LECZENIE HIPERLIPIDEMII

Diagnostyka hiperlipidemii:

• NALEŻY oznaczać stężenie cholesterolu co 5 lat, począwszy od 20 roku życia

• Normy:

  • cholesterol całkowity (TC) < 200 mg/dl (5,2 mmol/l)

  • triglicerydy (TG) < 200 mg/dl (2,3 mmol/l)

  • HDL > 58 mg/dl (1,5 mmol/l) u mężczyzn i > 66 mg/dl (1,7 mmol/l) u kobiet.

  • stężenia HDL poniżej 31 mg/dl (0,8 mmol/l) u mężczyzn i 39 mg/dl (1,0 mmol/l) u kobiet uważa się za bardzo niskie \

• stężenie cholesterolu > 200 mg/dl (5,2 mmol/l) nasuwa podejrzenie hipercholesterolemii

Rodzaje hiperlipidemii:

• HIPERCHOLESTEROLEMIA

  • TC > 200 mg/dl (5,2 mmol/l)

  • LDL-chol > 135 mg/dl (3,5 mmol/l)

  • TG < 200 mg/dl (2,3 mmol/l)

• HIPERLIPIDEMIA MIESZANA

  • TC > 200 mg/dl (5,2 mmol/l)

  • LDL-chol > 135 mg/dl (3,5 mmol/l)

  • TG > 200 mg/dl (2,3 mmol/l)

• HIPERTRIGLICERYDEMIA (HTG)

  • TG > 200 mg/dl (2,3 mmol/l)

  • LDL-chol < 135 mg/dl (3,5 mmol/l)

Podział hiperlipidemii ze względu na etiologię:

• hiperlipidemia pierwotna

• hiperlipidemia wtórna (przyczyny: otyłość, alkoholizm, cukrzyca, niedoczynność tarczycy, choroby nerek i wątroby, a także przyjmowanie niektórych leków (diuretyki, doustne środki antykoncepcyjne, hormony sterydowe)) – zasadnicze znaczenie ma leczenie choroby podstawowej.

Zasady postępowania w hiperlipidemii:

• leczenie dietetyczne

  • podstawowa metoda leczenia hiperlipidemii

  • u pacjentów z hipercholesterolemią i hiperlipidemią mieszaną nacisk na ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych i cholesterolu – oba te składniki diety podnoszą stężenie cholesterolu LDL

• leczenie otyłości (wskaźnik masy ciała BMI > 30) jest bezwzględnie konieczne

  • podstawą leczenia otyłości jest dieta niskokaloryczna skojarzona ze zwiększonym wysiłkiem fizycznym; stosuje się diety o bardzo małej zawartości kalorii – 400 do 500 kcal dziennie

  • cel – redukcja masy ciała o około 10% masy początkowej i utrzymanie tego efektu

Leczenie farmakologiczne:

• statyny

• fibraty

• kwas nikotynowy

• żywice

Statyny (inhibitory reduktazy HMG-CoA)

• pierwszy lek z grupy statyn – mewastatyna (1976 r.), kolejny lek, stosowany do dziś, lowastatyna (1987 r.)

• specyficzne inhibitory reduktazy HMG-CoA, enzymu katalizującego wczesny etap biosyntezy cholesterolu

Mechanizm działania:

• statyny => hamowanie produkcji cholesterolu => bodziec do syntezy receptorów LDL wzmożone usuwanie cząsteczek LDL z krążącej krwi => obniżenie stężenia LDL

• dodatkowy mechanizm – hamowanie w wątrobie syntezy frakcji VLDL, będącej prekursorem LDL

Efekt działania statyn w profilaktyce miażdżycy:

• obniżenie cholesterolu całkowitego i we frakcji LDL,

• umiarkowane obniżenie triglicerydów i wzrost cholesterolu HDL.

Przeciwwskazania:

• nadwrażliwość na lek

• choroby mięśni szkieletowych (miopatie)

• czynna choroba miąższu wątroby lub podwyższona aktywność transaminaz w surowicy

• ciąża i okres karmienia

• nie powinny być stosowane u dzieci oraz u kobiet w wieku rozrodczym nie stosujących antykoncepcji

Działania niepożądane:

• MIOPATIE

• wzrost aktywności enzymów wątrobowych,

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, bóle brzucha, biegunki, zaparcia, wymioty),

• objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (bezsenność, bóle głowy),

Leczenie skojarzone:

• Statyny można kojarzyć z żywicami, co pozwala pogłębić efekt hipocholesterolemiczny. W hiperlipidemii mieszanej, zwłaszcza u osób z wysokim ryzykiem choroby niedokrwiennej serca można kojarzyć statyny z fibratami bądź kwasem nikotynowym. Należy jednak pamiętać o możliwości nasilenia objawów niepożądanych, zwłaszcza miopatii.

Najczęściej stosowane statyny:

• Atorwastatyna (Sortis)

• Fluwastatyna (Lescol)

• Lowastatyna (Mevacor, Lovastin, Anlostin, Lovastatinum, Lovasterol, Liprox)

• Prawastatyna (Lipostat, Pravachol)

• Simwastatyna (Zocor, Vasilip, Simredin, Simgal, Cardin)

FIBRATY

Mechanizm działania:

• hamują syntezę lipoprotein VLDL w wątrobie oraz przyspieszają ich katabolizm poprzez zwiększenie aktywności lipazy lipoproteinowej

• zwiększają usuwanie cząsteczek LDL

• zwiększają produkcję HDL, a przez to transport zwrotny cholesterolu

Efekty działania fibratów:

• wpływ na profil lipidów i lipoprotein

  • obniżenie triglicerydów,

  • obniżenie cholesterolu całkowitego,

  • wzrost cholesterolu HDL,

  • obniżenie puli małych gęstych LDL,

• wpływ na układ krzepnięcia i fibrynolizy – ↓ fibrynogenu, ↓ lepkości krwi

• poprawa tolerancji glukozy

• obniżenie stężenia kwasu moczowego

• działanie kardiologiczne

• ↓ incydentów wieńcowych

• zwolnienie progresji miażdżycy

Działania niepożądane:

• dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego: zaparcia, biegunki, wzdęcia, suchość w ustach, brak łaknienia, bóle brzucha

• zapalenie i bóle mięśni

• alergiczne odczyny skórne

• inne: wypadanie włosów, bóle głowy, zaburzenia potencji, uczucie zmęczenia

• brak zamierzonych efektów leczenia bądź wystąpienie objawów niepożądanych (np. bóle mięśniowe, wypadanie włosów) wymaga zastosowania innego fibratu bądź innego leku hipolipemicznego

KWAS NIKOTYNOWY

• ma korzystne działanie w profilaktyce choroby niedokrwiennej serca

• jest lekiem rzadko stosowanym ze względu na złą tolerancję oraz liczne przeciwwskazania

Mechanizm działania:

• działa na lipoproteiny poprzez hamowanie syntezy VLDL w wątrobie oraz wzrost katabolizmu VLDL w wyniku aktywacji lipazy lipoproteinowej –mniej cząsteczek VLDL ulega konwersji do LDL, prowadząc do spadku ich stężenia w surowicy

• należy do najskuteczniejszych leków hipolipemicznych

Wpływ kwasu nikotynowego na profil lipidów i lipoprotein

• obniża poziom cholesterolu w surowicy i we frakcji LDL

• obniża poziom triglicerydów

• korzystnie wpływa na frakcję HDL

• obniża poziom lipoprotein

Działania niepożądane:

• uderzenia gorąca i zaczerwienienia skóry

• liczne objawy ze strony przewodu pokarmowego, zaostrzenie choroby wrzodowej, pogorszenie tolerancji glukozy

• podwyższa poziom kwasu moczowego

• upośledza funkcję wątroby

Najczęściej stosowane preparaty:

• W terapii zastosowanie znajduje krystaliczny kwas nikotynowy bądź jego pochodne (preparaty wolno uwalniające kwas nikotynowy). Na rynku krajowym dostępny jest preparat kwasu nikotynowego Niacyn oraz jego pochodna – acipimoks (Olbetam)

ŻYWICE

• leki pierwszego rzutu w leczeniu hipercholesterolemii

• można je kojarzyć ze wszystkimi lekami hipolipemicznymi

• można je stosować u kobiet ciężarnych i karmiących oraz u dzieci

• podczas ich stosowania wskazana jest wtedy suplementacja kwasem foliowym w dawce 5 mg/d

Mechanizm działania:

• wiążą kwasy żółciowe w jelicie oraz hamują ich wchłanianie zwrotne

• w wątrobie zwiększa się konwersja cholesterolu do kwasów żółciowych

• redukcja zawartości cholesterolu w wątrobie stymuluje aktywność receptorów LDL na hepatocytach, co prowadzi do wzrostu wiązania lipoprotein LDL i spadku ich stężenia we krwi

Wpływ na profil lipidów i lipoprotein:

• obniżają poziom cholesterolu w surowicy i we frakcji LDL

• nieznacznie podnoszą cholesterol HDL

• nie wpływają na poziom triglicerydów bądź mogą go podwyższać

Działania niepożądane:

• dolegliwości żołądkowo-jelitowe (zaparcia, wzdęcia, nudności)

• mogą zmniejszać wchłanianie innych leków, jeżeli są podawane równocześnie – dlatego też inne leki powinny być przyjmowane przynajmniej 1 godzinę przed lub 4 godziny po żywicach

• wzrost stężenia triglicerydów ma zwykle charakter przejściowy

Najczęściej stosowane preparaty:

• Cholestyramina (Questran, Vasosan P – z dodatkiem pektyny, Vasosan S – z dodatkiem sacharozy)

• Kolestipol (Colestid).

LEKI O DODATKOWYM DZIAŁANIU PRZECIWMIAŻDŻYCOWYM

• pochodne glitazonu – nowe leki przeciwcukrzycowe – uwrażliwiają tkanki na insulinę, ale także zmniejszają aktywację monocytów. Leki te w przyszłości mogą mieć zastosowanie we wczesnych stadiach miażdżycy bezobjawowej.

• niesteroidowe leki przeciwzapalne – wywierają wpływ na cyklooksygenazę (COX) i blokują wytwarzanie prostaglandyn, np. ibuprofen może zapobiegać migracji monocytów do ściany naczynia; ibuprofen zmniejsza również produkcję wolnych rodników tlenowych przez aktywowane monocyty-makrofagi, co ogranicza ich zdolność do utleniania LDL.