Pielęgniarstwo Pediatryczne - ćwiczenia
PIELEGNOWAME DZIECI W WYBRANYCH JEDNOSTKACH C HOROBOWYCH - CHOROBY UKŁADU KRAŻENIA
Układ krążenia w poszczególnych okresach życia dziecka podlega znacznym przeobrażeniom rozwojowym. Po urodzeniu adaptuje się do nowych warunków, tj. do samodzielnego zaopatrywania organizmu w krew. Stopniowe zamykanie się otworu owalnego i przewodu tętniczego powoduje oddzielanie się od siebie krążenia dużego i małego. Mięsień komory prawej, który w życiu płodowym wykonywał pracę na równi z mięśniem lewej komory, zaczyna stopniowo zmniejszać swoją masę. natomiast lewe serce przerasta w następstwie zwiększającego się oporu w naczyniach włosowatych krążenia dużego. Rozwój serca u dzieci następuje „skokami", wykazując wyraźne przyspieszenie w okresie pionizacji ciała (koniec 1 iż.) oraz w okresie dojrzewania. Najważniejszym stymulatorem rozwoju serca u dziecka jest stopniowe obciążanie narastającą pracą. Kształtowanie się sylwetki sercowo-naczyniowej wykazuje zależność od wieku, wzrostu, masy ciała, a nawet płci dziecka.
Wady wrodzone stały się główną przyczyną chorób serca u dzieci. Występują one u około 7—8 dzieci na tysiąc prawidłowych porodów i stwarzają najczęstszą grupę poważnych zaburzeń rozwojowych. Mniej więcej 1/4 dzieci z wadą wrodzoną umiera w pierwszym roku życia, większość — w pierwszych miesiącach życia. Dzieci te mają poważne zaburzenia ze strony serca, które są bardzo złożone i u większości nie poddają się leczeniu operacyjnemu.
Należy podejrzewać wadę serca, gdy pierwszy test wg skali Apgar u noworodka wykaże zmniejszoną liczbę punktów. Szczególnie odnosi się to do sinicy, zaburzeń tętna i oddychania. Objawy zapalenia płuc z dusznością, napady utraty przytomności, trudności w karmieniu, nieprawidłowo małe zwiększanie masy ciała również sugerują wadę serca. Prawie zawsze rozpoznajemy wadę serca, jeżeli jest przetrwała sinica, szary odcień skóry, niewydolność krążenia, zmiany osłuchowe nad sercem oraz duże odchylenia w badaniach dodatkowych.
Definicja wrodzonych wad serca - różne nieprawidłowości rozwojowe powstające wre wczesnym okresie płodowym. Wady serca wrodzone są następstwem zahamowania lub nieprawidłowego rozwoju układu krążenia we wczesnym życiu płodowym. Różne szkodliwe czynniki działające od 2 do 8 tygodnia trwania ciąży mogą powodować zaburzenia rozwojowe poszczególnych części układu sercowo-naczyniowego. W wielu przypadkach wrodzonych wad serca stwierdza się współistnienie dwu lub więcej anomalii w zakresie układu krążenia, co znajduje swe uzasadnienie w rozwju embrionalnym tego narządu. Towarzyszą też im często wrodzone nieprawidłowości innych narządów.
Przyczyny. Jako najczęściej występujące przyczyny w powstawaniu wad serca wymienia się choroby wirusowe (różyczka, nagminne zapalenie przyusznic, odrą. grypa), różnego rodzaju zatrucia, nadużywanie leków i używek, krwotoki maciczne, działanie promieni jonizujących, niedobory pokarmowe i witaminowe. Stosunkowo niewielka część wad serca (ok. 4%) ma podłoże genetyczne: chodzi tu o dość rzadkie połączenie innych anomalii wrodzonych z wadami serca. Najbardziej znanymi są: choroba Downa z wadami serca (52-98%). zespół Turnera często współistniejący z koarktacją aorty lub otworem miedzyprzedsionkowym lub komorowym, oraz zespól Marfana predysponujący do wad aorty oraz zastawki dwudzielnej. Udowodniono również, że wiek matki powyżej 40 rż. usposabia do występowania wad serca. Niektóre wady serca uzależnione są od płci (np. wady aortalne występują częściej u chlopców). W większości przypadków przyczyny nie udaje się ustalić.
Symptomatologia wad wrodzonych serca jest bardzo bogata w zależności od rodzaju i umiejscowienia anomalii. Niektóre z nich nie mają większego znaczenia klinicznego i nie powodują żadnych dolegliwości (np. dekstrokardia z całkowitym przełożeniem trzewi).
Głównym objawem nasuwającym podejrzenie wady serca jest sinica i wysłuchiwanie szmerów nad sercem o umiejscowieniu i charakterze typowym dla danej wady. Towarzyszyć im może drżenie klatki piersiowej (koci mruk) i zmiany w zakresie ciśnienia tętniczego krwi (koarktacja aorty, przetrwały przewód tętniczy). Wady powodujące duże zaburzenia hemodynamiczne mogą opóźniać rozwój fizyczny dziecka.
Zwiększenie przepływu krwi przez płuca, występujące w niektórych wadach serca, sprzyja nawracającym zakażeniom dróg oddechowych.
Objawy kliniczne.
Pierwsze objawy wrodzonej wady serca u noworodka i niemowlęcia są zazwyczaj trudne do zauważenia, zwłaszcza w wadach bez sinicy.
Często występuje duszność z poruszaniem skrzydełkami nosa. bladość z odcieniem szarym, pocenie, trudności w ssaniu, przyspieszenie czynności serca, zakażenie dróg oddechowych z niewydolnością krążenia.
Sinica w wadach serca obejmuje skórę i błony śluzowe z silniejszym zabarwieniem części dystalnych (nos, uszy. palce, piety).
W wielu przypadkach wad serca z sinicą spotyka się palce pałeczkowate (Hipokratesa lub pałeczki dobosza) oraz deformację paznokci na kształt szkiełek do zegarka.
Przyczyna sinicy jest duża domieszka krwi żylnej w lewej połowie serca oraz utrudnienie utleniania w płucach. W niektórych wadach siniczych (np. zespół Fallota) dzieci przybierają podczas wysiłku pozycję kuczną: w pozycji tej wzrasta opór w krążeniu dużym, co zmniejsza z kolei przeciek żylno-tetniczy, i w konsekwencji zwiększa przepływ płucny.
Napady anokseiniczne. jako stany krytyczne, występują w niektórych wadach z sinicą. Są objawem częstym zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci. Przebiegają z utratą przytomności, wiotkością ciała, czasem z drgawkami. Napady anoksemiczne są następstwem skurczu części mięśniowej stożka tętnicy płucnej. Stany krytyczne w postaci napadów anoksemicznych. niewydolności krążenia i zakażeń płucnych są bardzo częstą przyczyną zejścia śmiertelnego.
Liczba krwinek czerwonych i wartość hematokrytu znacznie sie zwiększaj a (przeciwdziałanie niedotlenieniu krwi), liczba płytek krwi i stężenie fibrynogenu zmniejszają się (zabezpieczenie przeciwko krzepnięciu zagęszczonej krwi). Krwotoki typu mięśniowego lub zakrzepy w naczyniach mózgowych z następowymi ropniami nie są rzadkością.
WRODZONE WADY SERCA - w czasie życia płodowego ciśnienia po obu stronach serca są jednakowe, ale w momencie pierwszych oddechów po urodzeniu ciśnienie w prawej połowie serca spada i w trzecim miesiącu życia względna różnica ciśnienia między prawą i lewą połową serca u dziecka jest taka sama jak u człowieka dorosłego. W przypadku kilku wrodzonych wad serca istnieje nieprawidłowe połączenie między obu przedsionkami, komorami łub dużymi naczyniami, powodujące przeciek (nieprawidłowy przepływ krwi z jednej połowy serca do drugiej przez jakiś otwór). Zazwyczaj przeciek krwi odbywa się z lewej strony na prawą i powoduje różowe zabarwienie dziecka. Natomiast jeżeli istnieje gdzieś upośledzenie drożności w krążeniu dużym, to krew przecieka z prawej strony na lewą i dziecko ma barwę sinoniebieską. Wrodzone wady serca dzieli się na sinicze i niesinicze.
NIESESICZE WADY SERCA
Ubytek w przegrodzie miedzyprzedsionkowej - niewielki może być przyczyna niewydolności krążenia. Duży jest przyczyną znacznego przecieku krwi z lewej do prawej połowy serca, prowadzącego do zastoinowej niewydolności krążenia u niemowlęcia i u dziecka. Wskazane jest wczesne leczenie operacyjne.
Ubytek w przegrodzie lniędzykoinorowej - najczęstsza wrodzona wada serca i zazwyczaj współistnieje z innymi wadami serca. Jeżeli otwór jest mały. to może samoistnie zarosnąć. W przypadku, gdy otwór jest duży. objawy chorobowe rozwijają się w pierwszych kilku tygodniach lub miesiącach życia. U dziecka w czasie karmienia występuje duszność i rozwija się niewydolność krążenia. Zabieg operacyjny wykonuje się w wieku starszym, chyba że dziecko nie reaguje na leczenie zachowawcze.
Przetrwały przewód tętniczy - stanowi pozostałość kanału, który w życiu płodowym łączy tętnicę płucną z tętnicą główną. Wada ta zdarza się częściej u dziewczynek, u dzieci, które się rodzą przedwcześnie, albo u tych. których matki przebyły różyczkę we wczesnym okresie ciąży. W czasie życia płodowego przewód tętniczy stanowi drogę, która pozwala na ominięcie płuc przez większość krążącej krwi i zazwyczaj zostaje zamknięta w 24 h po urodzeniu się w wyniku reakcji na utlenioną krew. Niewielki nie rozpoznany przewód tętniczy zdarza się stwierdzić w czasie rutynowego badania lekarskiego. Duży - wpływa na wzrost i rozwój dziecka i może w okresie niemowlęcym spowodować niewydolność krążenia. Wada ta nie powoduje sinicy, ale częstość oddechów jest większa niż u dzieci zdrowych. W przypadku rozpoznania takiej wady zawiązuje się przewód tętniczy, a niewydolność krążenia leczy zachowawczo.
Zwężenie zastawki aortalnej może u niemowląt prowadzić do niewydolności krążenia, a u starszych dzieci wywołuje zmniejszenie pojemności wyrzutowej, choć dziecko zwykle dobrze się czuje i jest różowe. Dzieci z tą wadą powinny unikać zajęć wymagających dużego wysiłku ze względu na znaczne obciążenie pracą chorego serca. Leczenie polega na przeprowadzeniu operacji korygującej.
Uwaga! Zwężenie zastawki aortalnej jest jedyna wadą, w której ograniczenia aktywności mchowej u dzieci są niezbędne. Dzieciom, które mają taką wadę. nie wolno wykonywać żadnych męczących ćwiczeń. Dziecko samo zwykle ogranicza swoją aktywność ruchową, zależnie od możliwości swojego chorego serca. Byłoby zbędnym okrucieństwem wzbranianie dziecku z wrodzona wadą serca pływania lub gry w piłkę nożną. Odnosi się to również do dzieci z siniczymi wadami serca, które łatwo miewają duszność i męczą się po najmniejszym wysiłku. Dziecko samo dla siebie jest najlepszym sędzią i ocenia co może. a czego nie jest w stanie wykonać.
Zwężenie cieśni tętnicy głównej (koarktacja aorty) - polega na zwężeniu tętnicy głównej w pobliżu miejsca, w którym dochodził przewód tętniczy. Rozwija się krążenie oboczne. ale u wielu dzieci w okresie niemowlęcym dochodzi do niewydolności krążenia. Ciśnienie tętnicze mierzone na kończynach górnych jest znacznie wyższe niż na kończynach dolnych.
Zwężenie ujścia tętnicy płucnej - zastawka tętnicy płucnej jest grubsza i przewęża ujście. Może dojść do niewydolności prawokomorowęj krążenia.
W większości wypadków, jeśli opisane wady są nieznaczne, to w dzieciństwie nie powodują objawów chorobowych. Większość jednak z nich prowadzi do niewydolności krążenia w późniejszym okresie życia.
SINIC ZE WADY SERCA
Tetralogia Fallota. W tej wadzie występuje zwężenie zastawki tętnicy płucnej, a pień aorty jest przemieszczony poza otwór w przegrodzie międzykomorowej. w związku z czym otrzymuje ona krew z obu komór. Dziecko w momencie urodzenia jest różowe, ale w ciągu kilku pierwszych tygodni lub miesięcy życia rozwija się u niego sinica. Początkowo daje się ją zauważyć jedynie w czasie płaczu lub w czasie karmienia. Okresowo pojawia się napad siniczy, w czasie którego dziecko blednie, następnie sinieje i traci przytomność. Gdy staje się starsze, sinica w spoczynku jest już wyraźniej widoczna, zmniejsza się tolerancja wysiłku i obserwuje się typowe dla dzieci z tą wadą kucanie w czasie wysiłku. Pozycje taką przyjmują spontanicznie, ponieważ częściowo łagodzi ona objawy. Jeżeli objawy są znaczne, to wykonuje się w okresie niemowlęcym operację aby zwiększyć ilość krwi przepływającej przez płuca. Pełną operację wady wykonuje się w wieku szkolnym z użyciem krążenia pozaustrojowego.
Uwaga. Tetralogia Fallota jest jedną z kilku siniczych wad serca. Stanowi najczęstszą wadę serca u dzieci powyżej pierwszego roku życia. Rozpoznanie sinicy w okresie niemowlęcym i w dzieciństwie jest łatwe, natomiast sprawia trudności w okresie noworodkowym kiedy sinicę wynikającą z wady trzeba różnicować z sinicą związaną z zaburzeniami układu oddechowego. Czasami jest trudno stwierdzić szmer w okresie noworodkowym i istotne znaczenie ma częsta kontrola zdrowia dziecka w okresie niemowlęcym i w dzieciństwie.
Istnieje kilka siniczych wad serca u dzieci, których nie leczy się operacyjnie, a jest możliwe przeżycie dziecka do wieku dorosłego. Dzieci uskarżają się na duszność, występuje u nich sinica i są z nimi problemy wychowawcze.
Przemieszczenie dużych naczyń - tętnica główna i tętnica płucna są przemieszczone w taki sposób, że tętnica główna wychodzi z prawej komory, a tętnica płucna z lewej komory serca. Powoduje to, że oba krążenia (małe i duże) są niezależne od siebie, a przeżycie dziecka jest możliwe dzięki przeciekowi krwi z jednej połowy serca do drugiej przez ubytek w przegrodzie lub nieprawidłowy przewód. W pierwszych kilku godzinach lub dniach życia narasta sinica, która nie ustępuje. nawet gdy dziecko otrzymuje 100% tlenu do oddychania. Szybko rozwija się niewydolność krążenia. Stan dziecka można wyraźnie poprawić, wytwarzając ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej. aby ułatwić wymieszanie się krwi z obu krążeń (dużego i małego). Zabieg taki można wykonać w czasie cewnikowania serca, używając specjalnego rodzaju cewnika. Zabarwienie skóry dziecka wyraźnie się poprawia, a zabieg taki pozwala na rozwój dziecka do czasu, gdy jest możliwe wykonanie operacji wady.
DZIECKO Z SINICĄ - dziecko może mieć wyraźna sinicę, nawet o odcieniu granatowym, a jednocześnie w spoczynku czuć się w miarę dobrze. Przy najmniejszym wysiłku odczuwa bardzo silną duszność, łatwo się męczy i jest bardzo podatne na zakażenia. Dziecko jest zazwyczaj zbyt małe w stosunku do swojego wieku, choć rozwój umysłowy i inteligencja są prawidłowe. Ponieważ nie może się bawić ze względu na chorobę, zdarza się. że czuje się odizolowane i odrzucone przez swoich rówieśników. Takie dzieci potrzebują środowiska domowego, w którym wszystko odbywa się normalnie na tyle, na ile jest to możliwe. Rodzice mają trudności z karmieniem dzieci z sinicą, ponieważ w momencie, gdy płaczą, nasila się bardzo sinica. W następstwie tego stają się one zbyt wymagające i trudne, a rodzice, którzy w naturalny sposób martwią się o swoje dziecko, stają się zbyt opiekuńczy. Dobre odżywianie, wypoczynek na świeżym powietrzu i takie ćwiczenia, na które pozwala stan dziecka, pomagają utrzymać względne zdrowie. Dziecko jest niezwykle wrażliwe na chłód i jest mu potrzebne ciepłe ubranie, a zimą osłonięcie zwłaszcza stóp i dłoni. Doradza się rodzicom aby starali się chronić dziecko przed najmniejszym zakażeniem. Stan jego jest kontrolowany przez lekarza ambulatoryjnie i zazwyczaj oczekuje ono na zabieg operacyjny, który wykonuje się w nieco starszym wieku. W następstwie niedoboru tlenu w organizmie dochodzi do policyteinii — zwiększenia liczby krwinek czerwonych. W związku ze wzrostem lepkości krwi u dziecka istnieje ryzyko zakrzepu mózgowego lub powstania ropni, stanowiących efekt zatorów, zwłaszcza gdy jest ono odwodnione. Dlatego właśnie przywiązuje się tak znaczną wagę do odpowiedniej podaży płynów, zwłaszcza gdy dziecko czuje się chore. U dzieci, u których wada polega na ubytku w przegrodzie bez względu na to, czy jest to wada sinicza, czy nie. istnieje większe ryzyko bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Dlatego też w czasie każdego zabiegu operacyjnego stosuje się profilaktycznie antybiotyki, na przykład przy usunięciu zęba lub migdałków. a w przypadku, gdy pojawia się zakażenie, należy je szybko i starannie leczyć.
NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA - występuje wtedy, kiedy pojemność wyrzutowa serca jest niewystarczająca i prowadzi do zastoju krwi w płucach i układzie żylnym. W okresie niemowlęcym niewydolność rozwija się najczęściej w następstwie wrodzonego ubytku w przegrodzie serca, a u starszych dzieci stanowi następstwo przebytych poważnych chorób, lub też długotrwałej choroby płuc.
Ogólne zasady leczenia niewydolności krążenia polegają na:
1) ograniczeniu wysiłku fizycznego pacjenta, często z pozostawieniem w łóżku, w pozycji półsiedzącej (dzieci starsze).
2) diecie łatwo strawnej z ograniczeniem soli i podaży płynów, a w ciężkiej niewydolności krążenia - szczególnie u niemowląt - stosowaniu karmienia zgłębnikiem lub odżywiania pozajelitowego.
3) leczeniu choroby podstawowej, tj. infekcji, zaburzeń hormonalnych, operacji wad serca, farmako- lub elektroterapii zaburzeń rytmu serca itp.
4) leczeniu objawów niewydolności krążenia w zależności od patomechanizmu. Stopnia zaawansowania. ostrego lub przewlekłego przebiegu.
Szczególne cele pielęgnacji - zmniejszenie potrzeb metabolicznych u niemowlęcia i poprawa czynności serca, łagodzenie zaburzeń oddechowych i sinicy, zapewnienie dostatecznego odżywienia i jednocześnie ułatwienie wydalania nadmiaru płynów i sodu z ustroju.
Obniżenie potrzeb metabolicznych i poprawa czynności serca. Potrzeby metaboliczne wzrastają w warunkach niepokoju, nadmiernego ruchu dziecka i przy wysokiej temperaturze. Maksymainy spoczynek jest niezwykle ważny i jednocześnie pozwala na właściwą pielęgnację dziecka i odpowiedni kontakt fizyczny. Należy się starać o zmniejszenie częstości wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych do niezbędnego minimum, starając się o łączenie ich w tym samym czasie. Należy zapewnić dziecku spokój i poczucie bezpieczeństwa. Gdy płacze i jest niespokojne, należy je szybko uspokoić. Stosowanie digoksyny we wstrzyknięciach, a następnie doustnie, poprawia czynność serca. Przed podaniem kolejnej dawki leku należy policzyć częstość tętna, a jeśli jest ona niższa niż 100 uderzeń na minutę, to nie podaje się jej, lub też pyta lekarza. Dziecko należy utrzymywać w chłodnej temperaturze, starając się, ubranie dziecka powinno być lekkie, najlepiej bawełniane, nie zatrzymujące ciepła, a pokoju, w którym przebywa, nie należy przegrzewać. Często podanie leków uspokajających zapewni niemowlęciu spokojny odpoczynek. W miarę poprawy stanu zdrowia niemowlęcia zwalnia się jego tętno. Dziecko jest wtedy żwawsze i zaczyna jeść. Co cztery godziny dokonuje się pomiaru temperatury ciała, częstości oddechów, tętna, a przez cały czas ściśle obserwuje stan dziecka.
Łagodzenie zaburzeń oddechowych i sinicy - podaje się niemowlęciu do oddychania nawilżony tlen. Łagodzi to duszność i niepokój. Niemowlę pielęgnuje się w pozycji siedzącej, co powoduje, że trzewia jamy brzusznej opadają w dół. odsuwając się od przepony i ułatwiając ruch oddechowy klatki piersiowej. Dziecko układa się w łóżku w pozycji półsiedzącej. podkładając mu pod plecy poduszki pod kątem 45°. Pozycję dziecka należy co pewien czas zmieniać, aby zapobiec powstawaniu odleżyn oraz zapaleniu płuc. Na poprawę stanu dziecka wskazuje zwolnienie częstości oddechów, zmniejszenie trudności oddechowych i poprawa zabarwienia skóry. Ponieważ takie dzieci są podatne na zakażenie dróg oddechowych, należy starannie śledzić, czy nie pojawią się u nich objawy świadczące o tym powikłaniu.
Zapewnienie dostatecznego odżywienia dziecka i ułatwienie usunięcia nadmiaru płynów i sodu z ustroju. Wysiłek związany z przyjmowaniem pokarmu może spowodować u dziecka wyczerpanie, zanim przyjmie dostateczną ilość mleka, i może być przyczyną wymiotów' i wzdęcia brzucha. W związku z tym dziecku należy podawać do żołądka przez zgłębnik w krótkich odstępach czasu niewielkie ilości płynów. zwiększając ich objętość w miarę poprawy stanu zdrowia. Początkowo podanie płynu w butelce ze smoczkiem zachęca je do ssania, a później w miarę poprawy stanu ogólnego może przyjmować większe ilości doustnie, a pozostałą część posiłku należy podać przez zgłębnik żołądkowy. Konieczna jest pielęgnacja jamy ustnej. W czasie karmienia należy zwracać uwagę na to, czy nie przyśpiesza się częstość oddechu czy nie ma odruchów wymiotnych lub wzdęcia brzucha, oraz obserwować reakcję dziecka.
Wydalanie moczu zwiększa się w miarę poprawy stanu układu krążenia. Ocenia się dobowe wydalanie moczu. Nie ma jednak potrzeby bardzo dokładnego dokonywania pomiaru. Stosuje się leki moczopędne i preparaty potasu. Dziecko należy codziennie zważyć i prowadzić kartę bilansowa przyjmowanych i wydalanych płynów. Stanowi ona pomoc w ocenie stanu dziecka i postępów leczenia. Jeżeli u niemowlęcia z wrodzoną wadą serca i niewydolnością krążenia leczenie zachowawcze nie jest skuteczne, to jest konieczne leczenie operacyjne, chociaż rokowanie jest poważne, a stan zdrowia dziecka bardzo ciężki.
ZASADY OPIEKI NAD DZIEC KIEM Z WRODZONA WADA SERCA i NIEWYDOLNOŚCIĄ KRAŻEMA
Coraz lepsze wyniki leczenia kardiochirurgicznego zależą min. od właściwego postępowania, na które składają się wszechstronna opieka od urodzenia aż do zabiegu, wybór optymalnego okresu dla jego wykonania oraz dalsze postępowanie, doprowadzające do całkowitego powrotu do zdrowia.
Dalszym zadaniem opieki lekarskiej są ukierunkowane działania profilaktyczno-lecznicze. w tym: prowadzenie szczepień ochronnych, leczenie zakażeń, leczenie niewydolności krążenia, zapobieganie zapaleniu wsierdzia, leczenie ataków anoksemicznych i zapobieganie tym atakom.
Odrębnym zagadnieniem jest dawkowanie wysiłku fizycznego. Ogólna zasada polega na tym. że w celu zapewnienia prawidłowego rozwoju fizycznego dziecko powinno wykonywać taki wysiłek, jaki jego układ krążenia może znieść bez szkody. Małego i średniego stopnia wysiłek jest dobrze znoszony przez dzieci bez sinicy. Ciężkie wady sinicze wymagają ograniczenia wysiłku. Utrzymanie dobrej kondycji psychofizycznej jest konieczne dla korzystnego wyniku operacji serca, ukończenia szkoły i zdobycia zawodu. Sprawa nauki (niejednokrotnie indywidualnej, w domu dziecka) jest problemem dużej wagi. Zawód musi być starannie wybrany w zależności od wydolności fizycznej i zdolności intelektualnych, tak aby dziecko mogło się usamodzielnić. Bardzo ważnym zadaniem pielęgniarki jest wnikliwa obserwacja dziecka będącego pod jej opieką. Od pierwszego kontaktu należy bacznie obserwować stan ogólny dziecka, zwłaszcza niemowlęcia, oraz jego zachowanie.
U niemowlęcia i małego dziecka z niewydolnością krążenia występują bardzo niepokojące objawy, jak: niepokój, nadmierna ruchliwość, czasem apatia, drżenia kończyn, postękiwanie, kaszel, duszność wdechowo-wydechowa z przyspieszonymi oddechami, z zaciąganiem przestrzeni międzyżebrowych i przepony. Skóra jest szaroblada. czasem marmurkowata. zimna, spocona, z obwodową sinicą. Częstość tętna jest bardzo szybka, przekracza znacznie normy dla wieku. Tętno jest słabo wyczuwalne, nitkowate, niejednokrotnie trudne do oznaczenia. Ciśnienie tętnicze krwi obniża się (należy pamiętać o zastosowaniu odpowiedniego mankietu).
Groźnym objawem, na który należy zwracać uwagę u małych dzieci z siniczą wadą serca, są ataki anoksemiczne zagrażające życiu dziecka. Pojawiają się nagle, najczęściej rano. dziecko staje się blade, słabnie, wiotczeje, traci przytomność, mogą pojawić się drgawki. W tych stanach konieczna jest natychmiastowa pomoc. Układamy dziecko w pozycji kolankowo-łokciowej. uciskamy klatkę piersiowy, podajemy tlen. czasem konieczny jest masaż serca i sztuczny oddech.
U dzieci starszych objawy niewydolności krążenia przebiegają mniej dramatycznie. Dzieci te mają zwykle obrzęki. zwłaszcza na kończynach dolnych, znacznie powiększoną wątrobę, czasem płyn w jamie brzusznej. Duszność mniejsza niż u niemowląt, tachykardia występuje zawsze, często z niemiarowością. Ciśnienie krwi prawie zawsze jest obniżone. Należy regularnie kontrolować ciśnienie krwi. tętno oraz oddechy. Obowiązkowe jest prowadzenie bilansu wodnego (ilość podawanych płynów i oddanego moczu w ciągu doby) oraz kontrolowanie masy ciała (codzienne ważenie). Trzeba dbać o regularne wypróżnienia. U starszych dzieci ograniczamy wysiłek, zalecamy leżenie w łóżku w pozycji półsiedzącej. W miarę poprawy stanu układu krążenia uruchamiamy dziecko, pozwalamy na posiłki w jadalni, spacery po korytarzu, stopniowe zwiększenie wysiłku. Dieta w niewydolności krążenia musi być łatwo strawna, wielo witaminowa, urozmaicona z ograniczeniem soli (krótko) i podaży płynów w zależności od bilansu wodnego. W ciężkiej niewydolności krążenia u niemowląt stosuje się karmienie zgłębnikiem lub odżywianie pozajelitowe. Zawsze należy pamiętać o podawaniu potasu i magnezu. W przypadku gdy dziecko leży. ale wykazuje poprawę stanu zdrowia, trzeba mu zapewnić pewien rodzaj rozrywki, jak: oglądanie filmu, czytanie książki, różne gry. opowiadanie bajek. Jeżeli dziecko czuje się znacznie lepiej, pozwalamy na udział w lekcjach. W utrzymaniu kondycji psychicznej dziecka bardzo pomagają przedszkole i szkoła szpitalna. Współudział matki w pielęgnacji dziecka, sprawia, że czuje się ono bezpiecznie, jest ufne. lepiej znosi pobyt poza domem, szybciej wraca do zdrowia. Dzieci po operacjach serca trafiają na bardzo krótki czas na intensywną terapię, a następnie ponownie wracają na znany sobie wcześniej oddział. Przez długi czas. zwłaszcza dzieci po ciężkich operacjach serca, pozostają pod obserwacją kardiologiczną.