycznymi: personalizmem i utylitaryzmem.

Utylitaryzm: istotne są przede wszystkim osobiste preferencje, obniżenie jakości życia poniżej pewnego poziomu czyni je niegodnym kontynuacji;

Personalizm: życie zachowuje swoją wartość, niezależnie od stanu i kondycji; w cierpieniu można odnaleźć sens.

Obok etyki osobistej problematyka eutanazji dotyka także w istotny sposób etyki medycznej jako całości oraz w ogóle etyki na poziomie społeczeństwa.

1. Problem zdefiniowania eutanazji

Zazwyczaj eutanazję czynną definiuje się jako działanie, które:

- zarówno w zamiarze działającego lekarza (chce uśmiercić),

- jak i w wyborze środków (rodzaju i dawki leków)

ma doprowadzić do śmierci pacjenta.

Zazwyczaj działanie to jest motywowane:

przez lekarzy:

- litością dla cierpiącego chorego;

- szacunkiem dla jego autonomicznej decyzji.

przez pacjentów:

cierpieniem i utrata nadziei na poprawę stanu

chęcią autonomicznego decydowania o własnej śmierci.

Eutanazja może być dokonana:

- na prośbę pacjenta;

- bez zgody pacjenta (jest nieprzytomny, a lekarz wie lub przypuszcza, że by poprosił o eutanazję);

- wbrew woli pacjenta (naziści uśmiercali nieuleczalnie lub psychicznie chorych)

Eutanazji można dokonać także:

- nie podejmując żadnych działań (eutanazja pośrednia), albo

- stosując preparaty, które same w sobie nie są zabójcze, ale podane w określonym momencie oraz dawce, bezpośrednio powodują śmierć (eutanazja pośrednia).

Decydująca tu będzie intencja lekarza: czy chce jedynie uśmierzyć ból pacjenta, czy też go uśmiercić.

Wielkie znaczenie w etycznej ocenie eutanazji ma rozumienie prośby chorego o śmierć:

zazwyczaj nie jest to prośba o zakończenie życia, ale o zakończenie cierpienia;

adekwatną odpowiedzią otoczenia nie może więc być

- zabicie pacjenta (= eliminacja cierpienia poprzez eliminację cierpiącego),

ale

- odpowiednia pomoc medyczna (łagodzenie objawów);

- okazanie zrozumienia, miłości, towarzyszenie

W wielu wypadkach, gdy uda się zredukować dolegliwości, wygasa także prośba o śmierć

W Europie niektóre kraje najpierw zdepenalizowały (odstąpienie od kary), a potem zalegalizowały eutanazję:

- Holandia (2001) początkowo eutanazja była możliwa pod warunkami:

- Belgia (2002), gdzie zezwolono na eutanazję także osób zdrowych fizycznie, ale cierpiących na dolegliwości psychiczne;

- Luksemburg (2009) – depenalizacja aktywnej eutanazji i pomocy w samobójstwie;

- Szwajcaria zezwala na pomoc w samobójstwie; organizacje Dignitas oraz Exit, który wynajmują hotelowe apartamenty, by sobie odebrać życie

Zjawiska negatywne towarzyszące legalizacji eutanazji:

- poszerza się rejestr sytuacji, w których wolno dokonać eutanazji;

- legalizacją nie eliminuje „szarej strefy” – wiele przypadków eutanazji nie jest zgłaszanych, bo nie dopełniono warunków;

- powszechna akceptacja zwiększa nacisk na cierpiących i umierających, którzy – pozostając przy życiu – w jeszcze większym stopniu czują się ciężarem dla najbliższych i społeczeństwa

2. Rezygnacja z terapii uporczywej

Sprzeciw wobec eutanazji nie oznacza powinności kontynuowania życia za wszelką cenę, wszelkimi środkami i w każdej sytuacji.

Od eutanazji biernej i pośredniej należy odróżnić:

- zaprzestanie terapii uporczywej (daremnej - overzealous treatment)

- podawania środków przeciwbólowych

Zaprzestanie terapii uporczywej nie jest eutanazją bierną, a łagodzenie bólu przez podawanie środków uśmierzających - nawet, jeśli w dalszej perspektywie spowodują skrócenie życia - nie jest eutanazją pośrednią.

2. Zagadnie uporczywej terapii

W dokumentach Kościoła nie pojawia się pojęcie futile therapy, uzywane często w literaturze medycznej, ale inne określenia:

- overzealous treatment (KKK 2278),

- aggressive medical treatment (EV 65)

- therapeutic tyranny (KPSZ)

- exasperated treatment (Jan Paweł II)

- therapeutic obstinacy (Akad. Pro Vita)

Dwa wymiary terapii uporczywej:

* Od strony użytych środków (aspekt obiektywny):

godziwe jest zaprzestanie zabiegów medycznych „kosztownych, ryzykownych, nadzwyczajnych”, „rezygnacja ze środków nadzwyczajnych i przesadnych”; istotna jest: „natura środków, ich koszt, pewne względy sprawiedliwości w ich zastosowaniu i wyborach”.

* Od strony spodziewanych rezultatów (aspekt subiektywny)

godziwe jest zaprzestanie zabiegów medycznych: „niewspółmiernych do spodziewanych rezultatów” (nieproporcjonalnych); „szczególnie wycieńczających i uciążliwych dla chorego, skazujących go na sztucznie przedłużana agonię”; „zbyt uciążliwych dla samego chorego i dla jego rodziny”; „które mogą przynieść tylko niepewne i bolesne przedłużenie życia”;

Pojęcie „terapii uporczywej” odnosi się do działań, które:

- są niewspółmierne do spodziewanych rezultatów

Współmierność (proporcjonalność) oznacza tu to, czy jakieś działanie medyczne osiąga zamierzony skutek. Jest np. różnica między resuscytacją pacjenta, który znajduje się w bardzo zaawansowanym stadium choroby nowotworowej, a resuscytacją pacjenta, którego schorzenie (upośledzenie) jest wprawdzie uciążliwe, ale nie śmiertelne.

- mogą być określone jako nadzwyczajne

Warunek ten wiąże się z poprzednim. Należy zwrócić uwagę, że szereg środków, które kiedyś były nadzwyczajne, dziś należy uznać za standardowe (np. dializa), o ile ich zastosowanie osiąga zamierzony cel. „Nadzwyczajność” nie polega na tym, że chory bez nich nie może się obejść, ale na tym, że nie dadzą się one zintegrować w całość życia i ich zastosowanie wiąże się z nadmiernymi uciążliwościami.

- ich zastosowanie wiąże się z dodatkowym ryzykiem

Chodzi tu nie tylko o to, czy dany środek pogorszy stan pacjenta, ale także o to, czy jego zastosowanie nie spowoduje dodatkowych cierpień, przy jednoczesnym niewielkim pożytku. Sztuczne odżywianie np. jest sensowne i powinno być traktowane jako środek zwyczajny (nie wiąże się z nadmiernie wielkimi kosztami), gdy osiąga swój cel, tzn. gdy organizm pacjenta przyjmuje pokarm, a dostarczanie pożywienia nie wzmaga cierpień.

- są kosztowne

Warunek ten musi być postrzegany łącznie z powyższymi i w ich kontekście. Nie same koszty stanowią tu kryterium, ale fakt, że środki finansowe, które mogą ratować życie i zdrowie innych pacjentów, zostają zużyte na działania nie prowadzące do spodziewanych efektów.

3. Spór o zakres opieki podstawowej

Zgoda na rezygnację z uporczywości terapeutycznej nie niweluje moralnej powinności wszystkich czynności, jakie należą do tzw. opieki podstawowej (Basis Care):

- podawania płynów i pokarmów

- zabiegi pielęgnacyjne

- łagodzenie objawów (redukowanie bólu, ułatwienie oddychania itp.)

Pacjent w trwałym stanie wegetatywnym (PVS) powinien być traktowany jak każdy inny poważnie chory (a nie jak pół-człowiek czy ćwierć-człowiek).

Człowiek to nie jedynie ludzki umysł, który posługu-ję się ciałem, które – gdy człowiek nieodwołalnie traci swoje zdolności – mogłoby zostać uśmiercone lub wykorzystane do transplantacji organów

Zakres opieki podstawowej jest analogiczny do opieki nad niemowlęciem.

Zakres moralnej powinności sztucznego karmienia i nawadniania, ale także innych czynności, nie ma rangi nakazu absolutnego i będzie uzależniony od stanu pacjenta.

Tam, gdzie tego typu działania nie osiągają już swojego naturalnego celu potęgują jedynie ból i cierpienie pacjenta (np. stany terminalne), mogą być zaniechane.