Zaburzenia lipidowe-

Atherosclerosis-miażdżyca
Zespół ogniskowych zmian chorobowych polegających na odkładaniu się w błonie wewnętrznej
średnich i dużych tętnic lipidów, włókien kolagenowych, mukopolisacharydów i soli wapnia,
które tworzą tzw. blaszki miażdżycowe.

MIAŻDŻYCA
Jest chorobą przemiany materii, o wielu przyczynach i złożonych mechanizmach powstawania. Jest
skutkiem długo narastającej w czasie odpowiedzi obronnej na czynniki działające destrukcyjnie.
Odpowiedź ta ma charakter przewlekłego, fibroproliferacyjngo procesu zapalnego

Miażdżyca
1.Choroba niedokrwienna serca
2.Udar mózgu
3.Choroby naczyń obwodowych

Blaszka miażdżycowa
1.Zewnętrzna pokrywa- kolagen, komórki mięśni gładkich
2.Wewnętrzna – rdzeń –komórki piankowate, estry cholesterolu

Blaszka miażdżycowa
1.Stabilna- trudniej pęka, umacnia ją twarda pokrywa włóknista
2.Niestabilna- łatwo pęka, bogata jest w cholesterol, makrofagi. W miejscu pęknięcia powstaje
zakrzep, który może zamknąć światło tętnicy.

Czynnik ryzyka
Jest to okoliczność związana ze zwiększonym prawdopodobieństwem powstania choroby w bliższej
lub dalszej przyszłości.

I. Poddające się modyfikacji:

1.Palenie papierosów
2.Nadciśnienie tętnicze
3.Zaburzenia lipidowe
4.Zaburzenia tolerancji glukozy
5.Otyłość
6.Podwyższone stężenie kwasu moczowego
7.Hiperfibrynogenemia
8.Hiperhomocysteinemia
9.Siedzący tryb życia
10.CRP

II. Nie poddające się modyfikacji:

1.Płeć
2.Wiek
3.Wywiad rodzinny
4.Menopauza

WIEK
Częstość występowania zawału serca jest najwyższa u mężczyzn między 50 a 70 r.ż.
Częstość występowania zawału serca jest najwyższa u kobiet między 60 a 70 r.ż.

1 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

PŁEĆ
Płeć męska –niezależny czynnik ryzyka miażdżycy:
Częstość zgonów z powodu ChNS jest u mężczyzn w przedziale wiekowym 35-44 lata ponad 5
razy większa niż kobiet, ale już tylko 2,5 razy większa w wieku 65-74 lat, a w wieku powyżej 80 lat
częstość ta ulega wyrównaniu pomiędzy obu płciami.
WYWIAD RODZINNY
Wywiad rodzinny określany jest jako obciążający, jeżeli objawy ChNS lub choroby tętnic
obwodowych na tle miażdżycy wystąpiły u krewnych pierwszego stopnia:

•

U mężczyzn poniżej 55 r.ż.

•

U kobiet poniżej 65 r.ż.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
Przyspiesza rozwój miażdżycy na skutek dysfunkcji śródbłonka oraz przebudowy ścian tętnic.
Dochodzi do wzrostu oporu wieńcowego i zmniejszenia rezerwy wieńcowej
140/90 mmHg

w cukrzycy: 130/80 mmHg

PALENIE PAPIEROSÓW

1. Wzrost tlenkowęglowej hemoglobiny
2. Pogorszenie utlenowania krwi
3. Utrudniona dysocjacja tlenu
4. Stymulacja wydzielania noradrenaliny (wzrost HR, przejściowy wzrost RR)
5. Pogorszenie profilu lipidowego
6. Wzrost stężenia fibrynogenu
7. Zwiększona agregacja płytek
8. Spadek wytwarzania prostacykliny przez komórki śródbłonka-nasilenie skurczu naczyń

HOMOCYSTEINA
Aminokwas powstający w organizmie z innego aminokwasu, jakim jest metionina, spożywana
przez człowieka z białkiem. Homocysteina jest toksyczna dla człowieka i dlatego musi ulec dalszej
przemianie. Do tej przemiany potrzebne są witaminy z grupy B, przede wszystkim kwas foliowy i
witamina B12.
HIPERHOMOCYSTEINEMIA
U mężczyzn > 14 μ mol/l
U kobiet > 11 μ mol/l
Leczenie: witamina B6 , B12 , kwas foliowy
HOMOCYSTEINA

1. Aminokwas- w osoczu ulega autooksydacji- reaktywne rodniki tlenowe i nadtlenek

wodoru- bezpośrednio uszkadzają sródbłonek i utleniają lipoproteiny LDL.

2. Interakcja homocysteiny z układem krzepnięcia: wzrost aktywności czynnika V i VII oraz

obniżenie aktywności białka C.

FIBRYNOGEN
Stężenie fibrynogenu > 350 mg/dL
- nasila procesy miażdżycotwórcze
- obniża przeciwzakrzepowe właściwości ścian naczyń tętniczych
- sprzyja adhezji i agregacji płytek
- zwiększa lepkość krwi
WZROST FIBRYNOGENU::

•

u palaczy tytoniu

•

u osób otyłych

•

u osób prowadzących siedzący tryb życia

•

w stanach zapalnych

•

u kobiet w okresie menopauzy

•

u osób w starszym wieku

2 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

HIPERURYKEMIA
Podwyższony poziom kwasu moczowego przyczynia się do dysfunkcji śródbłonka. Często
współistnieje z innymi czynnikami ryzyka, głównie z otyłością, nadciśnieniem tętniczym,
zaburzeniami lipidowymi.

MENOPAUZA
Częstość występowania ChNS rośnie gwałtownie u kobiet w średnim wieku, co sugeruje ,że
menopauza kończy ochraniające działanie estrogenów na układ sercowo-naczyniowy

OTYŁOŚĆ
WSKAŹNIK BMI- body mass index
Stosunek masy ciała wyrażonej w kg do powierzchni ciała w metrach kwadratowych. Wartość
prawidłowa BMI : 20-25 kg/m2
Otyłość trzewna (wisceralna) - >(dla kobiet powyżej 80cm, dla mężczyzn powyżej 94cm)

TYP OSOBOWOŚCI
TYP A- człowiek ciągle zajęty, w ciągłym ruchu, próbującego profesjonalnie wykonać nadmierną
liczbę zadań i osiągnąć wszystkie postawione przed sobą, czasami wygórowane cele. Istnieją
doniesienia sugerujące związek występowania incydentów wieńcowych ze stanem depresyjnym

PREWENCJA MIAŻDŻYCY

1. Zaprzestanie palenie papierosów
2. Utrzymywanie należytej masy ciała
3. Przestrzeganie zdrowej diety
4. Regularne ćwiczenia fizyczne
5. Unikanie dużych dawek witamin
6. Spożywanie kwasów tłuszczowych omega-3
7. Unikanie suplementów ziołowych
8. Zaprzestanie stosowania długotrwałej HTZ
9. Dokładna ocena i intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego
10. Monitorowanie profilu lipidowego

ZAPRZESTANIE PALENIA PAPIEROSÓW - UWAGA:
Osoba, która nie jest w stanie powstrzymać się od palenia nie będzie zdolna do innych
prozdrowotnych zmian stylu życia. Stosowanie leków uspokajających, gum do żucia, plastrów
zawierających nikotynę jest zwykle nieskuteczne, jeżeli sam palacz nie jest przekonany do zerwania
z nałogiem

MASA CIAŁA
Bezwzględny nakaz redukcji masy ciała dotyczy pacjentów z :
1.BMI powyżej 30 kg/m2
2.BMI powyżej 25 kg/m2 i licznymi czynnikami ryzyka lub zwiększonym obwodem w pasie (dla
kobiet powyżej 88cm, dla mężczyzn powyżej 102 cm)

LIPOPROTEINY
Lipidy obecne we krwi są związkami nierozpuszczalnymi w wodzie, dlatego w środowisku
wodnym (jakim jest krew) transportowane są w postaci kulistych kompleksów lipidowo-
białkowych, zwanych LIPOPROTEINAMI

3 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

LIPOPROTEINY

1. Chylomikrony
2. VLDL- very low density lipoproteins - Lipoproteiny o bardzo małej gęstości
3. LDL- low density lipoproteins - Lipoproteiny o małej gęstości
4. HDL- high density lipoproteins - Lipoproteiny o dużej gęstości

CHYLOMIKRONY

1. Powstają w jelicie z wchłanianych lipidów, głównie triglicerydów
2. Przebywają w krążeniu krótko, zaledwie kilka godzin
3. Najbardziej miażdżycorodne są chylomikrony powstające po spożyciu tłuszczu utlenionego

VLDL

1. .Powstają w wątrobie, transportują triglicerydy z wątroby do tkanek obwodowych

LDL

1. Transportują cholesterol do tkanek
2. Powstają jako końcowy produkt katabolizmu VLDL
3. tzw. „zły cholesterol”
4. najbardziej miażdżycorodna frakcja lipoprotein
5. Są to małe cząsteczki, zawierają mało triglicerydów, dużo cholesterolu

HDL

1. Najsilniejsze działanie antyaterogenne
2. Odbierają cholesterol z tkanek obwodowych i uczestniczą w metabolizmie VLDL i

chylomikronów

Produkty częściowego katabolizmu

1. resztkowe czyli remnanty chylomikronów
2. remnanty VLDL= IDL (intermediate density lipoproteins)

Charakterystyka lipoprotein
[wstawic tabelke]

Lipoproteina (a)
Lipoproteina(a) zbudowana jest z cząsteczki LDL, do której przyłączona jest glikoproteina apo (a).
Oprócz właściwości wynikających z podobieństwa do LDL, Lp(a) wykazuje właściwości
przeciwfibrynolityczne, wynikające z podobieństwa apo(a) do plazminogenu

Hiperlipidemie

1. Pierwotne
2. Wtórne

Przyczyny wtórnych hiperlipidemii

1. Niedoczynność tarczycy
2. Cukrzyca
3. Niewydolność nerek
4. Zespół nerczycowy
5. Cholestaza
6. Nadużywanie alkoholu

4 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

Rozpoznawanie hiperlipidemii
Rozpoznawanie opiera się w znacznej mierze na badaniach laboratoryjnych
Objawy kliniczne:

•

Zmiany skórne w postaci ksantomatozy

•

Rąbek starczy przed IV dekadą życia

•

Nawracające zapalenia trzustki

•

Objawy przedwczesnej ChNS lub tętnic obwodowych

•

Rzadziej- objawy neuropatii obwodowej

•

Ostre wędrujące zapalenie dużych stawów

OBJAWY KLINICZNE HIPERLIPIDEMII
1.Kępki żółte
2.Rąbek starczy
3.Żółtaki płaskie
4.Żółtaki ścięgien
5.Żółtaki guzowate i guzowato-wysiewne
6.Żółtaki wysiewne
7.Brunatne bruzdy skórne
8.Lipemia siatkówki

Kępki żółte - .złogi lipidowe, głównie cholesterolu występujące często symetrycznie w skórze
powiek i oczodołu
Rąbek starczy - Odkładanie się estrów cholesterolu w okolicy przyrąbkowej rogówki tworzy
charakterystyczną obwódkę lipidową. Pojawienie się rąbka przed 50 rokiem życia jest objawem
niemal swoistym dla rodzinnej hipercholesterolemii.
Żółtaki płaskie - Pomarańczowożółte lekko uniesione lipidowe złogi skórne występujące głównie
na pośladkach i na dłoniach najczęściej między kciukiem i palcem wskazującym
Żółtaki ścięgien - Złogi lipidowe składające się głównie z cholesterolu, występujące w ścięgnach
m. Prostowników - na grzbiecie ręki, w obrębie stawu łokciowego, rzepki, w ścięgnie Achillesa. Są
twarde, nieprzesuwalne względem ścięgna i przeważnie bezbolesne
Żółtaki guzowate i guzowato-wysiewne - Obecne na kończynach, głównie w miejscach
narażonych na ucisk (łokcie, kolana). Są przesuwalne wobec tkanki podskórnej
Żółtaki wysiewne - Czerwonawe, okrągłe wykwity skórne wielkości ziarna soczewicy z żółtawą
grudką w środku, niekiedy swędzące. W skład ich wchodzą makrofagi z pochłoniętymi
chylomikronami.
Lipemia siatkówki - Na tle żółto zabarwionej siatkówki naczynka krwionośne, które zwykle są
czerwone, odznaczają się żółtym zabarwieniem. Występują przy TG> 8000 mg/dL

Rozpoznanie hiperlipidemii
TC- cholesterol całkowity

LDL-C-cholesterol LDL

HDL-C- cholesterol HDL

TG- triglicerydy

Wzór Friedewalda
LDL-C (mg/dL)= TC (mg/dL)-HDL (mg/dL)-0,2xTG (mg/dL)
LDL-C (mmol/l)= TC (mmol/L)-HDL (mmol/L)-0,45xTG (mmol/L)
TG<400 mg/dL (4,6 mmol/L)
Cholesterol w mg/dL x 38,7= cholesterol w mmol/L
Triglicerydy w mg/dL x 88,5= triglicerydy w mmol/L

5 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

Klasyfikacja hiperlipidemii wg

Fredericksona

I- chylomikrony ( ↑ C; ↑ ↑ ↑ TG) NZ
IIa- LDL ( ↑ ↑C; NZ TG) W
IIb- LDL+VLDL ( ↑ ↑ C; ↑ ↑ TG) W
III- β VDL ( ↑ ↑ C; ↑ ↑ TG) U
IV-VLDL ( ↑ C; ↑ ↑ TG) U
V- chylomikrony i VLDL ( ↑ C; ↑ ↑ TG) NZ
β VDL- patologiczna forma VLDL zidentyfikowana elektroforetycznie

Kliniczna klasyfikacja hiperlipidemii

Rodzaj hiperlipidemii

lipoproteiny

Lipidy

Hipercholesterolemia

↑ LDL

↑ TC, LDL-C

Hiperlipidemia mieszana

↑ LDL + ↑ VLDL

↑ TC, ↑ LDL-C, TG

Hipertriglicerydemia

↑ VLDL(niezbyt często chylomikrony)

↑TG

Prawidłowy lipidogram
TC < 200 mg/d
HDL-C M> 40 mg/dL: K> 50 mg/dL
TG<150 mg/dL
Lp(a)< 30 mg/dL

Zasady modyfikacji LDL –C w zależności od ryzyka

Kategoria ryzyka

Docelowe stężenie LDL

Stężenie LDL, przy którym należy
rozważyć farmakoterapię

ChNS lub jej ekwiwalent
10 letnie ryzyko > 20%

<100 mg/dl
< 70 mg/dL ?

≥ 130 100-129 mg/dL leczenie
farmakologiczne opcjonalne

Wiele czynników ryzyka (>2)
10-letnie ryzyko ≤ 20%

< 130 mg/dl

10letnie ryzyko 10-20%, ≥ 130 mg/dl
10 letnie ryzyko <10%;
≥160 mg/dL

Jeden lub brak czynników
ryzyka
(10-letnie ryzyko <10%)

l
<160 mg/dl

≥ 190 mg/dL
160-189 mg/dL leczenie
farmakologiczne opcjonalne

EKWIWALENTY ChNS

1. cukrzyca
2. miażdżyca tętnic obwodowych
3. tętniak aorty brzusznej
4. objawowe zwężenie miażdżycowe tętnic szyjnych
5. wiele czynników ryzyka, które łącznie zwiększają 10-letnie ryzyko chns ponad 20%

Hipertriglicerydemia pierwotna
1.Zespół chylomikronemii (Niedobór lipazy lipoproteinowej - Wzrost TG> 1000 mg/dL)
Objawy: nawracające epizody ostrego zapalenia trzustki; żółtaki wysiewne, lipemia siatkówki
Surowica – wygląd mleczny, śmietanowy

6 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

HIPERCHOLESTEROLEMIA RODZINNA
Przyczyna- mutacja genu kodującego syntezę receptora LDL
Wzrost LDL, ksantomatoza ścięgien, wczesne występowanie ChNS

1. homozygotyczna-cecha autosomalna dominująca-całkowity brak receptorów LDL-w

dzieciństwie objawy miażdżycy

2. heterozygotyczna-najczęstsza

ZESPÓŁ POLIMETABOLICZNY-KRYTERIA

Cecha

Kryterium

Otyłość brzuszna
M
K

Obwód w pasie
>94 cm
>80cm

HDl-C M
HDL-C K

<40 mg/dL
<50 mg/dL

TG

≥ 150 mg/dL

Glukoza na czczo

≥ 110 mg/dL

RR

≥ 130/85 mmHg

ZASADY LECZENIA

1. Dieta – 3-6 miesięcy
2. Zaprzestanie palenia papierosów
3. Redukcja masy ciała
4. Regularny wysiłek fizyczny

Grupy leków hipolipemicznych

1. statyny
2. fibraty
3. kwas nikotynowy
4. żywice jonowymienne

LEKI HIPOLIPEMICZNE

TC

LDL-C

HDL-C

TG

Statyny

↓↓↓

↓↓↓

↑

↓

Fibraty

↓↓

↓

↑↑

↓↓↓

Kwas nikotynowy ↓↓↓

↓↓↓

↑↑↑

↓

Żywice

↓

↓

-

-

STATYNY

1. Inhibitor HMG-CoA reduktazy w wątrobie
2. Zahamowanie syntezy LDL -> ↓↓↓ LDL, ↓ TG

Wskazania hipercholesterolemi, hiperlipidemia mieszana, jeśli stężenie LDL dominuje nad
stężeniem triglicerydów
Brak skuteczności- zespół chylomikronemii

7 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

Statyny- działanie plejotropowe

1. przedłużają życie pacjentom
2. stabilizacja blaszki miażdżycowej
3. przeciwkrzepliwe działanie
4. przeciwzapalne działanie

Statyny- preparaty

1. lowastatyna (Mevacor 20)
2. fluwastatyna (Lescol XL)
3. prawastatyna (Lipostat 20mg)
4. simwastatyna (Zocor 10,20,40,80)
5. atorwastatyna (Sortis 10, 20, 40)
6. rosuwastatyna

PRZECIWSKAZANIA

1. Nadwrażliwość na lek
2. Czynna choroba wątroby
3. Wysoka aktywność aminotransferaz
4. Ciąża
5. Karmienie piersią
6. Kobiety w okresie rozrodczym nie stosujące antykoncepcji - działanie teratogenne

Działania niepożądane statyn
1.Upośledzenie czynności wątroby - wzrost aktywności enzymów wątrobowych
(ALAT, ASPAT ->3x górnej granicy normy)
2.Miopatia, radbomioliza -> 10x wzrost CPK
Interakcje z innymi lekami zwiększa występowanie miopatii (cymetydyna, metotreksat,

Statyny- działania niepożądane

1. zaburzenia żołądkowo-jelitowe
2. bóle głowy
3. wysypka
4. miopatia
5. rabdomioliza

Statyny-kontrola terapii
1.ALAT, ASAT - Wzrost > 3x górnej granicy normy
2.CPK - Wzrost> 10x górnej granicy normy

TERAPIA SKOARZONA

●

statyny+żywice

●

statyny+fibraty

●

statyny+kwas nikotynowy

Fibraty
Mechanizm działania:
1.zmniejszenie syntezy TG w wątrobie
2.zwiększony katabolizm LDL wskutek aktywacji lipazy lipoproteinowej

8 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

Fibraty-preparaty
Bezafibrat (Bezamidin) – tabl. 0,2
Fenofibrat (Lipanthyl 100, 200 M, 267M)
Gemfibrozil (Gemfibral 0,3; Lipozil 0,45)
Ciprofibrat (Lipanor 0,1)
Klofibrat (kamica żółciowa)

Fibraty- działania niepożądane

1. Miopatia
2. Kamica żółciowa
3. Uszkodzenie wątroby
4. Wzdęcia, nudności
5. Impotencja

Kwas nikotynowy
Mechanizm działania

1. hamowanie lipolizy w tkance tłuszczowej, przez co zmniejsza się możliwość wykorzystania

wolnych kwasów tłuszczowych do syntezy VLDL

2. zmniejszone uwalnianie VLDL z wątroby
3. hamowanie aktywności lipazy wątrobowej
4. zahamowanie katabolizmu HDL

Kwas nikotynowy

1. Zmniejsza TG o 30-40%
2. LDL o 15-20%
3. zmniejsza Lp(a)
4. podwyższa HDL

Żywice jonowymienne
Działanie miejscowe w przewodzie pokarmowym - hamowanie wchłaniania cholesterolu ↓ LDL,
Cholestyramina i kolestypol (Colestid- granulat do sporządzenia zawiesiny p.os 5g)

•

wiążą kwasy żółciowe w jelitach i zapobiegają ich reabsorpcji oraz w krążeniu jelitowo-
wątrobowemu

•

podwyższają TG

Żywice jonowymienne-działania niepożądane

1. zaburzenia żołądkowo-jelitowe
2. zaburzenia wchłaniania kwasu foliowego, żelaza
3. zaburzenia wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
4. zaburzenia wchłaniania leków: chlorotiazydu, digoksyny, warfaryna

Leki powinny być przyjmowane minimum 1h przed lub 4-6h po podaniu żywicy

Farmakoterapia hiperlipidemii

Hiperlipidemia

Leki

Hipercholesterolemia

Statyny, żywice, fibraty, kwas nikotynowy

Hiperlipidemia mieszana

Statyny, fibraty, kwas nikotynowy

Hiperglicerydemia

Fibraty, kwas nikotynowy

Zespół chylomikronemii

fibraty

9 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org