Ćwiczenie 5. Zatrucia pestycydami

1. Rodentycydy I generacji – warfaryna – od 1976 r.

2. Rodentycydy II generacji, tzw. superwarfaryny

• Brodifakum

• Difenakum

• Bromandiolon

• Kumattetralyl

• Chlorfacynon

• Płyn, proszek, pasta, kostka, ziarno, granulat, kiełbaski

• Dłużej działające

• Dłuższe leczenie

• Większa dawka leku

Nazwa	LD 50 mg/kg pies	LD 50 mg/kg kot	Terapia witaminą K
Warfaryna	20-300	5-30	4-6 dni
Brodifakum	0,2-4	25	2-3 tygodnie

• Psy znacznie częściej niż koty (LD 50)

• Pestycydy – najwięcej przypadków zatruć i śmierci niż każda inna kategoria trucizn

• Rodentycydy – II miejsce

Mechanizm działania:

• Witamina K1 niezbędna do syntezy czynników krzepnięcia II, VII, IX, X.

• Rodentycydy antykoagulacyjne zaburzają tzw. cykl witaminy K (prowadzi do regeneracji zredukowanej witaminy K) – uniemożliwiając jej reaktywację w wątrobie.

• Niedobór witaminy K powoduje zahamowanie syntezy czynników krzepnięcia.

Objawy kliniczne pojawiają się wykorzystaniu przez organizm wytworzonych wcześniej czynników krzepnięcia i spadku ich stężenia w osoczu.

Okres półtrwania:

• Czynnik VII – 6,2 h

• Czynnik IX – 13,9 h

• Czynnik X – 16,5 h

• Czynnik II – 41 h

• Dlatego objawy pojawiają się z pewnym opóźnieniem w stosunku do momentu spożycia trucizny

• Zwykle trwa to 3-5 dni

Objawy kliniczne:

• Krwawienie z dowolnego miejsca – nie zawsze!!!!

• Często jedynymi objawami klinicznymi są: duszność, apatia, osłabienie, brak apetytu

• Rzadziej – kaszel, bladość błon śluzowych wymioty, smoliste stolce, krwiomocz, niedowład, paraliż (krwawienie podtwardówkowe, nadoponowe)

• Wybroczyny, krwawienie z dziąseł, zapaść (krwotok do jam ciała), drgawki (krwotok w mózgu)

• Kulawizna (jako wynik obrzęku stawów)

• Kaszel, duszność z wilgotnymi rzężeniami, krwista piana wokół nosa lub jamy ustnej, ostra niewydolność oddechowa (przy krwotokach płucnych)

• Nadmierne krwawienia miejsc nakłuć żył

• Podskórne obrzęki, wybroczony i wylewy krwawe na twardówce, w spojówce i w błonach śluzowych

• Krwawienie z dróg rodnych

• Po szybkiej utracie krwi – wstrząs hipowolemiczny

• Po dużej utracie – niedowład, ataksja, zapaść, konwulsje, zejście śmiertelne

Zmiany anatomopatologiczne:

• Uogólnione krwotoki do jam ciała (światło przewodu pokarmowego, tkanki podskórne, jama otrzewnej, jama opłucna, płuca, pęcherz moczowy, przestrzenie okołostawowe)

• Krwawe wylewy pod osierdziem i wsierdziem

Rozpoznanie:

1. Wywiad

2. Badania laboratoryjne:

• U większości pacjentów – anemia, trombocytopenia, hipoproteinemia – brak tych nieprawidłowości nie oznacza, że nie wystąpią one w przyszłości

Oznaczanie czasu krzepnięcia:

1. ACT – czas krzepnięcia po aktywacji

2. APTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, czas kaolinowo-kefalinowy

3. OSPT – czas protrombinowy

U pacjentów zatrutych:

• Najpierw wydłużenie OSPT (czynnik VII, najkrótszy okres półtrwania)

• Później wydłużenie APTT (po zmniejszeniu ilości czynników II, IX, X)

1. Badanie obrazowe:

• RTG – wysięk w jamie opłucnej, nacieki w płucach, rozszerzenie śródpiersia (np. krwiak śródpiersia), brak rysunku narządów (wysięk w jamie otrzewnej)

• USG – wysięk w jamie otrzewnej

Rozpoznanie różnicowe:

• Hemofilia Ai B (młode samce do 1 roku życia)

• Choroby wątroby

• Trombocytopenia

• DIC

• Szczegółowy wywiad – zapytać o ewentualne wcześniej stwierdzane problemy z krzepnięciem, zabiegi, urazy chirurgiczne, urazy, możliwość kontaktu zwierzęcia z toksynami

Leczenie:

• Bardzo ostrożne traktowanie zwierzęcia – unikanie niepotrzebnego stresu i ryzyka krwotoku – czasem niezbędna sedacja.

• Wywoływanie wymiotów, węgiel aktywowany – niewskazane, jeśli już wystąpiły zaburzenia krzepnięcia.

Pacjent krwawiący:

1. Transfuzja – pełnej krwi lub osocza (pełna krew 12-20 ml/kg m.c., osocze 6-10 ml/kg m.c.)

2. Witamina K1 – klinicznie istotna synteza czynników krzepnięcia po 6-12 h

Drogi podania:

• p.o i s. c. – preferowane

• i.v. – ryzyko wstrząsu anafilaktycznego

• i.m. – bardzo bolesne, ryzyko krwotoku, krwiaków

• s.c. – w stanach hipowolemii słabe wchłanianie

• p.o. – nie podawać u pacjentów wymiotujących albo, którym podano węgiel aktywowany

Dawki:

• 0,25-2,5 mg/kg – warfaryna

• 2,5-5 mg/kg rodentycydy II generacji

Czas trwania leczenia witaminą K1:

• Zależy od ilości i rodzaju zjedzonego rodentucydu:

• Rodentycydy I generacji 7-14 dni

• Rodentycydy II generacji 21-30 dni

• Nie wiadomo 7-10 dni, następnie 36-48 h przerwy, oznaczyć czas protrombinowy (OSPT) – jeżeli wydłużony, kontynuować podawanie wit. K1 przez 7 dni i powtórnie oznaczyć OSPT

• Jeżeli nie wiemy, jaki rodentycydy – można rutynowa zastosować kurację 30 dniową

1. Leczenie podtrzymujące i objawowe:

• Zapewnienie spokoju, terapia tlenowa, nawadnianie dożylne, utrzymanie drożności dróg oddechowych

Leki przeciwwskazane, które przedłużają okres półtrwania rodentycydów antykoagulacyjnych w organizmie: chloramfenikol, sulfodiazyna z trimpetoprimem, metronidazol, neomycyna, ibuprofen, ketoprofen, salicylany, cymetydyna, danazol.

Pacjent bez krwawień:

Poważny problem diagnostyczny i terapeutyczny.

1. Klasyczne postępowanie: usunięcie trucizny z przewodu pokarmowego, podanie węgla.

2. W ciągu 24 h od zjedzenia trucizny – badanie OSPT – jeżeli wydłużony, włączyć wit. K1

Rokowanie:

• Dobre, odpowiednia i szybka interwencja lekarska chroni przed śmiercią ok 80% psów z objawami krwawienia.

• Pomyślność leczenia zależy od:

1. Wczesnego podejrzenia zatrucia rodentycydami antykoagulacyjnymi (wywiad, objawy kliniczne, badanie laboratoryjne)

2. Wczesnego podjęcia leczenia (wit. K1, preparaty krwi)

Strychnina

• Po raz pierwszy użyta w XVI wieku

• Alkaloid – bardzo toksyczny dla ryb, ptaków, saksów

• Większość zatruć u psów, koty znacznie rzadziej

• LD 50 dla psów 0,5-1,2 mg/kg, dla kotów – 2 mg/kg

• Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego

Mechanizm działania toksycznego

• Strychnina jest antagonistą receptorów glicyny

• Glicyna – neurotransmiter hamujący przewodzenie impulsów w rdzeniu kręgowy i mózgu

• Inhibicja glicyny prowadzi do wzmożonej aktywności neuronów – skurcze tężcowe

Objawy kliniczne:

• CUN

• Zazwyczaj 10-120 min od zatrucia

• Zaawansowanie objawów ściśle zależy od dawki

• Objawy początkowe – krótka faza (15 min.) – niepokój, wzrost częstotliwości oddechów, wzmożone ślinienie

• Ataksja, skurcz i sztywność mięśni głowy, karku i kończyn

• Szybko przechodzi w uogólnione skurcze toniczne (opistotonus)

• Kark odchylony do tyłu, szczęki zaciśnięte – może trwać kilkanaście minut z przerwami lub cały czas

• Zaburzenia oddychania (skurcz przepony i mięśni międzyżebrowych)

• Zwiększona wrażliwość na bodźce zewnętrzne (dźwięk, jasne światło, dotyk)

• Objawy te są niespecyficzne dla zatrucia strychniną (np. przy chlorowanych węglowodorach)

• Typowo- we wcześniejszej fazie pacjent przytomny

• Wymioty – niezbyt często

• Śmierć na skutek niewydolność układu oddechowego (najczęściej z porażenia przepony i mięśni międzyżebrowych) – od 10 minut do 48 h od zatrucia

• Często występuje hipertermia, (jako wynik skurczów)

• Często odwodnienie i kwasica metaboliczna

Leczenie:

• Opróżnianie przewodu pokarmowego – wymioty mogą zapoczątkować skurcze lepsze płukanie żołądka

• Węgiel aktywowany bardzo dobrze absorbuje strychninę

• Konwulsje – barbiturany

• Np. pentobarbital 3-15 mg/kg i.v. powoli

• Diazepam 0,5-5 mg/kg i.v.

• Podtrzymanie funkcji układu oddechowego

• Nawadnianie dożylne (płyn Ringera, 5% r-r glukozy)

• Ograniczyć stymulację bodźcami zewnętrznymi – cicho, ciemno

Rokowanie:

• Dobre, jeżeli leczenie podjęte w odpowiednim czasie, trwa zazwyczaj 24-72 h

Zatrucia fosforkiem cynku:

Fosforek cynku Zn₃P₂

• Po raz pierwszy zsyntetyzowany w 1740 r.

• Zachowuje toksyczność przez długi czas (kilka miesięcy do 2 lat)

• Niebezpieczny dla wszystkich zwierząt

• Zatrucia najczęściej u psów

• Nie oznaczono LD50 dla psów i kotów – z doświadczeń klinicznych dawka toksyczna to 20-40 mg/kg

Mechanizm działania toksycznego:

• W kwaśnym środowisku żołądka powstaje fosforowodór, który przechodzi do układu krwionośnego

• Kwaśne pH jest potrzebne do uwolnienia fosforowodoru

• Jest silną trucizną układu nerwowego i krążenia

• Zaburza oddychanie komórkowe, powoduje stres oksydacyjny, uszkadza komórkowe białka, lipidy, DNA, powoduje śmierć komórki ➙ niewydolność narządu

Objawy kliniczne:

• Wymioty (Zn₃P₂ jest silnym emetykiem) – 15-60 min. od spożycia, często ze skrzepami krwi

• Pacjent osowiały, brak apetytu, duża bolesność brzucha w okolicy żołądka (zwierze skamle)

• W wydychanym powietrzu zapach czosnku lub zepsutej ryby

Etap zaatakowania przez fosforowodór układu oddechowego, nerwowego, mięśniowego, krążenia i oddechowego

• Niepokój, osłabienie, utrudnione oddychanie, ataksja, zapaść, drgawki - mogą wystąpić szybko

• Ruchy bezcelowe, bezwolne oddawanie kału i moczu, zgrzytanie zębami

• Oddech szybki, głęboki, chrapliwy

• Drżenie mięśni, nadmierna wrażliwość na bodźce zewnętrzne, mimowolne ruchy głowy i karku, dezorientacja, piszczenie i wycie

• Tachykardia lub bradykardia

• Nadmierne ślinienie

• Hipertermia (drgawki)

• Met hemoglobinemia – ciemno brązowe zabarwienie błon śluzowych (czekoladowa krew)

Rozpoznanie:

• Do badań laboratoryjnych – zawartość żołądka, wymiociny, wątroba, nerki – zamrozić i trzymać w szczelnym pojemniku

• Wzrost poziomu cynku w zawartości żołądka, wątrobie, nerkach

Leczenie:

• Brak odtrutki

• Cel terapii – zapobieganie uwolnieniu się fosforowodoru

1. Ochrona personelu – dobra wentylacja pomieszczeń (brak charakterystycznego zapachu nie oznacza bezpieczeństwa dla ludzi)

2. Wywoływanie wymiotów – kontrowersyjne - ryzyko dla personelu i pacjenta (drażniące działanie na przełyk) – z drugiej strony – niebezpieczeństwo uwolnienia fosforowodoru w żołądku u pacjenta – decyzje podejmuje lekarz

3. Podniesienie pH w żołądku – np. CaCO₃

4. Płukanie żołądka, podanie dużych ilości wody do picia i węgla aktywowanego (zalecany, ale brak dowodów, że skuteczny)

5. Leczenie objawowe i podtrzymujące;

• Zawsze założyć wenflon, nawet u pacjenta bez objawów

• Nawadnianie dożylne (wyrównanie ciśnienia, wzrost diurezy)

• Ochrona układu oddechowego

• Leki przeciwdrgawkowe (diazepam, barbiturany)

• Leki przeciwbólowe (opiaty, lidokaina, ketamina)

• Ochrona wątroby – sylimaryna, witamina B, witamina K1, dieta

Rokowanie:

• Pacjenci bez objawów klinicznych do 8-12 h po podejrzewanym spożyciu – rokowanie dobre

Brometalina

• Odkryta w latach 70

• Rodentycydy przeciwko gryzoniom odpornym na warfarynę

• Dość częste zatrucia

• Bardzo wrażliwe koty

• Świnki morskie niewrażliwe

• LD50 dla kota – 0,54 mg/kg, dla psa 3,7 mg/kg

• Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego

• Szybko metabolizowana

• Szybka dystrybucja metabolitów w organizmie, najwyższe stężenie w tłuszczu

• Wydalanie z moczem – minimalne (diureza, jako metoda leczenia nieskuteczna)

• Wydalanie głównie z żółcią – w terapii bardzo ważne przerwanie cyklu wątrobowo-jelitowego brometaliny

Mechanizm działania toksycznego:

• Mózg jest głównym celem działania bromtealiny

• Hamowanie produkcji ATP – zahamowanie działania pompy sodowo-potasowej – zaburzenia poziomu elektrolitów w komórkach – przesunięcie płynu - wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego (wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego) – obrzęk mózgu

Objawy kliniczne:

• CUN – większość objawów klinicznych

• Intensywność objawów zależy od dawki toksyny i stadium zatrucia

• Syndrom ostry, przy dużych dawkach 2-2 h po spożyciu

• Drżenie mięśni, hipertermia, skrajne pobudzenie, nadwrażliwość, uogólnione drgawki (niekiedy podobne do zatrucia strychniną)

• Znani cze częściej przy niższych dawkach – objawy rozwijają się w ciągu kilkunastu dni od spożycia, trwają 1-2 tyg.

• Ataksja tylnych kończyn, porażenia, paraliż

• Umiarkowana do dużej depresja CUN, do śpiączki włącznie

• Wzdęcie brzucha (RTG – powiększenie pętli jelit)

• Wymioty, biegunka, brak apetytu, nierówne źrenice, zmiana zachowania, oczopląs, nieprawidłowa postawa, opistotonus, uogólnione drgawki

Leczenie:

1. Przerwanie kontaktu – wywołanie wymiotów (do 2h, bo bardzo szybka absorpcja) – nie jeśli są przeciwwskazania!!!!!!

2. Węgiel aktywowany – powtarzać, co 48 h, co 2-3 dni( w celu przerwania krążenia jelitowo – wątrobowego bromtealiny

3. Obrzęk mózgu – mannitol, furosemid, dexametazon

4. Drgawki – diazepam, fenobarbital