FARMAKOTERAPIA CHOROBY WRZODOWEJ
CHOROBA WRZODOWA
Dysproporcja między wydzielaniem kwasu solnego a wydolnością mechanizmów obronnych (jonów wodorowęglanowych/soku dwunastniczego) może być przyczyną uszkodzenia błony śluzowej tzw. Wrzodu trawiennego.
Przewlekły wrzód trawienny nosi nazwę choroby wrzodowej.
Definicja
1.nadżerka-ubytek błony śluzowej żołądka nie obejmujący jej warstwy mięśniowej. Nadżerki są zazwyczaj mnogie i mogą powodować krwawienia
2.wrzód-ubytek błony śluzowej żołądka obejmujący również jej warstwę mięśniową
Czynniki agresji i obrony działające na błonę śluzową żołądka i dwunastnicy
Agresji:
-Helicobacter pylori
-kwas solny
-pepsyna
-NLPZ
Obrony:
-produkcja śluzu
-wydzielanie HCO3-
-przepływ krwi
-synteza prostaglandyn
-czynniki wzrostowe
Rysunek żołądka [gastryna, somatostatyna, HCl]
Etiologia choroby wrzodowej
-helicobacter pylori -kolonizacja 99% u chorych z wrzodem dwunastnicy, 75% wrzód żołądka, 50% osoby zdrowe
zapalenie błony śluzowej żołądka
osłabienie czynników obronnych, nasilenie działania czynników agresywnych
-czynniki genetyczne
grupa krwi „0” tzw. niewydzielacze, brak antygenów grupowych A,B, H w ślinie i soku żołądkowym
liczba komórek okładzinowych żołądka oraz ich wrażliwość na działanie gastryny
-NLPZ
-palenie papierosów
-nadczynność przytarczyc
-sytuacja stresowa
Wrzód dwunastnicy
Bóle w nadbrzuszu, późne, nocne i na czczo, poprawa po przyjęciu pokarmu. Typowa jesy tendencja do nawrotów
Wrzód żołądka
Bóle występujący natychmiast po przyjęciu pokarmu.
Powikłania choroby wrzodowej
ostre
-krwawienia (wymioty krwawe, smoliste stolce)
-perforacja (ostry brzuch)
-penetracja do trzustki
przewlekłe
-bliznowate zwężenie odźwiernika (wymioty, chudnięcie)
-zwyrodnienie rakowe
Cele terapeutyczne
1.opanowanie bólu
2.przyspieszenie gojenia się wrzodu
3.erydykacja Helicobacter pylori
4.zapobieganie powikłaniom
5.zapobieganie nawrotom
Leczenie choroby wrzodowej żołądka (zalecenia ogólne)
1.leczenie dietetyczne
>kawa
>alkohol
2.NLPZ (stosowanie leków, które w niewielkim stopniu wpływają na syntezę PGE-paracetamol)
3.glikokortykosteroidy
4.palenie papierosów
5.stres
Farmakoterapia choroby wrzodowej
-leki ograniczające działanie czynników agresji
leki neutralizujące
leki antymuskatrynowe
-leki wzmacniające obronność błony śluzowej
Leki neutralizujące
-mechanizm działania -chemiczna reakcja wiązania HCl
-słabo zasadowe sole, tlenki lub wodorotlenki
-zjawisko „odbicia” -możliwość hipersekrecji HCl po przeminięciu działania leku neutralizującego (na poziomie żołądka)
-hipersekrecja HCl- niezależna od pH (pobudzenie wydzielania gastryny przez MgCl2, CaCl2, AlCl3)
Przy długotrwałym stosowaniu leków neutralizujących dochodzi do:
-wzrost pH treści żołądkowej ułatwia zakażenia przewodu pokarmowego, układu moczowego
-możliwość pojawieni się piasku lub kamieni w drogach moczowych
-zasadowica ogólnoustrojowa (szczególnie przy upośledzonej funkcji nerek)
-upośledzenie wchłaniania leków (chylaty, trudno rozpuszczalne sole)-tetracykliny, sole żelaza
*działanie „neutralizujące” trwa do ok. 1 godziny
*należy podawać w liczbie dawek równej liczbie posiłków plus jedna dawka przed snem
*skureczne w leczeniu dolegliwości bólowych (szczególnie gdy zachodzi potrzeba szybkiej neutralizacji treści pokarmowej)
Leki neutralizujące
związki magnezu (chlorek magnezy, siarczan magnezu, węglan, wodorotlenek i tlenek, trój krzemian magnezu)
związki glinu (wodorotlenek, fosforan, zasadowy węglan glinu)
węglan wapnia
kompleksy glinowo-magnezowe: (zasadowy glinian magnezu)
Leki antymuskarynowe
-pirenzepina
selektywny antagonista receptorów M1 muskarynowych
zmniejsza ogólną objętość soku żołądkowego (wydzielanie podstawowe jak też po histaminie)
nie jest obecnie stosowana w leczeniu choroby wrzodowej żołądka
liczne działania niepożadane: zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, bóle głowy, nadmierne łaknienie, suchość w jamie ustnej
Antagoniści receptora H2
konkurencyjny i odwracalny antagonizm wobec rec H2
porporcjonalne do dawki leku zahamowanie wydzielania kwasu solnego po indukcji histaminą, gastryną, acetylocholiną
najpopularniejsza grupa leków przeciwwrzodowych
szubko lukwidują dolegliwości bólowe, przyspieszają gojenie się wrzodu
szybkie działanie i wygoda w stosowaniu
słabo wyrażone działanie niepożądane
gojenie się nadżerki 80-90% chorych po 4 tyg stosowania preparatu
Działania niepożądane: (antagoniści receptora H2)
-nadmierne zahamowanie wydzielania HCl
-zakażenia bakteryjne i drożdzakowe przewodu pokarmowego
-w przebiegu leczenia może dojsc do perforacji wrzodu mimo całkowitego zniesienia dolegliwości
-działania ogólne: bóle i zawroty głowym uczucie zmęczenia, bole mięśniowe, zaparcia, biegunki, wysypki skórne
*cymetydyna
*ranitydyna
*famotydyna
Inhibitory pompy protonowej
hamują ATP-azę zależną od jonu K i H, niezbędną do wyprodukowania protonu i wydzielenia go do światła żołądka
szybnko likwidują dolegliwości bólowe, przyspieszają gojenie się wrzodu
gojenie się nadżerki: 90-100% chorych o 4 tygodniach stosowania preapartu
*rabeprazol
*lanzoprazol
*pentoprazol
*omeprazol
Działania niepożądane:
-układ pokarmowy: biegunka, zaparcia, wzdęcia, nudności, wymioty, zmiany drożdżakowi
-ukłąd kostno-mięśniowy: bóle osłabienie, przemijające drżenia mięsnjowe
-ośrodkowy uN: bólw i zawroty głowy , drążliuwość, niepokój, parestezje
-układ moczowy: stany zapalne dróg moczowtcm krwiomocz, białkomocz, śródmiąższowe zapalenie nerek
-zmiany skórne: wysypka, pokrzywka, rumień wielopostaciowy
LEKI OSŁANIAJĄCE
nieselektywne
-kaolin
-agar
-żelatyna
-polisacharydy
selektywne
-cytrynian potasowo-bizmutawy
na powierzchni owrzodzenia tworzą z białkami wysiku nierozpuszczalne kompleksy działające protekcyjnie wobec HCl, pepsyny, kwasów żółciowych
-sukralfat
Mizoprostol
-syntetyczny analog prostaglandyny E1
-zmniejsza wydzielanie HCl przez pobudzenie receptora prostaglandynowego zlokalizowanego na komórkach okładzinowych w pobliżu receptora H2
-nasila wydzielanie śluzu oraz wodorowęglanów
-ułatwia regenerację uszkodzonej błony śluzowej żołądka i dwunastnicy
[indometacyna COX-1 i COX-2]
-szczególnie przydatny w czasie terapii NLPZ (u 50% chorych wrzod trawienny przebiega bezobjawowo)
-działania niepożadane: biegunka, bóle głowy, brzucha, wymioty
-bezwzględnym przeciwwskazaniem jest ciąża (krwawienie, poronienie)
-terapia trwa ok. 4 tygodni
Wskazania do leczenia erydykacyjnego Helicobacter pylori
wrzód żołądka, dwunastnicy, choroba wrzodowa
zapalenie żołądka (zmiany nasilne aftami)
zmiany przedrakowe (zapalenie zanikowe)
przewlekłe leczenie NLPZ
na życzenie pacjenta
Leczenie zakażenia
Schemat pierwszy
inhibitor pompy protonowej
klarytromycyna
amoksycylina lub metronidazol
Schemat drugi
ranitydyna z cytrynianem bizmutu
klarytromycyna
amoksycylina
metronidazol lub tetracyklina
Trzeci
inhibitor pompy protonowe
preparat bizmutu
metronidazol
tetracyklina
Czwarty
Relaks!
H