09.05.2012
Temat: Drogi ruchowe.
Uwagi wstępne.
Neuron ruchowy dolny (obwodowy).
Układ piramidowy.
Ruchowe ośrodki pnia mózgu: jądro czerwienne, jądra przedsionkowe, twór siatkowaty.
Ad. 1
Droga nerwowa to pęczki włókien w ośrodkowym układzie nerwowym o wspólnym początku, przebiegu i zakończeniu. Układ ruchowy służy wykonywaniu ruchów dowolnych, czyli zamierzonych. Dla wykonania ruchu dowolnego muszą być zaangażowane następujące struktury:
-jądra podstawy mózgowia (nuclei basales) – programują ruch i poprzez jądro brzuszne przednie wzgórza aktywują korę ruchową i przedruchową,
-układ piramidowy (systema pyramidale) – rozpoczyna się w korze ruchowej, a kończy albo w jądrach ruchowych nerwów czaszkowych albo na alfa-motoneuronach rogów przednich rdzenia kręgowego.,
-neuron dolny, czyli obwodowy – rozpoczyna się w rogach przednich rdzenia kręgowego (cornu anterius), jako ciała alfa-motoneuronów i dochodzi do mięśni szkieletowych zaopatrywanych przez nerwy rdzeniowe, albo też zaczyna się w jądrach ruchowych nerwów czaszkowych i w postaci włókien ruchowy dochodzi do mięśni przez nie zaopatrywanych,
-ośrodki ruchowe pnia mózgu – wpływają na neuron dolny w postaci takich dróg jak: czerwienno-rdzeniowa (pęczek Monakowa, tractus rubrospinalis), siatkowo-rdzeniowa przyśrodkowa i boczna, przedsionkowo-rdzeniowa przednia i boczna (tractus vestibulocochlearis ant., lat.). Neuron dolny nazywa się wspólną drogą końcową.
-ośrodki ruchowe móżdżku – koordynują ruch dowolny na każdym jego etapie.
Zasadnicza droga ruchowa jest dwuneuronowa. Neuron górny to układ piramidowy, neuron obwodowy to neuron dolny. Układ piramidowy rozpoczyna się w korze ruchowej (pole 4) i występuje pod postacią drogi piramidowej bocznej i przedniej, albo inaczej korowo-rdzeniowej (tractus corticospinalis) i korowo-jądrowej (tractus corticonuclearis = korowo-opuszkowej). Drogi korowo-jądrowa i drogi korowo-rdzeniowe tworzą pierwszy neuron drogi ruchowej. W układzie piramidowym droga korowo-rdzeniowa jest dłuższa niż droga korowo-jądrowa. Neuron pierwszy w obu tych drogach przebiega w ośrodkowym układzie nerwowym, dlatego nazywa się neuronem ośrodkowym. Jego uszkodzenie powoduje niedowład spastyczny (tak duże napięcie mięśni, że nie można wykonać ruchu). Jest go łatwo uszkodzi – jest na całej długości ośrodkowego układu nerwowego.
Drugi neuron ruchowy, czyli neuron dolny to droga jądrowo-mięśniowa dla mięśni zaopatrywanych przez nerwy czaszkowe, albo droga rdzeniowo-mięśniowa dla mięśni zaopatrywanych przez nerwy rdzeniowe. Uszkodzenie neuronu obwodowego daje niedowład wiotki (niemożnośc wykonania ruchu z powodu braku napięcia mięśniowego). Przy uszkodzeniu neuronu obwodowego niedowład występuje tylko na określonym poziomie.
Ad. 2
Neuron dolny rozpoczyna się ciałem komórki nerwowej, w rogach przednich rdzenia kręgowego, dokładniej w alfa-motoneuronach, albo w jądrach ruchowych nerwów czaszkowych, które są zgrupowane w dwa słupy GSE i SVE. Neuron dolny w nerwach rdzeniowych jest znacznie dłuższych niż w nerwach czaszkowych i może przekraczać 1m długości. Uszkodzenie ciał alfa-motoneuronów prowadzi do choroby Heine-Medina. Akson dolnego neuronu jest zmielinizowany i kończy się jako zespolenie nerwowo-mięśniowe, czyli płytka końcowa na włóknach mięśniowych poprzecznie prążkowanych. Przekaźnikiem tej synapsy jest acetylocholina. Neuron dolny to wspólna droga końcowa.
Pojedyncze włókna nerwowe wraz z liczbą zaopatrywanych włókien mięśniowych tworzy jednostkę motoryczną np. w mięśniu pośladkowym jest 1000 włókien mięśniowych na włókno nerowe, a w gałce ocznej 10-12 (mięśnie o dużej precyzji mają więcej neuronów). Każdy mięsień szkieletowych prócz włókien alfa odpowiedzialnych za skurcz ruchowy mięśnia otrzymuje włókna gamma, które decydują o napięciu mięśniowym.
Rogi przednie to miejsce macierzystych komórek ruchowych, alfa-motoneuronów, które tworzą tzw. płytkę IX Rexeda. Płytka IX jest najsilniej rozbudowana na poziomie kończyn górnych i dolnych, gdyż w tym miejscu gdzie odchodzą sploty ramienny i lędźwiowo-krzyżowy występuje w rogach przednich słup boczny. Jest on reprezentowany kolejno przez odpowiadające mu nerwy zaopatrujące części dystalne obu kończyn. Pozostałe części rdzenia kręgowego mają tylko słup przyśrodkowy. Słup przyśrodkowy to alfa-motoneurony przeznaczone do przyosiowych mięśni kręgosłupa, szyi i tułowia.
Jądro Onufa jest zgrupowane w słupie przyśrodkowym na poziomie neuromeru S2-S4 i zawiera włókna ruchowe dla nerwu sromowego, które zaopatrują zwieracze zewnętrzne odbytu i cewki moczowej. Uszkodzenie neuronu obwodowego ma charakter ściśle wybiórczy, gdyż obejmuje tylko mięśnie zaopatrywane przez uszkodzony alfa-motoneuron, podczas gdy inne mięśnie działają prawidłowo. Odnerwiony mięsień szkieletowy jest wiotki i podlega atrofii, czyli zanikowi.
Ad. 3
Ciała neuronu górnego, czyli układu piramidowego zaczynają się w komórkach piramidalnych kory ruchowej (pole 4 Brodmana). Aksony układu piramidowego w obrębie kresomózgowia tworzą wieniec promienisty (corona radiata), gdzie poszczególne włókna w dużej odległości od siebie, jest mała koncentracja włókien nerwowych. Od poziomu ciała modzelowatego (corpus callosum) wieniec promienisty zawęża się do torebki wewnętrznej (capsula interna, najciaśniejszego miejsca), gdzie włókna te przebiegają w 1/3 przedniej odnogi tylnej (crus post.), czyli blisko kolana torebki wewnętrznej (genu, NIE przebiega w kolanie). Po opuszczeniu torebki wewnętrznej włókna układu piramidowego przebiegają w odnogi mózgu (crura cerebri, torebka wewnętrzna ku dołowi przechodzi w odnogi mózgu). Tylko ok 10% włókien odnóg mózgu to włókna układu piramidowego, które przebiegają mniej więcej w środkowej części odnóg w liczbie od miliona do 2milionów. Pozostałe 90% włókien to drogi korowo-mostowo-móżdżkowe (corticopontocerebellares), które z mostu przez konar środkowy móżdżku docierają do płata tylnego móżdżku (dlatego nazywa się go płatem mózgowym).
Włókna układu piramidowego wytwarzają w obrębie mostu wyniosłości piramidalne (eminentiae piramidales). W 2/3 górnych rdzenia przedłużonego widoczne są piramidy (pyramis). W 1/3 dolnej rdzenia przedłużonego 80-90% włókien ulega skrzyżowaniu (decussatio pyramidum) jako droga korowo-rdzeniowa boczna (tractus corticospinalis lat.), czyli piramidowa boczna. Włókna te biegną w sznurach bocznych rdzenia kręgowego i stopniowo zasilają poszczególne rogi przednie. 10 do 20% włókien układu piramidowego w rdzeniu przedłużonym nie ulega skrzyżowaniu, tworząc drogę korowo-rdzeniową przednią (tractus corticospinalis ant.), czyli piramidową przednią. Droga ta zaopatruje obustronnie mięśnie przykręgosłupowe w odcinku szyjnym.
Wszystkie jądra nerwów czaszkowych znajdują się w pniu mózgu i poza jednym tylko wyjątkiem otrzymują drogę korowo-jądrową z obu półkul. Dot. wszystkich nerwów czaszkowych poza częścią dolną jądra ruchowego nerwu VII. Jądra nerwów czaszkowych znajdują się w bardzo korzystnej sytuacji gdyż otrzymują układ piramidowy z obu półkul. W przypadku jednostronnego uszkodzenia tych dróg, jądra te funkcjonują prawidłowo, gdyż są zaopatrywane przez drugą półkulę. Jedynie część dolna jądra ruchowego nerwu VII jest pobudzana przez układ piramidowy drugostronny (drogę korowo-jądrowa biegnącą z półkuli przeciwległej). Częśc dolna jądra ruchowego n. VII zawiaduje mięśniami poniżej szpary ustnej. W przypadku uszkodzenia występuję opadanie kącika ust i wygładzenie bruzdy nosowo-wargowej.
Dawniej podejrzewano też, że tak unerwione jest jądro ruchowe n. XII, gdyż przy jednostronnym udarze mózgu występowało jego przejściowe porażenie. Nerw XII dostaje włókna z przeciwnej półkuli znacznie silniejsze od włókien z półkuli jednoimiennej. Układ piramidowy najłatwiej jest uszkodzi w torebce wewnętrznej (najciaśniej upakowane) i ma podłoże naczyniowe. Uszkodzenie kresomózgowia nad ciałem modzelowatym może nie dawac objawów.
Typowy objaw uszkodzenia drogi korowo-rdzeniowej to niedowład spastyczny. Jeśli uszkodzenie jest powyżej skrzyżowania piramid (2/3 górne rdzenia przedłużonego, śródmózgowie, most, międzymózgowie, kresomózgowie) to występuje niedowład spastyczny kontralateralny, czyli drugostronny. Poniżej skrzyżowania (w rdzeniu kręgowym) spowoduje niedowład spastyczny tożstronny, czyli ipsilateralny. Dodatkowe objawy to wzmożone ruchy mięśniowe jak odruch kolanowy. Inny ważny objaw to objaw Babińskiego – normalnie przy drażnieniu podeszwy stopy następuje zgięcie podeszwowe wszystkich palców, a przy uszkodzonym zgięcie grzbietowe palucha i podeszwowe pozostałych palców z wachlarzowatym ich rozstawieniem.
Ad. 4
Ośrodki ruchowe rdzenia kręgowego są połączone ze sobą w pionie poprzez tzw. układ własny rdzenia kręgowego, co sprawia że w każdym ruchu jest aktywowanych więcej niż jeden neuromer rdzenia kręgowego. Drogi te są najdłuższe przyśrodkowo i stopniowo ulegają skróceniu w kierunku bocznym. W pobliżu płytki IX Rexeda przebiegają różne drogi, które wpływają na alfa-motoneurony. Na mięśnie przyosiowe ciała wpływa droga przedsionkowo-rdzeniowa przyśrodkowa (tractus vestibulospinalis med.) i siatkowo-rdzeniowa przyśrodkowa. Na mięśnie kończyn z wyjątkiem ręki i stopy oddziałują następujące drogi: czerwienno-rdzeniowa (tractus rubrospinalis), przedsionkowo-rdzeniowa boczna (tractus vestibulospinalis lat.) i siatkowo-rdzeniowa boczna. Na dystalne części, a więc mięśnie ręki i stopy oddziałuje wyłącznie droga piramidowa boczna (korowo-rdzeniowa boczna). Skrzyżowana droga piramidowa boczna oddziałuje na całą blaszkę IX, ale jest jedyną która działa na dystalne części kończyn. W pierwszym etapie porażenie spastyczne dot. wszystkich mięśni, ale potem w wyniku zdrowienia odzyskują wszystkie mięśnie z wyjątkiem mięśni ręki i stopy.
Droga przedsionkowo-rdzeniowa przyśrodkowa w najsilniejszym stopniu pobudza mięśnie przykręgosłupowe, decyduje o wyprostowanej postawie. Przedsionkowo-rdzeniowa boczna silnie pobudza wyprost po tejże stronie ciała ipsilateralnych kończyn.
W śródmózgowiu występuje jądro czerwienne, które wysyła drogę czerwienno-rdzeniową i wywołuje silne zgięcie kończyn w stawach łokciowych. W pniu mózgu występuje twór siatkowaty. Znajduje się on w części obwodowej rdzenia przedłużonego i przyśrodkowej części mostu (im wyżej tym bardziej schowany). Twór siatkowaty rdzenia przedłużonego pobudza zgięcie kończyn górnych i dolnych, a mostu prostowania kończyn górnych i dolnych. Jeżeli w pniu mózgu ulegają uszkodzeniu struktury powyżej jądra czerwiennego to jest zespół dekortykacyjny. Jeżeli całośc obejmuje jądro czerwienne i sięga do jądra przedsionkowego to jest zespół odmóżdżeniowy, decerebracyjny. Ten zespół jest gorszy, który jest bliższy ośrodkom oddechowym i krążeniowym, czyli zespół decerebracyjny.
W obu przypadkach chory jest nieprzytomny. Odróżnienie: pod wpływem nagłego bodźca dźwiękowego lub bólowego chory z zespołem dekortykacyjnym wykonuje zgięcie kończyn w stawach łokciowych. W zespole odmóżdżeniowym na te bodźce chory prostuje wszystkie kończyny.