Zatrucie muchomorem sromotnikowym
Późne lato to czas, kiedy w polskich domach przyrządza się potrawy i przetwory z grzybów. To także ulubiony okres grzybiarzy, których rzesze przemierzają lasy wzdłuż i wszerz w poszukiwaniu dorodnych okazów. Powszechne jest kupowanie grzybów od przydrożnych sprzedawców, często w pośpiechu, w czasie powrotu z weekendu czy dłuższego urlopu. Również na miejskich targowiskach stoliki uginają się od przepięknych borowików czy koźlaków. Pojawia się wtedy pytanie: jak uchronić się przed zatruciem? Oto kilka praktycznych uwag:
• na grzybobranie należy wyruszać z przewiewnymi koszami (grzyby w torbach plastikowych
kruszą się i zaparzają),
• grzyby należy zbierać tylko zdrowe (bez pleśni i larw owadów),
• unikać zbierania bardzo młodych grzybów czy samych kapeluszy (ze względu na trudność
rozpoznania gatunku),
• w przypadku słabej znajomości grzybów nie zbierać tych, które mają blaszki pod kapeluszem,
• w domu przechowywać je w ciemnym i chłodnym miejscu, przyrządzić najlepiej w dniu ich
zebrania
Muchomor sromotnikowy i jego odmiany - wiosenny (bulwiasty, pieczarka fałszywa) i jadowity .
Grzyby te są bardzo do siebie podobne. Sromotnikowy wyróżnia się oliwkowo-zielonym gładkim kapeluszem, u osobników młodych wypukłym, później płaskim. Przyczyną zatruć jest najczęściej pomylenie muchomora sromotnikowego z czubajką kanią lub gąską zieloną, muchomora wiosennego i jadowitego - z dziko rosnącymi pieczarkami.
Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, a potwierdza je znalezienie w resztkach pokarmu, popłuczynach żołądka lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego zarodników muchomora sromotnikowego. W leczeniu najistotniejsze jest usunięcie toksyn z przewodu pokarmowego, stosowanie leczenia usuwającego odwodnienie i zaburzenia wodno-elektrolitowe, wiążącego toksyny i ochraniającego miąższ wątroby. W przypadku śpiączki wątrobowej prowadzone są działania przywracające czynność ośrodkowego układu nerwowego. Niekiedy postępowaniem z wyboru jest transplantacja wątroby.
Klasyfikacje zatruć
Istnieje wiele podziałów zatruć grzybami w zależności od tego, jaki czas upłynął od chwili ich spożycia do wystąpienia objawów zatrucia, patomechanizm działania toksyn itp. Klasyfikacje te opierają się na przesłance, że spożywany był jeden gatunek grzyba, a sytuacja taka należy do rzadkości. Dlatego stosowane w literaturze medycznej podziały mają jedynie charakter pomocniczy. Analizując patomechanizm działania toksyn zawartych w grzybach, wyróżnia się zatrucia:
• cytotropowe – wywołujące głównie uszkodzenia narządów miąższowych (muchomor sromotnikowy, wiosenny, jadowity, piestrzenica kasztanowata, zasłonak rudy),
• neurotropowe – wywołujące zaburzenia psychoneurologiczne (krowiak podwinięty, strzępiak ceglasty, muchomor czerwony i plamisty, lejkówka odbielona),
• gastryczne – przebiegające z ostrym nieżytem żołądkowo- jelitowym (czubajka grzebieniowata, kolista, gąska siarkowa i rózgowata, muchomor cytrynowy, pieczarka żółtawa i inne),
• nieswoiste, spowodowane gatunkami jadalnymi.
Zespół sromotnikowy
Z wielu gatunków grzybów trujących najgroźniejszy jest muchomor sromotnikowy (Amanita phalloides). Konsekwencje spożycia nawet niewielkich ilości sromotnika są bardzo poważne. Wyodrębniono z niego jedenaście składników trujących, które dzielą się dwie grupy:
1. falotoksyny (faloidyna, faloina, falocydyny, falizyna i falina B) i
2. amatotoksyny (alfa-, beta-, gamma-, delta- i epsilon-amanityna oraz amanina). 100 g świeżego muchomora sromotnikowego zawiera około 10 mg faloidyny, 8 mg alfa- amanityny i 5 mg beta- amanityny. A dawka śmiertelna amanityny dla człowieka wynosi mniej niż 0,1 mg/kg masy ciała.
Amatoksyny i falotoksyny uszkadzają komórki wątrobowe prowadząc do ostrej niewydolności wątroby. Pierwsze objawy zatrucia muchomorem sromotnikowym występują dopiero po upływie 6-24 godzin od spożycia grzybów. Są to nudności, wymioty, bóle brzucha i biegunka, które trwają 1-2 dni. W 2-3 dobie choroby pojawia się żółtaczka, która jest spowodowana uszkodzeniem wątroby przez wymienione toksyny i znajduje to potwierdzenie w badaniach biochemicznych krwi. W ciężkich przypadkach może dojść do ostrej niewydolności wątroby i rozwoju śpiączki wątrobowej kończącej się śmiercią chorego. Mogą też występować inne zaburzenia np. skaza krwotoczna czy niewydolność nerek. Zatrucie muchomorem sromotnikowym obarczone jest dużą śmiertelnością od 11 do 40%, ponieważ objawy występują późno, gdy doszło już do nieodwracalnego uszkodzenia wątroby. Pierwsza pomoc polega na płukaniu żołądka nawet do 3-4 doby od zjedzenia grzybów. Zawsze należy zabezpieczyć popłuczyny, jak również wymiociny i kał do badania mikologicznego. Do płukania należy używać węgla aktywowanego, który bardzo dobrze adsorbuje toksyny grzybowe. Jednak skuteczność węgla wyraźnie maleje wraz z upływem czasu od chwili spożycia grzybów. Chory musi jak najszybciej trafić do specjalistycznego ośrodka toksykologicznego gdzie będzie prowadzone dalsze intensywne leczenie.
Fallotoksyny – grupa organicznych zwi¹zków chemicznych, występujących w grzybach z rodzaju muchomor, głównie w muchomorze zielonawym oraz w muchomorze jadowitym. Część z nich ma silnie właściwości toksyczne. Dotychczas wyizolowano sześć biologicznie aktywnych fallotoksyn. Do grupy fallotoksyn zaliczane są: falloina, falloidyna, fallizyna, fallacyna, fallacydyna, fallizacyna oraz proffaloina, która jest praktycznie nietoksyczna. Budowa fallotoksyn determinuje niezwykłą odporność na działanie wysokich temperatur, kwasów i enzymów trawiennych. Po wchłonięciu do krwiobiegu znaczna część toksyn wiąże się z albuminami, co dziesięciokrotnie zwiększa ich toksyczność. Powodują zahamowanie syntezy białek, w tym także enzymatycznych.
Amanitotoksyny, amatoksyny – grupa organicznych zwi¹zków chemicznych, będących silnymi truciznami. Pod względem budowy chemicznej są to dicykliczne oligopeptydy z mostkiem siarkowym.
Postępowanie w przypadku zatruć:
Postępowanie doraźne;
Usunąć spożyte grzyby za pomocą wymiotów , jeśli nie zostały usunięte samorzutnie . Następnie podać węgiel w 20% roztworze sorbitolu aby zadsorbować niewchłoniętą truciznę
Postępowanie swoiste ;
W zatruciu falloidynowym sugerowano stosowanie kwasu tioktanowego (liponowego), jednak jego skuteczność jest kontrowersyjna, a lek nie jest dopuszczany do obrotu w Stanach Zjednoczonych. W Polsce zaleca się m.in. stosowanie środków wypierających toksyn z połączeń z białkami, zwykle penicyliny krystalicznej ( 1 milion j./kg/d) przez 3 doby, a także cytochromu C, 60 mg w dawkach podzielonych.
W zatruciu grzybami muskarynowymi podać atropinę, 1 mg doustnie lub podskórnie.
W zatruciu grzybami atropinowymi brak postępowania swoistego.
W zatruciu piestrzenicą podać pirydoksynę, 25 mg/kg dożylnie
W zaburzeniu rytmu w przebiegu zatrucia grzybami z rodzaju czernidlaki lub Clitocybe może być skuteczny propranolol. Unikać alkoholu.
Postępowanie ogólne ( we wszystkich typach zatrucia, zależnie od objawów).
Dokładna kontrola bilansu płynów i elektrolitów oraz czuwania nad poziomem glukozy we krwi musi trwać 5-10 dni. U pacjentów ciężko zatrutych czynność wątroby zaczyna ulegać poprawie po 6-8 dniach od chwili zatrucia
Wielokrotnie powtarzana hemodializa była z dobrym wynikiem stosowana w zatruciach grzybami falloidynowymi.
Duże ilości spożywanych węglowodanów hamują prawdopodobnie postępowanie uszkodzenia wątroby. Podawać glukozę (roztwór od 5 do 10%), 4-5 l dożylnie na dobę, jeśli diureza nie jest zaburzona. Część roztworu odpowiadająca ilości płynów traconych z wymiotami i kałem powinna zawierać 0,9%NACL jako rozpuszczalnik.
Gdy tylko doustne podawanie płynów stanie się możliwe, podawać soki owocowe wzbogacone glukozą (120 g/l), w ilości 4-5l na dobę
Szczególne problemy terapeutyczne
Zwalczanie bezmoczu
Kontrolowanie drgawek
Obniżenie gorączki przez aktywne chłodzenie. Szybkie ochladzanie można uzyskać za pomocą dializy.
Utrzymywanie drożności dróg oddechowych, ale unikać niepotrzebnego intubowania chorego.
Celowe jest stosowanie diurezy forsownej, 3-6ml/kg/h z dodatkiem furosemidu, 0,25-1mg/kg/h.