Cewnikowanie pęcherza moczowego

prof. dr hab. med. Czesław Szymkiewicz 
Kierownik Kliniki Urologii Instytutu "Pomnika-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Data utworzenia: 12.06.2002
Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2000/04

Cewnikowanie pęcherza moczowego jest u dzieci szeroko stosowanym zabiegiem ze wskazań diagnostycznych, leczniczych oraz jako element leczenia chorych, którzy sami nie mogą opróżnić pęcherza. Wprowadzona przez Lapidesa w 1972 roku metoda okresowego cewnikowania (clean intermittent catheterization - CIC) spowodowała zdecydowane zmniejszenie liczby wykonywanych zabiegów odprowadzających mocz do wstawek jelitowych. Dzięki tej metodzie można uniknąć używania zbiorników na mocz, które dzieci po takich operacjach musiały stale nosić.

Wskazania

Wskazania diagnostyczne

Diagnostyczne cewnikowanie pęcherza służy do pobierania moczu na posiew, zwłaszcza u dziewczynek, celem uniknięcia nieprawidłowych wyników związanych z zanieczyszczeniem próbki moczu bakteriami ze skóry krocza i sromu. U chłopców cewnikowanie w tym celu jest mniej konieczne, ponieważ dobrze umyta żołądź pozwala na jałowe pobranie moczu ze środkowego strumienia (p. także "Stanowiska Amerykańskiej Akademii Pediatrii w opinii polskich specjalistów. Odcinek 3: Postępowanie diagnostyczne i leczenie pierwszego epizodu zakażenia układu moczowego przebiegającego z gorączką u niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym", Med. Prakt. Ped. 3/2000, s. 133-146 - przyp. red.). Posiew moczu uzyskanego przez cewnikowanie jest bardzo czułym i swoistym badaniem, a ryzyko zakażenia dróg moczowych w czasie prawidłowo wykonanego zabiegu jest niewielkie. Rozpoczynając cewnikowanie należy się także przygotować do pobrania próbki ze środkowego strumienia podczas spontanicznej mikcji. Należy w tym miejscu przytoczyć opinię Amerykańskiej Akademii Pediatrii (Med. Prakt. Ped. 3/2000, s. 133-146 - przyp. red.), że dodatni wynik posiewu moczu zebranego do woreczka przyklejanego do skóry krocza nie może być podstawą do rozpoznania zakażenia, ponieważ 85% takich wyników jest fałszywie dodatnich.

Cewnikowanie pęcherza moczowego wykonuje się także w celu przeprowadzenia badań diagnostycznych:

• cystouretrografii mikcyjnej - dla oceny struktur anatomicznych dolnych dróg moczowych oraz uwidocznienia wstecznego odpływu pęcherzowo-moczowodowego;

• badań urodynamicznych - dla określenia stanu czynnościowego pęcherza i cewki moczowej.

Wskazania lecznicze

W celach leczniczych cewnikowanie jest potrzebne w przypadku utrudnienia mikcji lub zatrzymania moczu. U dzieci, zwłaszcza najmłodszych, jest to najczęściej spowodowane wadami rozwojowymi zwężającymi lub przemieszczającymi cewkę moczową, takimi jak: różne postaci spodziectwa, zastawki cewki tylnej u chłopców, wypadające ureterocele u dziewczynek, przerostowe zwężenie szyi pęcherza u chorych z pęcherzem neurogennym oraz wady zatoki moczowo-płciowej.

U chorych po niektórych zabiegach urologicznych i chirurgicznych konieczne jest nieco dłuższe pozostawienie cewnika w pęcherzu moczowym. Po zabiegach urologicznych cewnik (Malecota, Pezzera; rys. 1) wyprowadzony przez ranę operacyjną służy do stałego drenażu moczu, co ułatwia prawidłowe gojenie. Natomiast po niektórych innych zabiegach chirurgicznych, a także u chorych w ciężkim stanie (np. na oddziale intensywnej terapii), cewnik (Foley'a; rys. 1) wprowadzony do pęcherza moczowego umożliwiamonitorowanie diurezy, co ułatwia prawidłowe leczenie chorego.

Rys. 1. Najczęściej stosowane u dzieci rodzaje cewników: a) Nelatona; b) Couvelaire'a; c) Tiemanna; d) Malecota; e) Pezzera; f) Foley'a

Okresowe cewnikowanie pęcherza moczowego (CIC) jest bardzo popularnym sposobem opróżniania pęcherza moczowego. Metodę tę stosuje się wówczas, gdy naturalne opróżnianie pęcherza jest niemożliwe, na przykład u chorych z atonicznym pęcherzem moczowym lub przeszkodą podpęcherzowąuniemożliwiającą oddawanie moczu (np. wysokociśnieniowy neurogenny pęcherz z przerośniętą szyją pęcherza). Ponadto tzw. trzymające zbiorniki na mocz wytwarzane z jelita lub zbiorniki pęcherzowo-jelitowe opróżnia się na drodze okresowego cewnikowania.

U małych dzieci zabieg okresowego cewnikowania mogą wykonywać rodzice, natomiast dzieci starsze łatwo uczą się tej metody i same prawidłowo wykonują zabieg. Podstawowym warunkiem, który bezwzględnie należy przestrzegać jest systematyczne cewnikowanie co 3-4 godzin u małych dzieci, a co 4-6 godzin u starszych. Dzieci i rodziców należy nauczyć jak przestrzegać zasad higieny i aseptyki niezbędnych podczas zabiegu. W warunkach domowych dokładne umycie rąk i krocza przed cewnikowaniem jednorazowymi, jałowymi cewnikami skutecznie zabezpiecza przed wystąpieniem objawowego zakażenia układu moczowego u chorego dziecka.

Przeciwwskazania

1. Urazowe uszkodzenie cewki moczowej - może się objawiać krwawieniem z cewki moczowej (najczęściej w przypadku urazu krocza, miednicy lub tępego urazu brzucha).
2. Krwiak okolicy krocza

Rodzaje cewników

Cewniki produkuje się obecnie z różnych mas plastycznych, które nadają im odpowiednią elastyczność, takich jak masy poliuretanowe, lateks lub sylikon. Cewniki sylikonowe lub pokrywane warstwą sylikonu służą do długotrwałego utrzymywania w pęcherzu, ponieważ nie powodują inkrustacji i odczynów uczuleniowych. Poważnym mankamentem jest ich wysoka cena. Coraz częściej obserwuje się natomiast odczyny uczuleniowe na lateks, nawet u dzieci najmłodszych.

Rozmiar cewników (tab.) podaje się wg skali French (F), która określa obwód cewnika w milimetrach. Przekładając ten wymiar na średnicę cewnika wiadomo, że 1 F = 0,33 mm - tak więc średnica cewnika 9 F wynosi 3 mm, a cewnika 18 F - 6 mm. Produkowane obecnie cewniki służą do jednorazowego użytku. Najmniejszy rozmiar cewników Nelatona i Tiemanna (rys.) to 6 F - jest on odpowiedni dla noworodków płci żeńskiej, natomiast niekiedy można napotkać trudności przy stosowaniu go u chłopców. U najmłodszych noworodków płci męskiej można polecić stosowanie poliuretanowych cewników z obłym zakończeniem i bocznymi otworami, używanych do żywienia enteralnego noworodków. Ich rozmiary zaczynają się już od 4 F. Są one dłuższe niż standardowe cewniki, dzięki czemu są przydatne zwłaszcza wtedy, gdy konieczne jest utrzymywanie cewnika w pęcherzu przez kilka dni, gdyż nie wymagają dodatkowych połączeń z workami na mocz.

Tabela. Zasady wyboru rozmiaru i rodzaju cewnika

Wiek	Chłopcy	Dziewczynki	Rodzaj cewnika
Noworodki	4 F	4-6 F	cewniki do karmienia noworodków  Nelaton
1-2 lata	6 F	6-8 F	Nelaton  Foley  Tiemann
3-5 lat	8 F	8-10 F	jak wyżej
6-10 lat	8-10 F	10-12 F	jak wyżej
>10 lat	12 F	12-14 F	jak wyżej

Dla celów praktycznych należy wymienić najczęściej stosowane u dzieci cewniki, które noszą nazwiska ich twórców. Do najczęściej używanych należy prosto zakończony cewnik Nelatona (rys. 1a.) z jednym bocznym otworem. Cewnik ten jest stosowany zarówno do jednorazowego cewnikowania, jak również może być utrzymywany przez okres kilku dni w pęcherzu, a wówczas należy go odpowiednio przymocować do skóry prącia lub sromu (u dziewczynek).

Znacznie rzadziej u dzieci używany jest cewnik Couvelaire'a (rys. 1b.) - prosty z otworem bocznym i na końcu. Służy do odprowadzania moczu z pęcherza przez okres kilku dni w przypadkach krwawienia, które wymaga płukania pęcherza. Cewnik ten lepiej niż inne rodzaje umożliwia odpływ moczu.

Cewnik Tiemanna z zagiętą końcówką (rys. 1c.) jest polecany przede wszystkim u chłopców, zwłaszcza z zastawką cewki tylnej, u których istnieje nie tylko zwężenie w obrębie zastawki, ale przerośnięta i uniesiona ku górze szyja pęcherza moczowego utrudnia wprowadzenie prostego cewnika do pęcherza.

Cewniki Malecota i Pezzera (rys. 1d. i 1e.) - służą głównie do zabezpieczenia prawidłowego odprowadzenia moczu u chorych po zabiegach operacyjnych.

Cewnik Foley'a (rys. 1f.) jest najwygodniejszym, samoutrzymującym się cewnikiem do długotrwałego drenowania pęcherza. Balonik umieszczony powyżej otworu zewnętrznego cewnika należy wypełnić jałowym płynem (najlepiej wodą do wstrzyknięć, a nie roztworem NaCl, sól może bowiem krystalizować uniemożliwiając usunięcie roztworu z balonika, a przez to wyciągnięcie cewnika z pęcherza - przyp. red.), dzięki czemu utrzymuje się on w pęcherzu bez dodatkowego przymocowania plastrami. Najczęściej jest wykonywany z lateksu lub sylikonu, bądź pokrywany jest warstwą sylikonową.

Przygotowanie pacjenta

Przed zabiegiem należy bardzo dokładnie wyjaśnić starszemu dziecku lub rodzicom małego dziecka cel i sposób cewnikowania. Okolicę ujścia zewnętrznego cewki moczowej trzeba następnie umyć zgodnie z zasadami chirurgicznego przygotowania pola operacyjnego do zabiegu instrumentalnego. Do mycia używa się 0,5% wodnego roztworu chlorheksydyny, roztworu jodopowidonu lub innego odpowiedniego preparatu.

U starszych chłopców, jeśli podejrzewa się zwężenie, w celu znieczulenia należy przed cewnikowaniem wprowadzić do cewki moczowej lidokainę w postaci 2% żelu (5 ml). U innych pacjentów preparat ten nakłada się bezpośrednio na koniec cewnika.

Opis zabiegu

Zabieg należy wykonywać w jałowych rękawiczkach. U chłopców po zsunięciu napletka lub uwidocznieniu ujścia zewnętrznego cewki moczowej, przytrzymujemy prącie w pozycji pionowej i delikatnie wprowadzamy do ujścia zewnętrznego odpowiedniego rozmiaru cewnik (tab.), na którego koniec nałożono żel ze środkiem znieczulającym (2% lidokaina). Cewnik można przytrzymywać jałowym narzędziem (pensetą, kleszczykami lub peanem; fot. 1.) lub bezpośrednio palcami (fot. 2.). Jeśli nie ma zwężenia, cewnik swobodnie dochodzi do zwieracza zewnętrznego, gdzie napotyka na niewielki opór. W tym momencie należy zmienić położenie prącia na poziome, dzięki czemu cewnik zmieni swój kierunek i swobodnie wsunie się do pęcherza. Przechodzenie cewnika przez okolicę zwieracza zewnętrznego (przepony moczowo-płciowej) może być dla dziecka nieprzyjemne. Na ten moment należy więc zwrócić szczególną uwagę. Cewnik trzeba wprowadzać bardzo powoli i delikatnie.

Fot. 1. Cewnikowanie za pomocą narzędzia (pęseta, kleszczyki, pean)

Fot. 2. Cewnikowanie bezpośrednio ręką

U dziewczynek można używać krótszych cewników. Zabieg wykonuje się po rozchyleniu warg sromowych i dokładnym uwidocznieniu ujścia zewnętrznego cewki moczowej. U noworodków płci żeńskiej obrzęk warg sromowych niekiedy utrudnia dokładne uwidocznienie ujścia zewnętrznego cewki. Delikatne pociągnięcie warg większych ku górze ułatwia identyfikację ujścia.

Powikłania

1. Zakażenie dróg moczowych - przy jednorazowym cewnikowaniu w jałowych warunkach ryzyko zakażenia jest małe, zwiększa się natomiast, gdy cewnik jest przez dłuższy czas utrzymywany w pęcherzu. Źródłem zakażenia jest flora bakteryjna z okolicy okołocewkowej i okołoodbytniczej. Przyjmuje się, że ryzyko zwiększa się o około 5% każdego dnia utrzymywania cewnika w pęcherzu. Po 10 dniach drenażu u 50% chorych stwierdza się bakteriomocz, dlatego należy ograniczyć do minimum liczbę chorych, u których przez wiele tygodni utrzymuje się cewnik w pęcherzu moczowym.

2. Uszkodzenie cewki moczowej (w tym przebicie jej ściany) jest spowodowane użyciem zbyt dużego cewnika lub cewnika o nieprawidłowym kształcie. Nieznaczne uszkodzenie błony śluzowej powoduje ból podczas mikcji i niewielki krwinkomocz, który ustępuje samoistnie. Groźnym powikłaniem jest natomiast wytworzenie fałszywej drogi, tj. przebicie ściany cewki i wprowadzenie cewnika do okolicy okołocewkowej, bądź okołopęcherzowej. Szczególnie narażeni na to powikłanie są najmłodsi chłopcy (noworodki i niemowlęta) z zastawką cewki tylnej, u których znacznie przerośnięta szyja pęcherza utrudnia cewnikowanie, a mało delikatne wprowadzanie cewnika (zwłaszcza prostego), może spowodować przebicie ściany pęcherza na granicy szyi. Znane są również przypadki przebicia ściany pęcherza podczas wykonywania cystouretrografii u noworodków, niemowląt i u dzieci z neurogenną dysfunkcją pęcherza. Przy niewielkich uszkodzeniach wystarcza odpowiednie odprowadzenie moczu przez cewkę moczową lub dren cystostomijny. Większe uszkodzenia wymagają leczenia specjalistycznego.

prof. dr hab. med. Czesław Szymkiewicz 
Kierownik Kliniki Urologii Instytutu "Pomnika-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Piśmiennictwo

1. Bell M.L.: Transurethral bladder catheterization
2. Borkowski A.: Cewnikowanie, cewniki, rozszerzadła, endoskopy. Urologia, 1992; t. 1: 183
3. Hansson S., Bollgren L., Esbjörner E., Jakobsson B., Marild S.: Urinary tract infections in children below two years of age. Acta Paediat., 1999; 88: 270-274
4. Saint S., Lipsky B.A.: Preventing catheter-related bacteriuria. Arch. Intern. Med., 1999; 159: 800-808
5. Tambyah P.A., Halvorson K.T., Maki D.G.: A perspective study of pathogenesis of catheter-asociated urinary tract infections. Mayo. Clin. Proc., 1999; 74: 131-136
6. Practice Guideline. The diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in fibrile infants and young children. Pediatrics, 1999; 103: 843-852