Zaparcia
Zaparcie to zbyt rzadkie wypróżnienia połączone z trudnością defekacji. Prawidłowa liczba wypróżnień jest kwestią indywidualną i wynosi od 3 do 7 na tydzień. Zaparcia występują u większości pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej
Przyczyny zaparć
| Nowtwór |
|
|---|---|
| Wyniszczenie |
|
| Leki |
|
Badanie podmiotowe i przedmiotowe
W badaniu podmiotowym pytamy o częstość wypróżnień, wygląd stolca i inne towarzyszące objawy. Konieczne jest badanie per rectum każdego pacjenta z zaparciem. Warto też zwrócić uwagę na objawy pozwalające ustalić ich przyczynę.
Brak gazów, kolkowe bóle brzucha, obfite wymioty treścią kałową wskazują na niedrożność przewodu pokarmowego !!!
Zaparcia u pacjenta przyjmującego morfinę szczególnie gdy nie dołączono leku przeczyszczającego związane są z leczeniem opioidami. W przypadku gdy stwierdza się wyciek niewielkich ilości wodnistego kału, twarde masy kałowe w odbytnicy i bóle brzucha, istnieje duże prawdopodobieństwo zaczopowania kałem.
Jeśli u chorego z przerzutami do kości występuje odwodnienie, splątanie warto pomyśleć o hiperkalcemii.
Postępowanie
Na postępowanie powinno składać się
odpowiednie odżywianie,
zwiększenie aktywności fizycznej,
prawidłowa pielęgnacja,
modyfikacja leczenia i stosowanie środków przeczyszczających.
Żywienie powinno obejmować zwiększenie ilości przyjmowanych pokarmów, dodawanie do posiłków otrębów, zwiększenie ilości przyjmowanych płynów w tym szczególnie soków owocowych. Bardzo ważną, a niedocenianą kwestią jest prawidłowe nawodnienie pacjenta z zaparciami.
Na ile to możliwe należy zwiększyć aktywność fizyczną chorego co pobudza perystaltykę jelit. Prawidłowa pielęgnacja polega na natychmiastowym reagowaniu na potrzebę wypróżnienia.
Bardzo ważne jest dobranie odpowiedniej wysokości sedesu, stosowanie poręczy, które pozwalają pacjentowi na samodzielne, niekrępujące korzystanie z toalety. Gdy niemożliwe jest korzystanie z toalety lepsze jest stosowanie przenośnych sedesów i defekacja w pozycji siedzącej niż stosowanie basenów.
Modyfikacja leczenia odnosi się do stosowania leków o działaniu zapierającym. Najlepiej, o ile jest to możliwe, odstawić lub zredukować dawkę takich leków. Gdy stosowanie leków, które działają zapierająco jest konieczne np. morfiny, to w takich przypadkach konieczne jest równoczesne stosowanie środków przeczyszczających.
Leczenie farmakologiczne
Wiedza na temat mechanizmu działania ułatwia dobór odpowiedniego leku lub ich kombinacji do istniejącej sytuacji klinicznej. Podział leków przeczyszczających przedstawiono w poniżej.
Leki stymulujące działają zwykle w obrębie jelita grubego, środki osmotyczne w jelicie cienkim, a leki zmiękczające pozwalają na utrzymanie takiej konsystencji stolca, która ułatwia jego pasaż.
U pacjentów wyniszczonych, nieaktywnych mniejsze zastosowanie mają leki zwiększające ilość mas kałowych.
Chorzy otrzymujący opioidy ze względu na ich działanie zapierające powinni razem z lekiem przeciwbólowym otrzymać środek przeczyszczający. Do tego celu najlepiej nadają się leki stymulujące perystaltykę jelita grubego, środki zmiękczające stolec lub połączenie tych grup leków. Nie należy w tej sytuacji podawać środków zwiększających ilość mas kałowych gdyż mogą one nasilić dolegliwości związane z zaparciami bez poprawy pasażu. Warto pamiętać, że pacjenci otrzymujący preparaty morfiny wymagają dużych dawek leków przeczyszczających.
Leki o działaniu osmotycznym są szczególnie zalecane u chorych z zespołem jelita nadwrażliwego lub z bólami kolkowymi wywołanymi przez środki przeczyszczające o działaniu drażniącym.
U większości chorych zalecane jest stosowanie leków doustnych, chociaż część pacjentów wymaga również doraźnego lub regularnego stosowania leków w postaci czopków lub wlewek doodbytniczych. Wśród chorych przyjmujących morfinę jedna trzecia wymaga stałego lub doraźnego stosowania czopków, niezależnie od doustnych leków przeczyszczających. Czasami droga doodbytnicza staje się drogą z wyboru do podawania leków przeczyszczających, szczególnie u pacjentów z tetra- czy paraplegią i chorych bardzo wyniszczonych.
| Leki stymulujące perystaltykę jelita grubego |
|
|
|---|---|---|
| Leki zmiękczające stolec |
|
|
| Leki działające osmotycznie |
|
|
| Środki zwiększające ilość mas kałowych |
|
|
| Wlewki doodbytnicze |
|
Zaczopowanie kałem
Szczególną sytuacją w przypadku zaparć jest zaczopowanie kałem. Dochodzi do niego gdy wskutek jedynie częściowego wypróżnienia odbytnica i okrężnica wypełniają się nie wydalonymi masami kałowymi. Zalegający kał, z którego wchłonie się woda, staje się twardy. W końcu wydalenie go przez zwieracz odbytu jest bardzo utrudnione. Chory zwykle zgłasza całkowity brak wypróżnień lub częste oddawanie niewielkich ilości wodnistego kału (tzw. fałszywa biegunka), wzdęcie i ból brzucha, czasami nudności i wymioty.
Postępowanie obejmuje
zastosowanie bisakodylu doodbytniczo lub doustnie, gdy w badaniu per rectum masy kałowe są miękkie,
w przypadku twardych mas kałowych konieczne jest wykonanie początkowo płytkiego wlewu doodbytniczego z ½ szklanki oleju jadalnego. Po rozmiękczeniu stolca wykonuje się głęboki wlew doodbytniczy np. Enema
w skrajnych przypadkach konieczne może być ręczne wydobycie stolca. W takiej sytuacji zaleca się wykonanie przed zabiegiem premedykacji z użyciem midazolamu.
Najczęściej popełniane błędy lekarskie
Niedocenianie roli prawidłowego nawodnienia chorego.
Brak nawyku rutynowego dołączania leków przeczyszczających do włączanych opioidów.
Zbyt rzadkie badanie pacjentów per rectum. W przypadku zaczopowania kałem w którym występuje wyciek małych ilości mas kałowych z odbytu niewykonanie tego badania często prowadzi do błędnego rozpoznania biegunki i włączenia niewłaściwego leczenia.
Stosowanie leków o działaniu stymulującym u pacjentów z kolkowymi bólami brzucha, co powoduje nasilenie tych dolegliwości. W takiej sytuacji lepiej włączyć leki z innych grup.