ZAWAŁY SERCA
I
CHOROBA NIEDOKRWIENNA
Wydział Zarządania
Zdrowie Publiczne
rok akademicki 2009/2010
Iwona Dłubała
Grupa I
Zawał serca (infarctus myocardii) to postać martwicy części komórek mięśnia sercowego w wyniku jego ogniskowego niedokrwienia. Występuje najczęściej u osób z chorobą wieńcową.
Choroba niedokrwienna serca - zespół objawów chorobowych będących następstwem przewlekłego stanu niedostatecznego zaopatrzenia komórek mięśnia sercowego w tlen i substancje odżywcze. Zaburzenie równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem a możliwością ich dostarczenia, pomimo wykorzystania mechanizmów autoregulacyjnych zwiększających przepływ przez mięsień sercowy, zwanych rezerwą wieńcową, doprowadza do niedotlenienia zwanego również niewydolnością wieńcową.
W konsekwencji często doprowadza do dusznicy bolesnej, a także zawału mięśnia sercowego. Choroba niedokrwienna serca ze wszystkimi jej podtypami jest najczęstszą przyczyną śmierci w większości państw zachodnich. Najczęstszą przyczyną choroby niedokrwiennej jest miażdżyca tętnic wieńcowych.
Zawał serca może być:
- pełnościenny (martwica obejmuje całą ścianę od wsierdzia do osierdzia)
- niepełnościenny (podwsierdziowy)
- w postaci rozsianych ognisk tkanki martwiczej (rzadko)
Przebieg zawału serca
Zawał serca polega na nagłym zablokowaniu dopływu krwi do danej części mięśnia sercowego w wyniku skurczu naczyń wieńcowych serca lub zatkania ich światła np. przez pękniętą blaszkę miażdżycową i powstałą w tym miejscu skrzeplinę. Niedokrwienie spowodowane niedrożnością tętnicy wieńcowej może mieć różne przyczyny, np. miażdżyca tętnic, zator, zakrzepica. W wyniku niedokrwienia dochodzi do niedotlenienia i niedożywienia danej części mięśnia sercowego oraz jego martwicy.
W przebiegu zawału serca wyróżnić można trzy główne okresy:
Wczesny okres zawału trwa pierwsze 2 do 3 tygodni. Przy szybkiej interwencji lekarskiej udaje się opanować ostrą fazę zawału i utrzymać przy życiu większość chorych. Jednak w tym czasie najczęściej mogą pojawić się groźne powikłania, takie jak wstrząs kardiogenny, pęknięcie serca, zatorowość płucna, zaburzenia rytmu pracy serca, obrzęk płuc, zapalenie osierdzia, tętniak komory serca i inne.
Późny okres zawału trwa trzy tygodnie (w zależności od powikłań i ciężkości zawału) i jest spokojniejszy w swoim przebiegu.
W okresie poza zawałowym mogą pojawić się objawy charakterystyczne dla choroby wieńcowej.
Przyczyny zawału serca
Etiologia zawału mięśnia sercowego, jest taka jak w przypadku dusznicy bolesnej (dławicy piersiowej) i choroby wieńcowej. Najczęstszą przyczyną zawału serca jest:
- miażdżyca tętnic wieńcowych serca (u ok. 90% zachorowań)
- zakrzep śródnaczyniowy
- krwotok śródścienny (pod błoną wewnętrzną)
- zator
- obrzęk zapalny lub alergiczny.
Do niedokrwienia i martwicy serca może dojść także w wyniku wstrząsu lub urazu.
Czynniki sprzyjające zawałowi serca
Istotnie sprzyjają zawałowi serca czynniki nerwowe tj., przepracowanie, intensywne emocje, stres, brak wypoczynku, osobowość typu A i czynniki intoksykacyjne (nadużywanie używek tj. np., kofeina, nikotyna) oraz choroby takie jak cukrzyca, otyłość, czy też wysoki poziom cholesterolu w diecie, siedzący tryb życia.
Postacie i objawy zawału serca
Najczęstszą postacią zawału serca jest postać bólowa. Stąd wiodącym objawem zawału serca jest ostry ból wieńcowy (dusznicowy) utrzymujący się od 20-30 minut lub stale nawracający, nieustępujący mimo zmiany pozycji ciała i po podjęzykowym przyjęciu nitrogliceryny. Ból zlokalizowany jest w klatce piersiowej (za mostkiem) i może promieniować do żuchwy, barków i nadbrzusza a nawet pleców.
Równocześnie u chorego występuje uczucie lęku, duszność, obfite pocenie oraz osłabienie z możliwym omdleniem i wymiotami.
W nietypowych, bezbólowych postaciach zawału głównym objawem jest obraz powikłań zawałowych tj., zaburzenie rytmu pracy serca, ostra niewydolność lewokomorowa, brzęk płuc, wstrząs, osłabienie lub jedynie obraz zawałowy uzyskany w badaniu EKG (elektrokardiogramie). Zawał serca o przebiegu bezbólowym zwykle występuje u osób chorych na cukrzycę, ma przebieg utajony i wykrywany jest przypadkowo. Bardzo rzadko zwał może przebiegać pod zasłoną innych chorób, np. ostrego pęcherzyka żółciowego, zapalenia trzustki, chorób żołądka lub bólów kostnych, reumatycznych, czy też bólów mięśniowych.
Powikłania zawału serca
- zaburzenia rytmu serca
- wstrząs sercopochodny (kardiogenny)
- zespół ramię-ręka
- zespól pozawałowy
- powtórny zawał serca
- pęknięcie serca
- nagła śmierć w zawale serca
- ostra niewydolność lewokomorowa i obrzęk płuc
- ostra niedomykalność zastawki dwudzielnej
- tętniak pozawałowy serca
- powikłania zatorowe
- pęknięcie przegrody między komorowej
Leczenie zawału serca
Leczenie zawału serca głównie opiera się na farmakoterapii i może być operacyjne. Celem leczenia jest udrożnienie światła naczyń wieńcowych i przywrócenie przepływu krwi w obszarze zawału. Terapia obejmuje również dane powikłania pozawałowe.
W przypadku zawału serca chory powinien natychmiast podjąć leczenie w szpitalu na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej (ok. 10 dni), gdzie podlega stałej obserwacji (tętno, elektrokardiogram, ciśnienie tętnicze, centralne ciśnienie żylne, temperaturę ciała, niekiedy oddech). Ośrodki Intensywnej Opieki Kardiologicznej dzięki ciągłemu nadzorowi lekarsko-pielęgniarskiemu, wyposażeniu w odpowiednią aparaturę: (kardioskopy, kardiomonitory, aparatura alarmująca i zapisująca) aparaty elektroterapeutyczne (defibrylatory i stymulatory serca), i zasobom w odpowiedni zestaw leków do leczenia zaburzeń rytmu serca, wstrząsu, obrzęku płuc jako jedyne są w stanie skutecznie przeprowadzić terapię zawału serca.
Pierwsza pomoc przy zawale
Pomoc przedlekarska sprowadza się do ułożenia chorego w pozycji półsiedzącej (o ile jest przytomny) lub bocznej ustalonej (jeśli jest nieprzytomny), wezwaniu fachowej pomocy medycznej i kontroli tętna i oddechu (jeśli ustanie praca serca i oddech należy rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową).
W warunkach domowych należy podać 300-500 mg aspiryny doustnie i 0,4-0,8 mg nitrogliceryny podjęzykowo i natychmiast wezwać karetkę. Nie podawać nitrogliceryny przy objawach wstrząsu: pacjent blady, zlany zimnym potem.
W każdym przypadku podejrzenia zawału (potwierdzonego lub nie) pacjenta należy pilnie i jak najszybciej dostarczyć do specjalistycznego ośrodka z dyżurną pracownią hemodynamiczną lub oddziałem kardiochirurgii interwencyjnej.
Śmiertelność w zawale serca
Śmiertelność w zawale serca jest wysoka. Zgon następuje najczęściej w początkowym etapie choroby (70%). U osób hospitalizowanych śmiertelność nie przekracza 25%. Wiek (65) i przebyty wcześniej już zawał dodatkowo pogarszają rokowanie.
Rehabilitacja
Rehabilitację rozpoczyna się po ustąpieniu bólu zawałowego, zmniejszeniu aktywności enzymów i obniżeniu temperatury.
Faza I
Model A - stosuje się dla chorych z pełnościennym, niepowikłanym zawałem.
1° - ćwiczenia bierne i sadzanie po 2-3 dobach
2° - ćwiczenia czynne i pionizacja po 4-5 dobach
3° - wolne spacery oraz chodzenie po schodach po ok. 6-10 dniach
Model B - dla chorych z powikłanym zawałem i trwa powyżej 21 dni.
Faza I zazwyczaj kończy się wypisaniem chorego ze szpitala.
W pierwszym okresie zawału bardzo istotne jest zapewnienie lekkostrawnej diety, tak aby chory nie miał trudności z wypróżnianiem się. Defekacja jest dość dużym wysiłkiem, wymagającym napięcia tłoczni brzusznej, powodując odruchową tachykardię w celu zwiększenia rzutu sercowego. Skutkiem tego wysiłku może być "śmierć na sedesie" - dość typowa u chorych w pierwszych dwóch tygodniach choroby, czasami nawet z pęknięciem ściany serca.
Faza II
Odbywa się w pomieszczeniach odpowiednio przystosowanych, tzn. zapewniających ciągły monitoring chorego, posiadających ruchome bieżnie lub cykloergometry. Wszystkie te zabiegi odbywają się pod nadzorem lekarza i rehabilitantów. Proste ćwiczenia chory powinien wykonywać w domu.
Faza III
Trwa co najmniej 6 miesięcy. Jest realizowana w ośrodkach przyszpitalnych i w domu. Obejmuje ćwiczenia kondycyjne, rekreacyjne i edukację przeciwzawałową.
Faza IV
Rozpoczyna się ok. 1 rok po zawale. Polega na ćwiczeniach grupowych i indywidualnych w celu utrzymania chorego w jak najlepszej kondycji fizycznej i psychicznej oraz zapobiegania nawrotom choroby.
Teleradiologia w rehabilitacji
Bardzo dobre efekty daje rehabilitacja z wykorzystaniem nowoczesnych narzędzi teleradiologicznych - tzn. chory wykonuje ćwiczenia w domu podłączony do aparatu (holter + urządzenie telekomunikacyjne: modem, radio, komórka) pod kontrolą zdalną ośrodka. Pozwala to dokładniej monitorować pacjenta i znacząco obniża koszty rehabilitacji. Niestety w chwili obecnej NFZ nie refunduje jeszcze takich procedur medycznych.
5