ZNACZENIE ŚRODKÓW PŁUCZĄCYCH W LECZENIU ENDODONTYCZNYM

Infekcja bakteryjna przenikająca w głąb zęba prowadzi do powstania zapalenia miazgi, tworzenia się mikroropni, zniszczenia tkanek miazgi, a ostatecznie powoduje zapalenie ozębnej przywierzchołkowej. Oczywistym celem leczenia endodontycznego jest niedopuszczenie do infekcji wewnątrz kanału korzeniowego lub jej wyeliminowanie. Od lat prace badawcze i praktyka kliniczna skupiają się na opracowaniu mechanicznym kanału, użyciu środków płuczących (irygacja) oraz leczeniu kanałowym za pomocą lekarstw, po których następuje wypełnienie kanału oraz dalsza odbudowa korony zęba. W początkowej fazie infekcji bakteryjnej kanału korzeniowego dominują gatunki gram ujemne, jednak to Entereococcus faecalis jest często odpowiedzialny za niepowodzenia w leczeniu endodontycznym. Badania wykazały, iż E. fecalis jest odporny na działanie zarówno podchlorynu sodu (NaOCl) jak i wodorotlenku wapnia (Ca(OH)2. Dodatkowo oprócz szczepów bakteryjnych znajdujących się w zainfekowanych kanałach odkryto w nich również grzyby, a w szczególności Candida albicans. Podczas leczenia kanałowego, szczególnie w fazie poszerzania kanałów, napotykamy na bardzo wiele przeszkód i utrudnień. Można do nich zaliczyć martwe i żywe tkanki miazgi, mikroorganizmy, warstwę mazistą przykrywającą kanaliki zębinowe, buforowe działanie zębiny oraz oczywiście złożoną anatomię różnych kanałów korzeniowych. Kanały dodatkowe, anastomosy, kanały boczne oraz delta korzeniowa stanowią swego rodzaju „drzwi otwarte” dla mikroorganizmów, a na dodatek trudno je stamtąd usunąć. Dodatkowe komplikacje pojawiają się przy nieudanym ponownym leczeniu kanałowym, a mianowicie przy usuwaniu materiału wypełniającego kanał, postępowaniu wobec potencjalnie bardziej odpornych szczepów bakteryjnych oraz przy – być może najbardziej uciążliwym -usuwaniu wcześniejszych błędów w leczeniu takich jak stopnie oraz perforacje.

Peter Cathro. DDS Praktyka prywatna Dudendin, Nowa Zelandia

Opracowanie mechaniczne kanału
Wykorzystując próbki kliniczne materiału zebranego przed i po opracowaniu mechanicznym kanału z użyciem soli fizjologicznej jako środka płuczącego, Byström i Sundqvist pokazali, że użycie wyłącznie instrumentów doprowadziło do od 100- do 1000-krotnego zmniejszenia liczby bakterii. Card i jego zespół wykazali natomiast efektywność użycia w leczeniu endodontycznym 1% podchlorynu sodu. Po zakończeniu leczenia badacze nie wykryli obecności bakterii w 100% badanych siekaczy żuchwy i kanałów przedtrzonowców, oraz w od 81.5% do 93% kanałów mezialnych z żuchwie.

Środki płuczące
Sjögren wraz z zespołem sporządzili raport, z którego wynika że w odniesieniu do kanałów zębowych w których wykryto obecność bakterii jeszcze przed ich wypełnieniem ogólna liczba pomyślnych procesów leczenia znacznie zmalała. Jeżeli jednak byłaby możliwa efektywna dezynfekcja kanałów za pomocą wyłącznie instrumentów mechanicznych i środków płuczących, wtedy konieczność zastosowania środków leczniczych wewnątrz kanału stała by się zbędna, a właściwie przeprowadzone leczenie endodontyczne jednowizytowe zwiększyłoby liczbę kuracji zakończonych sukcesem. Idealnie byłoby gdyby stosowany środek płuczący rozpuszczał szczątki rozpadłych tkanek i skrawków zębiny pozostałej po opracowaniu kanału, był jak najmniej toksyczny, wykazywał jak najniższe napięcie powierzchniowe (tak aby mógł się dostać do trudno dostępnych okolic), zapewniał odpowiedni poślizg narzędziu, mógł w sposób właściwy sterylizować kanały zębowe (a przynajmniej je zdezynfekować) oraz był w stanie usunąć warstwę mazistą. Inne pożądane cechy idealnego środka płuczącego to jego dostępność, niski koszt, wygoda użycia, oraz odpowiednio długi okres i łatwość przechowywania. Bez stosowania środków płuczących instrumenty endodontyczne szybko stałyby się nieefektywne ze względu na odkładanie się w kanale skrawków zębiny. Obecnie nie ma na rynku jednego środka do przepłukiwań który spełniałby wszystkie powyższe kryteria i dlatego najlepiej jest stosować różne środki w połączeniu ze sobą. Najczęściej spotykane dostępne substancje to podchloryn sodu NaOCl, chloroheksydyna (CHX) oraz sól sodowa kwasu etyleno-dwuaminoczterooctowego (EDTA). Niestety wydaje się że w chwili obecnej nie ma jednej przejrzystej metody postępowania którą należałoby przyjąć aby zmaksymalizować korzyści płynące z użycia każdego z tych płynów, dlatego oparcie praktyki medycznej na dostępnych wynikach badań to najlepsze, co można w tej sytuacji zrobić.

Podchloryn sodu
Za pomocą wyłącznie narzędzi i soli fizjologicznej Byström i Sundqvist zdołali usunąć bakterie z 8 na 15 kanałów, natomiast po użyciu podchlorynu sodu jako środka płuczącego udało się to aż w 12 na 15 zębów.
NaOCl to skuteczny środek zwalczający bakterie, rozpuszczający zarówno żywe, jak i martwe tkanki, ale nie będący w stanie usunąć warstwy mazistej. Stężenie, w jakim należy go stosować, jest przedmiotem wielu badań naukowych. Obecnie panuje przekonanie, że jako środek zwalczający drobnoustroje jest on skuteczny w niskim stężeniu (0.5% - 1%), szczególnie jeśli stosowany jest w dużych ilościach i często przepłukiwany. Jednak w przypadku stosowania podchlorynu sodu do rozpuszczania martwych tkanek wyższe stężenie, np. 5%, może dawać lepsze rezultaty.
NaOCl został przetestowany w połączeniu z innymi środkami płuczącymi i badania te przyniosły korzystne wyniki. Stosowanie 5% NaOCl wraz z EDTA daje znacznie lepsze wyniki w zwalczaniu bakterii, najprawdopodobniej dzięki usunięciu warstwy mazistej. Kuruvilla i Kamath zastosowali natomiast połączenie NaOCl z CHX i stwierdzili, że dzięki użyciu obu substancji jednocześnie ich właściwości antybakteryjne zwiększyły się.

Chloroheksydyna
Ponieważ okazało się, że tradycyjne stosowanie NaOCl w połączeniu z Ca(OH)2 może nie przynieść oczekiwanych efektów w walce z takimi mikroorganizmami jak E faecalis, powróciło zainteresowanie użyciem chloroheksydyny (CHX). CHX stosowana jako środek płuczący i antybakteryjny wykazuje skuteczność porównywalną ze skutecznością 5.25% roztworu NaOCl, lub nawet większą. Jednak chloroheksydyna stosowana oddzielnie nie rozpuszcza tkanek, jak NaOCl, ani nie usuwa warstwy mazistej.

CHX jest środkiem przeciwbakteryjnym o szerokim spectrum działania. Jej zwalczające właściwości, które zwalczają drobnoustroje związane są z katoniczną złożoną strukturą molekularną. Molekuła katoniczna jest wchłaniana przez ujemnie naładowaną membranę komórki wewnętrznej co powoduje wyciek składników wewnątrzkomórkowych. W niewielkim stężeniu chloroheksydyna wykazuje właściwości bakteriostatyczne. W wyższych stężeniach CHX powoduje koagulację oraz strącanie cytoplazmy i w wyniku tego staje się bakteriobójcza. Oprócz tego CHX charakteryzuje się substantywnością (jako efekt resztkowy). Zarówno 2% jak i 0.12% stężenie chloroheksydyny wykazuje działanie antybakteryjne przez 72 godziny – jeśli jest ona stosowana jako endodontyczny środek płuczący, a w innych przypadkach – nawet przez 168 godzin. Prowadząc badania nad zwalczaniem E faecalis Lin i jego zespół dokonali porównania użycia CHX zarówno wyłącznie jako środka płuczącego, jak i w postaci wolno uwalniającej się. Ilość żywych szczepów bakteryjnych obecnych w każdej warstwie zębiny została po zastosowaniu 0.2% roztworu CHX jako środka płuczącego znacznie zredukowana, ale dopiero po użyciu ćwieków gutaperkowych nasączonych chloroheksydyną zostały one całkowicie wyeliminowane. Wyniki badań potwierdzają, że CHX, szczególnie w połączeniu z NaOCl, powoduje przebarwienia, co oznacza, że musi być stosowana rozważnie, zwłaszcza w przypadku przednich zębów gdzie zachowanie estetyki jest szczególnie ważne. Płukanie kanałów solą fizjologiczną pomiędzy zastosowaniem podchlorynu sodu i chloroheksydyny eliminuje brązowe przebarwienia, które powstają kiedy obie te substancje mieszają się ze sobą w kanale.		Zdjęcie 1A   Ściana kanału korzeniowego po leczeniu z zastosowaniem narzędzi oraz różnych środków płuczących (w 2000-krotnym powiększeniu). Grupa I: woda destylowana, większość powierzchni ścianki kanału pokryta niejednolitą warstwą mazistą, brak otwartych kanalików zębinowych.

EDTA sól sodowa kwasu etyleno-dwuaminoczterooctowego
Warstwa mazista składa się z części organicznej (skoagulowane białko, obumarła i żywa tkanka miazgi, ślina, mikroorganizmy, itp.) oraz nieorganicznej (minerały pochodzące z zębiny). Obecność tej warstwy oraz różnego rodzaju resztek może prowadzić do obniżenia wydajności środków płuczących oraz medycznych stosowanych w leczeniu kanałowym poprzez blokowanie dostępu do bakterii znajdujących się w kanalikach zębowych. Oprócz tego w trakcie wypełniania warstwa mazista może zmniejszyć przyczepność materiałów wypełniających do ścianek kanału zmniejszając szczelność wypełnienia.
EDTA stosowany łącznie z NaOCl skutecznie usuwa warstwę mazistą. Z przeprowadzonych niedawno przez Beltza i jego zespół badań wynika, że istnieje duże prawdopodobieństwo że sól sodowa kwasu etyleno-dwuaminoczterooctowego jest w stanie usunąć zarówno organiczne i nieorganiczne substancje znajdujące się w zębinie, jak i niektóre organiczne składniki miazgi.
Działanie tego kwasu na zębinę zależy od jego stężenia oraz długości kontaktu z zębiną. Serper i Çalt zaobserwowali, że EDTA wykazuje większą skuteczność przy neutralnym pH, niż jeśli stosuje się go przy pH 9.0, oraz że jego właściwość uwalniania fosforu szybko wzrasta osiągając odpowiedni poziom w ciągu minuty, natomiast dalszy kontakt z EDTA i jego ekspozycja przez kolejne 15 minut zaledwie podwaja ten efekt. W związku z tym aby zredukować erozyjne działanie roztworu sól sodowa kwasu etyleno-dwuaminoczterooctowego podczas wydłużonego czyszczenia i opracowywania kanału należy stosować niższe stężenie EDTA przy neutralnym pH.
SmearClear™ to niedawno wprowadzony na rynek roztwór EDTA, który składa się z 17% kwasu, cetrymidów oraz specjalnego czynnika powierzchniowo czynnego. Obecność czynnika powierzchniowo czynnego ma przyczynić się do zmniejszenia napięcia powierzchniowego przy kontakcie roztworu EDTA z powierzchnią zębiny i zwiększyć jego właściwości czyszczące. Jantarat i jego zespół dowiedli, że SmearClear™ skuteczniej usuwa warstwę mazistą po leczeniu kanałowym z zastosowaniem narzędzi, niż użycie wody destylowanej, 5.25% roztworu podchlorynu sodu i 17% roztworu kwasu EDTA lub 17% REDTA
(zdjęcia 1A – 1E).

Ultradźwięki
Wykorzystanie ultradźwięków do aktywacji NaOCl w celu redukcji ilości drobnoustrojów jest bardziej skuteczne niż samo przepłukiwanie kanału.
Weber wraz z zespołem zajął się badaniem 2% CHX oraz 5.25% NaOCl po aktywacji ultradźwiękami oraz ich wpływu na organizmy bakterii zalegających w kanałach zębowych. Okazało się, że w zwalczaniu zalegających bakterii znacznie skuteczniejszy od podchlorynu sodu okazał się 2% roztwór chloroheksydyny. Stało się tak po użyciu samych środków płuczących, jak również po końcowej aktywacji NaOCl ultradźwiękami. Natomiast użycie CHX w połączeniu z ultradźwiękami zwiększyło jej skuteczność.

Stosowanie środków leczniczych wewnątrzkanałowo.
Byström i jego zespół kontynuowali obserwacje procesów czyszczenia i opracowywania kanałów zębowych poprzez zbadanie zastosowania wodorotlenku wapnia Ca(OH)2 jako środka opatrunkowego przez okres 7 dni. Okazało się, że po upływie tego czasu nie wykryli oni płytki bakteryjnej na 34 z 35 zębów. W dalszej kolejności Sjörgen postanowił sprawdzić, czy takie zastosowanie Ca(OH)2 byłoby skuteczne w krótszych okresach czasu, np. w czasie 10 minut. Wyniki badań potwierdziły niestety konieczność zakładania opatrunku Ca(OH)2 na okres 7 dni, gdyż tylko takie postępowanie w sposób najskuteczniejszy wyeliminowało bakterie, które nie zostały usunięte ani w trakcie fazy płukania, ani po zastosowaniu narzędzi.
Wskaźnik zakończonego sukcesem ponownego leczenia kanałowego plasuje się w rzędzie 62%, z tym że E faecalis odpowiedzialna jest za większość przypadków nieudanego leczenia. Skuteczność Ca(OH)2 podczas ponownego leczenia endodontycznego również pozostawia wiele do życzenia. Haapsalo i Orstavik wykazali, że użycie wodorotlenku wapnia nie doprowadziło do nawet powierzchniowego wyeliminowania E faecalis obecnej w kanalikach zębinowych. Istnieje możliwość, że zastosowanie chloroheksydyny jako środka płuczącego lub leku stosowanego wewnątrzkanałowo może przynieść lepsze rezultaty.
Z wyników ostatnich badań wynika jednak, że po dodaniu CHX do Ca(OH)2 zwiększyła się skuteczność zwalczania jedynie E faecalis, natomiast C albicans pozostaje nadal niepokonana. Ostatnie badania Podbielskiego i jego zespołu również wskazują na współdziałanie zawiesiny Ca(OH)2 i CHX (jako składnika ćwieków gutaperkowych w formie substancji wolno uwalniającej się) w zwalczaniu bakterii E faecalis. Haenni pokazał natomiast, że zdolność wodorotlenku wapnia do podnoszenia poziomu pH w zębinie korzeniowej została utrzymana dzięki zastosowaniu mieszanki Ca(OH)2 i CHX, natomiast w porównaniu do tradycyjnego użycia kombinacji Ca(OH)2 i soli fizjologicznej jako środka leczniczego nie odnotowano zwiększonego poziomu działania antybakteryjnego w odniesieniu do E faecalis i C albicans po oznaczeniu ich za pomocą agarowego testu dyfuzji.

Wnioski
Jak to często zdarza się w świecie nauki, wyniki badań dostarczają więcej nowych pytań, niż odpowiedzi na pytania już istniejące. Opublikowano zaledwie kilka artykułów naukowych napisanych na podstawie faktycznych obserwacji wpływu środków płuczących na zakażone części kanałów zębowych ponieważ jest to proces trudny, kosztowny i czasochłonny. Większość badań skupia się na niewielkiej ilości najłatwiejszych do zidentyfikowania rodzajów bakterii nie zawsze wykorzystując zębinę jako narzędzie badawcze. Udowodniono, że obecność zębiny ma wpływ na bakteriobójcze właściwości środków płuczących i środków leczniczych, i to również należy wziąć pod uwagę.
W oparciu o różne właściwości poszczególnych środków płuczących dostępnych obecnie na rynku można wyciągnąć wniosek, że niezbędne jest jednoczesne wykorzystanie antybakteryjnego i rozpuszczającego tkanki podchlorynu sodu, szerokiej gamy właściwości bakteriobójczych chloroheksydyny oraz zdolności do rozpuszczania warstwy mazistej, jaką posiada sól sodowa kwasu etyleno-dwuaminoczterooctowego z jednej strony, oraz zalet środka powierzchniowo czynnego zmniejszającego napięcie powierzchniowe i pozwalającego na lepszą penetrację w kierunku wierzchołka zęba, takiego jak SmearClear™, z drugiej.
Trudne pytanie, na które należy teraz znaleźć odpowiedź, dotyczy najlepszego sposobu leczenia z zastosowaniem omówionych wyżej środków płuczących. Prawdopodobnie nie ma na to pytanie jednej możliwej odpowiedzi, ale w oparciu o powyższe wnioski można zasugerować następujące etapy postępowania:

1. Opracowanie kanału należy prowadzić przy udziale żelu zawierającego EDTA, z alternatywnym wykorzystaniem NaOCl i CHX (płukać solą fizjologiczną pomiędzy stosowaniem poszczególnych substancji).
2. Po zakończeniu opracowania mechanicznego kanału zastosować SmearClear™ i pozostawić go w kanale na 1 minutę.
3. Następnie przepłukać kanały NaOCl, być może z wykorzystaniem energii ultradźwiękowej, a w dalszej kolejności płukać solą fizjologiczną i CHX tak aby dostać się do otwartych kanalików zębinowych.
4. Jeżeli wskazane jest użycie wewnątrzkanałowych środków leczniczych: połączyć Ca(OH)2 w postaci proszku z CHX (tylko jeśli nie ma ryzyka niekorzystnych zmian estetycznych) pozostawić tę mieszaninę w kanale na okres 1 tygodnia.
5. W trakcie drugiej wizyty należy ponownie zastosować SmearClear™ / NaOCl alby zapewnić lepsze wypełnienie kanału.