Żylaki odbytu, hemoroidy

Opis
Są to poszerzone (żylakowate) żyły odbytu lub odbytnicy. Guzki krwawnicze mogą występować w początkowym odcinku kanału odbytu (żylaki wewnętrzne) lub w samym odbycie (żylaki zewnętrzne). Guzki krwawnicze pozostają często niezauważane przez wiele lat – aż do czasu wystąpienia krwawienia.

Najczęstsze dolegliwości i objawy

 Najczęstszym początkowym objawem jest krwawienie z odbytu. Żywoczerwona krew pojawia się w postaci smug na powierzchni stolca, na papierze toaletowym lub jako niewielka strużka wyciekająca z odbytu tuż po oddaniu stolca. Prawie zawsze powoduje czerwonawe zabarwienie wody w muszli klozetowej  Ból lub swędzenie okolicy odbytu po oddaniu stolca, czasem także śluzowa wydzielina z odbytu  Wyczuwalny guzek w okolicy odbytu  Uczucie niepełnego wypróżnienia po oddaniu stolca (objaw stosunkowo rzadki, towarzyszy tylko dużym hemoroidom)  Zapalenie i obrzęk okolicy odbytu Kontaktu z lekarzem wymaga:  Pojawienie się twardego, zwykle bolesnego, guzka w miejscu, gdzie są żylaki odbytu  Silne dolegliwości bólowe, nie ustępujące po popularnych środkach przeciwbólowych  Każde krwawienie z odbytu wymaga badania przez odbyt (per rectum), a w niektórych przypadkach także anoskopii lub rektoskopii w celu wykluczenia raka jelita grubego (patrz: badania dodatkowe)

Przyczyny

Powstanie guzków krwawniczych odbytu jest wynikiem podwyższonego ciśnienia w naczyniach żylnych odbytu lub odbytnicy. Czynniki sprzyjające zachorowaniu  Dieta z małą ilością błonnika  Częste zaparcia  Siedzący tryb pracy (choroba kierowców ciężarówek i pilotów), ale także długotrwała praca w pozycji stojącej  Otyłość  Ciąża  Osłabienie napięcia mięśni w starszym wieku, po zabiegu operacyjnym okolicy odbytu lub po nacięciu krocza podczas porodu  Choroby wątroby  Seks analny  Nadciśnienie w układzie żyły wrotnej

Sposoby zapobiegania

 Unikanie nadmiernego parcia na stolec i długiego przebywania na desce klozetowej – choć oddawanie stolca nie powinno odbywać się w pośpiechu  Zmniejszenie masy ciała u osób otyłych  Stosowanie diety z dużą ilością błonnika (patrz: zalecenia ogólne)  Wypijanie 8-10 szklanek wody dziennie (przy braku regularnych wypróżnień i skłonności do zaparć)  Ruch i regularne wykonywanie ćwiczeń fizycznych

Przewidywany przebieg choroby
Żylaki odbytu zwykle ustępują w wyniku prawidłowego postępowania. Niekiedy objawy mogą nawracać, szczególnie w sytuacjach nasilonych, długotrwałych zaparć stolca. Przypadki nie poddające się leczeniu zachowawczemu mogą wymagać interwencji chirurgicznej.

Możliwe powikłania
 Niedokrwistość (anemia) w wyniku niedoboru żelaza w przypadkach ze znacznym lub długotrwałym krwawieniem  Zakrzep w świetle żylaka powodujący nagły, bardzo silny ból  Infekcja bakteryjna lub owrzodzenie guzka krwawniczego

Badania dodatkowe

 Pierwszym badaniem jest zwykle badanie przez odbyt (per rectum), w czasie którego lekarz ogląda i bada palcem odbyt i jego okolicę  W celu rozpoznania konieczna może być anoskopia (badanie odbytu za pomocą anoskopu – krótkiej rurki z układem soczewek i znajdującym się na jej końcu źródłem światła) lub proktoskopia/rektoskopia (metoda, w której lekarza bada odbytnicę i końcowy odcinek jelita grubego przy pomocy proktoskopu/rektoskopu – podobnego do anoskopu, lecz nieco dłuższego urządzenia)

Cele leczenia
Podstawowym celem leczenia jest złagodzenie dolegliwości.

Leczenie

Zalecenia ogólne  Bardzo duże znaczenie ma odpowiednia profilaktyka (patrz: sposoby zapobiegania)  W ostrym okresie choroby ból często ustępuje po nasiadówkach z ciepłej wody lub kory dębu (dostępna w aptece bez recepty – przygotować zgodnie z instrukcją obsługi i powtarzać kilka razy dziennie)  W przypadkach z silnym bólem i obrzękiem, spowodowanymi wypadnięciem żylaka lub zakrzepem w jego świetle, pomocny może okazać się 24-godzinny wypoczynek w łóżku i przykładanie lodu na okolicę odbytu  Jeśli dolegliwości utrzymują się pomimo stosowania się do wyżej wymienionych zaleceń, niezbędne może okazać się leczenie operacyjne  Umieszczenie stóp na niskim stołeczku w czasie siedzenia na muszli klozetowej, co znacznie ułatwia oddanie stolca  Odpowiednia toaleta okolicy odbytu po oddaniu stolca przy pomocy miękkiego papieru toaletowego Istotne znaczenia ma odpowiednia dieta zapobiegająca występowaniu zaparć zawierająca duże ilości pokarmów bogatych w błonnik, takich jak świeże owoce, warzywa (szczególnie strączkowe), ciemne razowe pieczywo, płatki śniadaniowe. Zaleca się picie dużej ilości wody co sprzyja zachowaniu prawidłowej konsystencji stolca. Nie ma żadnych ograniczeń co do aktywności ruchowej. Regularne wykonywanie ćwiczeń fizycznych korzystnie wpływa na pracę jelit. Leczenie farmakologiczne  Stosowane są leki doustne o działaniu wenoprotekcyjnym (ochraniającym naczynia żylne) i przeciwbólowym oraz leki stosowane miejscowo – maści i czopki ze środkami znieczulającymi, przeciwzapalnymi i ściągającymi  W przypadku zaparć (obok diety) zaleca się stosowanie środków zmiękczających stolec (parafina płynna, laktuloza)

Leczenie operacyjne
W przypadku niepowodzenia opisanych powyżej sposobów postępowania konieczne może się okazać leczenie operacyjne. Wykonywane są również zabiegi chirurgiczne, takie jak:  Zaciśnięcie hemoroidów przy pomocy specjalnych gumowych opasek zakładanych u ich podstawy  Skleroterapię/obliterację (wstrzyknięcie do wnętrza żylaków substancji powodującej ich zarastanie)  Zabiegi kriochirurgiczne (zamrożenie żylaków ciekłym azotem)  Koagulację (wypalenie żylaków laserem lub promieniowaniem podczerwonym)  I wreszcie, nadal w Polsce najpopularniejszy zabieg, haemoroidektomię, czyli operacyjne wycięcie guzków krwawniczych. Przetokami (łac. fistula) w medycynie nazywamy kanały, które łączą głębsze narządy bądź tkanki z powierzchnią skóry lub narządy jamiste ze sobą. Z tego powodu przetoki mogą być kanałem zmierzającym od jamy kostnej lub stawowej, od jelit, pęcherzyka żółciowego, od trzustki czy wątroby lub innych narządów wewnętrznych człowieka ku skórze. Mogą to być także połączenia powstałe w konsekwencji stanów zapalnych np. między żołądkiem i poprzecznicą. Inną grupę przetok stanowią urazowe połączenia tętnic i żył. Z powodu miejsca otwarcia przetoki dzielimy na wewnętrzne i zewnętrzne. Najczęstszą przyczyną przetok są ostre lub przewlekłe, a także ropne lub swoiste stany zapalne. Przetoki mogą być nabyte, powstałe jako powikłania urazowe bądź pooperacyjne (np. przetoka dwunastnicy po resekcji żołądka), a także wrodzone - powstałe wskutek wad rozwojowych. Wśród przetok nabytych istnieją tzw. przetoki sztuczne, które są wynikiem celowej ingerencji o charakterze leczniczym (np. zespolenie jelitowe, czy zespolenie pęcherzyka żółciowego z dwunastnicą). Przetoki powstałe w wyniku takich operacji chirurgicznych nazywamy odpowiednio do nazwy np. jelita, które jest poddane temu zabiegowi (np. przetoka jelita krętego). W przypadku niedrożności końcowej części jelita, chcąc odprowadzić kał na zewnątrz, wykonuje się przetokę jelita grubego. Istnienie przetoki powoduje wydzielinę, której wygląd (jakość) zależy od rodzaju zmian chorobowych bądź narządów, które połączyła, stąd też wydzielina taka może mieć charakter ropny, może nią być żółć, kał, itp. Proktologia. Przetoka okołoodbytnicza Przetoka okołoodbytnicza (łac. fistula ani, ang. perirectal fistula) zwana też przetoką odbytu jest trudnym do leczenia i uciążliwym schorzeniem, którym zajmują się chirurdzy proktolodzy. Przetoka okołoodbytnicza to wąski kanał otoczony (wysłany) ziarniną, który swe ujście wewnętrzne ma w odbytnicy lub kanale odbytu, a zewnętrzne - najczęściej - na powierzchni skóry. Przyczyny powstawania ropni (często poprzedzają pojawienie się przetoki) i przetok okołoodbytniczych najczęściej upatrywane są w ekspansji zakażenia gruczołów odbytowych Hermanna na sąsiednie tkanki kanału odbytu i odbytnicy. Obecnie uważa się, że w wyniku ostrego zakażenia najczęściej powstaje ropień okołoodbytniczy, a w zakażeniach przewlekłych z kolei wytwarza się przetoka okołoodbytnicza. Wśród mniej znaczących lub rzadziej występujących przyczyn powstawania przetoki okolic odbytu wymienia się np. choroby zapalne jelita grubego, a także zakażenia skóry i tkanki podskórnej, jak również jako powikłanie choroby Leśniowskiego-Crohna, czy wrzodziejącego zapalenie jelita grubego. Wśród innych przyczyn podaje się również szerzenie się zakażenia w przebiegu szczeliny odbytu, zakrzepowo zmienionych żylaków odbytu, torbieli nadguzicznej, zapalenia okostnej kości krzyżowej, guzicznej lub kulszowej, jak również z powodu obecności nowotworów bądź ciał obcych odbytu i odbytnicy. Istnieje wiele rozmaitych klasyfikacji przetok okołoodbytniczych, w których kierowano się umiejscowieniem ujścia wewnętrznego i zewnętrznego przetoki oraz przebiegiem jej kanału w odnisieniu do układu zwieraczowego odbytnicy. Przykładem takiej próby jest podział przetok okołoodbytniczych na trzy grupy (Goodsall i Miles): 1. przetoka całkowita — posiada dwa ujścia – przez skórę na zewnątrz i przez błonę śluzową do światła odbytnicy; 2. przetoka ślepa zewnętrzna — otwór zewnętrzny jest niewidoczny; 3. przetoka ślepa wewnętrzna — analogicznie do poprzedniej - czyli z niewidocznym otworem wewnętrznym. Dalej podział następuje zależnie od przebiegu kanału, mamy zatem przetoki podskórne, podśluzówkowe i podmięśniowe. Obecnie najczęściej stosowanym podziałem jest klasyfikacja przetok zaproponowana przez Parksa. Podstawą dla jej przeprowadzenia było założenie, iż przetoki okołoodbytnicze powstają w kryptach Morgagniego z uwzględnieniem kierunku oraz stosunku kanału przetoki do mięśni zwieraczy i dźwigacza odbytu. Zależnie od przebiegu kanałów w przetokach podzielono na międzyzwieraczowe, przezzwieraczowe, nadzwieraczowe i pozazwieraczowe. Rozpoznanie Przetoka okołoodbytnicza często poprzedzona jest ropniem okołoodbytniczym. O jej istnieniu świadczyć może nawrót choroby w wyniku nieskutecznego leczenia ropnia np. przez nacięcie i drenowanie lub samoistnego opróżnienia ropnia bez interwencji chirurgicznej. Objawami jest m.in. permanentny bądź okresowo nawracający wyciek ropny, podrażnienie skóry okolic odbytu, pieczenie, uczucie znacznego dyskomfortu związanego np. z zapachem wydzielającej się ropy, itp. W diagnostyce przedoperacyjnej wykorzystuje się takie badania obrazowe jak ultrasonografia przezodbytnicza, fistulografia, rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa. Ważną jest także diagnostyka bakteriologiczna przetoki. Decydującą o sposobie leczenia jest jednak diagnostyka śródoperacyjna, w której wykorzystuje się anoskop i proktosigmoidoskop, w celu ustalenia położenia ujścia wewnętrznego przetoki okołoodbytniczej i przebiegu kanału przetoki w stosunku do zwieraczy odbytu (tzw. sondowanie przetoki).

Metody postępowania w leczeniu schorzenia zależne są od rodzaju przetoki (rozpoznanie), doświadczenia (wymaga dokładnej znajomości anatomii okolicy odbytowo-odbytniczej) oraz preferencji lekarza operującego (istnieje szereg metod). Nadal najczęściej stosowane są rozcięcie przetoki, wycięcie przetoki oraz leczenie z użyciem setonu. Rzadziej wykonuje się operacje z użyciem uszypułowanego, przesuniętego płata śluzówki bądź anodermy lub z przecięciem zwieracza i jego jednoczesną rekonstrukcją. Obecnie podejmuje się próby leczenia przetok wykorzystując kleje tkankowe i kriochirurgię. Wybór odpowiedniej metody leczenia chirurgicznego ma istotne znaczenie dla zminimalizowania powikłań, którymi może być nawrót przetoki lub nietrzymanie stolca i gazów.

Jak często zmieniać worki?

Wszystko zależy od indywidualnych potrzeb. Instrukcje mówią, że płytki należące do sprzętu dwuczęściowego mogą pozostawać na skórze do tygodnia, a worki jednoczęściowe do trzech dni. Zdarza się jednak, że worki trzeba zmieniać częściej, bo po prostu nie trzymają się tak długo (np. codziennie lub nawet kilka razy dziennie). Każdy musi sam wypróbować różne rodzaje worków i sprawdzić, jak często musi je zmieniać.

Irygacje

Osoby z kolostomią (w części zstępującej lub na esicy) mogą wykonywać irygacje w celu oczyszczania jelit. Irygacje wykonuje się w celu wykształcenia odruchu opróżniania i osiągnięcia kontroli nad wypróżnianiem się. Irygacje polegają na wprowadzaniu do jelita wody przez stomię. Służy do tego specjalny zestaw, również do nabycia w sklepach ze sprzętem stomijnym.

Praktyka

Życie po wyłonieniu stomii nie musi wcale różnić się od tego sprzed operacji, z wyjątkiem tego, że znikają dolegliwości chorobowe, które dotykały nas przed operacją. Owszem, ze stomią wiążą się pewne niedogodności, ale można się do nich szybko przyzwyczaić. Trudno na przykład zrozumieć, dlaczego po wniosek na worki trzeba do lekarza chodzić co miesiąc, z każdym wnioskiem jechać na drugi koniec miasta (jeśli szczęśliwie mieszka się w tym mieście) do punktu ewidencyjnego, żeby pewna pani odnotowała ten wniosek w zeszycie sześciedziesięciokartkowym w kratkę i opieczętowała, a następnie dopiero można udać się do sklepu z workami (te procedury regulują Kasy Chorych i mogą one być różne w przypadku różnych Kas). Może denerwować, że trzeba wstawać te kilka minut wcześniej, żeby zmienić worek. Ale faktycznie, po nabraniu wprawy, wszystko to robi się automatycznie, jak wiele innych czynności w życiu, których wcale nie musimy lubić.

Dieta

Osoby ze stomią nie muszą utrzymywać jakiejś specjalnej diety. Zaleca się tylko, aby po operacji wprowadzać nowe pokarmy stopniowo, żeby zobaczyć jak organizm na nie reaguje i ewentualnie zrezygnować czasowo z potraw gorzej tolerowanych. Poza tym obowiązują ogólnie znane reguły zdrowego żywienia: należy jeść regularnie, urozmaicony pokarm, jeść powoli i dobrze żuć. Przy ileostomii należy więcej pić, ponieważ słabsze jest wchłanianie płynów (za które odpowiada jelito grube, którego brak). Jeśli problemem są nadmierne wydzielanie gazów i nieprzyjemnych zapachów, można unikać produktów, które je powodują.

Produkty, które mogą powodować zwiększone ilości gazów: brokuły, brukselka, fasola, groch, grzyby, kalafior, kapusta, kukurydza, napoje gazowane, ogórki, piwo, szpinak.

Produkty, które mogą powodować nieprzyjemne zapachy: brokuły, brukselka, cebula, czosnek, jajka, kalafior, kapusta, ryby, szparagi, niektóre przyprawy.

Biegunka

W przypadku biegunki należy zwiększyć ilość wypijanych płynów. Dieta powinna wówczas zawierać pokarmy, które zagęszczają stolec, np. ryż, banany, ser, kluski, grzanki. Powinno się unikać potraw rozluźniających stolec: piwo i inne alkohole, ostre przyprawy, świeże owoce (z wyjątkiem bananów) i warzywa, zielony groszek, szpinak, suszone śliwki.

Pielęgnacja skóry wokół stomii

Skóra to największy narząd ciała. Zbudowana jest z trzech warstw: naskórka, skóry właściwej i warstwy podskórnej. Naskórek to cienka, sucha warstwa zewnętrzna. Skóra właściwa jest nieco grubsza niż naskórek i służy naskórkowi. Znajdują się w niej małe naczynia krwionośne i nerwy oraz mieszki włosowe i gruczoły potowe.

Gdy naskórek lub skóra właściwa zostaną zranione, może wyrosnąć nowa skóra, która naprawi uszkodzenie. Tkanka podskórna zawiera komórki tłuszczowe. Tkanka podskórna nie może się zregenerować. Rany tej głębokości goją się z blizną. Skóra ma wiele funkcji, między innymi utrzymuje wewnątrz to co ma być wewnątrz i na zewnątrz to co ma być na zewnątrz. Ma funkcje ochronne i umożliwia odczuwanie - dla bezpieczeństwa i przyjemności. Jest izolatorem i powłoką. Wpływa również na wygląd naszego ciała i poczucie tożsamości, ponieważ od niej zależy nasz kolor skóry i ilość włosów, które mamy.

Cechy skóry:

1. Jest kwasowa co pomaga niszczyć bakterie.

2. Zdrowa jest sucha i elastyczna.

3. Naskórek jest zastępowany przez nowe komórki średnio raz na miesiąc. Jeśli skóra jest uszkodzona, komórki rosną szybciej. Z wiekiem skóra staje się cieńsza i suchsza. Jest podatniejsza na siniaki i skaleczenia. Traci elastyczność, więc marszczy się i obwisa.

Skóra wokół stomii może być podrażniona z kilku powodów:

1. Uraz lub skaleczenie przy niedelikatnym usuwaniu worka, zbyt ostre szorowanie lub nacisk od płytki lub pasa.

2. Chemiczne podrażnienie od moczu, stolca lub sprzętu (najczęściej spoiwa lub przylepca).

3. Alergia na sprzęt.

4. Infekcja spowodowana grzybami (drożdżami), bakteriami lub wirusami.

5. Oparzenie spowodowane np. zbyt gorącym powietrzem suszarki do włosów (używanej do osuszania skóry wokół stomii).

6. Promieniowanie

7. Inne - takie jak wrzody spowodowane chorobą Crohna lub piodermią zgorzelinową.

Ogólne rady dotyczące pielęgnacji skóry:

1. Worki usuwaj delikatnie. Nowe środki do usuwania przylepca są znakomite.

2. Myj skórę ciepłą wodą i delikatnym środkiem myjącym takim jak Dove lub Neutrogena.

3. Delikatnie osuszaj. Jeśli stosujesz suszarkę do włosów, ustawiaj ją na najniższą temperaturę.

4. Jeśli natura nie poskąpiła ci włosów, pomyśl nad ogoleniem się lub użyciem depilatora chemicznego (wypróbuj najpierw na skórze z drugiej strony brzucha zanim zastosujesz wokół stomii). Do suchego golenia można wykorzystać puder ochronny do pielęgnacji stomii.

5. Staraj się, by zmiana worków była tak prosta, jak to tylko możliwe. Używaj produktów, które potrzebujesz, ale tylko tych, które potrzebujesz.

6. Staraj się, aby mocz lub stolec nie stykały się ze skórą:

   • Stosuj otwory w płytkach ściśle przylegające do stomii.

   • Używaj pasty uszczelniającej, jeśli masz ileostomię lub urostomię lub kolostomię, a stolec jest rzadki, lub jeśli stomia jest krótka lub płaska na powierzchni skóry.

   • Zmieniaj worki dostatecznie często, aby kontakt moczu lub stolca ze skórą był jak najkrótszy.

Najczęstszą infekcję wokół stomii powodują drożdże. Na szczęście są teraz środki antygrzybiczne, które można przyjmować doustnie (co nie wpływa na pielęgnację stomii). Potrzeba na nie recepty. Można stosować kremy lub pudry przeciwgrzybiczne, ale wymaga to zmiany worków co najmniej raz dziennie.

Poniżej znajdują się główne typy środków do pielęgnacji skóry z zaleceniami co to ich stosowania.

1. Kremy - kremy stosuje się do nawilżania skóry i zwykle są zbędne. Jeśli już stosować, to należy to robić oszczędnie i dobrze je wetrzeć. Nie stosuj maści ani produktów opartych na oliwie: sprawiają, że worki się nie trzymają.

2. Nawilżone jednorazowe myjki lub „chusteczki dla niemowląt” - są wygodne. Zawierają różne składniki i niektóre mogą kolidować z przylepcem worka. Attends produkuje teraz chusteczki ze środkiem ochronnym.

3. Chusteczki ochronne do skóry - pozostawiają ochronną warstwę na skórze. Mogą korzystnie wpływać na przyczepność płytek. Większość można usunąć wodą, ale niektóre nie. To jeden z tych produktów, które „można użyć, jeśli pomagają". Starym produktem tego typu są krople benzoesowe.

4. Twarde płytki ochronne - pierwszą była Stomahesive, ale obecnie większość worków i płytek wykonuje się z twardymi płytkami. Jeśli masz uczulenie na taśmy, stosuj płytki lub worki, których materiał przylepny ma działanie ochronne.

5. Pasta ochronna do skóry - stosuj do uszczelniania. Nakładaj ściśle wokół otworu wyciętego w płytce. Można ją także wykorzystać do wypełnienia nierówności skóry. Jeśli masz prawidłową stomię i uformowany stolec, nie potrzebujesz jej.

6. Puder ochronny - stosowany do wysuszania, gdy skóra jest wilgotna i sącząca. Posyp skórę, pokrop wodą, jeszcze trochę posyp pudru, a następnie zmieć nadmiar pudru i postępuj dalej jak zwykle.