Wykład I

CHOROBY ROGÓWKI

Budowa anatomiczna:

1. nabłonek

2. błona podstawowa

3. istota właściwa

4. membrana Descementa= warstwa graniczna tylna( błona podstawna śródbłonka)

5. śródbłonek

Gojenie rogówki

1. nabłonek - migracja i podział komórek, czas 24-72h

migracja 1 h po uszkodzeniu - z brzegu rany komórki proliferacją wypełniając ubytek, brzeg staje się cieńszy;

Fluoresceina wybarwia ubytek rogówki (sięga do w-wy descementa)- związany z uszkodzeniem istoty właściwej

- uszkodzenia istoty właściwej, gdy komórki pokrywają dno ubytku to fluoresceina ich nie wybarwi=>

=> W oświetleniu bocznym lub lampy szczelinowej widzimy, że jest zagłębienie

Komórki te następnie dzielą się i w końcu pokrywają całą zmianę ulegają spłaszczeniu- pokrywają ubytek cienką warstwą nabłonka w okresie 8-10 h, zanika ból

Zagłębienie nie wybarwia się fluoresceiną.

Ból- przymykanie szpary powiek( blepharospasm), ubytek nabłonka=> odsłonięcie zakończeń nerwowych- objaw bólu przymykanie szpary powiekowej

Tuż pod nabłonkiem zakończenia nerwowe.

Typowy objaw – oko przymknięte, po 10h normalnie- bo po 8-10 h ubytek pokrywa się cienką warstwą nabłonka.

Stadium proliferacji – 24h od urazu – cienka warstwa coraz grubsza przez podział komórek

Hemidesmosomy- wypustki komórek – przyleganie do błony podstawowej

Brak hemidesmosomów – choroby rogówki u psów i koni=>

=> Nawrotowy ubytek nabłonka przedniego rogówki( ulcus boxer/ wrzód boksera)

Dopóki proces regeneracji – nie dochodzi do powstania hemidesmosomów, nie dochodzi do zakotwiczenia się.

Hemidesmosomy powstają po:

1 tydzień – formują się gdy błona podstawowa nie uszkodzona

6-8 tyg. - uszkodzenie błony podstawowej

Nabłonek bez połączenia/ nie mający połączeń- wrażliwy na urazy/ bardziej podatny na urazy

Dodatkowo jej właściwe połączenie z istotą właściwą. Połączenie tych wszystkich warstw kończy proces gojenia.

Jeżeli ubytek sięga nabłonka – gojenie bez blizny

• -do 1/3 przedniej rogówki – lekka blizna/ z widoczną blizną

• poniżej 1/3 przedniej rogówki znaczna blizna/ dobrze widoczna blizna w postaci bielma

1. błona podstawowa – regeneracja komórek, czas 6- 8 tyg., podczas gojenia nabłonek jest słabo przymocowany do istoty właściwej

2. istota właściwa:

• stadium I – obrzęk miejscowy - 1-2h

• stadium II – migracja komórek (nie są w stanie uzupełnić ubytku) , zwiększenie miejscowego poziomu hydrolazy – 1-48h

• stadium III – wytwarzanie kolagenu przez fibroblasty i keratocyty – 2 dni

• stadium IV – przebudowa włókien kolagenowych – 2-3 tyg.

ostre brzegi świeży ubytek

zaokrąglone brzegi ubytku- starszy, już rozpoczęły się procesy naprawy

leukocyty, komórki nabłonka wypełniają ubytek.

Z okolicy rąbka – bez krwawienia

Noewaskularyzacja rogówki – wprowadzanie naczyń!

Ubytej wypełnia się włóknistą tkanką koloru różowego.

Zawsze blizna (1/3 grubości – bledsza, głębsza – koloru białego)

Wg mnie

Leukocyty migrują z naczyń okołorąbkowych, z okolicy rąbka wrastają powierzchowne naczynia krwionośne( normalnie rogówka nieunaczyniona)= neowaskularyzacja; ubytek wypełnia się tk włóknistą koloru czerwono- różowego-> zawsze powstaje blizna koloru białego

1. membrana Descementa – regeneracja śródbłonka – ubytki pokrywane są włóknami kolagenowymi istoty właściwej; brak zdolności do regeneracji; przy operacji zaćmy nie można uszkodzić

2. śródbłonek – powiększenie i migracja komórek (u dorosłych minimalna regeneracja)

Śródbłonek nie ma zdolności do regeneracji, mogą się rozszerzać i uzupełniać włókna kolagenowe- po uszkodzeniu trwałe zmętnienie

Objawy chorób rogówki:

• zaburzenia przejrzystości- język medyczny (zmętnienia- potoczne określenie)- związane z obrzękiem

• obrzęk

• ubytki

• wrastanie naczyń

Wtórny obrzęk rogówki:

• obrzęk miejscowy w przypadku obrażeń

• obrzęk okołonaczyniowy

• uszkodzenie śródbłonka :

• uveitis anterior, hyphema( krew w przedniej komorze oka), glaucoma(jaskra)

• jaskra- też powoduje wtórny obrzęk

• uszkodzenie śródbłonka:

• nowotwory rogówki, zrosty przednie (tęczówki do rogówki) i zrosty tylne tęczówki do soczewki

• osady na śródbłonku w uveitis( zapaleniu błony naczyniowej)

Wrastanie naczyń krwionośnych; owrzodzenie rogówki:

• powierzchowne

• głębokie- proste, cienkie naczynia

• ropień istoty właściwej(obrzęk i wrastanie naczyń)

Choroby rogówki:

1. Wrodzone:

• microcornea- zaburzenie rozwojowe, niedorozwój pęcherzyka optycznego w życiu embionalnym; średnica rogówki mniejsza o nawet 10 mm

• może być związana z innymi chor wrodzonymi np. wrodzony brak soczewki, łącznie z zaćm, colonoma( szczelina brodawki nerwu wzrokowego)

• rozróżnić od cofnięcia ocznej – USG czy wiekość gałek ocznych jest taka sama.

• Macrocornea u koni rasy Rocky Mountain; zwiększona średnica optyczna rogówki ze skróceniem jej krzywizny; bardziej podatna na urazy; nie rozmnażać koni z tą wadą

• przy tej chorobie występuje bardzo głęboka przednia komora gałki ocznej/ oka

• skórzak dermoid

1. Nabyte:

• Keratopatie

• Zapalenia:

• niewrzodziejące – immunologiczne

• wrzodziejące – bakteryjne, wirusowe, grzybicze.

• Urazy:

• stłuczenia

• rany

• ciała obce

• Nowotwory

• rak płaskonabłonkowy

Keratopatie:

1) Idiopatyczny obrzęk rogówki – bollus keratopathy

• możliwe przyczyny: urazy gałki ocznej( stłuczenia, zapalenia)

• etiologia niespecyficzna

• anomalie śródbłonka

• zaburzenia funkcjonalne endotelium- przechodzenie wody z przedniej komory

• nagromadzenie wody w istocie właściwej

• obrzęk rogówki lub fragmentu

• jednostronne zwykle

• Objawy:

• zaburzenia przejrzystości spowodowane jej obrzękiem- nagromadzenie wody między włóknami rogówki

• mogą formować się pęcherzyki podnabłonkowe – pękać- erozja rogówki

• okołorąbkowa neowaskularyzacja

• brak wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego

Leczenie:

• leki p/obrzękowe (glicerol 10-30%, Adsorbonac, 5- 10% NaCl)- odciągnięcie wody z rogówki

• cyklosporyna (immunomodulujący)

• kortykosteroidy

Rokowanie: ostrożne

Keratopatia liniowa

• liniowe zmętnienia przebiegające często przez całą szerokość rogówki

• jedno lub obustronne, czasem rozgałęzione

• przebieg horyzontalny

• ścieńczenie warstwy descementa

Jeden z objawów jaskry u koni, bez wzrostu ciśnienia wtedy przyczyna nieznana – chwilowe odkształcenie, chwilowy wzrost ciśnienia

Uraz tępy i z chwilą wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego może dojść do pęknięcia warstwy granicznej tylnej

nie ma tendencji do progresji i nie powoduje zaburzenia widzenia

leczenia brak, leczy się jaskrę

Wieloogniskowa punktowa keratopatia:

• liczne punktowe ogniska zmętnienia rogówki niewybarwiające się fluoresceiną

• sięgają do przedniej warstwy istoty właściwej

• w centralnej lub przyśrodkowej części rogówki

• niebolesne, nie zaburza widzenia,

• jednostronne, brak progresji

• brak leczenia ewentualnie kortykosteroidy

• podobny obraz jak przy wrzodziejącym zapaleniu rogówki, ale tam ubytki wybarwiają się fluoresceiną

Zapalenia rogówki:

1. Keratitis superficialis- nabłonek, powierzchowna warstwa istoty właściwej

• biało- żółty naciek zapalny centralnych i dolnych kwadrantów rogówki

1. Keratitis profunda – nablonek, istota własciwa do membrana descementa

• biało- żółty naciek zapalny centralnych i dolnych kwadrantów rogówki

bardziej rozległy i intensywny

• wrastanie naczyń krwionośnych

1. Keratitis interstitialis – wszystkie warstwy

Niewrzodziejące zapalenie rogówki:

Keratitis superficialis chronica

Keratitis profunda chronica

• etiologia:

• tło immunologiczne,

• urazy mechaniczne,

• ciała obce.

• czynniki chemiczne,

• wirusy.

• Objawy:

• Spadek przejrzystości

• obrzęk

• wrastanie naczyń

• zwiększony wypływ z worka spojówkowego

• zaczerwienienie spojówek

• chemosis- obrzęk spojówek

• blepharospazm – przymykanie szpary powiek

• miosis- zwężenie źrenicy

Keratitis superficialis powierzchowne zapalenie rogówki – konie, psy

• jednostronne – konie; gdy proces trwa długo obustronne

• obustronne- psy

• zapalenie powierzchniowe, istota właściwa bez zmian

• objawia się zaburzeniem przejrzystości

• przymykanie szpary

• obrzęk rogówki

• wrastanie naczyń

• test fluoresceiną – ujemny

• kortykosteroidy, cyklosporyna,

• test łzowy w granicach normy

• najczęściej tło immunologiczne

Keratitis profunda chronica przewlekłe głębokie zapalenie rogówki

• urazy i tło immunologiczne

• obrzęk istoty właściwej rogówki

• wrastanie naczyń głębokich

• włóknisto- naczyniowy naciek

• zawsze od dołu

• brak bólu jeżeli nie dojdzie do pęknięcia pęcherzyka rogówki

• może dojść do keratopatii wapniowej?

• leczenie: cyklosporyna- krople maści, kortykosteroidy- krople

Niewrzodziejące zapalenie rogówki: ropnie rogówki, nowotwory

Leczenie

• kortykosteroidy (iniekcje podspojówkowe, krople, maści)

• cyklospryna (krople, maści)

• NLPZ- diklofenak, indometacyna

• Takrolimus- krople

• DMSO – krople(zapewnia przenikanie substancji aktywnej wgłąb, p/bakter, p/zapalnie, usuwa wolne rodniki

• leki p/bakteryjne, p/wirusowe, p/grzybicze

• flunixin meglumine 1,1 mg/kg

• Fenylbutazon 2-4 mg/kg

• dexametazon

• Metacam 0,2- 0,5 mg/kg

Keratoconjuctivitis sicca suche zapalenie rogówki i spojówki

objawy:

• zaczerwienienie worka spojówkowego

• zwiększony wypływ z worka spojówkowego(śluzowo - ropny, ropny)

• blepharospazm

• wrastanie naczyń

• pigmentacja

• STT I 10mm/min lub mniej

leczenie:

• cyklosporyna

• takrolimus

• p/zapalne- fluniksyna

• substytuty łez

• leczenie objawowe

• U koni związane z urazami głowy=> zapalenie gruczolów łzowych=> zahamowanie produkcji łez

Jako czynniki etiologiczny też Thelazia lacrymalis- nicień bytujący w worku spojówkowym

Po podaniu cyklosporyny doblokowanie gruczołów łzowych( jeśli istnieją)

Wirusowe zapalenia rogówki

1. Keratitis punctata

2. Wrzodziejące wirusowe zapalenie rogówki

3. Keratitis maculosa

EHV-2 – dorosłe i źrebięta’ najczęściej, powod zapalenie rogówki; rogówki i spojówki( keretitis; keratoconjunctivitis)

EHV-1: objawy gałkowe- zmiany w całej gałce ocznej, zapalenie nerwu wzrokowego, krwawienie siatkówki, też ;punktowe zapalenie rogówki

Keratitis punctata

objawy:

• obrzęk spojówek

• powierzchowny obrzęk rogówki

• powierzchowne ubytki rogówki punktowe otoczone ogniskami zmętnienia (test z fluoresceiną + test z różem bengalskim=> dodatnie)

• początkowo brak wrastania naczyń

• miosis

leczenie:

• p/wirusowe (idoxuridine zapuszczać co 2h do ustąpienia objawów- do 24 h)

• antybiotyki

• cyklosporyna

• kortykosteroidy- tylko gdy tło immunologiczne i gdy ubytki się wygoją, gdy inna przyczyna podanie błąd

• NLPZ ogólnie

Wirusowe wrzodziejące zapalenie rogówki

objawy:

• znaczna bolesność – blepharospazm

• powierzchowny ubytek rogówki

• obrzęk, zaburzenie przejrzystości

• powierzchowne podłużne ubytki

• brak neowaskularyzacji

• zwiększony wypływ

leczenie:

• długo

• jak wyżej

• nie stosować długo p/wirusowych- Idoxuridine=> efekt toksyczny, zaburzenie gojenia nabłonka rogówki

Keratitis maculosa

• powstaje w następstwie nawrotów wirusowych zapaleń rogówki, długo trwające

objawy:

• zwiększony wypływ

• ogniskowy obrzęk (5-6mm)

• powierzchowne wrastanie naczyń

leczenie:

• kortykosteroidy

• cyklosporyna

Głębokie zapalenia rogówki

1. Bakteryjne

2. Wrzodziejące

3. Keratolityczne

Bakteryjne

Objawy:

• blepharospsm

• zwiększony wypływ (śluzowy-ropny, ropny)

• dużego stopnia zaczerwienienie spojówek

• obrzęk spojówek

• obrzęk i znaczne zmniejszenie przejrzystości rogówki

• wrastanie naczyń

• miosis

• Wrzody głębokie

• uveitis (hypopyon) – ropa w przedniej komorze, ropostek?

• endophtalmitis- zapalenie gałki ocznej

=> powikłania

Wrzodziejące

przyczyny:

• ubytek rogówki + infekcje bakteryjne

• rany penetrujące

• nieodpowiednia antybiotykoterapia

• bakteryjna flora patogenna

Powierzchowny niegojący się wrzód/ Nawrotowe powierzchowne owrzodzenie rogówki

etiopatogeneza

• zmniejszone przyleganie komórek nabłonka rogówki do błony podstawowej

• zaburzenia funkcjonowania błony podstawowej

• zaburzenie połączenia nabłonka z istotą właściwą

objawy:

• blepharospazm

• zwiększona wysiekowość

• zaczerwienienie spojówek

• wrzód powierzchowny (dotyczy tylko nabłonka rogówki)

• oddzielony łatwy do usunięcia brzeg

• wrastanie naczyń

leczenie:

• usunięcie nieprawidłowych tkanek= keratektomia powierzchowna, nabłonek musi być usunięty do zdrowych tkanek

• keratektomia powierzchowna

• keratotomia: kratowa, punktowa(nacięcie rogówki- żeby nowy nabłonek się zakotwiczył)

• antybiotyki

• atropina- rozszerzenie źrenicy, rozluźnienie/ relaksacja ciałka rzęskowego- p/bólowo, przeciwdziałanie zrostom

• NLPZ ogólnie

Komórki nabłonka dzielą się ale nie przylegają do istoty właściwej rogówki

Fibronektyna i inne białka=> rusztowanie dla migrujących komórek=> uwalnianie aktywatora plazminogenu=> plazmina=> oddzielenie się rusztowań od migrujących komórek=> uniemożliwia stałe zespolenie

Cienka warstwa …. powstała w czasie gojenia – nabłonek nie przylega

plazminogen – oddzielenie rusztowań od migrujących komórek.

Patogeneza powstawania wrzodów głębokich

Bakterie(Pseudomonas, Streptococcus, Staphylococcus) - - - - proteazy bakterii

białka istoty właściwej=> powodują niszczenie nabłonka

Leukocyty, keratocyty, nabłonek przedni rogówki - - - - endogenne kolagenazy

Keratomalacja- wrzody keratolityczne(melting ulcer)

Uszkodzenie istoty właściwej - - martwica – - - wrzód - - - -uveitis - - - endophthalmitis (12- 15h) - - – ślepota

Objawy descemetocele(przepuklina błony descemeta) rogówki-ubytek sięgający do warstwy granicznej tylnej, brak istoty właściwej

• przeźroczyste dno pęcherzyka

• dno nie wybarwia się fluoresceiną- warstwa lipofilna , a nie istota właściwa

• warstwa graniczna tylna i nabłonek tylny rogówki mogą uwypuklać się ( pęcherzyk rogówki)

• brzegi zaokrąglone obrzęk

Leki stosowane do leczenia wrzodów rogówki:

• mydriatica – cycloplegica

• 1% atropina (co h aż do rozszerzenia źrenicy)

• krople lub maści antybiotykowe

• leki poprawiające regenerację rogówki

• antykolagenazy

• 5- 10% acetylocysteina

• 0,2- 1%EDTA

• heparyna 1000 IE/ml)

• surowica krwi

• l p/wirusowe np. Tropikamid

• cyklosporyna

• glicerol

• heparyna

• leki o działaniu ogólnym

Antybiotyki z notatki Agaty: amikacyna, cefazolina, gentamycyna, tobramycyna, wankomycyna

Metody chirurgicznego leczenia głębokich wrzodów rogówki

• okresowe zespolenie powiek

• przeszczep spojówki gałkowej

• przeszczep spojówkowo- rogówkowy

• inne

Ropnie istoty właściwej

żółte nacieczenia wszystkich warstw rogówki, niektóre do komory przedniej, najczęściej centralnie.

• przyczyny

• rany rogówki

• bakterie G+, E.coli

• zakażenia grzybicze

• objawy

• nacieczenie (zmętnienie)

• ostry ból

• obrzęk rogówki

• wrastanie naczyń

• test z fluoresceiną (-)

• uveitis

• Komplikacje (uveitis, endophthalmitis)

• leczenie:

• chirurgiczne

• antybiotyki

• p/grzybicze

• mydriatica- cycloplegica

• NLPZ ogólnie

Nowotwory rogówki

• rak płaskonabłonkowy kolczystokomórkowy (squamous cell carcinoma)

• z zmniejszeniem pigmentacji gałki ocznej

• występują najczęściej tylko na powierzchni gałki ocznej

• rzadko dają przerzuty

• częściej jednostronne

• na rąbku rogówki (miejsce połączenia rogówki z twardówką) rogówka tworzy 3-cią powiekę, spojówce,3 powiece, powiekach

• biało- różowa patologiczna tkanka; powierzchnia gładka, niekiedy martwica

diagnostyka – badanie histopatologiczne lub cytologiczne

leczenie:

• leczenie operacyjne

• krioterapia- usunięcie zmiany i poddanie mrożeniu

• laseroterapia

• radioterapia

Czerniak – grzbietowy fragment rąbka, obejmuje rogówkę i twardówkę

leczenie jak rak

Rany rogówki:

1. powierzchowne:

• otarcia – abrasie

• ubytki nabłonka w kształcie nieregularnych linii lub plam

• dużego stopnia bolesność

• łzawienie

• obrzęk rogówki

• leczenie farmakologiczne:

• mydriatica – cycloplegica,

• krople antybiotykowe,

• leki poprawiające regenerację rogówki,

• czasowe zespolenie powiek

1. głębokie

• mogą sięgać do warstwy granicznej tylnej:

• cięte

• darte

• kłute

• leczenie chirurgiczne

• zespolenie rany,

• przeszczep spojówki gałkowej

• leczenie farmakologiczne

• jak przy wrzodach

1. przenikające

rodzaje: kłute, cięte, postrzałowe

Komplikacje:

• krwiak komory przedniej

• wypadanie tęczówki

• odklejenie siatkówki

• leczenie chirurgiczne

• repozycja lub usunięcie wpadniętej tęczówki

• zespolenie rany

• przeszczep spojówki gałkowej

• leczenie farmakologiczne (jak przy wrzodach)