Narkomania w ciąży
Uzależnienie lekowe (lekozależność - drug dependence), według terminologii Komitetu Ekspertów WHO, „jest to stan psychiczny, a nieraz także stan fizyczny, spowodowany oddziaływaniem danego leku na żywy organizm, charakteryzujący się zmianami w zachowaniu i innymi reakcjami, które zawsze są związane z przymusem okresowego lub systematycznego przyjmowania danego środka, w celu doznania określonych skutków psychicznych, lub też uniknięcia złego samopoczucia związanego z jego brakiem. Tolerancja może zachodzić lub nie, a osobnik może być uzależniony od jednego lub wielu środków”.
Według danych WHO rozróżnia się następujące typy uzależnień:
typ alkoholowo-barbituranowy (etanol, barbiturany, benzodwuazepiny, meprobamat, i inne leki uspokajająco-nasenne, jak np. glutetymid, metakwalon).
typ amfetaminowy (wszystkie odmiany amfetaminy i leki stymulujące o działaniu sympatykomimetycznym).
typ Cannabis (przetwory konopi indyjskich -marijuana, haszysz).
typ kokainowy (kokaina i liście koka).
typ halucynogenny (LSD, oraz halucynogeny naturalne i syntetyczne).
typ kat przetwory rośliny Catha edulis Forrsak zawierające norpseudoepinefrynę
typ opiatowy (związki opioidowe - morfina, dwuacetylomorfina = heroina, kodeina i inne syntetyczne leki przeciwbólowe).
typ rozpuszczalników wziewnych (toluen, aceton, czterochlorek węgla).
Największym zagrożeniem są narkotyczne leki przeciwbólowe. Do tych substancji należą zarówno naturalne fenantrenowe pochodne alkaloidów makowca, np. morfina czy kodeina, jak i syntetyczne np. dwuacetylomorfina, czyli heroina, a także syntetyczne fenylopiperydyny np. petydyna (Dolargan).
Nadużywane do celów niemedycznych bywają również i inne leki z tej grupy: hydromorfon (Dilaudid), leworfanol (Dromoran), deksomoramid (Palfium), a także pentazocyna (Fortral). Powszechnie nadużywane są benzodwuazepiny, szczególnie diazepam (Relanium, Valium), chlordiazepoksyd (Elenium) i nitrazepam (Nitrazepam), gdyż w dawkach wielokrotnie przekraczających ogólnie stosowane, wywołują efekt euforyzujący, oraz łagodzą objawy abstynencyjne u osób uzależnionych. Spośród leków pobudzających najgroźniejsza jest kokaina wstrzykiwana podskórnie lub dożylnie w postaci roztworów chlorowodorku.
W Polsce najpopularniejsze w środowisku uzależnionych są :
produkowane „domowymi” sposobami środki uzależniające zawierające związki opioidowe (morfina i heroina),
leki z grupy benzodwuazepin, oraz barbiturany.
amfetamina rodzimej produkcji czysta chemicznie.
wziewne środki odurzające (benzen, tlouen, tri).
przetwory Cannabis (hodowane na małych plantacjach).
kokaina (alkaloid z rośliny Erythroxylon coca).
listę uzupełnia dostępny bez ograniczeń alkohol i wyroby tytoniowe.
Doustnie stosowany jest powszechnie wywar ze słomy makowej czyli tzw. makiwara, natomiast dożylnie w różnych dawkach od kilku do kilkunastu centymetrów tzw. polska heroina czyli kompot, otrzymywana z przetworzenia wywaru słomy makowej. Zawiera ona morfinę i heroinę. Ten rodzimy narkotyk jest zawsze zanieczyszczony produktami prymitywnej syntezy (bakterie, wirusy, grzyby, produkty etapów syntezy) i jest o wiele bardziej toksyczny niż czysta chemicznie heroina.
Niebezpieczeństwo nadużywania tak narkotycznych leków przeciwbólowych, jak i opiatów polega na możliwości ostrego zatrucia w przypadku przedawkowania, oraz szybkiego powstania w ciągu kilku dni stanu zależności psychicznej i fizycznej. Należy pamiętać o występowaniu groźnych dla życia objawów zespołu odstawienia narkotyków (głód narkotyczny, abstynencja np. opiatowa) u osób uzależnionych. Praktycznie już jednorazowy kontakt z heroiną wyzwala zależność psychiczną, a w kilka dni po systematycznym jej używaniu rozwija się zależność fizyczna!
| Przedstawiono najważniejsze aspekty narkomanii w ciąży i połogu. Część 2 omawia prowadzenie ciąży i możliwe jej powikłania u ciężarnych narkomanek. |
|---|
Diagnostyka ciąży
Opiaty i leki psychotropowe stosowane przez kobiety uzależnione, wywołują u 60 do 90% tej populacji zaburzenia miesiączkowania, głównie pod postacią pierwotnego lub wtórnego braku miesiączki. Jest to wynikiem okresowego hamowania wydzielania gonadotropin przysadkowych przez opiaty i leki psychotropowe. Kobiety te z reguły nie pamiętają daty ostatniej miesiączki. Stąd rozpoznanie ciąży w tej grupie kobiet jest często przypadkowe, a sama ciąża już nieraz zaawansowana. Wynika to z faktu, że objawy wczesnej ciąży takie jak : nudności, wymioty, osłabienie, bóle głowy mieszczą się w zespole objawów głodu narkotycznego. W tym okresie (I trymestr) narkomanki zwiększają zwykle dawki narkotyku, łagodząc wyżej opisane objawy, nie podejrzewając możliwości zajścia w ciążę w wyniku przypadkowej w takich warunkach owulacji. Należy podkreślić, że cykle owulacyjne występują w tej grupie kobiet w okresach zmiany rodzajów stosowanych środków i ich dawek, oraz w okresach odstawienia opiatów.
Badanie zestawione we wczesnej ciąży jest w tej grupie kobiet trudne, a czasem niemozliwe. Wynika to z braku współpracy pacjentki z badającym lekarzem. Także wzmożone napięcie mięśni i wypełnione masami kałowymi jelito grube (przewlekłe zaparcia) powodują, że ocena wielkości trzonu macicy często nie jest pewna. Trudności te rozwiązuje badanie ultrasonograficzne.
Prowadzenie ciąży
Jeżeli kobieta uzależniona zajdzie w ciążę, jej płód jest biernie uzależniony, ponieważ opiaty i inne stosowane przez ciężarną środki uzależniające przenikają bez trudności przez barierę łożyskową.
Mimo głębokiego uzależnienia, niektóre ciężarne-uzależnione same zgłaszają się do Poradni K celem prowadzenia ciąży. Zadaniem położnika jest na pierwszym miejscu pomoc i opieka w ciąży według obowiązujących zasad i przepisów. Oczywista jest konieczność współpracy z psychiatrą i psychologiem.
Nie można podejmować prób odstawienia środków uzależniających w sposób nie znajdujący akceptacji ciężarnej-narkomanki. Bezskuteczne jest zamykanie w domu i izolowanie od otoczenia. Niewłaściwe postępowanie najczęściej prowadzi w tych przypadkach do zespołu głodu narkotycznego i grozi:
możliwością poronienia,
wystąpienia porodu przedwczesnego, a nawet w skrajnych przypadkach może dojść do przedwczesnego oddzielenia się łożyska.
Częste w tym stanie są także próby samobójcze. Próbę przerwania ciągu narkotycznego można podjąć jedynie w wyspecjalizowanym oddziale detoksykacyjnym szpitala psychiatrycznego. Postępowanie detoksykacyjne musi być prowadzone bardzo ostrożnie, gdyż nagłe odstawienie narkotyków (głównie opiatów), powoduje wyżej opisany zespół głodu narkotyków tak u ciężarnej jak i u płodu.
W przebiegu ciąży u kobiety uzależnionej należy skutecznie eliminować źródła przewlekłych infekcji, szczególnie częstych w tej grupie ciężarnych. Na skórze zwracać należy uwagę na zainfekowane miejsca po iniekcjach, ropnie pośladków, ud oraz podudzi. W jamie ustnej często występują ropnie okołozębowe, zgorzelinowo zmienione liczne ubytki zębów. Układ moczowy jest miejscem przewlekłych infekcji, często nawracających w okresie ciąży. W obrębie narządu rodnego przeważają infekcje takie jak: opryszczka sromu, rzeżączka, rzęsistkowica, kłykciny kończyste, infekcje chlamydialne. W zakresie przewodu pokarmowego dominują dolegliwości wywołane przez przewlekłe zapalenie śluzówki żołądka, oraz stany zapalne jelita grubego.
U ciężarnych uzależnionych Rh-ujemnych nawet w pierwszej ciąży może być stwierdzone wysokie miano przeciwciał anty-Rh. Immunizacja jest wynikiem stosowania igieł i strzykawek przez wiele osób ze środowiska, bez przestrzegania zasad sterylności. Liczne iniekcje środków uzależniających połączone są z mikroprzetoczeniami krwi niezgodnej w zakresie czynnika Rh. Tak więc ciężka postać konfliktu serologicznego może dodatkowo wikłać przebieg ciąży w tych przypadkach i wymaga właściwego postępowania diagnostycznego i leczenia.
W grupie kobiet uzależnionych w przebiegu ciąży częściej występuje cały szereg patologii i powikłań, takich jak:
nadciśnienie indukowane ciążą i objawy gestozy
infekcja jaja płodowego,
niewydolność łożyska i IUGR
zakrzepowe zapalenie żył
infekcje układu moczowego (kłębki nerkowe, drogi odprowadzające mocz),
zapalenie wątroby ostre i przewlekłe
gruźlica
poród przedwczesny.
Sprawą istotną klinicznie jest rozpoznanie typu uzależnienia i rodzaju stosowanych środków przez ciężarną. Pomocne są testy wykrywające środki uzależniające w moczu.
Poniżej przedstawiono czas eliminacji z moczem najczęściej stosowanych przez uzależnionych środków odurzających.
Amfetamina - 48 godzin
Alkohol - 12 godzin
Barbiturany - 10-30 dni
Diazepam - 4-5 dni
Kokaina - 24-72 godziny
Heroina (wykrywana jako morfina) - 24 godziny
Marihuana (haszysz) - 3-30 dni
Metadon (zależnie od dawki) - 3 dni
W ocenie stanu płodu i przebiegu ciąży pomocne są badania biofizyczne i biochemiczne. Kardiotokografia - polecany jest test niestresowy jako bezpieczny, odnośnie testu obciążenia oksytocyną, większość autorów poleca daleko idącą ostrożność w jego wykonywaniu u narkomanek, szczególnie tych, u których stwierdza się nadciśnienie i hipotrofię płodu. Ultrasonografia-uznana jest za podstawową metodę oceny wieku ciążowego i monitorowania rozwoju płodu, szczególnie w przypadkach podejrzanych o niewydolność łożyska, oraz przy nieznanym terminie ostatniej miesiączki.
Na uwagę zasługuje fakt, że w przypadku występowania porodu przedwczesnego, u wcześniaków urodzonych przez kobiety uzależnione, bardzo rzadko obserwuje się zespół zaburzeń oddychania. Wynika to ze stymulacji nadnerczy płodu w okresach stresu abstynencyjnego i istotnie przyczynia się do stymulacji dojrzewania płuc u płodów.
Leczenie porodu przedwczesnego
W przebiegu uzależnienia szczególnie opiatowego, amfetaminowego i kokainowego problem leczenia przedwczesnej czynności skurczowej macicy wymaga omówienia. Jak wiadomo w leczeniu porodu przedwczesnego stosujemy leki z grupy beta-mimetyków. U kobiet uzależnionych, stosujących np. amfetaminę - substancję stymulującą wydzielanie amin katecholowych jednoczesne podanie wlewu dożylnego sympatykomimetyku (Partusisten, Pre-Par) może spowodować znaczące klinicznie i niebezpieczne dla pacjenki działanie chrono i inotropowe. Skumulowanie działania tych substancji może wywołać groźne zaburzenia hemodynamiczne. W leczeniu porodu przedwczesnego w tej grupie kobiet zalecane jest stosowanie dożylne siarczanu magnezu jako bezpiecznej alternatywy terapeutycznej.
Prowadzenie porodu
Prowadzenie porodu i wskazania do jego ewentualnego ukończenia operacyjnego nie odbiegają od przyjętych zasad położnictwa.
Jednak w czasie trwającego kilka godzin porodu położnik powinien liczyć się z tym, że rodząca nie może w warunkach sali porodowej sama stosować u siebie swoich środków uzależniających. Grozi zatem jej i płodowi zespół abstynencyjny, który może prowadzić do następujących powikłań porodu:
Zaburzenie czynności skurczowej macicy pod postacią wtórnego osłabienia akcji porodowej.
Wzrost wartości ciśnienia tętniczego krwi
Zaburzeń przepływu maciczno-łożyskowego
Zaburzeń czynności serca płodu
Utraty współpracy rodzącej z personelem sali porodowej
Aby uchronić rodzącą i płód przed tymi groźnymi sytuacjami, wskazane jest podawanie w trakcie porodu pod ścisłą kontrolą lekarską leków, celem profilaktyki lub leczenia objawów zespołu odstawienia narkotyków (4, 8).
Bezpiecznie mogą być zastosowane:
morfina 2-3 ampułki dożylnie jednorazowo,
dolargan 100mg dożylnie,
relanium 10-20 mg dożylnie.
Dawki tych leków mogą być powtarzane co kilka godzin, jeżeli objawy abstynencyjne powracają. Należy przy tym brać pod uwagę, że uzależnione rodzące mogą doskonale symulować cały szereg objawów głodu narkotyków, jak np. nudności, ślinotok, kaszel. Za obiektywny miernik objawów abstynencyjnych należy uznać pomiar wartości ciśnienia tętniczego krwi. Poza tym możliwe jest kojarzenie podawania morfiny i benzodwuazepin domięśniowo lub dożylnie. Korzystne jest w przypadkach łagodnie przebiegających objawów abstynencji w czasie porodu, zastosowanie powolnego wlewu dożylnego 20 mg Relenium w 500ml 0,9% roztworu NaCl z szybkością 15-20 kropli na minutę. Ze względu na występujące często trudności w uzyskaniu skutecznego dostępu do żyły (zrosty po licznych iniekcjach) należy rozważyć założenie kaniuli do żyły podobojczykowej.
Bezwzględnie przeciwwskazane jest u ciężarnych i rodzących kobiet-uzależnionych stosowanie antagonistów receptora opiatowego (Narcan, Naloxon, Nalorfina). Leki te wywołują natychmiast pełnoobjawowy zespół objawów odstawienia opiatów - groźny dla życia matki i płodu. Podobnie noworodek matki-narkomanki nie może mieć podanych wyżej wymienionych środków w czasie postępowania leczniczego po porodzie.
Prowadzenie połogu
Jeżeli położnica nie otrzymuje z zewnątrz (rodzina, koledzy) narkotyków, należy liczyć się z wystąpieniem zespołu głodu narkotyków zwykle po upływie od 2 do 72 godzin od porodu. W warunkach szpitalnych możliwe i celowe jest stosowanie przez lekarza położnika leków opisanych wyżej, w celu zabezpieczenia przed zespołem abstynencyjnym.
Ponieważ uzależniona matka często wraca po porodzie do środowiska osób związanych ze stosowaniem narkotyków, celowe jest wczesne zahamowanie laktacji. Postępowanie to eliminuje narażenie noworodka na działanie narkotyków i ich metabolitów wydzielanych z mlekiem matki. Utrzymywanie laktacji nie znajduje uzasadnienia, również z tego powodu, że noworodek karmiony jest zwykle nieregularnie i w okresach przerw w karmieniu szybko demonstruje niebezpieczne objawy noworodkowego zespołu abstynencji.
Wobec znacznego zaniedbania stanu zdrowia matek-uzależnionych, wskazane jest wykonanie w czasie pobytu w oddziale położniczym zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, celem diagnostyki gruźlicy płuc, choroby często współistniejącej z uzależnieniem. W odniesieniu do noworodka (przy braku u ciężarnej oceny nosicielstwa wirusa zapalenia wątroby) konieczne jest podanie immunoglobuliny bezpośrednio po porodzie.
Problematyka antykoncepcji
Planowanie ciąży w grupie tak specyficznej jaką stanowią kobiety uzależnione jest praktycznie trudne. Nie można liczyć na systematyczne przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnch, ze względu na brak zdyscyplinowania tej grupy kobiet. Poza tym lekarz powinien brać pod uwagę możliwość braku skuteczności antykoncepcji hormonalnej, wynikający z indukowania aktywności enzymów wątrobowych przez stosowane środki uzależniające. Odnosi się to szczególnie do kobiet używających barbituranów, które powodują szybszy metabolizm leków wchodzących w skład tabletek antykoncepcyjnch. W efekcie końcowym poziomy hormonów są zbyt niskie i nie hamują skutecznie owulacji.
Zagadnienia płodności, rozrodu, opieki położniczej i ginekologicznej u uzależnionych kobiet są trudnym współczesnym wyzwaniem stawianym opiece medycznej i socjalnej. Znajomość choćby w zarysie przedstawionej tematyki pozwoli na poprawę opieki perinatalnej w tej groźnej patologii matek.
Narkotyki w ciąży to ogromne zagrożenia dla zdrowia dziecka i matki. Nadużywanie przez kobietę w czasie trwania ciąży nikotyny, alkoholu i narkotyków może powodować: choroby przewlekłe, wady wrodzone, przedwczesny poród, poronienia, zbyt niską wagę oraz ryzyko uzależnienia dziecka. Psycholodzy zaobserwowali, że dzieci kobiet, które w czasie ciąży paliły marihuanę, mają kłopoty ze skupieniem uwagi. Lepiej więc, aby panie nie zażywały ich nawet przed poczęciem dziecka.
Skutkiem zażywania narkotyków jest uzależnienie od nich dziecka, zanim się jeszcze urodzi. Jeśli matka przyjmuje dość często narkotyki, może dojść do uszkodzenia płodu w wyniku tych toksycznych substancji. Ogromne ryzyko dla narkomanek w ciąży stanowi również niewłaściwy sposób odżywiania oraz choroby przenoszone drogą płciową.
Dużym problemem społecznym jest to, że uzależniona kobieta zachodzi w ciążę, cierpi na niedożywienie, chroniczne infekcje, jest pozbawiona wsparcia rodziny i opieki przed porodem. Narkomanka często odrzuca noworodka z powodu poczucia winy związanej z niebezpieczeństwem urodzenia dziecka, które może mieć w przyszłości objawy uzależnień od narkotyków oraz obawia się, że nie sprawdzi się w roli matki.
Wpływ narkotyków na płód
Narkotyki, które zażywa matka, mają negatywny wpływ na nienarodzone dziecko. Zmniejszają ilość matczynej krwi docierającej do łożyska, powodując w ten sposób niedotlenienie płodu. Dziecko nie posiada odpowiednich enzymów rozkładających te substancje, w konsekwencji następuje zmniejszony dowóz potrzebnych dla płodu składników odżywczych. Niektóre narkotyki, jak np. kokaina, mogą powodować ekstremalne zwężenie naczyń krwionośnych i hamować rozwój płodu. Matka może mieć nawet zawał serca, napady drgawek i nadciśnienie. Zaś niedotleniony noworodek odczuwa w głowie niemiły ucisk i pulsowanie lub ból powodujący, m.in.: zaburzenia snu, słabe napięcie mięśniowe, drżenie, pobudliwość i trudności w koncentracji uwagi.
Marihuana w ciąży
Kobieta zażywająca marihuanę, choćby tylko raz w miesiącu, jest narażona na nieproporcjonalny wzrost masy ciała, a także chroniczne wymioty, które nieleczone mogą doprowadzić do zakłóceń odżywiania płodu. Będzie też miała gwałtowny, przedłużony poród. Ponadto palenie marihuany może powodować uszkodzenie genów, które są przyczynami: powstania wad wrodzonych, nowotworów, zakłóceń wzroku oraz symptomu odwykowego u dziecka. Marihuana i haszysz, czyli tzw. narkotyki miękkie, mają działanie podobne do tytoniu, który zwiększa ryzyko poronienia i opóźnia rozwój wewnątrzmaciczny płodu. Palenie w ciąży może również powodować niepłodność i choroby układu oddechowego dziecka.
Detoksykacja
Gwałtowne odstawienie narkotyków przez kobietę ciężarną jest niebezpieczne i może zakończyć się obumarciem płodu, dlatego też wskazane jest, aby najpierw podawany był metadon (substytut narkotyku). Detoksykację należy przeprowadzić pod ścisłą kontrolą lekarza w wyspecjalizowanych placówkach medycznych. Polega na podawaniu doustnych substytuty narkotyków, co pozwala na uniknięcie komplikacji związanych z uzależnieniem od dożylnego przyjmowania narkotyków. Po detoksykacji, jeśli matka nadal jest uzależniona, dziecko po urodzeniu może mieć syndrom głodu narkotykowego oraz typowe objawy zespołu odstawianego.
Narkotyki w ciąży to ogromne niebezpieczeństwo. Matka, która zażywa narkotyki powinna być pod stałą opieką lekarzy specjalistów. W leczeniu odwykowym matki ważne jest wsparcie psychologa i terapeuty, które może przyczynić się do całkowitego odstawienia narkotyków.