Pediatria 26.02.2016 Wykład

Wybrane choroby metaboliczne

1. Aktualnie 2600 chorób

2. Fenyloketonuria – brak enzymu który dokonuję przemiany fenyloalaninę w tyrozynę Nie leczona fenyloketonuria, nagromadzenie fenyloalaniny powoduje:
   -uszkodzenie OUN przyczyna małogłowia
   - upośledzenie umysłowe
   - zachowania autystyczne
   - zmiany EEG
   - skłonność do wymiotów
   - drgawki niedowłady spastyczne
   - wzmożona pobudliwość
   - jasna karnacja
   - mysi zapach

3. Strategia badań – badania przesiewowe z podwyższonym poziomem fenyloalaniny powyżej 2,5 selektywny przesiew badanie powtórne, diagnozowanie dalsze. Uzyskanie dodatnie przesiewu to podejrzenie, a nie rozpoznanie. Kolejne badanie powyżej 8 wezwanie pacjenta.

4. Konsekwencja przesiewu leczenie PKU i innych chorób

• zmniejszenie podaży Phe w diecie zgodnie z indywidualną tolerancją .

• średnia podaż Phe w zależności od wieku 60 do 10 mg/ kg. M. c. /dobe

• zapewnienie odpowiedniej podaży białka, energii, witamin, mikro- makroelementów

• przy leczeniu – prawidłowy rozwój dziecka

• leczenie przez całe życie

• Eliminacja aminokwasu powoduje prawidłowy rozwój dziecka

1. Matczyna fenyloketonuria- choroba następnej generacji spowodowana wprowadzeniem programu badań przesiewowych i leczenia żywieniowego PKU.
   Nadmiar fenyloalaniny u matki uszkadza płód. Jeżeli ciężarna nie kontroluje diety to fenyloalanina dostaje się do dziecka i :

• małogłowie,

• opóźnienie rozwoju,

• wady serca,

• hypotrofia,

• zez,

• dysplazja stawów biodrowych,

• upośledzenie umysłowe,

• dysmorfia twarzy,

• Zarośnięcie przełyku.

1. Leczenie dietetyczne matczynej fenyloketonuria

• Odpowiednia podaż Phe,

• Stężenie utrzymywać 1,4 mg

• Suplementacja witamin.

1. Jak działamy ?

• Planowanie ciąży – najlepiej wyrównujemy wyniki trzy miesiące przed

• Kluczowe są pierwsze tygodnie [tak szybko jak to jest możliwe

• Przez całą ciąże kontrolujemy poziom

1. Badania przesiewowe- masowe :

• fenyloketonuria,

• MS/MS,

• niedoczynność tarczycy, [ u noworodka upośledzenie umysłowe]

• mukowiscydoza.

1. Badania przesiewowe selektywne-

• Badania w grupach ryzyka

• Dzieci wykazujące pierwsze objawy kliniczne

• Powinny podlegać skryningowi selektywnemu jeszcze przed rozwinięciem choroby i objawów choroby

1. Mukowiscydoza- najczęstsza choroba uwarunkowana genetycznie , choroba monogenowa, prowadzenie do przedwczesnego zgonu. 1:2500 urodzeń . Dziedziczenie autosomalne recesywne.

2. Przyczyny – mutacja genu kodującego syntezę białka CFTR- uszkodzony kanał chlorkowy

3. Jony chloru przemieszczają się z wew. komórki na zew. , mutacja powoduje nieprzemieszczanie się chlorku i wzrost lepkości śluzu.

4. Nieprawidłowa synteza CFTR jest przyczyna zaburzenia transportu jonów przez błony nabłonków i błony organelli wewnątrzkomórkowych w gruczołach wewnątrzwydzielniczych . Efektem jest znacznym wzrost lepkości śluzu . prowadzi to do zaburzeń czynności gruczołów zwenątrzwydzielniczych

5. Mukowiscydoza jako choroba wielu narządów: ślinianki, płuca, wątroba, trzustka, pęcherzyk żółciowy, jajnik, jelito, szykla macicy, nasieniowody, jądra, gruczoły potowe

6. Kryteria rozpoznania- opiera się na podstawie stwierdzeni :

• jednego lub więcej objawów klinicznych choroby lub

• obciążającego wywiadu rodzinnego

• Wstępne rozpoznanie należy potwierdzić jednym badan wykrywających dysfunkcje CFTR :

• Test potowy[ jak dużo Cl w pocie] ,

• wykrycie mutacji w genie CFTR w obu allelach

1. Postępowanie diagnostycznie

• Kryteria kliniczne występowanie jednego lub więcej charakterystycznych objawów klinicznych choroby

• Kryteria laboratoryjne- stężenie chlorków pocie metodą jontoforezy pilokarpinowej powyżej 60 mmol/l

1. Objawy kliniczne w układzie oddechowym

• Przewlekły nawracające zapalenie płuc, zapalenia oskrzelików, obturacyjne zapalenia oskrzeli

• Krwioplucie

• Przewlekłe zakażenie pałeczką ropy błękitnej lub gronkowcem złocistym

• Zmiany w RTG- nawracająca niedodma, rozstrzenie oskrzeli

• Polipy nosa

• Przewlekły nawracający kaszel

• Przewlekłe zapalenie zatok obocznych nosa

1. Objawy w układzie pokarmowym

• Niedrożność smółkowa

• Zespół czopa śmółkowego

• Przedłużająca żółtaczka noworodków

• Obfite cuchnące tłuszczowe stolce

• Objawy zespołu złego wchłaniania

• Wypadanie śluzówki odbytnicy

• Marskość żółciowa wątroby

• Kamica żółciowa u dzieci

• Nawracające zapalenie trzustki

• Skręt jelit w okresie płodowym

1. Inne :

• Mukowiscydoza w rodzinie

• Niedobór wzrostu i masy ciała

• Słony pot

• Palce pałeczkowate

• Nawracające obrzęki ślinianek przyusznych

• Hipoproteinemia i obrzęki w niemowlęctwie

• Hipoprotrombinemia po okresie noworodkowym

• Objawy niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach

• Odwodnienie hiponatremiczne i zasadowica hipochloremiczna

• Azoospermia/ oligospermia

• Acrodermatitis enteropatia [ zaburzenia jelitowego wchłaniania cynku w jelitach ujawnia się u niemowląt przewlekłą ciężką biegunką tłuszczową oraz rumieniowatym zmian zapalnych skóry

1. Analiza zmian w układzie oddechowym –

• Obturacja oskrzelików i oskrzeli gęstych lepkim śluzem

• Napadowy męczący uporczywy kaszel u niemowlęcia traktowany jako objaw zakażenia wirusowego

• Rozdęcie i ogniskowe zapalenie

• Zastój śluzu przewlekłe ropne zapalenie oskrzelików

• Przewlekłe odkrztuszanie śluzowej lub ropnej plwociny

• Obniżona tolerancja wysiłku

• Charakterystyczna poranna duszność

• Różnorodne zmiany osłuchowe nad polami płucnymi

• Przewlekły ropny stan zapalny dolnych dróg oddechowych

• Stała kolonizacja oskrzeli szczepami Staphylococcus ureus

• Okresowa kolonizacja Haemophilus

• Następstwem stałej obturacji i zakażenia bakteryjnego to uszkodzenie układu oddechowego postępujące, rozwój rozstrzeni oskrzeli i serca płucnego, niewydolność oddechowa zgon.

• Obraz radiologiczny płuc :nadmiar przejrzystość pól płucnych , wzmożony rysunek około oskrzelowy, zaciemnienia ogniskowe segmentowe płatowe, pęcherze rozejmowe, rozstrzenia oskrzeli, serce płucne.

• Postęp choroby powoduje stopniowo nasilające się zmiany w badaniu czynnościowym układu oddechowego, zmniejszenie pojemności życiowej, zmniejszenie całkowitej pojemności płuc, zwiększenie objętości zalegającej, Obturacja oskrzeli pogarsza wynik jednosekundowej objętości forsownego wydechu.

• 95-98% zgon z powodu niewydolności oddechowej

1. Analiza zmian w przewodzie pokarmowym : upośledzenie drożności przewodów trzustkowych, zaburzenia trawienia, wchłaniania w wyniku braku enzymów trzustkowych, niedrożność smółkowa, niedobór enzymów trzustkowych , u około 10 procent cukrzyca, polipy szyjki macicy, w gruczołach potowych więcej elektrolitów , czasami objawy odwodnienia hiponatremicznego

2. Leczenie

• Intensywna antybiotykoterapia- zaostrzeń przewlekłych zmian oskrzelowo-płucnych stosuje się wysokie dawki antybiotyków

• Aerozoloterapia leki rozszerzające oskrzela mukolityki, kortykosteroidy wziewne, antybiotyki wziewne

• Leczenie dietetyczne dieta wysokokaloryczna około 130% zapotrzebowania zdrowego dziecka bogato białkowo wysoko tłuszczowa

• Suplementacja enzymów tłuszczowych

• Suplementacja witamin

• Przewlekła fizykoterapia klatki piersiowej – u niemowląt i dzieci niewspółpracujących, u dzieci starszych technika natężonego wydechu technika aktywnego cyklu oddechowego

• Czas drenażu oskrzeli liczb sesji drenażowych w ciągu dnia 15-20 min dziennie

1. Średni wiek polskiej populacji chorych na mukowiscydoza wynosi obecnie 11,5 roku

2. Ponad 15 procent chorych to ludzie dorośli

3. Średni wek życia dla rodzący się obecnie chorych przy stosowaniu nowoczesnych metod to 40 lat.

4. Galaktozemia- ciężki wrodzony błąd w metabolizmie cukrów- jest rzadką corobą metaboliczną należącą do zaburzeń przemiany węglowodanów wynikających z zaburzeń przemiany galaktozy. Kumulacja toksycznych metabolitów nagromadzonych powyżej bloku metabolicznego i produktów alternatywnych dróg przemiany galaktozy : uszkodzenie nerek, soczewki oka.

5. Galaktozemia klasyczna- defekt enzymu GALT nagromadzenie GALT powoduje toksyczne działanie na wątrobę , nerki, mózg . Szybko postępująca intoksykacja po wprowadzeniu u noworodka pokarmu mlecznego w 4 dobie . Dominują kliniczne cechy uszkodzenia .

6. Galaktozemia spowodowana deficytem GALK [galaktokinaza]

7. Galaktozemia spowodowana deficytem GALE [obwodowa]

8. Objawy kliniczne galaktozemii

• Szybko postępująca intoksykacja po wprowadzeniu u noworodka posiłków mlecznych zwykle w trzecim 4 dniu życia

• Dominujące kliniczne objawy : nadpobudliwość senność ubytek masy ciała, wymioty biegunka

• Zaburzenia czynności wątroby w galaktozemii :
  - patologiczna żółtaczka [ szybciej niż fizjologiczna , szybie stężenie bilirubiny wzrost ALAT ASPAT
  - często wymagane przetoczenie krwi
  - skaza krwotoczna
  - zwiększenie stężeń aminokwasów w osoczu
  - hiperglikemia
  - hiperalbuminemia
  - narastanie objawów związanych z podażą mleka
  - posocznica[ powikłanie zakaźne maskuje chorobę zasadniczą]
  -zaburzenia funkcji nerek[ zwiększenie wydalania Ca z moczem]
  -zmiany w obrębie soczewek

• Powikłania
  - uszkodzenie OUN
  - marskośc wątroby
  - encefalopatia wątrobwa
  -zespół FANCONIEGO-De
  - narastająca obuoczna zaćma

• Wzrost ilości galaktozy we krwi

• Wzrost Gal-1P- w krwinkach czerwonych[ gdy będzie miał przetoczoną krew to nie wolno badać]

1. Rozpoznanie galaktozemii – prostym markerem biochemicznym jest obecność substancji redukujących. Oznaczenie GAL-1-P w erytrocytach norma poniżej 0,3

2. Przy zwiększeniem – ograniczamy galaktozę lub całkiem likwidujemy posiłków

3. Rozpoznanie galaktozemii klasycznej- wykazanie niedoboru GALT

4. Leczenie

• Ograniczenie galaktozy

• Wykluczyć z diety galaktoze [ natychmiast u noworodka z rodziny ryzyka galaktozemii, u noworodka z klinicznym podejrzeniem choroby nie czekając na wyniki badan diagnostycznych , w każdym przypadku po uzyskaniu wyników potwierdzających

• Dodatkowe leczenie objawowe : Wit. K albuminy, sp

• Produkty niedozwolone do spożycia w galaktozemii
  - mleko
  produkty wytwarzane z mleka
  - produkty przemysły spożywczego
  podroby
  - produkty spożywcze
  -jarzyny strączkowe
  -owoce o dużej zawartości galaktozy

1. Rokowanie: dystrakcja, ataksja, drżenia

2. Róznicować