CHIRURGIA WYKŁAD 1 28.02.13

Marskość wątroby, żółtaczka:

Funkcje wątroby:

-wytwarzanie żółci (500-600 ml/d)

-synteza białek z wchłoniętych aminokwasów, też synteza i degradacja białek ostrej fazy

-utrzymanie homeostazy glukozy

-syntetyzuje albuminę, białka układu krzepnięcia, kwasy tłuszczowe, triglicerydy, cholesterol, fosfolipidy, ciała ketonowe

-metabolizm lipoprotein

-ułatwia pośrednio trawienie i wchłanianie tłuszczów w przewodzie pokarmowym (żółć, sole kw. Żółciowych)

-degradacja większości hormonów

-przechowuje witaminę B12 i kwas foliowy

Marskość wątroby – postępujące włóknienie miąższu niszczące strukturę narządu – przemiana prawidłowej architektury narządu w strukturalnie nieprawidłowe guzki regeneracyjne – zmniejszenia ilości czynnego miąższu – zaburzenia czynności wątroby oraz struktury układu naczyniowego.

PRZYCZYNY:

-alkohol

-WZW B, D, C

-autoimmunologiczne zapalenie wątroby

-choroby metaboliczne

-choroby dróg żółciowych

-leki: amiodaron, metotreksat,

-toksyny

-jelitowe zespolenie omijające

OBRAZ KLINICZNY:

Objawy zależą od czasu trwania choroby, ilości czynnego miąższu, leczenia, zaburzeń krążenia wrotnego. Od 30% do 40% przebiega bezobjawowo (tzw marskość wyrównana)

Objawy ogólne: osłabienie, męczliwość, spadek apetytu i wagi, wygląd „kasztanowego ludzika”, bolesne kurcze mięśni, świąd

Zmiany skórne: naczyniaki gwiaździste, żółtaczka, rumień dłoniowy i podeszwowy, kępki żółte, „głowa Meduzy” (poszerzone naczynia na jamie brzusznej), skaza krwotoczna (czerwone plamki)

Zaburzenia układu pokarmowego: wzdęcia, nudności, wymioty, wygładzenie języka, splenomegalii (powiększenie śledziony) , hepatomegalia (powiększenie wątroby)

Zaburzenia czynności układu nerwowego: encefalopatia wątrobowa

Zaburzenia czynności układu rozrodczego: spadek libido, zaburzenia miesiączkowania, bolesna ginekomastia u mężczyzn

Od momentu pojawienia się pierwszych objawów niewyrównania 5 lat przeżywa 45% chorych, a 10 lat 10-20%

ROZPOZNANIE:

-pancytopenia (obniżenie układu 3 linii - hemoglobiny, leukocytów, poziomu płytek krwi)

-wzrost AST, ALT

-wzrost GGTP

-hiperglikemia, hipertriglicerynemia

-hiperbilurubinemia

-hipoalbuminemia

-wzrostu amoniaku w surowicy

-zaburzenia układu krzepnięcia

KRYTERIA ROZPOZNANIA:

-obraz histologiczny wycinka

-gdy niewyrównana marskość, oczywista przyczyna, objawy, nieprawidłowości w badaniach wystarczają do postawienia rozpoznania

LECZENIE:

-właściwe leczenie może zapobiec lub spowolnić postęp choroby, przeciwdziałać powikłaniom

-zakaz alkoholu i innych substancji szkodliwych np. paracetamol, ograniczenie spożywanej soli, małe ilości białka

-leczenie przyczynowe – preparaty przeciwwirusowe

ZAPOBIEGANIE POWIKŁANIOM:

-diuretyki

-antybiotyki

-środki przeczyszczające

-leki przeciwnadciśnieniowe

-przeszczep wątroby

KLASYFIKACJA CHILDA I PUGHA

Grupa A – rezerwa czynnościowa wątroby pozwala wykonać rozległą resekcję wątroby

Grupa B – resekcja wątroby rzadko możliwa

Grupa C –resekcja wątroby przeciwwskazana

POWIKŁANIA:

Nadciśnienie wrotne: ciśnienie w żyle wrotnej powyżej 15 mmHg, tj. 20 cm H2O; norma 7-11 mmHg, tj. 10-15 cm H2O

Objawy nadciśnienia wrotnego: żylaki przełyku, splenomegalia, hipersplenizm

Żylaki przełyku: występują u ok. 50% chorych na marskość wątroby – zalezą od czasu trwania marskości i stopnia niewydolności wątroby.

Krwawienia z żylaków przełyku stanowią 10% krwawień z g.o.p.p

Śmiertelność wynosi 30-50%

Po pierwszym krwotoku u ok 30 % chorych jest znowu w ciągu 6 tyg u 70% w ciągu roku

Żylaki przełyku – objawy krwotoku: wymioty treścią krwistą lub skrzepami, rzadziej wymioty fusowate lub smoliste wypróżnienia, często żółtaczka, wodobrzusze, alkoholizm, WZW

Żylaki przełyku – rozpoznanie: podstawą rozpoznania jest badanie endoskopowe!

Leczenie: zapobieganie krwotokom – nieselektywny beta-bloker, leczenie krwotoku – leczenie przeciwwstrząsowe, resuscytacja, założenie zgłębnika do żołądka, leczenie endoskopowe – po wyprowadzeniu ze wstrząsu = endoskopia diagnostyczno-terapeutyczna (skleroterapia, podwiązki)

Gdy krwotok: konieczna również farmakoterapia – anaologi wazopresyny

Tamponada żylaków sondą Sengstakena – Blakemora (do 24 godzin) gdy brak możliwości endoskopii

Sposoby operacyjne: podkłucie żylaków po ich podłużnym nacięciu; przecięcie i zeszycie wpustu

TIPS – wewnątrzwątrobowe przeskórne zespolenie wrotno-systemowe (układ żyły wrotnej z układu żyły głównej dolnej) gdy: żylaki dna żołądka, niekontrolowane krwawienia mimo leczenie endoskopowego, ostra zakrzepica żyły wrotnej, wodobrzusze oporne na leczenie farmakologiczne.

Inne odbarczające zespolenia: np. porto-kawalne, operacja non-shunt, najlepszym sposobem leczenia większości chorych z nadciśnieniem wrotnym jest przeszczep wątroby.

GASTROPATIA WROTNA: to obrzęk i przekrwienie błony śluzowej żołądka, druga co do częstości przyczyna krwotoku u chorych z nadciśnieniem wrotnym.

ŻÓŁTACZKI :

Inaczej icterus – oznacza zabarwienie tkanek barwnikiem żółciowym – bilirubiną – skóry twardówek i błon śluzowych. To jest objaw!

Żółtaczka widoczna w świetle dziennym może stać się niewidoczna w świetle sztucznym

Prawidłowe stężenie bilirubiny 0,5-0,9 mg%; 8-17 umol/l

3 rodzaje żółtaczek:

1. Żółtaczka mechaniczna, zaporowa – przeszkoda w odpływie – kamień, guz

2. Żółtaczka miąższowa – uszkodzenie hepatocytów – zapalenie, zatrucie

3. Żółtaczka hemolityczna – nadmierne wytwarzanie bilirubiny – zwiększony rozpad erytrocytów

ŻÓŁTACZKA MIĄŻSZOWA: ciemny mocz, jasny kał, urobilinogen w moczu podwyższony, transaminazy podwyższone.

ŻÓŁTACZKA MECHANICZNA: ciemny mocz, odbarwienie kału, urobilinogen w moczu niski, próby wątrobowe w normie, spowodowana kamieniem – po napadzie kolki, krótkotrwałe, spowodowana neo-bezbólowo, stała, znaczy świąd skóry.

Najczęstszym i zwykle najwcześniejszym objawem raka dróg żółciowych jest przebiegająca bez bólów i gorączki żółtaczka mechaniczna!!!!!!!!!!!!

Objaw Courvoisiera – powiększony, niebolesny w badaniu przedmiotowym pęcherzyk żółciowy 0- gdy guz umiejscowiony w przydwunastniczej części przewodu żółciowego.

KOLKA ŻÓŁCIOWA: typowy objaw kamicy żółciowej, ból promieniujący pod łopatkę, mdłości i wymioty.

KAMICA PRZEWODU ŻÓŁCIOWEGO WSPÓLNEGO:

-żółtaczka po kolce

-pobolewania w prawym nadbrzuszu po niektórych pokarmach

-kolki w wywiadzie

-jest wskazaniem do leczenia operacyjnego, ponieważ może prowadzić do żółciowej marskości wątroby.

Badania:

-morfologia, biochemia

-USG

-badania radiologiczne np. MRI

-ERCP=ECPW= endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia – diagnostyka i leczenie

Leczenie:

-zachowawcze

-operacyjne: endoskopowe, klasyczne gdy kamica objawowa + wyjątki (cukrzyca, leczenie immunosupresyjne, operacja kardiochirurgiczna)

-kamica pęcherzykowa i przewodowa: cholecystektomia+otwarcie dróg żółciowych, w których po usunięciu kamieni pozostawia się dren Kehra na ok 10 dni

-cholecystostomia

-technika kruszenia kamieni falą wstrząsową

-radiologia interwencyjna

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY:

Choroba wrzodowa – cykliczne pojawianie się wrzodów trawiennych

Wrzód trawienny – ograniczony ubytek sięgający w głąb poza blaszkę mięśniową błony śluzowej, z naciekiem zapalnym i martwicą skrzepową w otoczeniu

Wrzód XII-cy występuje 3-4 krotnie częściej niż wrzody żołądka

Etiopatogeneza: „nie ma wrzodu bez kwasu”, wrzody powstają w wyniku przewagi czynników agresji nad czynnikami obrony, których działanie dodatkowo upośledza obecność zapalenia spowodowanego zakażeniem Helicobacter pylori.

Czynniki agresji:

-czynniki środowiskowe: leki NLPZ< tytoń, alkohol, H. pylori

-kwas solny

-pepsyna

-żółć

-hormony (steoridy, PTH)

-uwarunkowania genetyczne

-ciężki stres

Czynniki osłaniające: śluz

Helicobater pylori: bytuje w śluzie oraz powierzchownych częściach gruczołów żołądkowych nabłonka, obserwuje się ja w 100% u chorych z wrzodami.

Rozpoznaje się ją metodami inwazyjnymi i nieinwazyjnymi. Wskazania do leczenie w poszczególnych sytuacjach, schematy leczenie: IPP+antybiotyki przez 10-14dni.

Objawy:

-wywiad

-ból w nadbrzuszu

-bóle na czczo, w nocy i 2-3godz po posiłku typowe dla wrzodów dwunastnicy, również sezonowość roczna – nasilenie wiosną i jesienią

-ból w trakcie posiłku, nasilają się po nim ,ustępujący na czczo

-nudności, odbijania itp. są nietypowe

Rozpoznanie: badanie endoskopowe – gastroskopia z pobraniem wycinka do badania histopatologicznego.

Leczenie: zachowawcze lub operacyjnie; celem jest zmniejszenie nawrotów choroby; zasady – higiena psychiczna, indywidualna dieta, zakaz palenie tytoniu, leczenie farmakologiczne – IPP, antagoniści rec. H2

Leczenie chirurgiczne: L. Rydygier wykonał pierwszą resekcję żołądka z powodu powrzodowego zwężenia odźwiernika, 3 sposoby: resekcyjne, wagotomie (przecięcie nerwów) , wagotomie z resekcją.

RESEKCYJNE: polega na częściowym wycięciu żołądka i jego zespoleniu z dwunastnicą (metoda Eydygiera, Billrotha I) lub z jelitem cienkim; ryzyko powstania wrzodu w zespoleniu po całkowitej resekcji żołądka; skutki uboczne: zespół „małego żołądka”, zaburzenia trawienia i wchłaniania.

Metody wagotomii:

-wagotomia pniowa z plastyką odźwiernika=pyloroplastyka – podłużne przecięcie żołądka nad odźwiernikiem i jego poprzecne zszycie

POWIKŁANIA:

-krwawienie z wrzodu

-przedziurawienie wrzodu

-drążenie wrzodu

-zwężenie odźwiernika

Krawienie z wrzodów: najczęstsza przyczyna krawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego; u 20% chorych z chorobą wrzodową; w 20% wymaga leczenie chirurgicznego; endoskopia; nagłe omdlenie.

Przedziurawienie wrzodu: perforacja:

-nagły ból w nadbrzuszu

-deskowate napięcie mięśni

-narastające objawy wstrząsu i rozlanego zapalenia otrzewnej

-zniesienie stłumienia wątrobowego, sierp powietrza pod prawą kopułą przepony, operacja! Postępowanie Taylora – żywienie pozajelitowe, stałe odsysanie treści żołądkowej, antybiotykoterapia.

Drążenie wrzodu: przerwanie ciągłości ściany tylnej, która przylega do trzustki – uszkodzenie torebki trzustki – objawy jak w ostrym zapaleniu trzustki – ból promieniuje do pleców, jest permanentny; leczenie zachowawcze

Zwężenie odźwiernika:

-wymioty przynoszące ulgę

-utrata masy ciala

-wzdęcie brzucha, bóle w nadbrzuszu

-osłuchowo objaw pluskania

-leczenie chirurgicznre

(definicje, powikłania)