220

??

Anestezjologia Intensywna Terapia 2011; 43: 220-224

P R A C E O R Y G I N A L N E I K L I N I C Z N E

Przetoczenia koncentratów krwinek czerwonych

a częstość zakażeń u chorych hospitalizowanych

w oddziale intensywnej terapii

effect of red blood cell transfusions on

the frequency of infections in the iTu

*Jarosław Mamak

1

, Lech Krawczyk

2

1

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 2 w Jastrzębiu-Zdroju

2

Zakład Medycyny Ratunkowej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Abstract

background. It has been suggested that red blood cell transfusions may affect the outcome and

frequency of infection in patients treated in ITU settings. We have therefore retrospectively analysed the

records of one hundred and sixty three patients treated in a large tertiary intensive care unit, in order

to find any relationship between red blod cell transfusions and the frequency of nosocomial infections.

methods. The patients were allocated to two groups: T – those who were transfused and N – those

who were not. Among the transfused patients, two further subgroups were selected: those who

were transfused within 48 h before any signs of infection were observed (n), and those in whom the

transfusion was more than 48 h before infection was noted (t).

Results. There was a statistically significant difference between groups T and N (50.9% vs 38.1%

infected patients), but not between subgroups t and n.

Conclusions. Nosocomial infections were more frequently observed in patients who required

red blood cell transfusion. Red blood cell transfusion cannot be regarded a sole factor affecting

nosocomial infection rate.

key words: blood, red blood cell; infections, nosocomial; intensive therapy, red blod cell transfusion

słowa kluczowe: krew, krwinki czerwone; zakażenia, wewnątrzszpitalne; intensywna terapia,

przetaczanie, koncentrat krwinek czerwonych

Anestezjol Intens Ter 2011; 43: 220-224

Przetoczenia krwi lub jej frakcji mogą prowadzić do

wystąpienia wielu działań ubocznych o różnej etiologii,

dynamice i stopniu ryzyka. Znaczna grupa powikłań zwią-

zana jest z biologicznymi właściwościami krwi – trans-

fuzja jest to wprowadzenie do organizmu biorcy obcej

tkanki charakteryzującej się określonym, właściwym dla

organizmu dawcy systemem antygenów. Z immunomo-

dulacyjnym wpływem transfuzji może wiązać się ryzyko

zmniejszenia odporności chorych na zakażenia, w tym

na zakażenia szpitalne. Dane pochodzące z badań kli-

nicznych u chorych chirurgicznych są niejednoznaczne

– jedne dokumentują wpływ transfuzji na zwiększenie

liczby zakażeń [1, 2, 3], podczas gdy inne nie potwier-

dzają tego [4, 5, 6]. Zaledwie kilka prac badawczych

podejmuje problem niekorzystnych następstw przeto-

czeń u chorych OIT.

Celem pracy było porównanie częstości występowania

bakteryjnych zakażeń szpitalnych u chorych leczonych

221

Transfuzja krwi a zakażenie

w oddziale intensywnej terapii poddanych transfuzjom

koncentratów krwinek czerwonych i u chorych, którzy

takiego leczenia nie otrzymali a także ocena wpływu

takich przetoczeń na liczbę zakażeń u chorych.

meTodyka

Retrospektywnej ocenie poddano dokumentację

medyczną kolejnych chorych leczonych w 10-cio łóż-

kowym OIT, ulokowanym w 780-łóżkowym szpitalu spe-

cjalistycznym. Analizowano przebieg leczenia przez co

najmniej 48 h, u chorych przyjmowanych do OIT bez-

pośrednio z izby przyjęć lub z innych oddziałów szpital-

nych w pierwszej dobie hospitalizacji. Oceniano zaka-

żenia, których początek objawów wystąpił po 48 h od

przyjęcia. W przypadku wystąpienia u jednego chorego

więcej niż jednego zakażenia – do oceny brano pierwsze.

Nie różnicowano przyczyn niedokrwistości i wyko-

nania transfuzji. Aby wykazać związek czasowy między

przetoczeniem a zakażeniem występującym po trans-

fuzji, przyjęto kryterium wystąpienia objawów zakażeń

po 48 h od podania koncentratu krwinek czerwonych

(w celu wyłączenia z analizy chorych, u których w cza-

sie transfuzji istniało już zakażenie, klinicznie „nieme”).

Taki okres karencji przyjęto w oparciu o powszechnie

stosowane kryteria odróżniania zakażeń szpitalnych od

pozaszpitalnych. Dzięki temu zmniejszono też ryzyko

fałszywie dodatniego rozpoznania zakażeń w miejsce

odczynów poprzetoczeniowych.

Z badań wykluczono chorych leczonych dłużej niż

24 h w warunkach szpitalnych, hospitalizowanych kró-

cej niż 48 h w OIT oraz chorych przyjmowanych z ist-

niejącymi zakażeniami lub u których zakażenie roz-

poznawano w ciągu pierwszych 48 h pobytu w OIT.

W celu eliminacji wpływu leczenia szpitalnego stoso-

wanego przed przyjęciem do OIT zastosowano dodat-

kowe kryteria wykluczeń: uprzednie przetoczenia kon-

centratu krwinek czerwonych oraz zwiększone, w trud-

nym do oszacowania stopniu, ryzyko zakażeń szpital-

nych istniejące w chwili przyjęcia do OIT.

W celu określenia liczby zakażeń badaną populację

podzielono na następujące grupy:

N – chorzy, u których nie przetaczano koncentratu

krwinek czerwonych oraz T – chorzy, u których takie

przetoczenia wykonano.

Analizę przyczynowo-skutkową między przetocze-

niem a liczbą zakażeń przeprowadzono w oparciu o dwie

podgrupy. Podgrupa n – obejmowała chorych, u których

nie dokonano przetoczenia przed wystąpieniem zakaże-

nia; obejmowała ona też chorych, którym przetoczono

koncentrat w okresie 48 h poprzedzającym zakażenie

lub po jego stwierdzeniu. W podgrupie t umieszczono

chorych, u których wykonano przetoczenie koncentratu

krwinek czerwonych.

W badanych grupach N i T oraz w podgrupach n i t

obliczano odsetek chorych z zakażeniami. Celem porów-

nania grup pod względem ciężkości stanu ogólnego

i przewidywanego ryzyka zgonu użyto skali SAPS II.

Analizy statystycznej uzyskanych wyników doko-

nano za pomocą testu niezależności χ

2

Pearsona dla ana-

lizy cech niemierzalnych w porównaniu frakcji (%) oraz

testu t celem analizy cech mierzalnych – w tym wypadku

porównywano średnie arytmetyczne danych wyjścia lub

zlogarytmowanych między badanymi podgrupami. Jako

znamienną przyjęto watrość p <0,05.

wyniki

Ogólna liczba leczonych w OIT chorych wyniosła

396, przy czym u 133 stosowano terapię zachowaw-

czą a 30 operowano (Tab. I). W następstwie wykluczeń

analizie poddano dokumentację 163 chorych, w tym 99

mężczyzn (60,7%) i 64 kobiet (32,5%). Przetoczeń doko-

nano u 53 chorych, co stanowi 32,5% badanej popula-

cji. Wybrane dane dotyczące okresu hospitalizacji w OIT

zestawiono w tab. II.

rodzaj patologii

chorzy nieoperowani

n (%)

chorzy operowani

n (%)

Oddechowa

Krążeniowa

Neurologiczna

Urazy

Gastroenterologiczna

Inna

Razem

7 (4,3)

45 (27,6)

40 (24,6)

20 (12,3)

3 (1,8)

18 (11)

133 (81,6)

0

1 (0,6)

13 (8)

13 (8)

1(0,6)

2 (1,2)

30 (18,4)

Tab. I. Wskazania do leczenia w OIT

 

Grupa n (n=110)

Grupa T (n=53)

razem (n=163)

x–±sd; 95%ci

x–±sd; 95%ci

p

x–±sd; 95%ci

Wiek (lata)

58,6±15,7; 55,7-61,6

52,2±18,6; 47,1-57,3

<0,05

56,6±16,9; 53,9-59,5

Czas leczenia (doby)

7,6±1,9; 6,7-8,6*

11,8±2,4; 9,2-15,0*

<0,05

8,8±2,1; 7,8-9,8*

Wentylacja mechaniczna (doby)

5,2±0,9; 4,4-6,0*

8,8±1,2; 6,9-11,2*

<0,001

6,2±1,1; 5,4-7,1*

SAPS II (punkty)

48,8±17,5; 45,6-52,2

49,2±19; 44,0-54,4

NS

49,0±18,0; 46,2-51,8

Stężenie hemoglobiny (mmol L

-1

)

7,99±0,99; 7,81-8,18

6,32±0,49; 6,20-6,45

<0,001

7,44±1,18; 7,25-7,63

* – średnia geometryczna

Tab. II. Podstawowe dane dotyczące hospitalizacji chorych w OIT

Zakażenia, z początkiem objawów po 48 h od przyję-

cia, stwierdzono u 60 chorych; najczęstszym ich rodza-

jem były zapalenia płuc (tab. III). W grupie osób, u któ-

rych wykonano transfuzję (T) stwierdzono znamien-

222

Jarosław Mamak, Lech Krawczyk

dyskusja

Przetaczanie krwi i preparatów krwiopochodnych od

wielu lat budzi kontrowersje. Brak jest odpowiedzi na

podstawowe pytanie: czy kierować się wartością hema-

tokrytu czy stężeniem hemoglobiny? Działania niepo-

żądane i ryzyko licznych powikłań, również zakażeń,

były przedmiotem wielu badań obejmujących głównie

chorych chirurgicznych. Niewiele prac dotyczyło nato-

miast chorych leczonych w OIT. Niejednorodne grupy

chorych, duża liczba czynników wpływających na prze-

bieg leczenia i końcowy jego wynik to główne tego przy-

czyny. W analizowanej grupie chorych bardzo duży był

odsetek chorych leczonych respiratorem – 94,5%, pod-

czas gdy w innych badaniach wynosił on 61%, przy śred-

nim czasie stosowania wentylacji 7,4 doby [7].

W analizowanym materiale stwierdzono, że cho-

rzy, którzy otrzymali koncentrat krwinek czerwonych,

byli średnio dwukrotnie dłużej poddawani wentyla-

cji mechanicznej płuc. Dłuższy czas hospitalizacji tych

chorych zaobserwowano również w kilku wieloośrod-

kowych programach badawczych oraz badaniach jedno-

ośrodkowych [7, 8, 9, 10]. Wykazano też, że ¾ przeto-

czonych jednostek koncentratu krwi otrzymują chorzy,

u których stosowano terapię z użyciem respiratora [11].

Badanie SOAP wykazało, że więcej transfuzji wyko-

nuje się u chorych dłużej leczonych w OIT [12]. W bada-

niach własnych, w przypadku analizy przebiegu lecze-

nia chorych w trakcie całego okresu ich pobytu w OIT,

stwierdzono znamiennie większą częstość występowa-

nia zakażeń u osób, u których wykonano przetoczenia

(50,9% vs 30%).

Nie stwierdzono istotnej różnicy wartości skali SAPS

II między grupą chorych, u których wykonano transfu-

zje a grupą, w której transfuzji nie wykonano. Większa

częstość zakażeń obserwowana u osób wymagajacych

przetoczeń nie wynikała zatem z ich cięższego stanu

ogólnego, który mógłby mieć odbicie w zmniejszeniu

odporności organizmu na zakażenia. W badanej gru-

pie zdecydowaną większość zakażeń stanowiły zapale-

nia płuc. Przyczyny tego należy upatrywać w dużym

odsetku chorych poddawanych wentylacji mechanicz-

nej płuc [13, 14, 15].

Wyniki retrospektywnej analizy zajmującej się zagad-

nieniem wpływu transfuzji na występowanie zakażeń

u chorych leczonych w OIT ukazały istotnie większą

liczbę zakażeń u chorych, którzy zostali poddani prze-

toczeniom (15,38% vs 2,92%) i zależność ta utrzymy-

wała się przy uwzględnieniu ciężkości stanu ocenianych

chorych. Przyjęta metodyka tego badania nie uwzględ-

niała jednak związku przyczynowo-skutkowego między

przetoczeniem a zakażeniem, nie uwzględniała też cho-

rych przyjmowanych do OIT z aktywnymi zakażeniami

czy też wystąpienia więcej niż jednego zakażenia u jed-

nego chorego. Nie uwzględniono również hospitaliza-

cji krótszej, niż czas przyjęty na rozwinięcie się zakaże-

nia szpitalnego (wypis lub zgon przed 48. h od przyję-

cia do OIT) [8].

Odmienne wyniki dotyczące korelacji przetoczeń

koncentratu krwinek luźnych czerwonych i zakażeń szpi-

Zakażenia

Grupa n

(n=110)

Grupa T

(n = 53)

razem

(n=163)

Łącznie

33

27

60

Zapalenie płuc

27

24

51

Układ moczowy

4

2

6

Bakteriemia

1

2

3

Tab. III. Rodzaj i liczba zakażeń u chorych, u których nie

wykonano przetoczeń (grupa N) i wykonano

przetoczenia (grupa T)

nie większy odsetek chorych z zakażeniami, w porów-

naniu z grupą osób, u których nie wykonano przeto-

czeń (N) (ryc. 1).

W 11 przypadkach u chorych dokonano przetoczeń

koncentratu krwinek czerwonych po wystąpieniu zakaże-

nia lub w 48-godzinnym okresie poprzedzającym wystą-

pienie jego objawów – chorych tych włączono do pod-

grupy n (jej liczebność w porównaniu z grupą N była

powiększona o te przypadki – łącznie 121 chorych). Nie

stwierdzono różnic w odsetku chorych z zakażeniami

między podgrupą n a podgrupą t (ryc. 2).

Razem

Grupa T

Grupa N

0

1

0

2

0

3

0

4

0

5

0

3 6 . 8

5 0 . 9

3 0

6

0

/

1

60/163

3

16/42

44/121

p = 0 , 0 0 9 4

Razem

Podgrupa t

Podgrupa n

0

1

0

2

0

3

0

4

0

3 6 . 8

3 8 . 1

3 6 . 4

6

0

/

1

6

3

16/42

44/121

p = 0 , 8 4 1 1

60/163

Ryc. 1. Odsetek chorych z zakażeniem, u których nie wykonano

przetoczeń (grupa N) i wykazano przetoczenia (grupa T)

Razem

Grupa T

Grupa N

0

1

0

2

0

3

0

4

0

5

0

3 6 . 8

5 0 . 9

3 0

6

0

/

1

60/163

3

16/42

44/121

p = 0 , 0 0 9 4

Razem

Podgrupa t

Podgrupa n

0

1

0

2

0

3

0

4

0

3 6 . 8

3 8 . 1

3 6 . 4

6

0

/

1

6

3

16/42

44/121

p = 0 , 8 4 1 1

60/163

Ryc. 2. Odsetek chorych, u których przetoczenie zostało

wykonane do 48 h przed wystąpieniem zakażenia

(podgrupa t) lub nie wykonane (podgrupa n)

223

Transfuzja krwi a zakażenie

talnych otrzymano przyjmując założenie, że ewentu-

alny wpływ przetoczeń na zwiększenie liczby zakażeń

musi uwzględniać wcześniejsze podanie krwi. Uzyskane

wyniki badań własnych sugerują, że w leczonej popula-

cji chorych przetaczanie koncentratu krwinek czerwo-

nych nie ma wpływu na zwiększenie częstości występo-

wania zakażeń szpitalnych. Są one odmienne od obser-

wacji, w których stwierdzono, że taka transfuzja jest nie-

zależnym czynnikiem rozwoju respiratorowych zapaleń

płuc [15]. W cytowanej pracy nie podano jednakże, czy

istniały różnice w punktacji w zakresie skal APACHE II

i SOFA między chorymi, u których wykonano transfuzje

a tymi, u których transfuzji nie dokonano. Wykazano

również większą liczbę bakteriemii u chorych, którym

przetoczono koncentrat krwinek czerwonych. Przypadki

bakteriemii stwierdzano częściej u chorych z wyższą

punktacją w skali APACHE II i SOFA, nie podano jed-

nak różnic w punktacji między chorymi poddanymi

transfuzjom i u których nie wykonano przetoczeń [16].

W badaniach oceniających łącznie wszystkie rodzaje

wewnątrzszpitalnych zakażeń bakteryjnych stwierdzono,

że u chorych z większym prawdopodobieństwem przeży-

cia transfuzja koncentratu krwinek czerwonych w więk-

szym stopniu podwyższała ryzyko rozwoju zakażeń niż

u chorych z gorszą prognozą. Wyniki tych badań dostar-

czają dowodów na istnienie korelacji przetoczeń i liczby

zakażeń szpitalnych, ale przyczyna tej zależności nie

jest znana [9]. Odnosząc dane zawarte w tej publikacji

do wyników własnych badań należy zwrócić uwagę na

znacznie krótszy czas leczenia chorych w OIT w cyto-

wanej pracy jak również brak danych co do odsetka cho-

rych poddawanych wentylacji mechanicznej i czasu jej

stosowania.

Ocenę porównawczą utrudnia również fakt, że chorzy

poddawani transfuzjom mieli wyższą punktację w skali

APACHE II, a w dniu przyjęcia charakteryzowali się

gorszym rokowaniem co do przeżycia. W badaniach

własnych nie stwierdzono istotnej różnicy w punktacji

skali SAPS II między chorymi, którzy otrzymali kon-

centrat oraz tymi, którym krwi nie przetaczano. Inne

skale przyjęte do oceny stanu chorych uniemożliwiają

właściwą konfrontację wyników badań.

Większość prac oceniających wpływ przetoczeń krwi

i jej pochodnych na częstość zakażeń nie uwzględnia

czynnika ciężkości stanu chorych, którzy poddawani

są transfuzjom [17].

Uraz i wstrząs oraz ich leczenie mogą wpływać na

zmniejszenie odporności chorych, a co za tym idzie – na

zwiększenie ich podatności na zakażenia. Czynniki te

mogą skłaniać lekarzy do częstszego wykonywania prze-

toczeń u chorych, u których prawdopodobnie nawet

bez transfuzji częstość zakażeń byłaby większa [18, 19].

Reprezentatywność wyników badań własnych ogra-

nicza analiza retrospektywna dokumentacji medycz-

nej oraz względnie mała grupa chorych, co wynikało

między innymi z faktu, że było to badanie jednoośrod-

kowe. Na otrzymane wyniki rzutować może też spe-

cyfika lokalnej populacji chorych, charakterystyka

oddziałów szpitalnych, warunków lokalowych oraz

sanitarno-epidemiologicznych, jak też specyfika stoso-

wanych metod leczniczych i diagnostycznych. Zgodnie

z przyjętymi założeniami analizie poddano dokumen-

tację mieszanej populacji chorych – nie uwzględniono

swoistych czynników predysponujących do wystąpie-

nia zakażeń (cukrzyca, przewlekła obturacyjna cho-

roba płuc).

Liczba dostępnych publikacji podejmujących badane

zagadnienie w odniesieniu do oddziałów intensywnej

terapii jest ograniczona. Brak jest prospektywnych ran-

domizowanych badań klinicznych. Dostępne są jedy-

nie analizy prospektywne – obserwacyjne oraz retro-

spektywne, z których część stanowi wtórne opracowa-

nia baz danych.

W chwili obecnej nie można przedstawić jednoznacz-

nych dowodów świadczących o niekorzystnym wpływie

transfuzji na liczbę zakażeń u hospitalizowanych chorych

[20]. W celu weryfikacji otrzymanych wyników wska-

zane byłoby przeprowadzenie prospektywnych rando-

mizowanych badań klinicznych.

wnioski

1. W wieloprofilowym OIT zakażenia szpitalne czę-

ściej występują u chorych wymagających przetoczenia

koncentratu krwinek czerwonych.

2. U chorych leczonych w OIT transfuzje koncen-

tratu krwinek czerwonych nie mają wpływu na zwięk-

szenie liczby zakażeń szpitalnych.

PiśmiennicTwo:

1. Houbiers JG, van de Velde CJ, van de Watering LM,

Hermans J, Schreuder S, Bijnen AB, Pahlplatz P,

Schattenkerk ME, Wobbes T, de Vries JE, Klementschitsch

P, van de Maas AH, Brand A: Transfusion of red cells

is associated with increased incidence of bacterial

infection after colorectal surgery: a prospective study.

Transfusion 1997; 37:126-134.

2. Innerhofer P, Klinger A, Klimmer C, Fries D, Nussbaumer

W: Risk for postoperative infection of white blood

cell – filtered allogenic or autologus blood compo-

nents in orthopedic patients undergoing primary

arthroplasty. Transfusion 2005; 45: 103-110.

3. Rovera F, Dionigi G, Boni L, Imperatori T, Tabachi A,

Cacano G, Durni M, Dionigi R: Postoperative infec-

tion after oesophageal resection and blood transfu-

sion. World J Surg Oncol 2006; 4: 80.

4. Hill GE, Frawley WH, Griffith KE, Forestner JE, Minei

JP: Allogenic blood transfusions increases the risk

of postoperative bacterial infection: a meta – analy-

sis. J Trauma 2003; 54: 908-914.

5. Ali ZA, Lim E, Motalleb-Zadeh R, Callaghan CJ, Gerrard

C, Vuylsteke A, Foweraker J, Tsui S: Allogenic blood

transfusion does not predispose to infection after car-

diac surgery. Am Thorac Surg 2004; 78: 1542-1546.

6. Vamvakas EC: Meta-analysis of randomized control-

led trials comparing the risk of postoperative infec-

tion between recipients of allogenic and autologus

blood transfusion. Vox Sang 2002; 83: 339-346.

224

Jarosław Mamak, Lech Krawczyk

7. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy

MM, Abraham E, MacIntyre N, Pearl RG, Shabot

MM: The CRIT study: anemia and blood transfu-

sion in the critically ill – current clinical practice in

the United States. Crit Care Med 2004, 32: 39-52.

8. Taylor RW, Manganaro L, O’Brien J, Trottier SJ, Parkar

N, Veremakis C: Impact of allogenic packed red blood

cell transfusion on nosocomial infection rates in the

critically ill patient. Crit Care Med 2002; 30: 2249-2254.

9. Taylor RW, O’Brien J, Trottier SJ, Manganaro L, Cytron

M, Lesko M.F,Arnzen K, Cappadaro C, Fu M, Plisco

MS, Sadaka FD, Veremakis C: Red blood transfusions

and nosocomial infections in critically ill patients.

Crit Care Med 2006; 34: 2302-2308.

10. Vincent JL, Baron J-F, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs

L, Webb A, Meier-Hellmann A, Nollet G, Peres-Bota

D: Anaemia and blood transfusion in critically ill

patients. JAMA 2002, 288: 1499-1507.

11. Levy MM, Abraham E, Zilberger M, MacIntyre NR:

A descriptive evaluation of transfusion practices in

patients receiving mechanical ventilation. Chest 2005;

127: 928-935.

12. Vincent JL, Sakr Y, Spring C, Harboe S, Damas P: Sepsis

occurrence in actually ill patients. Anesthesiology

2008; 108: 31-39.

13. Niederman MS, Craven DE, Bonten MJ, Chastre J,

Craig WA, Fagon J-Y, Hall J, Jacoby GA, Koleff MH,

Luna CM, Mandell LA, Torres A, Wunderink RG:

Guedlines for the management of adults with hospi-

tal-acquired, ventilator-associated pneumonia. Am J

Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.

14. Steinberg SM, Nicholas RL: Infections in the surgical

critical care unit; in: Textbook of critical care; (Eds:

Shoemaker WC, Ayres SM, Grenvik A, Holbrook

PR); W.B.Saunders Company, Philadelphia 2000.

otrzymano/received: 15.04.2011 r.

zaakceptowano/accepted: 20.06.2011 r.

adres:

*Jarosław Mamak

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 2

Al. Jana Pawła II 7, 44-335 Jastrzębie-Zdrój

tel: [phone]

e-mail: [e-mail]

15. Shorr AF, Duh M-S, Kelly KM, Kollef MH: Red blood

cell transfusion and ventilator- associated pneumonia:

a potential link? Crit Care Med 2004; 32: 666-674.

16. Shorr AF, Jackson WL, Kelly KM, Fu M, Kollef MH:

Transfusion practice and blood stream infections

in critically ill patients. Chest 2005; 127:1722-1728.

17. Vamvakas EC, Blajchman MA: Deleterious clinical

effects of transfusion-associated immunomodula-

tion: fact or fiction? Blood 2001; 7: 180-195.

18. Hebert PC, Wells G, Martin C, Tweeddale M, Marshall

J, Blajchman M, Pagliarello G, Sandham D, Schweitzer

I, Boisvert D, Calder L: Variation in red cell transfu-

sion practice in the intensive care unit: a multicen-

tre cohort study. Crit Care 1999; 3: 57-63.

19. Hebert PC, Wells G, Martin C, Tweeddale M, Marshall

J, Blajchman M, Pagliarello G, Schweitzer I, Calder L:

A Canadian survey of transfusion practices in criti-

cally ill patients. Crit Care Med 1998; 26: 482-487.

20. Vamvakas EC: Pneumonia as a complication of blood

product transfusion in the critically ill: transfusion-

related immunomodulation (TRIM). Crit Care Med

2006; 34: 151-159.