Z E S Z Y T Y N A U K O W E P O L I T E C H N I K I P O Z N A Ń S K I E J Nr 63 Maszyny Robocze i Transport 2008
Wiktor DURSKI*
IDENTYFIKACJA PRZYCZYN PIERWOTNYCH POWSTAWANIA ZAGROŻEŃ W TRANSPORCIE MATERIAŁÓW NIEBEZPIECZNYCH
W artykule podjęto próbę zidentyfikowania przyczyn pierwotnych powstawania zagrożeń w transporcie materiałów niebezpiecznych. Przedstawiono sytuację krajowych przewozów materiałów niebezpiecznych oraz prognozy na najbliższą przyszłość. Opisano rolę człowieka w tworzeniu i funkcjonowaniu systemu transportowego dotyczącego tego typu ładunków. Naj-ważniejszym elementem jest zestawienie przyczyn pierwotnych powstawania zagrożeń w trans-porcie materiałów niebezpiecznych oraz udowodnienie przydatności tego zestawienia do analizy zagrożeń występujących w transporcie materiałów niebezpiecznych.
Słowa kluczowe: materiały niebezpieczne, transport, zagrożenia, przyczyny pierwotne
1. CZŁOWIEK A SYSTEM TRANSPORTOWY
System transportowy można zdefiniować jako zbiór elementów i relacji występują-cych między nimi oraz procesów w nim zachodzących, które związane są z przetwarzaniem strumienia ładunków i pasażerów. Gdy za strumień ładunków przyjmiemy materiały niebezpieczne, czyli takie, które ze względu na swoje właściwo-ści stwarzają duże zagrożenie dla środowiska naturalnego, osób związanych z ich transportem oraz innych ludzi, otrzymamy system, którego głównym procesem jest transport towarów niebezpiecznych. Zdefiniowanie roli człowieka w takim systemie jest niezbędne do dalszych rozważań.
Człowiek odgrywa dwie role w bezpiecznym działaniu całego systemu: twórcy (projektanta i wykonawcy) oraz eksploatatora systemu (operatora i konserwatora) [1]. Są one niezwykle ważne dla transportu, szczególnie gdy rozważa się przewozy mate-riałów o podwyższonym ryzyku dla otoczenia. Już na pierwszym etapie – projektowa-nia systemu transportowego oraz planowania i organizowania przewozów – należy
* Student Wydziału Maszyn Roboczych i Transportu Politechniki Poznańskiej. Wiktor Durski 92
analizować wszelkie ewentualności, które mogą wystąpić podczas eksploatacji syste-mu.
Drugi etap to czas eksploatacji systemu, w tym jego użytkowanie, rozumiane jako wykorzystywanie potencjału systemu w celu osiągnięcia korzyści. Wszelkie błędne działania ludzkie, niewłaściwe działanie sprzętu lub czynniki zewnętrzne mogą być przyczyną wystąpienia zagrożenia. Tylko szybkie reagowanie na zmienne warunki może uchronić przed ich niekorzystnymi skutkami. Również w tym wypadku analiza możliwych scenariuszy wystąpienia błędów i awarii może pomóc w uniknięciu nie-spodziewanych zdarzeń i przygotować na każdą ewentualność, co w efekcie może się okazać kluczowe dla bezpieczeństwa systemu i jego otoczenia.
2. PRZEWOZY MATERIAŁÓW NIEBEZPIECZNYCH W POLSCE
Ze względu na charakter ładunków przewozy materiałów niebezpiecznych stwarza-ją nieodłączne ryzyko wystąpienia zagrożenia. Awarie podczas transportu tego rodzaju ładunków mogą spowodować zagrożenie życia, zniszczenie środowiska naturalnego i dóbr materialnych. Nie więc dziwnego, że ładunki te podlegają szczególnym rygorom w zakresie dopuszczenia do przewozu, doboru opakowań, sposobu załadunku, ozna-kowania oraz wymagań odnoszących się do kwalifikacji personelu, środków transportu i procedury przewozu.
Według ogólnych szacunków liczba przewożonych materiałów niebezpiecznych na terytorium kraju stanowi około 10-15% wszystkich przewozów i ciągłe wzrasta. Trze-ba zaznaczyć, że większy odsetek stanowią one w transporcie drogowym (około 15% i więcej), natomiast w transporcie kolejowym liczba ta nie przekracza 10%. Specjaliści oceniają, iż w ciągu najbliższych lat w Polsce nastąpi podwojenie tych przewozów jako nieuniknione następstwo rozwoju gospodarczego [3].
W przewozach drogowych dominują paliwa płynne, do transportu których używa się cystern. Stanowią one około 70% wszystkich materiałów niebezpiecznych. Dalsze miejsca zajmują: kwasy i wodorotlenki (10%) oraz gazy skroplone, takie jak: propan butan, chlor, amoniak (9%) [4].
Wady techniczne pojazdów, niezachowanie zasad bezpieczeństwa ruchu drogowe-go, niewłaściwa eksploatacja środków transportu oraz zły stan dróg powodują rocznie prawie 100 wypadków, w których uczestniczą pojazdy przewożące towary niebez-pieczne. W 20–30 przypadkach dochodzi do wycieku łub do wydostania się ciekłych zapalnych i samozapalnych. W ponad 80% zdarzenia te dotyczą przewozu paliw płyn-nych. Zdarzenia drogowe powstające podczas transportu towarów niebezpiecznych są szczególnie groźne dla otoczenia. Związane z nimi zagrożenia pożarowe, wybuchowe, toksyczne czy promieniotwórcze mogą bowiem bezpośrednio zagrozić życiu lub zdrowiu wielu osób, mogą wymagać natychmiastowej ewakuacji ludzi i zwierząt, spowodować skażenie i degradację środowiska naturalnego oraz poważne straty mate-rialne. Identyfikacja przyczyn pierwotnych powstawania zagrożeń w transporcie... 93
3. RODZAJE NIEPOŻĄDANYCH ZDARZEŃ
Analizując zagrożenia w systemie transportowym, należy prawidłowo określić, z jakiego rodzaju zdarzeniem mamy do czynienia i ustalić jego kategorię. Pozwoli to na adekwatne postępowanie wobec zaistniałej sytuacji, czyli na podjęcie odpo-wiednich kroków w celu przeciwdziałania skutkom takiego zdarzenia [2].
Tutaj przez rozpatrywane zdarzenie należy rozumieć każdy epizod towarzyszą-cy transportowi materiałów niebezpiecznych, mogący powodować nadzwyczajne zagrożenie łudzi, infrastruktury i środowiska. Poniżej przedstawiono prawdopo-dobne zdarzenia (z podziałem na kategorie), do jakich może dojść w przypadku przewozu materiałów niebezpiecznych Są to [2]:
– strata: uszczerbek na zdrowiu lub strata życia, zniszczenie środków pracy, szkody w środowisku naturalnym, a także uszczerbek ekonomiczny,
– zagrożenie zwyczajne: sytuacja fizyczna w przyrodzie lub środowisku tech-nicznym mogąca wywołać straty,
– katastrofa: jest to zdarzenie nagłe, będące wynikiem niekontrolowanych pro-cesów w trakcie transportu, prowadzące do poważnych niebezpieczeństw dla czło-wieka i powstawania strat, którego nie można opanować środkami miejscowymi, – wypadek:
dkami, – incyde
– awaria: niekontrolowane zmiany prowadzące
wej (w procesie produkcji, przechowywania, transportu). Przedstawione powyżej zdarzenia to zdarzenia jednostkowe. Bar
mamy do czynienia z ciągiem wypadków, czyli sekwencją zdarzeń prowadzą-cą do powstawania strat. Ciąg wypadkowy może być inicjowany przez jedno wy-darzenie, ale najczęściej jest pochodną wielu zdarzeń.
ny bezpośrednie. Zazwyczaj są one dobrze udokumentowane i znane, przy czym przyczynę bezpośrednią należy definiować jako zdarzenie początkujące, czyli każdy incydent prowadzący bezpośrednio do odstępstw od stanów nominal-nych systemu. W przypadku analiz
przyczynom pierwotnym, rozumianym jako podstawowe uwarunkowania po-wstania tego typu zdarzeń. Przyczyny pierwotne zwykłe odnoszą się do rozwiązali konstrukcyjnych oraz zasad obsługi systemu poniżej przyjętych norm i założeń projektowych [2]. zagrożenie zdarzeniem, które jednak można opanować lokalnymi śront: wypadek, który nie powoduje strat, do strat w działalności przemy-sło dzo często jed-nak 4. PIERWOTNE PRZYCZYNY ZAGROŻEŃ W sytuacji gdy dochodzi do zdarzenia, stosunkowo łatwo jest ustalić jego przy-czy y wypadków i awarii zdecydowanie mniej uwagi poświęca się Wiktor Durski 94
Błędy ludzkie są często wskazywane jako główne elementy sprawcze zdarzeń bezpośrednich, determinujące przebieg awarii. Często jednak bardziej istotne dla powstania awarii są zdarzenia pierwotne. Rozpatrując system z punktu widzenia organizatora transportu materiałów niebezpiecznych, możemy przyjąć, że przycy- ny pierwotne to wszystkie czynności związane z organizacją i planowaniem proce-su transportu oraz obsługą całego systemu transportowego. z
Niżej podjęto próbę sklasyfikowania i przedstawienia głównych grup pierwot-nych przyczyn zagrożeń w odniesieniu do przewozu materiałów niebezpiecznych. Zestawienie powstało na podstawie analizy podobnych zestawień dotyczących systemów technicznych oraz obserwacji modelowego procesu transportowego materiałów niebezpiecznych.
1. BŁĘDY PODCZAS PROJEKTOWANIA I KONSTRUOWANIA SYSTEMU
– niewłaściwie dobrane normy i specyfikacje techniczne,
– nieuwzględnienie zagrożeń zewnętrznych,
– niewłaściwe podstawowa założenia projektowe,
– niewłaściwe usytuowanie przestrzenne elementów systemu.
– niewystarczająca kontrola realizacji fazy projektowej.
– niewłaściwe założenia i dobór procesów technologicznych,
– niewłaściwy projekt końcowy.
2. BŁĘDY PRZY ODDAWANIU DO UŻYTKU SYSTEMU TRANSPORTO- WEGO
– błędy procedury odbioru.
– niepełna lub nieodpowiednia dokumentacja.
– niewłaściwa instalacja sprzętu,
– nieprawidłowości przy produkcji urządzeń i ich montowaniu.
3. NIEODPOWIEDNIE PROCEDURY OBSŁUGI SYSTEMU TRANSPORTO-WEGO
– niewłaściwe specyfikacje zadań.
– niewłaściwe lub błędne procedury wykonywania zadań,
– nieprawidłowe przyzwyczajenia wykonywania zadań,
– trudne do zrozumienia instrukcje i procedury,
– nieuwzględnienie czynników wewnętrznych i zewnętrznych,
– brak zasad wprowadzania i aktualizacji procedur,
– niewystarczająca kontrola jakości procedur.
4. BŁĘDY ZWIĄZANE Z INFORMACJĄ
– nieodpowiednia łub wręcz fałszywa informacja,
– brak dostępu do właściwej informacji,
– błędy w przetwarzaniu informacji,
– złe kanały komunikacji,
– nieodpowiednie zasady przekazywania i przyjmowania informacji,
– zła reakcja na informacje,
– utrata informacji. Identyfikacja przyczyn pierwotnych powstawania zagrożeń w transporcie... 95
5. BŁĘDY ZWIĄZANE Z PERSONELEM WYKONUJĄCYM ZADANIA
– nieodpowiednie kwalifikacje.
– nieodpowiednie cechy wrodzone,
– brak umiejętności w zakresie wykonywanego zadania,
– niewłaściwe rozwiązanie w obszarze oddziaływania człowiek – maszyna,
– zbyt duże obciążenie personelu,
– zbyt krótki wymagany czas wykonania zadań,
– brak przeszkolenia personelu w kwestii procedur bezpieczeństwa,
– niewłaściwa reakcja na popełniane błędy,
– złe środowisko pracy.
6. BŁĘDY W ZARZĄDZANIU
– niewystarczające zarządzanie,
– brak kadry zarządzającej,
– brak koordynacji działań.
– brak jasno określonego zakresu odpowiedzialności pracowników,
– błędy w definiowaniu zakresu obowiązków,
– brak umiejętność dostrzegania alternatywnych rozwiązań,
– nieodpowiedni wybór właściwych działań.
6. NIEWYSTARCZAJĄCE ROZWIĄZANIA ORGANIZACYJNE
– nieodpowiednia strategia i taktyka,
– nieodpowiednie zaopatrzenie w zasoby.
– niewłaściwe rozwiązania organizacyjne i kultura współpracy,
– niewłaściwie rozwiązania organizacyjne w odniesieniu do błędów ludzkich,
– nieodpowiednia kontrola zarządzania,
– niewłaściwa lokalizacja urządzeń,
– nieodpowiednie procedury i normy zakładowe.
5. PODSUMOWANIE
Próba zidentyfikowania pierwotnych przyczyn powstawania zagrożeń w transporcie materiałów niebezpiecznych umożliwiła ich zestawienie z uwzględ-nieniem podziału na główne grupy związane z etapami życia systemu transporto-wego oraz poziomów zarządzania przedsiębiorstwem. Zestawienie to pozwała do-strzec, że na każdym etapie życia systemu można wskazać wydarzenia prowadzące do powstawania zagrożeń. Nic istnieje okres całkowitego bezpieczeństwa systemu. Podsumowując, należy
asyfikacja powstała w wyniku analizowania zagrożeń związanych z przewozem materiałów niebezpiecznych, jednak może być ona odniesiona do każdego innego, dowolnego systemu transportowego. Inna ważna kwestia to miejsce człzwrócić, uwagę na uniwersalność podanego zestawienia. Kl
owieka w funkcjonowaniu systemu. To wła-śnie człowiek jest odpowiedzialny za większość błędów oraz niedopatrzeń wymie-Wiktor Durski 96 nio
nych powyżej jako przyczyny pierwotne. Wcześniej zauważono, że ludzie od-powiadają również za bezpośrednie przyczyny wszelkich zdarzeń mogących po-wodować zagrożenia w transporcie. Człowiek jest więc najsłabszym ogniwem systemu, wpływa na ten system bezpośrednio i pośrednio. Przyczyny pierwotne są bardzo ważnym aspektem prób analizy przyczyn zda-rzeń niebezpiecznych w transporcie i w związku z tym po
żo więcej uwagi.
Bezpieczeństwo
[2] MANHAZ Management of Health and Environment Hazards, http://manhaz.cyf.gov.pl (dostęp: marzec 2005).
[3] Sawicki T., Przewóz drogowy towarów niebezpiecznych, Przegląd Komunikacyjny, 2004, nr 10, 12-14.
[4] Szwandrok J., Koszty zewnętrzne transportu, Przegląd Komunikacyjny, 2003, nr 11, 23. winno się im poświęcać du Opiekun naukowy: dr inż. Adam Redmer LITERATURA [1] Biedugnis S., Smolarkiewicz M., i niezawodność funkcjonowania układów wodociągowych, http://acn.waw.pl (dostęp: październik 2006). THE IDENTIFICATION OF THE PRIMARY CAUSES OF THREATS IN CARRIAGE OF DANGEROUS GOODS The paper presents some attempts o ion of the primary causes of threats in carriage of dangerous goods. Usually the direct reasons of any events in transportation sys